Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tiền sản giật và sản giật tại bệnh viện phụ sản TW

BỘ YTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
TRẦN HỒNG LIÊN
ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH sử DỤNG THƯỐC
TRONG ĐIỂU TRỊ TIỂN sả n g iậ t v à sả n g iậ t
TẠI BỆNH VIẸN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ KHOÁ 2001-2006)
Người hướng dẫn : PGS.TS H oàng Thị Kim Huyền
T h.s Nguyễn Huy Tuấn
Noi thực hiện : Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Thời gian thực hiện : Từ tháng 11/2005 - 4/2006
HÀ NỘI, 5-2006
\
2
.
I p /
ỵòl cảm ƠH
sein tifútr tpMKj. ạử i lò i eảm đn cliản th à tih im ắÚu iẨe tổỉ:
' d ù t ừ i t u p Ç î l t i D C in t l ỉ ô n ụ ề n - & t ỉ i i i h i Ề n i m ô n ^ ư t f e L â m
iànạ, Çfvu'àtuj, ^ ạ ì hoe^ ^ u 'o’e 'Sôỉi Qlìù.
^ h S . QlíẬẮUẬỈti 'Jôuij Çîuâii- ^ k ó trưỒníỊ, k ím a ^ ư đe. (Bỉtth lùên
^J)hu sản ^ Piiníị Q/ùitt fị
¿tã tậ n tình h u ’ihtíf, d ẫ n f fJtt búo úù tụt^ đ iều kiỀti th u ậ n ỉfứ ehtị^ tồi
tvmiụ. qxííí trìn h hớe^ tủp. từi t/tũíí Itìêtí k ho íí iuâtL tốl ugAièfL n à ự .
Çîâi eũtig. æin (ịử i í ỉ ỉ i eảni t)'ti tắ i:
- (Ban ạ ìárn h ìèu , ^ h ồ n q . đ à o tạ o , eá e íhầ!j, aầ ạiảo^ ỉi'OH(f (Bậ tnề*L
n ) u '^ lãm sAnự^ tm eáe hê mt'm Itltáít Çl^i'u’ô'titj, ^Đai kjOe nữưđ^ '3ôà Qlỗi.
- Qịan ạiánL díi^f ^ÍLtìtuị DCề k o íielt tổíLỊi kíifi., UíiOii cái‘ húe
iíj,f ụ, tá UítíU! sAtt 3 (Bèiilt mèn iả n Çîi'ittuj^ oủítiự
- eútL Í)Ạ till ùn lùên pjtồnạ, jßu'u tt'ữ ỉtẦ ãjđ (Bênti lìiỀtL ^J)hu iA ti
^VUHÍỊ. QÙ’ttfJ,.

- (XjítL ũhảiL tk àn h eám đn (ịỉu ¿tình, tUỊuĩii th â n lĩA ímtL l%èỉ
'3ỖỈI Qỉồi tuịàụ. iỌ iháníỊ, 5 n ă m 200Ó .
(Sinh DÌèn
ÇffAtL '3€>ề^iíỊ. j£ièn
DANH MỤC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
■ ■
-HA: huyết áp
-HATT: huyết áp tâm trương
-HATTr: huyết áp tâm thu
-THA: tăng huyết áp
-TSG : tiền sản giật
- SG: sản giật
-TB: trung bình
-WHO: World Health Organization
-FDA: U.S. Food and Drug Administration
-NHBPEP: the National High Blood Pressure Education Program
MỤC LỤC
■ m
Trang phụ bìa
Lời cám ơn
Danh mục các chữ viết tắt
Mục lục
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
PHẦN 1.TỔNG QUAN 3
1.1 Những kiến thức liên quan đến TSG-SG 3
1.1.1 Định nghĩa 3
1.1.2. Phân loại tiền sản giật và sản giật 3
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh 6
1.1.4. Các triệu chứng lâm sàng

6
1.1.5.Các dấu hiệu cận lâm sàng 9
1.1.6. Biến chứng cho mẹ và con của TSG-SG 10
1.1.7. Các yếu tố nguy cơ của TSG-SG 12
1.2. Điều trị TSG-SG
.

.

.
12
1.2.1 Mục tiêu điều trị 12
1.2.2. Nội dung điều trị 13
PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu 23
2.1.1 Các tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng
23
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23
2.2 Phương pháp nghiên cún 23
2.2.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu
23
22.2 Các quy ước dùng trong nghiên cứu 24
PHẦN 3 KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u 26
3.1 Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 26
3.1.1 Phân độ tuổi sản phụ theo mức độ nặng của TSG 26
3.1.2 Liên quan giữa thể TSG và số lần đẻ của thai phụ

28
3.1.3 Các mức độ TSG phân theo tuổi thai 29
3.1.4 Sự xuất hiện của ba triệu chứng chính trong bệnh lý TSG ở các thai

phụ 31
3.2 Đánh giá tình hình điều trị TSG-SG 33
3.2.1 Điều trị tăng huyết áp 33
3.2.2 Sử dụng magnesi Sulfat trong phòng và điều tri co giật do TSG

38
3.3 Đánh giá kết quả điều trị TSG-SG 40
3.3.1 Kết quả điều tri về phía m ẹ 40
3.3.2 Kết quả điều trị về phía con
41
PHẦN 4 BÀN LUẬN 44
4.1 Bàn luận về các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 44
4.1.1 Tuổi của thai phụ TSG-SG và mức độ nặng của bệnh 44
4.1.2 Số lần đẻ của các thai phụ có TSG-SG 44
4.1.3 Tuổi thai ở các bệnh nhân TSG-SG 45
4.1.4 Về sự xuất hiện của ba triệu chứng chính của bệnh lý TSG-SG: tăng
huyết áp, phù và protein niệu 45
4.2 Sử dụng thuốc trong điều trị TSG-SG 46
4.2.1 Sử dụng thuốc trong điều trị THA 46
4.2.2 Sử dụng magnesi Sulfat trong điều trị TSG-SG 49
4.3 Bàn về kết quả điều trị TSG-SG 50
4.3.1 Kết quả điều trị về phía m ẹ 50
4.3.2 Kết quả điều trị về phía con 51
PHẦN 5 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT

52
5.1 Kết luận 52
5.1.1 Những yếu tố thuộc về sản phụ liên quan tód TSG-SG 52
5.1.2 Sử dụng thuốc điều trị THA trong điều trị TSG-SG

52
5.1.3 Sử dụng magnesi Sulfat trong phòng và chống cơn giật 53
5.1.4 Kết quả điều trị thể hiện qua tỷ lệ gặp biến chứng ở mẹ và con

53
5.2 Đề xu ất 53
PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
■
Tiền sản giật (TSG) và sản giật (SG) là một bệnh lý toàn thân do thai nghén
gây ra ở ba tháng cuối thời kì thai nghén. Hiện nay nguyên nhân sinh bệnh học
của bệnh còn chưa biết rõ nên thái độ xử trí và điều trị còn chưa thống nhất. Tuy
nhiên hầu hết các tác giả đều nhất trí về tầm quan trọng của bệnh này vì những lý
do sau:
- Tỷ lệ mắc bệnh cao (từ 5-10% trong các thai phụ nói chung).
- Tỷ lệ tử vong mẹ cao, tử vong chu sinh cao.
- Là nguyên nhân gây thai chậm phát triển trong tử cung, thai chết lưu
- Là nguyên nhân gây trì trệ tâm thần
ở con.
Thể tiền sản giật nhẹ rất dễ tiến triển tới thể nặng nếu không được điều tĩỊ
kịp thời, dễ dẫn đến tử vong bà mẹ và trẻ sơ sinh [3]. Những thập kỉ gần đây nhờ
có chăm sóc sức khỏe ban đầu và chăm sóc trước đẻ tốt, nhờ có những tiến bộ
thăm dò mới trong sản klioa, tỷ lệ biến chứng của tiền sản giật và sản giật giảm,
tỷ lệ tử vong mẹ và tử vong chu sinh giảm. Tuy nhiên việc tăng cưòng công tác
chăm sóc sức khoẻ bà mẹ từ khi chưa có thai cho đến khi đẻ và sau đẻ tốt mới có
khả năng giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cho bà mẹ và con do TSG-SG gây
nên.
Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, TSG-SG là bệnh cảnh thường gặp. Số
lượng bệnh nhân được điều trị tại khoa sản I vào khoảng 20-30 bệnh nhân mỗi
ngày. Trong điều trị TSG-SG, sản phụ hằng ngày có thể phải dùng từ 7-8 loại

thuốc khác nhau. Hơn nữa, thuốc điều trị cho mẹ đồng thời có thể tác động lên
cho con. Các yếu tố này tạo nên tính phức tạp trong sử dụng thuốc. Vì vậy chúng
tôi chọn đề tài “Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tiền sản giật và
sản giật tại bệnh viện Phụ sản Trung ương” nhằm mục đích:
- Tim hiểu các yếu tố liên quan đến quyết định lựa chọn thuốc trong điều trị
TSG-SG tại bệnh viện Phụ sản Trung ương.
- Đánh giá sự đáp ứng của bệnh nhân với phác đồ điều trị hiện tai.
- Đưa ra một số đề xuất góp phần xây dựng một danh mục thuốc điều trị
TSG-SGhợp lý.
PHÂN 1
TỔNG QUAN
1.1 NHỮNG KIẾN THỨC LIÊN QUAN ĐẾN TSG-SG
1.1.1 Định nghĩa
Tiền sản giật-sản giật (TSG-SG) là tình trạng bệnh lý gây ra ờ ba tháng cuối
của thai kì đặc trưng bởi ba triệu chứng chính là tăng huyết áp, protein niệu và
phù [3]. Do TSG-SG là một bệnh lý toàn thân, bệnh không chỉ biểu hiện ở một
hoặc hai dấu hiệu lâm sàng mà còn là một hội chứng bao gồm nhiều triệu chứng
phức tạp vì vậy TSG-SG vãn là nguyên nhân đáng kể gây nhiều biến chứng cho
mẹ và con. Những rối loạn gây ra do TSG-SG ảnh hưởng tới khoảng 5-7% bà mẹ
mang thai với tỷ lệ mắc phải tại Mỹ là 23,6 trên 1000 ca. Tại các nước đang phát
triển TSG-SG là nguyên nhân của 20-80% ca tử vong của bà mẹ mang thai trong
khi ở các nước phát triển ảnh hưởng chủ yếu lại gây ra trên thai, ở các bà mẹ
mắc TSG, tỷ lệ thai chết trong tử cung cao gấp năm lần so với các sản phụ không
mắc bệnh và tỷ lệ sinh non chiếm 15% tổng số các ca sinh non [23]. ở Việt Nam
tỷ lệ mắc TSG-SG từ 4-5% tổng số người có thai.
1.1.2. Phân loại tiền sản giật và sản giật
Trong bệnh lý TSG-SG hiện nay có rất nhiều các phân loại khác nhau.
WHO [17] đưa ra các phân loại như sau về các rối loạn tăng huyết áp ở người
có thai trong đó có bệnh lý TSG-SG:
Tăng huyết áp mạn tính

-HATTr > 90 mmHg, trước 20 tuần tuổi thai.
TSG nhẹ xảy ra trên tăng huyết áp mạn tính
-HATTr 90-1 lOmmHg, trước 20 tuần tuổi thai.
-Protein niệu có thể tới ++.
Tăng huyết áp do thai nghén
-HATTr 90-110 mmHg đo 2 lần cách nhau 4h, sau 20 tuần tuổi thai.
-Không có protein niệu.
Tiền sản giật nhẹ
-HATTr 90-110 mmHg đo 2 lần cách nhau 4h, sau 20 tuần tuổi thai.
-Protein niệu có thể tới ++.
-Không có triệu chứng khác.
Tiền sản giật nặng
-HATTr >110 mmHg đo 2 lần cách nhau 4h, sau 20 tuần tuổi thai và protein
niệu +++ hoặc hơn.
-Ngoài ra có thể có các dấu hiệu sau:
Tăng phản xạ
Đau đầu (tăng dần, không giảm khi dùng các thuốc giảm đau thông thường).
Nhìn mờ, hoa mắt.
Thiểu niệu (dưới 400ml/24h)
Đau vùng thượng vị hoặc vùng phía trên bên phải.
Phù phổi.
Sản giật
-Có cơn co giật.
-Có hôn mê.
-Kèm theo một số dấu hiệu tiền sản giật nặng.
Chương trình giáo dục Quốc gia về THA (NHBPEP) của Mỹ [16] đưa ra cách
phân loại THA ở phụ nữ có thai như sau:
ỉ. Tăng huyết áp do thai nghén
2. TSG-SG: TSG nhẹ, TSG nặng, SG
3. Tăng huyết áp mạn tính

4. TSG-SG xảy ra trên tăng líiiyết áp mạn tính
Cho đến nay, nước ta vẫn phổ biến cách phân loại TSG-SG theo 3 mức độ
bệnh được sử dụng chính thức trong các sách giáo khoa về sản phụ khoa [3], [7].
Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng sử dụng cách phân loại này để đánh giá
TSG-SG.
Bảngl .1 Phân loại TSG-SG
Triệu chứng Chẩn đoán
- Lượng protein nước tiểu dưới 1 g/1
- Huyết áp > 140/90 mmHg nhưng < 150/90 mmHg
- Thai phát triển bình thường.
TSG nhẹ
- Phù tăng cân rõ trên 500g/tuần
- Lượng protein nước tiểu dưới 5g/l.
- Huyết áp > 150/100mmHg và <160/110mmHg. Thể trạng
mẹ tốt
(Có thể chỉ xuất hiện 1 -2 triệu chứng mà thôi)
TSG tmng bình
Xuất hiện 1 trong các triệu chứng sau:
- Protein niệu trên 5g/l có thể kèm theo hồng cầu, bạch cầu,
trụ niệu.
- Huyết áp tối đa trên lóOmmHg hoặc huyết áp tối thiểu >
110 mmHg.
- Dấu hiệu phù não: nhức đầu hoa mắt, buồn nôn hoặc nôn.
- Phù toàn thân.
- Chức năng gan thận có biểu hiệu suy.
- Tiểu cầu giảm (100.000/mm^).
TSG nặng
Khi xuất hiện các cơn giật
SG
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh [7]

Chưa được biết rõ nhưng có một số giả thiết được nêu lên như sau:
-Giả thiết về dị ứng : một số tác giả đã sử dụng phương pháp miễn dịch
huỳnh quang để nghiên cứu các globin miễn dịch xuất hiện trên những người phụ
nữ bị TSG-SG nhưng chưa xác định được tính đặc hiệu của kháng thể.
-Giả thiết về chất độc : các rối loạn cao huyết áp khi mang thai là do các chất
độc sản sinh khi có kinh ví dụ như chất menotoxin trong máu kinh và một số chất
khác chưa xác định rõ được .
-Giả thiết về nội tiết : sự phát triển của rau sẽ ngăn cản hoạt động nội tiết và
chuyển hóa các tuyến thượng thận, tuyến giáp trạng, cận giáp trạng, tuyến yên
làm ảnh hưởng đến toàn thân thai phụ.
-Giả thiết về phản xạ tử cung- thận : sự phát triển của thai làm tử cung căng
giãn gây ra phản xạ tại chỗ ở vỏ thận làm cho mạch máu co lại và huyết áp tăng.
-Giả thiết về miễn dịch : có liên quan đến giun sán.
Theo Mabie và Sibai nguyên nhân chính là sự rối loạn miễn dịch gây ra bất
thường ở vùng rau bám và giảm tưới máu thai.
1.1.4.Các triệu chứng lâm sàng
1.1.4.1 Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là một triệu chứng chủ yếu để chẩn đoán và tiên lượng TSG-
SG. Tài liệu của BYT Hướng dẫn chuẩn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức
khỏe sinh sản [5] đã định nghĩa tăng huyết áp là:
-Hoặc HATTr trên 90 mmHg hoặc HATT trên 140 mmHg đối với người
không biết số đo huyết áp bình thường của mình.
-Hoặc HATTr tăng 15 mmHg hoặc HATT tăng trên 30 mmHg so với huyết
áp bình thường trước khi có thai.
Định nghĩa này có sự thống nhất với định nghĩa về tăng huyết áp của Hội sản
phụ khoa Hoa Kỳ đưa ra năm 1994 và nhiều tác giả khác [14],[16],[21],[29]. ở
người có thai thông thường huyết áp hơi giảm trong ba tháng giữa và giai đoạn
đầu của ba tháng cuối, sau đó tăng lên [3]. Do đó khi đo thấy tăng HATT lên 30
mmHg và HATTr lên 15 mmHg trong điều kiện chuẩn là điều bất thường. Nhiều
tác giả ủng hộ việc lấy con số huyết áp tâm trương dùng làm tiêu chuẩn của tăng

huyết áp trong TSG-SG vì huyết áp tâm tương thể hiện sức cản ngoại vi và huyết
áp tâm thu là phản ánh cung lượng tim. Tinh trạng tăng huyết áp ở nửa sau của
thai kì có nguyên nhân co mạch chứ không phải là do thay đổi cung lượng tim.
Đặc điểm tăng huyết áp trong nhiễm độc thai nghén :
Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm truơng tăng giảm không tương đồng, huyết
áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương vẫn bình thường hoặc ngược lại. Nhưng
thưòng là tăng cả huyết áp tâm thu lẫn huyết áp tâm trương. Nếu huyết áp tâm
trương tăng nhanh hơn dẫn đến kẹt huyết áp, trong trường hợp này sẽ có tiên
lượng nặng hơn.
Tăng huyết áp có thể giao động theo nhịp sinh học trong ngày, hoặc không
giao động. Do vậy trước khi điều trị nên xác định xem tăng huyết áp thuộc thể
nào.
Trong TSG-SG, tăng huyết áp thường bắt đầu từ tuần thứ 32 của thai kì, nếu
tăng sớm thì tiên lượng nặng hơn, huyết áp thưòíng trở lại bình thường khi hết
thời kì hậu sản. Nếu sau đẻ sáu tuần, huyết áp vẫn còn cao, đó là tăng huyết áp
mạn tính [3].
1.1.4.2 Protein niệu
Protein niệu là dấu hiệu quan trọng thứ hai sau tăng huyết áp. Protein niệu
thường xuất hiện sau dấu hiệu tăng huyết áp. Protein niệu đôi khi xuất hiện trước
khi xuất hiện tiền sản giật trong trường hợp đó thai phụ thưòỉng có triệu chứng
7
của bệnh thận tiềm tàng. Nếu chỉ có Protein niệu mà không kèm theo tăng huyết
áp thì phải coi đó là biến chứng thận của thai nghén. Xác định bằng lượng
Protein có trong nước tiểu, gọi dưo’ng tính (+) khi :
-Protein niệu > 0,5 g /1 ở mẫu thử ngẫu nhiên.
-Protein niệu > 0,3 g/1 ở mẫu thử nước tiểu 24 h.
Có thể sử dụng que thử của hãng payer để định lượng cho kết quả như sau:
(+) tựơng đương với 0,3 - 0,5 g/1.
(++) tương đương với 0,45 - 1 gA.
(+++) tương đương với >lg/l và < 3 g/1.

(++++) tương đương với >3 g/1.
Do sự bài tiết protein niệu trong ngày không đều nên mẫu nước tiểu có giá trị
chẩn đoán và theo dõi hơn nên các tác giả [3],[7] khuyên xác định protein niệu
qua mẫu nước tiểu 24 h. Protein niệu phối hợp với tăng huyết áp trong TSG-SG
được coi là yếu tố tiên lượng có giá trị. N.V.Tài [11] thấy rằng khi sự phối hợp
các yếu tố nguy cơ gồm HATT > 160 mmHg, HATTr > 90 mmHg, protein niệu
3g/l và phù. Tuy nhiên Sibai (1992) [28] thấy khoảng 29% bệnh nhân TSG-SG
không có Protein niệu.
1.1.4.3 Phù
Là dấu hiệu kém đặc trưng nhất trong bộ ba triệu chứng. Sự xuất hiện và
mức độ phù đôi khi rất khó đánh giá. Cả hai loại phù khu trú và phù toàn thân
đều có thể xảy ra ở các thai sản bình thường ( khoảng 80% ). Hơn nữa không thể
phân biệt chính xác được bằng lâm sàng giữa phù sinh lý và phù bệnh lý ở người
có thai [7], [21]. Tuy nhiên nó có ý nghĩa khi kết hợp với rối loạn tăng huyết áp.
Đánh giá khả năng phù qua cân nặng là chính xác. Trong quá trình thai ngén,
trọng lượng cơ thể ngưòi phụ nữ tăng trung bình lOkg. Sự tăng trọng này diễn ra
không đồng đều. Ba tháng đầu tăng ít do nghén, tăng khoảng 1,5 kg. Ba tháng
giữa tăng nhiều nhất khoảng 6 kg. Ba tháng cuối tăng ít hơn, khoảng 4-5 kg [3].
Thai phụ được coi là phù khi tăng cân quá nhanh, tăng trên 500g/ tuần hay trên
2250g/tháng. Phù trong bệnh lý TSG-SG chia làm 3 mức độ :
-Phù nặng : phù toàn thân có khi tràn dịch đa màng.
-Phù nhẹ : phù hai chi dưới.
-Không phù [7]
1.1.4.4 Những triệu chứng khác [3]
-Tình trạng thiếu máu: mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhợt nhạt ( huyết tán)
-Phổi: đôi khi có triệu chứng ba giảm do có nước ở màng phổi.
-Tim: đôi khi có tiếns thổi cơ năng do thiếu máu, tiếng tim mờ do ứ nước ở
màng tim, đôi khi bệnh nhân có khó thở nhẹ.
-Bụng: có thể có nước cổ trướng tự do, do phù màng bụng.
-Mắt đôi khi cảm thấy mờ mắt do phù võng mạc có ở TSG-SG nặng.

-Đau đầu kéo dài, tăng kích thích và tăng phản xạ.
Belfort, Whitman thực hiện Doppler qua xương sọ đánh giá áp lực tưới máu
não ở các sản phụ TSG-SG có và không có đau đầu cho thấy áp lực tưới máu não
có sự bất thường nhiều hơn 4 lẩn ở các sản phụ có dấu hiệu đau đầu.
-Lượng nước tiểu ít dần.
-Đau thượng vị dai dẳng
-Nôn;
l.l.S.Các dấu hiệu cận lâm sàng [3],[28]
-Xét nghiệm chức năng thận;
Nước tiểu: lượng Protein niệu
Cặn nước tiểu: hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu
Máu: ure máu, acid uric máu, Creatinin máu tăng biểu hiện sự suy giảm
chức năng thận.
-Xét nghiệm chức năng gan: men gan tăng cao là dấu hiệu của sự huỷ hoại tế
bào gan, đặc biệt trong hội chứng HELLP. Định lượng SGOT, SGPT; phản ứng
Gross, Maclagan, nếu tăng tức là gan đã có dấu hiệu của sự tổn thương.
-Tế bào máu: Số lượng hồng cẩu, hematocrit, hemoglobin, tiểu cầu giảm.
Nếu tiểu cầu giảm < 100.000/mm^ là dấu hiệu nặng của TSG-SG là một trong ba
tiêu chuẩn để đánh giá hội chứng HELLP.
-Định lượng Protid máu: nếu giảm là phù do áp lực keo máu giảm.
-Soi đáy mắt : có dấu hiệu Gunn, phù gai thị, xuất huyết võng mạc, là mắt
đã bị tổn thương. Động mạch mắt xơ hoá thường gặp trong tăng huyết áp mạn
tính.
-Thăm do tình trạng thai : test NST, test CT, chỉ số sinh học khi có thai, đánh
gía xem thai đã bị suy yếu ở mức nào, đã có khả năng sống trong môi trưòng
không khí chưa.
1.1.6. Biến chứng cho mẹ và con của TSG-SG
1.1.6.1 Biến chứng cho mẹ [28],[26],[24],[16],[13],[21]
-Tử vong mẹ ; theo các báo cáo mới nhất thì các rối loạn do tăng huyết áp là
nguyên nhân xếp thứ hai gây ra tử vong ở phụ nữ có thai. TSG-SG gây ra 50.000

ca tử vong hàng năm trên toàn thế giới do các biến chứng: rau bong non, chảy
máu bất thường, suy tim, suy gan, suy thận. Trong báo cáo mới nhất về tỷ lệ tử
vong mẹ, trong 15 ca tử vong do TSG-SG thì phần lớn là do nguyên nhân xuất
huyết não.
-Suy giảm chức năng gan và rối loạn đông máu : đông máu rải rác trong lòng
mạch là một biến chứng nặng nề của TSG-SG và là một nguyên nhân gây ra tử
vong mẹ do điều trị khó khăn và kém hiệu quả. HELLP là một thể lâm sàng nặng
trong bệnh lý TSG-SG với các tiêu chuẩn chẩn đoán được Sibai biểu thị cụ thể
bằng các dấu hiệu: H (Hemolys = tan huyết) : vết mờ ở trên tiêu bản máu.
Bilirubin toàn phần >1.2 mg/dL; EL (Elevated Liver enzym = men gan tăng):
10
SGOT và SGPT > 70U/L; Lactic dehydrogenas tăng> 600U/L; LP ( Low Platelets
= tiểu cầu giảm ): < ỈOO.OOO/mm\ Đây là hội chứng nặng cần đình chỉ thai
nghén ngay.
-Rau bong non : có thế gặp ở cả những thai phụ không có TSG-SG nhưng
nhiều tác giả nhận thấy tỷ lệ rau bong non nhiều nhất ở những bệnh nhân bị TSG
có hội chứng HELLP.
-Suy tim và phù phổi : sản phụ bị TSG-SG thường kèm theo rối loạn chức
năng thất trái và biến chứng phù phổi do tăng hậu gánh. Phù phổi cấp cũng có thể
phát sinh do giảm áp lực keo trong máu. Suy tim thường là nguyên nhân gây tử
vong mẹ, biểu hiện bằng suy tim mạch, xảy ra trong hoặc sau khi đẻ.
-Sản giật; là biến chứng hay gặp nhất của TSG-SG, khoảng 75% xảy ra ở ba
tháng cuối thai kì, 20 % trong chuyển dạ, và 1-5% trong kì hậu sản. Sản giật có
thể xuất hiện như là biểu hiện đầu tiên của bệnh. Tại Anh sản giật xảy ra trên 1-
2% sản phụ mắc TSG.
-Suy thận : là biến chứng thường gặp trên các phụ nữ có bệnh thận tiềm tàng
từ trước không được phát hiện hoặc trong các trường hợp TSG-SG nặng, đặc biệt
là trong hội chứng HELLP. Biểu hiện cận lâm sàng của suy thận được đánh giá
qua sự tăng các chỉ số ure máu, creatin máu, acid uric, có hổng cầu, trụ niệu
trong nước tiểu.

1.1.6.2 Biến chứng cho con [3],[7]
-Tử vong sơ sinh sau khi đẻ: sơ sinh tử vong trong vòng một tuần sau đẻ.
-Thai chết lưu.
-Sơ sinh non tháng : tuổi thai khi đẻ dưới 37 tuần. TSG-SG là nguyên nhân
chính gây ra đẻ non.
-Sơ sinh thấp cân : trọng lượng khi đẻ < 2,5 kg.
11
1.1.7. Các yếu tố nguy cơ của TSG-SG [3],[16],[26],[21]
-Đa thai.
-Tiền sử có TSG-SG hoặc gia đình có tiền sử TSG-SG đặc biệt là mẹ hoặc chị,
em.
-Tăng huyết áp mạn tính.
-Đái tháo đường.
-Béo phì.
-Bệnh thận.
-Hội chứng kháng phospholipid.
-Chửa trứng.
-Chưa sinh ( nullipara : phụ nữ chưa từng sinh được một trẻ sống sót).
-Tuổi thai phụ : > 35 tuổi hoặc < 20 tuổi. Tỷ lệ TSG-SG ở tuổi 35 tuổi gần
gấp đôi thai phụ con so dưới 20 tuổi.
-Có thai lần đầu, hoặc có thai sau lần có thai trước >10 năm
-Tốc độ lưu lượng Doppler động mạch tử cung bất thường.
Ngoài ra còn có các yếu tố như đời sống kinh tế thấp kém, chế độ dinh dưỡng
kém, chế độ làm việc nặng nề, căng thẳng về tinh thần, thời tiết (tỷ lệ TSG-SG về
mùa rét, ẩm ướt cao hơn so với mùa nóng).
1.2. ĐIỀU TRỊ TSG-SG
1.2.1 Mục tiêu điều trị [3],[7]
-Đối với mẹ: ngăn cản sự tiến triển của bệnh, tránh các biến chứng xảy ra. Hy
vọng cải thiện tình trạng bệnh và giảm tỷ lệ mắc biến chứng và tử vong mẹ.
-Đối với con: cố gắng đảm bảo sự phát triển bình thường của thai trong tử

cung, hạn chế những nguy cơ có thể xảy ra cho thai: kém phát triển trong tử
cung, suy dinh dưỡng, thai chết lưu, và giảm tỷ lệ tử vong chu sinh.
12
Hai mục tiêu này có liên quan chặt chẽ đến nhau, bởi vì một khi đã cải thiện
được tình trạng mẹ và không để các biến chứng xảy ra sẽ là điều kiện tốt cho thai
phát triển, trái lại nếu tình trạng mẹ nặng lên thai càng kém phát triển, có thể thai
suy hoặc chết lưu.
Khi điều trị người thầy thuốc phải nắm vững phưoỉng châm: bảo vệ mẹ là
chính có chiếu cố đến con và nguồn gốc bệnh xuất phát từ thai. Thuốc điều trị
cho mẹ đồng thời có thể ảnh hưởng đến thai nên cần cân nhắc trước khi điều trị
thuốc cho mẹ.
1.2.2. Nội dung điều trị
1.2.2.1. Điều dưõìig chung cho các thê lâm sàng [3]
-Chăm sóc: bệnh nhân cần nghỉ tại giường, nằm nghiêng trái nhằm tăng tuần
hoàn tử cung có lợi cho tim thai. Buồng bệnh ấm áp, ánh sáng dịu, ít ồn ào, tạo
cảm giác thoải mái, gây tin tưởng vào chuyên môn.
-Chế độ ăn: nếu protid máu giảm và phù nên khuyên bệnh nhân ăn tăng khẩu
phần đạm và hạn chế muối, đặc biệt khi có protein niệu.
-Về uống: khuyên bệnh nhân nên uống lượng nước hàng ngày như bình
thường ( 1,5-2 1/ ngày), kliông uống nước có muối.
Theo dõi và đánh giá hàng ngày về các dấu hiệu lâm sàng, lượng nước tiểu
/24 h, xét nghiệm, về sự tiến triển của bệnh đáp ứng thuốc trong quá trình điều
trị bệnh. Theo dõi cân nặng của bệnh nhân hằng ngày.
1.2.2.2. Các thuốc điều trị: gồm hai nhóm:
-Thuốc điều trị tăng huyết áp
-Thuốc chống- điều trị co giật
1.2.2.2.1 Thuốc điều trị tăng huyết áp
Mục đích khống chế huyết áp không để tăng lên, không hạ thấp quá tức là
duy trì ở mức độ trung bình vì hạ huyết áp xuống dưới mức bình thường sẽ ảnh
13

hưởng đến tuần hoàn rau thai. Khi huyết áp tăng trên mức thông thường thì có thể
gây tổn thương mạch dẫn tói các tình trạng nguy hiểm như suy thận, đột quỵ và
thai suy. Phần lớn các nhà điều trị bắt đầu chỉ định thuốc khi HATT > 140-170
hoặc HATTr > 90-140 mmHg. Theo Leila Duley thuốc điều trị tăng huyết áp là
bắt buộc trong các trường hợp có HATT > 170mmHg hoặc HATTr > 110 mmHg
[16], theo Lana K.Wagner là trong các trường hợp có HATT từ 160-180 mmHg
hoặc hơn và HATTr từ 105 - 110 hoặc hơn. Mục tiêu điều trị là giảm HATT
xuống còn 140-155 mmHg và HATTr xuống còn 90-105 mmHg. Huyết áp nên
được giảm từ từ tránh đột ngột [25]. Tuy nhiên mức huyết áp cần đạt được khi
điều trị vẫn còn chưa được thống nhất. Nhiều nhà lâm sàng giữ mức huyết áp
động mạch trung bình < 125 mmHg ví dụ huyết áp ở mức 150/110 mmHg [21].
Hầu hết các thuốc điều trị tăng huyết áp đều qua được rau thai. Tuy không
một loại thuốc thông thường nào được ghi nhận là gây quái thai nhưng các thuốc
ức chế men chuyển Angiotensin và ARBs gây độc cho thai [25],[21]. Các thuốc
sau được chọn điều trị: Methyldopa, nhóm chẹn ß (labetalol, pindolol), nhóm
chẹn kênh Calci (nifedipin, amlodipin, nicardipin). Đường tĩnh mạch được sử
dụng trong các trường hợp cấp tính : labetalol, hydralazin, natri nitroprusiat [30].
Một nghiên cứu trong những năm 1980 được tiến hành cho thấy 70% các bác sĩ
lựa chọn methyldopa như một thuốc điều trị đầu tay [25]. Lựa chọn này hiện nay
không thay đổi đáng kể. Nifedipin hoặc labetalol cũng được chọn như một thuốc
thay thế. Nếu như sử dụng một thuốc không hiệu quả thì thường có sự kết hçfp
các loại thuốc với nhau. Với mức huyết áp >160/110, Walker đề nghị liều khỏd
đầu 10 mg nifedipin giải phónẹ chậm đường uống sau đó tăng lên 30 mg 2 lần /
ngày, cùng với 200 mg labetalol 4 lần / ngày. Olah và cộng sự sử dụng
methyldópa là thuốc khởi đầu sau đó chỉ định thêm nifedipin giải phóng chậm
khi liều của methyldopa đã đạt tối đa. Moodley và cộng sự thêm 75-200 mg
14
monohydralazin khi liều 2g/ngày methyldopa không hiệu quả. Tại bệnh viện
Tygerberg phác đồ bắt đầu bằng Ig methyldopa sau đó là 750 mg 3 lần/ ngày.
Nếu như mức huyết áp không đạt mức dưới 160/110 mmHg chỉ định thêm 10 mg

nifedipin 31ần / ngày sau đó tăng lên 20 mg 31ần / ngày. Nếu như hai thuốc trên
không đạt hiệu quả thì sử dụng Img prazosin 21ần / ngày sau đó tăng dần liều lên
21mg/ ngày. Nếu như vẫn không đạt hiệu quả thì cần chỉ định đình chỉ thai
nghén [20].
Các loại thuốc chống THA [6],[25],[26],[30],[21]
l.Alpha Methyldopa
Alpha methydopa được sử dụng rộng rãi nhất và được coi là thuốc điều trị
đầu tay trong TSG-SG hiện nay.
Tên biệt dược: Dopegyt, Aldomet. Viên 250 mg.
Liều dùng : liều đầu 250 mg sau đó tăng dần lên 2g/ 24h
Cơ chế tác dụng-, mặc dù cơ chế tác dụng còn cần được xác minh, tác dụng
chống tăng huyết áp của methyldopa có lẽ do thuốc được chuyển hoá ở hệ thống
thần kinh trung ương thành alpha methyl norepinephrin, chất này kích thích các
thụ thể alpha adrenergic ở màng trước của sinap thần kinh trung ương dẫn đến
giảm trương lực giao cảm và giảm huyết áp. Vì vậy methyldopa được coi là thuốc
liệt giao cảm có tác động trung ương.
Dược động học: Vì tác dụng của methyldopa là thông qua tác dụng của chất
chuyển hoá alpha methyl norepinephrin nên nồng độ methyldopa trong huyết
tương ít có giá trị đánh giá hiệu lực của thuốc. Sự hấp thu của methyldopa là
không hoàn toàn. Khả dụng sinh học trung bình chỉ đạt được 25 % liều dùng và
thay đổi giữa các người dùng. Nồng độ tối đa trong huyết tưong đạt được sau 2-4
h uống thuốc, tác dụng chống tăng huyết áp đạt tối đa sau 4-6 h. Thời gian bán
thải là l-2h đối với người có chức năng thận bình thường và tăng khi chức năng
15
thận giảm. Khoảng 70 % liều dùng được bài tiết qua thận trong đó có khoảng 60
% là methyldopa tự do, phần còn lại là chất chuyển hoá ở dạng liên hợp.
Ảnh hưởng trên thai nhừ. Sử dụng dài ngày không gây hại cho thai và trẻ sơ
sinh.
Tác dụng không mong muốn: Gây phản ứng Coomb dương tính và gây tăng
enzym transminase gan (xảy ra ở 5 % phụ nữ). Tác dụng an thần có thể xảy ra vì

vậy nên tránh sử dụng ở những thai phụ có tiền sử trầm cảm vì nguy cơ có thể
gây chứng trầm cảm sau khi sinh.
2. Các chất chẹn kênh C alci: Nifedipin , amiodipin.
Nifedipin cũng được sử dụng rộng rãi và là thuốc chủ yếu trong nhóm chẹn
kênh Calci được dùng trong điều trị THA ở người có thai [25]. Theo Magee,
nifedipin tác dụng kéo dài là an toàn trong mọi thời kì thai nghén. Trong THA
nhẹ đến trung bình, nifedipin chỉ nên được sử dụng khi phác đồ đơn trị liệu với
methyldopa không hiệu quả hoặc khi sản phụ không dung nạp được methyldopa.
Trong trường hợp này, nên tránh sử dụng nifedipin dạng đặt dưới lưỡi để giảm
thiểu nguy cơ gây hạ áp đột ngột ở mẹ và suy thai gây ra bởi suy giảm tuần hoàn
tử cung- rau. Hạ áp đột ngột cũng xảy ra khi dùng đồng thời nifedipin dạng đặt
dưới lưỡi với magne Sulfat, sự kết hợp này chỉ được sử dụng để điều tri và ngăn
ngừa cơn giật trong TSG nặng [21], Cũng trong TSG-SG nặng, một nghiên cứu
tiến hành bởi Aali BS và Nejad SS trên 126 sản phụ TSG-SG nặng xuất hiện sau
20 tuần tuổi thai, nifedipin dạng đặt dưới lưỡi được kết luận là hiệu quả hơn
hydralazin tiêm tĩnh mạch. Hơn nữa nifedipin đặt dưới lưỡi còn có giá thành rẻ
hơn và dễ chỉ định hơn [12].
Amlodipin đã được sử dụng ở người có thai nhưng theo Hargood JL (1991)
và Zhang J (2001) còn thiếu các tài liệu chứng minh độ an toàn [21]. Theo
N.V.Tài amlodipin có tác dụng hạ cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương là
16
2 yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong TSG-SG. Amlodipin còn có tác dụng kéo
dài thời gian mang thai, không gây rối loạn chức năng của gan, thận, không làm
thay đổi lượng glucose máu và Cholesterol máu toàn phần nhưng làm giảm lượng
ure máu.
2.1 Nifedipin : là thuốc chẹn kênh Calci nhóm Dihydopyridin thế hệ I.
Tên biệt dược: Adalat. Viên nang 10 mg. Viên nén giải phóng chậm 10 mg-
20 mg-30 mg
Liều dùng: 10-30 mg uống 3 lần/ ngày, với dạng giải phóng kéo dài 1
lần/ngày, liều tối đa là 90 mg/ngày.

Trưòìig hợp cấp tính; uống viên nang 10 mg nhắc lại mối 15 phút cho tới khi
đạt tổng liều 30 mg.
Cơ chế tác dụní>: Tác dụng chống tăng huyết áp của nifedipin là ức chế chọn
lọc dòng calci đi vào trong tế bào, bằng cách tương tác đặc hiệu với kênh calci ở
màng tế bào. Thuốc có tác dụng tương đối chọn lọc trên tế bào cơ trơn mạch
máu, ít có tác dụng hơn đối với tê bào cơ tim. Vì vậy ở liều điều trị thuốc không
ảnh hưỏỉng trực tiếp trên co bóp và dẫn truyền xung động tim.
Dược động học: Thuốc được hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn qua đường
tiêu hóa nhưng do chuyển hoá bước một ở gan mạnh nên sinh khả dụng sau cùng
cũng chỉ đạt 45-75 %.
Đối với dạng viên nang : sau khi uống thuốc khoảng 10-12 phút thuốc bắt
đầu có tác dụng, sau 30-60 phút thuốc đạt nồng độ tối đa trong huyết tương và
kéo dài tác dụng được 6-8 h. Thời gian bán thải là từ l,7-3,4h.
Đối với dạng viên nén: sau khi uống thuốc khoảng 1-2 h thuốc bắt đầu có tác
dụng, sau 2-3 h thuốc đạt nồng độ tối đa trong huyết tương và kéo dài tác dụng
được 12h. Thời gian bán thải là từ 6-8 h.
17 \ ' y
/ iĩ-LO.0^\
ị, :
\ í ' v '
Thức ăn làm chậm nhưng không làm giảm hấp thu thuốc. Thuốc chuyển hóa
gần như hoàn toàn ở gan tạo thành chất không hoạt tính. Các chất chuyển hoá
này thải trừ hầu như ở thận và khoảng 5-10 % thải trừ qua phân. Dưới 1% thuốc
thải trừ qua thận dưới dạng không đối. Khi chức năng gan thận giảm thì độ thanh
thải cũng như thời gian bán thái của thuốc sẽ kéo dài.
Ảnh hưởng trên thai nlii: có thể gây thiếu oxy bào thai do giãn mạch, giảm
huyết áp ở mẹ, giảm tưới máu tử cung, nhau thai.
Tác dụng không mong muốn: có thể gây hạ áp quá mức và tim đập nhanh do
phản xạ vì thế không nên dùng trong những trường hợp có thai chậm phát triển và
nhịp tim thai bất thường.

2.2 Amlodipin
Tên biệt dược : Amlor. Viên nén 5 mg.
Amlodipin là thuốc chẹn kênh Calci thế hệ II có điểm ưu việt hơn là do tác
dụng khỏi phát chậm và thời gian bán huỷ kéo dài (30-40 h) nên amlodipin có tác
dụng hạ áp từ từ và vì vậy ít gày nhanh nhịp tim do phản xạ.
3. Hydralazin
Hydralazin là một loại thuốc an toàn mặc dù hyralazin được ghi nhận là gây
triệu chứng giống như lupus ban đỏ hệ thống ở bà mẹ và trẻ sơ sinh. Hydralazin
thường được sử dụng ở dạng truyền tĩnh mạch trong xử trí TSG-SG nặng.
Tên biệt dược: Dạng truyền tĩnh mạch : Apresolin, Depressan
Liều dùng: Trong xử trí TSG-SG nặng, liều khởi đầu 5mg IV hoặc 5mg IM.
Khi huyết áp đã được kiểm soát nhắc lại liều khởi đầu khi cần thiết (thưòìig
là mỗi 3h/ lần, tối đa 400mg/ngày).
Nếu huyết áp chưa kiểm soát được trong vòng 20 phút nhắc lại liều khỏi đầu
mỗi 20 phút/lần cho tới khi đạt liều tối đa hoặc tiếp tục xử trí theo hướng sau: nếu
huyết áp chưa được kiểm soát với tổng liều 20mg IV hoặc 30 mglM thì sử dụng
18
thuốc khác (labetalol, nifedipin [Procardia], natri nitropmssiat [Nitropress]).
Trong cấp cứu TSG-SG nặng đường tĩnh mạch được cho là an toàn hơn đường
tiêm bắp hoặc đường uống vì nếu xảy ra hạ áp đột ngột thì có thể ngừng tiêm
hoặc truyền.
Cơ chế tác dụng : là thuốc tác dụng giãn mạch ngoại vi chọn lọc trên động
mạch. Nó làm giảm mạch cản bằng cách giảm trương lực cơ. Tuy nhiên
hydralazin vẫn duy trì lượng máu qua thận và não thông qua cơ chế cân bằng nội
mô (tăng tần số và tăng lưu lượng tim).
Anh hưởng đối với thai nhi: hydralazin không gây bất thường ở thai nhi.
4. Các chất chẹn p giao cảm
Các chất chẹn p giao cảm không được sử dụng trong nửa đầu của thai kì do
gây hạn chế sự phát triển của thai. Thuốc thuộc nhóm này được sử dụng theo
kinh nghiệm rộng rãi là labetalol và oxyprenolol. Sự an toàn và hiệu quả của

prazosin cũng đã được chứng minh. Tuy doxazosin chưa được chứng minh đầy đủ
về tính an toàn nhưng chưa có ghi nhận về tác dụng gây nguy hiểm cho mẹ và
thai. Labetalol được sử dụng phổ biến nhất [21],[19].
Labetalol
Tên biệt dược: Trandat, Normydyne
Liều dùng'.
Trong sử trí TSG-SG nặng: liều khởi đầu 20 mg
Nếu huyết áp chưa được kiểm soát, tiêm bổ xung 40 mg 10 phút sau liều khởi
đầu và sau đó là 80 mg mỗi 10 phút. Tối đa 220 mg.
Nếu vẫn chưa kiểm soát được huyết áp thì phải đổi thuốc (hydralazin,
nifedipin, natri nitroprusiat)
19