Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị mất ngủ tại bệnh viện lão khoa TW

Bộ YTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
TRẦN MAI PHƯOfNG THẢO
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG
THUỐC ĐIÈU TRỊ MẤT NGỦ TẠI
BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG
ƯƠNG
KHÓA LUẬN TÓT NGHIỆP DƯỢC SỸ
Người hướng dẫn:
1. Ths Nguyễn Thị Hương Giang
2. Ths Nguyễn Thanh Bình
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dược Lâm Sàng
2. Bệnh viện Lão Khoa Trung ương
t r u ờ n g đ h D u b c h ằ n ộ i
TFR/VìÊIM
Ngày ,-tộíhổng 2 ũ é t
HÀ NỘI-2011
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới hai giảng viên,những người đã tận
tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình tôi thực
hiện khóa luận này:
Ths Nguyễn Thị Hương Giang
Ths Nguyễn Thanh Bình
Tôi cũng xin gửi lời cám ơn chân thành đến tất cả thầy cô trong bộ
môn dược lâm sàng đã cho tôi những buổi học có ý nghĩa và thật sự bổ
ích, giúp tôi tự tin trong quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận. Tôi
cũng xin cám ơn các cán bộ và giảng viên của bộ môn y học cơ sở.
Tôi mong muốn gửi lời cám ơn đến các thầy, các cô trưòng đại học
Dược Hà Nội, những người đã đem tâm huyết của mình truyền đạt kiến
thức và cho tôi lòng yêu nghề trong suốt năm năm học tại trưòmg.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và tình yêu thương đến gia đình,
người thân yêu và bạn bè đã luôn bên cạnh động viên tôi trong suốt thời
gian qua.
Hà Nội, ngày 11 tháng 5 năm 2011
Sinh viên
Trần Mai Phương Thảo
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐÈ 1
CHƯCÍNG I: TỔNG QUAN 2
1.1. Vài ghi nhận về giấc ngủ
2
1.2. Rối loạn giấc ngủ 2
1.3. Mất ngủ 3
1.3.1. Định nghĩa 3
1.3.2. Nguyên nhân mất ngủ 3
1.3.2.1. Nguyên nhân chung 3
1.3.2.2. Nguyên nhân mất ngủ trên người cao tuổi 4
1.3.3. Phân loại mất ngủ 6
1.3.4. Các triệu chứng lâm sàng 6
1.3.4.1. Thay đổi về thời lượng giấc ngủ 6
1.3.4.2. Thay đổi về chất lượng giấc ngủ 7
1.3.4.3. Biểu hiện liên quan đến chức năng hoạt động ban ngày

7
1.3.4.4. Các rối loạn tâm thần kèm theo 7
1.3.5. Nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao
7
1.3.6. Hậu quả 8
1.3.7. Chẩn đoán và đánh giá 9
1.4. Điều trị: 10

1.4.1. Mục tiêu điều trị 10
1.4.2. Biện pháp điều trị hành vi tâm lý 10
1.4.3. Biện pháp điều trị dùng thuốc 11
1.4.3.1. Nhóm benzodiazepine (BZDs) 11
1.4.3.2. Nhóm thuốc z (Z - drugs) 13
1.4.3.3. Nhóm thuốc chống trầm cảm 13
1.4.3.3. Các thuốc điều trị động kinh và chống loạn thần

15
1.4.3.4. Các thuốc kháng histamin và các thuốc OTC

15
1.4.4. Nguyên tắc lựa chọn thuốc điều trị mất ngủ

15
1.6. Một sổ nghiên cứu về mất ngủ trên thế giới 18
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u 19
2.1. Đối tượng nghiên cứu 19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 19
2.2. Phương pháp nghiên cứu 19
2.2.1. Thiết kể nghiên cứu 19
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu 19
2.2.2.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân 20
2.22.2.
Tình hình sử dụng thuốc 20
2.223. Kết quả điều trị 20
2.2.3. Xử lý kết quả 20
CHƯƠNG III: KÉT QUẢ 21

3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân mất ngủ 21
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, nghề nghiệp 21
3.1.2. Bệnh mắc kèm 22
3.1.3. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh 23
3.1.4. Đặc điểm về thói quen cá nhân 24
3.1.5. Thời lượng giấc ngủ 25
3.1.6. Chất lượng giấc ngủ và chất lượng cuộc sống

29
3.2. Tình hình sử dụng thuốc 32
3.2.1. Các thuốc điều trị mất ngủ cho bệnh nhân nội trú

32
3.2.2. Phác đồ điều trị 32
3.2.3. Nhận xét về liều khởi đầu
33
3.3. Kết quả điều tr ị 33
3.3.1. Cải thiện thời lưọng giấc n gủ 33
3.3.1.1. Thời gian đi vào giấc ngủ 33
3.3.1.2. Thời lượng giấc ngủ
34
3.3.2. Đánh giá về thay đổi điều trị 35
3.3.3. Đánh giá về tác dụng không mong muốn 36
CHƯƠNG IV; BÀN LUẬN 37
4.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân mất ngủ 37
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, nghề nghiệp 37
4.1.2. Đặc điểm về bệnh mắc kèm 38
4.1.3. Thời lượng giấc ngủ, chất lượng giấc ngủ và chất lưọng cuộc sống 39
4.1.3.1. Thời lượng giấc ngủ 40
4.1.3.2. Chất lượng giấc ngủ 40

4.2. Tình hình sử dụng thuốc 41
4.3. Kết quả điều trị 44
4.3.1. Cải thiện thời lượng giấc ngủ và chất lượng giấc ngủ

46
4.3.2. Tác dụng không mong muốn
46
4.4. Hạn chế của đề tài 46
CHƯƠNG V: KÉT LUẬN VÀ KIÉN NGHỊ 48
5.1. Kết luận 48
5.2. Đề xuất 50
DANH M ỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi, giới của bệnh nhân
Bảng 3.2: Số lượng bệnh mắc kèm
Bảng 3.3: Các bệnh mắc kèm hay gặp
Bảng 3.4: Thời gian mắc bệnh ở bệnh nhân mất ngủ
Bảng 3.5: Thói quen cá nhân của bệnh nhân
Bảng 3.6: Thời gian bệnh nhân đi vào giấc ngủ
Bảng 3.7: Thời lượng giấc ngủ
Bảng 3.8: Hiệu quả giấc ngủ
Bảng 3.9: số lần thức giấc trong đêm
Bảng 3.10: Nguyên nhân bệnh nhân thức giấc
Bảng 3.11: Tỷ lệ các loại mất ngủ
Bảng 3.12: Ảnh hưcmg đến các hoạt động ban ngày
Bảng 3.13: Các triệu chứng ban đêm
Bảng 3.14: Thuốc điều trị mất ngủ cho BN nội trú tại BV Lão khoa
Trung ương
Bảng 3.15: Phác đồ điều trị mất ngủ trên BN nội trú
Bảng 3.16: Liều khởi đầu của các thuốc dùng đơn độc hay phối hơp.
DANH MỤC CÁC BIỂU Đ ồ

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân
Biểu đồ 3.2: Điểm chất lượng cuộc sống trước điều trị (36 - SF)
Biểu đồ 3.3: Thời gian bệnh nhân đi vào giấc ngủ sau điều trị
Biểu đồ 3.4: So sánh thời lượng giấc ngủ (sau/trước điều trị)
Biểu đồ 3.5: Hiệu quả giấc ngủ sau điều trị
Biểu đồ 3.6: Thay đổi điều trị sau một tuần.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viêt tăt
Giải thích
BN
Bệnh nhân
BV
Bệnh nhân
BZD
Benzodiazepine
EMA Early morning awakening
DIS Difficulty initiating sleep
DMS
Difficulty maintaining sleep
MR
Mineralcorticoid receptor
GR Glucocorticoid receptor
SE
Sleep efficiency
SOL
Sleep onset latency
ĐẶT VẤN ĐÈ
Dân sổ trên thế giới ngày càng già đi, biểu hiện bằng tỷ lệ người già ngày
một tăng, đặc biệt là ở các nước phát triển và một số nước đang phát triển; 214
triệu người năm 1950, 345 triệu người năm 1975, và dự đoán đến năm 2025 là

1121 triệu người.
Mất ngủ là một triệu chứng hay gặp ở người cao tuổi. Do người cao tuổi
thường có những thay đổi lớn về mặt sinh lý, trí nhớ giảm sút, khả năng tập
trung tư tưỏTig giảm, tình trạng bệnh tật không điển hình nên gây khó khăn rất
nhiều trong công tác chăm sóc sức khỏe, phòng bệnh và điều trị [6].
Theo các nghiên cứu dịch tễ, tỷ lệ mất ngủ ở người cao tuổi dao động từ 2%
đến 4 %. Mất ngủ có liên quan với các trạng thái thể chất và tâm thần, ở người
già, mất ngủ tăng theo độ tuổi, giới tính nữ, đơn thân và thu nhập thấp. Mất
ngủ có thể làm tăng nguy cơ rối loạn tâm thần, có thể dẫn đến bệnh tật, đem
lại các khoản phí trực tiếp (đi khám bác sỹ, thuốc men) hay gián tiếp (giảm
hiệu quả công việc ) đặt ra một bài toán kinh tể cho xã hội [33].
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về mất ngủ nói chung cũng như
mất ngủ trên người cao tuổi nói riêng, song ở Việt Nam số đề tài nghiên cứu
về mất ngủ còn rất ít. Chính vì vậy tôi thực hiện đề tài “ Khảo sát tình hình sử
dụng thuốc điều trị mất ngủ tại bệnh viện Lão Khoa Trung ương” với mục
tiêu sau;
1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng bệnh mất ngủ.
2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh mất ngủ tại bệnh viện Lão
Khoa Trung ương trong thời gian từ tháng 10/2010 đến 04/2011.
CHƯOnVG I: TỎNG QUAN
1.1. Vài ghi nhận về giấc ngủ [5]:
Giấc ngủ không phải là sự ngưng nghỉ hoạt động hoàn toàn mà là một dạng
đặc biệt của hoạt động cơ thể giúp cơ thể phục hồi năng lưọng đã tiêu hao khi
thức.
Thời lượng trung bình của giấc ngủ là 8 tiếng nhưng không nhất thiết phải
luôn luôn như vậy. Dấu hiệu cho biết ngủ đủ là có sự sảng khoái, tươi tỉnh,
thoải mái khi thức giấc vào ban ngày.
ở người lớn giấc ngủ kéo dài trung bình khoảng 8 giờ, trải qua hai trạng
thái khác nhau: giấc ngủ chậm hay giấc ngủ thường chiếm khoảng 75% thời
gian ngủ, đi đôi với các sóng chậm trên não chia thành 4 giai đoạn I, II, III, IV

với độ sâu tăng dần. Giấc ngủ nhanh hay giấc ngủ nghịch thưòng tiếp nối giấc
ngủ chậm, chiếm khoảng 25% thời gian ngủ. Hoạt động điện não gần giống
như lúc thức với sự hình thành của các giấc mơ. Giấc ngủ nhanh thưòng kết
hợp với các cơn máy mắt và rung cơ ở mắt, ngón tay hay ngón chân, có liên
quan với hoạt động mê, mộng mị. Hai loại giấc ngủ này nối tiếp nhau trong
đêm tạo thành nhiều chu kỳ, có khoảng 4 - 6 chu kỳ mỗi đêm, mỗi chu kỳ dài
độ 9 0 - 120 phút, với sự khởi đầu bằng giấc ngủ chậm[5].
1.2. Rối loạn giấc ngủ [6]
Rối loạn giấc ngủ là tình trạng thay đổi cả về thời lượng và chất lượng giấc
ngủ. Người bệnh có thể ngủ ít, mất ngủ hoặc ngủ nhiều quá. Tuy nhiên đa số
rối loạn giấc ngủ ở người cao tuổi là ngủ ít, mất ngủ. Người bệnh có thể lâm
vào tình trạng khó vào giấc, hay tỉnh giấc, ngủ không sâu, hay ngủ mê và do
đó thường có cảm giác mệt mỏi, uể oải, ngủ gà vào ban ngày.
Cách xếp loại giấc ngủ còn đang diễn tiến. Gần đây một ban của Liên hiệp
các trung tâm nghiên cứu rối loạn ngủ đề nghị một xếp loại dựa chính vào
bệnh cảnh lâm sàng, trong đó có mất ngủ (phụ lục 7).
1.3. Mất ngủ
1.3.1. Định nghĩa [6]:
Khái niệm về mất ngủ hiện nay vẫn chưa thống nhất. Hiện tại, dựa trên
những quan điểm khác nhau về mất ngủ mà các nhà nghiên cứu đã đưa ra bốn
loại định nghĩa về mất ngủ như sau;
Định nghĩa 1 ; Mất ngủ là triệu chứng với bốn biểu hiện chủ yếu:
- Khó vào giấc.
- Khó duy trì giấc ngủ.
- Dậy sớm (bị mất ít nhất 1/3 thời gian ngủ so với bình thưòng).
- Không tỉnh táo sau khi thức giấc.
Định nghĩa 2: Mất ngủ là một triệu chứng có một trong bốn biểu hiện như
của định nghĩa 1, là hậu quả của các hoạt động ban ngày.
Định nghĩa 3: Mất ngủ là một biểu hiện rối loạn về thời lượng và chất lượng
giấc ngủ kéo dài từ ít nhất 6 tháng trở lên.

Định nghĩa 4 (Dựa vào tình trạng mất ngủ): Mất ngủ phụ thuộc hoàn toàn
vào điều kiện và tình trạng khác nhau của mỗi cá thể. Có hai loại, mất ngủ tiên
phát và mất ngủ thứ phát.
1.3.2. Nguyên nhân mất ngủ:
I.3.2.I. Nguyên nhân chung [8]
- Mất ngủ tâm sinh lý; Những mất ngủ do “ tình huống” kéo dài dưới ba
tuần, thường do xúc cảm.
- Mất ngủ kết hợp với những rối loạn tâm thần cảm xúc: Những bất thường
về ngủ trong các rối loạn tình cảm là mất mạn tính khả năng duy trì giấc ngủ
trong thời gian dự kiến.
- Mất ngủ kết hợp với thuốc và rượu: Có nhiều tư liệu về việc sử dụng rộng
rãi và lạm dụng những loại thuốc làm suy yếu hệ thần kinh trung ương (thuốc
ngủ và an thần, uống rược lúc đi ngủ), từ đó có thể gây hội chứng mất ngủ.
Dùng liên tục gây quen thuốc, tác dụng gây ngủ không còn, thầy thuốc và
bệnh nhân có xu hướng tăng liều.
- Mất ngủ kết hợp với rung giật cơ liên quan đến ngủ: Gập mu bàn chân và
ngón cái, đôi khi gập gối và háng, rập khuôn nhiều lần. Những động tác đó
đến cứ mỗi 2 0 -3 0 phút một lần, và kéo dài mỗi lần hai giây.
- Những nguyên nhân khác của mất ngủ; Trong ngừng thở và giảm thở khi
ngủ, nhất là thể không tắc, bệnh nhân hay thức giấc ban đêm và than ngủ
không đầy giấc.
I.3.2.2. Nguyên nhân gây mất ngủ trên người cao tuổi
Bốn nhóm nguyên nhân chính gây mất ngủ ở người cao tuổi:
a. Các bệnh gây rối loạn giấc ngủ nguyên phát [6]; Phổ biến nhất là hiện
tượng ngừng thở khi ngủ, hay xảy ra ở nam giới béo có hiện tượng ngủ ngáy.
Tuy nhiên đối với những người ngủ ngáy nhưng không có hiện tượng ngừng
thở khi ngủ vẫn có giấc ngủ bình thường. Ngoài ra hiện tượng chân tay cử động
tự phát khi ngủ cũng gây rối loạn giấc ngủ ở người cao tuổi.
b. Các bệnh gây rối loạn giấc ngủ thứ phát [19], [10], [6], [38]:
Các bệnh gây đau ( thoái hóa khớp, viêm khớp, loãng xương, đau do thiểu

năng động mạch vành ), các bệnh gây tiểu đêm (u xơ tiền liệt tuyến, đái tháo
đường gây khó thở (suy tim, viêm phế quản, hen ) thưòng xảy ra vào lúc
nửa đêm về sáng, làm cho người bệnh bị tỉnh giấc giữa chừng và sau đó rất
khó ngủ tiếp.
Các bệnh lý khác gây mất ngủ bao gồm các bệnh lý ngoài da (nhiễm khuẩn,
dị ứng, viêm da các bệnh lý đường tiêu hóa (hội chứng trào ngược dạ dày,
thực quản), các bệnh liên quan đến rối loạn chức năng thận (suy thận mạn), rối
loạn chức năng gan (suy gan), các bệnh lý nội tiết (cường giáp) và ung thư.
c. Các bệnh lý tâm thần kinh [6], [19], [10]: trầm cảm, hay lo âu, sa sút trí
tuệ, động kinh, Parkinson là những bệnh thường gây rối loạn giấc ngủ ở người
cao tuổi.
d. Do thuốc: một số loại thuốc khi sử dụng có ảnh hưởng đến giấc ngủ
[33], [6], [1], [19], [30]:
+ Thuốc mê, cocain, ma túy. + Một số thuốc chống suy
+ Các thuốc có tác dụng kích nhược,
thích: amphetamine, pamolin + Hormon: Cortisone, tuyến
+ Các thuốc lợi tiểu. giáp, thuốc tránh thai.
+ Amantadin (điều trị Parkinson)
+ Haloperidol, thiothixen (chống
loạn thần)
+ Thuốc làm suy giảm hệ thần kinh
trung ưoTig; Rượu, thuốc ngủ, giảm
đau.
+ Thuốc chổng ung thư:
daunorubicin, interferon alfa
+ Thuốc ức chế tái thu giữ
serotonin (fluoxetin, sertralin).
+ Theophyllin, phenytoin
+ Các thuốc chống tăng huyết áp;
Clonidin, methyldopa, reserpin.

1.3.3. Phân loại mất ngủ:
- Phân loại theo căn nguyên [33]:
+ Mất ngủ nguyên phát: Mất ngủ không do dùng thuốc, các rối loạn tâm
thần học hay các rối loạn giấc ngủ khác.
+ Mất ngủ thứ phát; Liên quan đến các nguyên nhân như dùng thuốc (ví
dụ thuốc giảm đau dài ngày), do các rối loạn tâm thần như trầm cảm hay lo âu,
do các rối loạn giấc ngủ như chứng ngừng thở khi ngủ, hội chứng chân không
yên khi ngủ.
- Phân loại dựa trên quá trình kéo dài mất ngủ [33], [10]:
+ Mất ngủ cấp.
+ Mất ngủ mạn: xuất hiện ít nhất 3 lần một tuần, kéo dài trên 1 tháng.
- Có tài liệu phân loại thành [6]:
+ Mất ngủ cấp tính: thời gian mất ngủ trong vòng 4 tuần
+ Mất ngủ bán cấp: thời gian mất ngủ từ 4 tuần trở lên đến 6 tháng.
+ Mất ngủ mạn tính: thời gian mất ngủ trên 6 tháng
1.3.4. Các triệu chứng lâm sàng [33], [2], [11]
1.3.4.1.Thay đổi về thời lượng giấc ngủ:
- Thời lượng giấc ngủ giảm, người bệnh ngủ ít, mỗi ngày chỉ ngủ ba đến
bốn giờ thậm chí có thể thức trắng đêm, hay tỉnh giấc về đêm. Nói chung
người bệnh có thời gian ngủ giảm xuống một giờ so với người bình thường,
người bệnh không có cảm giác buồn ngủ, tràn trọc kéo dài nửa giờ hoặc hàng
giờ.
- Biểu hiện khác là giấc ngủ không liên tục, ngủ chập chờn, không ngon
giấc, khi thức giấc trong đêm rất khó ngủ lại.
- Hiệu quả giấc ngủ giảm nhiều: Hiệu quả giấc ngủ = (Số giờ ngủ\số giờ
nằm trên giường) * 100%.
Đối với người bình thường, hiệu quả giấc ngủ khoảng 85%.
-Thức giấc sớm, đa số bệnh nhân ngủ ít, tỉnh dậy sớm. Thời gian nằm trên
giường rất dài so với lúc chưa bị mất ngủ.
1.3.4.2. Thay đổi về chất lượng giấc ngủ:

Sau một đêm ngủ dậy thấy cảm giác mệt mỏi, nhiều khi không biết mình đã
ngủ hay chưa, hai mắt thâm quầng, hay ngáp vặt, bực dọc, khó chịu.
1.3.4.3.Các biểu hiện liên quan đến chức năng hoạt động ban ngày:
- Trạng thái không thoải mái, mệt mỏi vào ban ngày.
- ít quan tâm đến công việc, giảm sự hứng thú và tích cực trong công việc.
- Thiếu sự tỉnh táo nhất là từ 12 giờ đến 16 giờ.
- Buổi trưa hay ngủ gà.
1.3.4.4. Các rối loạn tâm thần kèm theo:
- Khó tập trung sự chú ý, hay quên.
- Lo âu kéo dài, bực bội, hay cáu gắt.
- Lúc đi ngủ tự nhiên cảm thấy sợ hãi, lo lắng sợ mình không ngủ được.
Theo Holbrook và cộng sự, giấc ngủ rất khác nhau theo độ tuổi, người ta
cho rằng tổng thời gian ngủ sâu giảm và số lần thức dậy trong đêm cũng như
tổng thời gian khi thức tăng theo độ tuổi. Nhiều nghiên cứu báo cáo cho thấy
mất ngủ tăng lên ở người cao tuổi và tỷ lệ có ngừng thở khi ngủ cũng cao hơn
ở người già [21].
1.3.5.Nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao [33], [35]:
- Nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao bao gồm: Nữ giới, người cao tuổi, người
có bệnh mạn tính (đặc biệt là bệnh đường thở,đau mạn tính), có các bệnh tâm
thần (đặc biệt là trầm cảm, lo âu), người đã ly hôn hay góa phụ, người Mỹ gốc
Phi, người có thu nhập thấp và những người không thành công trong công
việc. Những trường hợp khác có liên quan đến việc dùng thuốc bao gồm viêm
khóp, suy tim, Parkinson, tai biến mạch máu não, tiểu đêm. Thêm vào đó,
nghiện rượu, hút thuốc và nghiện café cũng như các thuốc kê đơn khác có thể
ảnh hưởng mạnh đến chu kỳ của giấc ngủ.
- Đáng chú ý là đối tượng người già [6], [48]: Độ tuổi tăng kéo theo sự thay
đổi về thời gian và cấu trúc giấc ngủ. Bình thưòng nhịp thức - ngủ, còn gọi là
nhịp Cardian được quyết định bởi nhóm tể bào thần kinh (SCN -
suprachiasmatic nucleus ) ở vùng dưới đồi sau khi nhận tín hiệu từ cường độ
ánh sáng bên ngoài. Thời điểm và thời lượng giấc ngủ phụ thuộc vào chu kỳ

sáng - tối. Giảm tiếp xúc với ánh sáng, giảm tiết Melatonin vào ban đêm,
thoái hóa tế bào thần kinh SCN có thể ảnh hưỏTtig đến sự tỉnh táo ban ngày và
giấc ngủ ban đêm của người cao tuổi, đặc biệt những người có bệnh lý suy
giảm trên hệ thần kinh (như bệnh Azheimer).
- Trên người cao tuổi có những yếu tố sau ảnh hưcmg đến chu kỳ thức - ngủ:
+ Thay đổi nhịp Cardian, giảm ngưõTig bị đánh thức.
+ Nhạy cảm với nhũng thay đổi trong công việc, thay đổi múi giờ.
+ Giảm hoạt động vào ban ngày, tăng thời gian nằm trên giường.
+ Thường mắc nhiều bệnh một lúc, đặc biệt là các bệnh mạn tính.
+ Giảm khả năng phục hồi khi các cơ quan bị lão hóa.
Do đó những dấu hiệu thường thấy trên người cao tuổi là: Thức giấc nhiều
lần trong đêm, tăng thời gian ngủ ngày, tăng thời gian nằm trên giường nhưng
lại giảm thời lượng giấc ngủ, thức giấc sớm, tăng thời lượng ngủ gật nhưng
giảm thời lượng giấc ngủ sâu.
1.3.6. Hậu quả [33]:
- về chất lượng cuộc sống: Theo AASM các suy giảm chức năng do mất ngủ
bao gồm hay cáu gắt, mệt mỏi, khó chịu, giảm tập trung, giảm chú ý hay ghi
nhớ, giảm các hoạt động xã hội và học tập, giảm động lực và năng lượng làm
việc, hay gặp sự cố và tai nạn trong công việc, đau đầu, vấn đề về tiêu hóa và
các đáp ứng khác của cơ thể đối với việc mất ngủ, lo lắng về giấc ngủ.
- Cũng theo AASM các bệnh nhân mất ngủ trên lâm sàng có những biểu hiện
suy giảm chức năng hoạt động như cáu gắt, giảm tập trung, lo âu, hay buồn
ngủ, khó hoàn thành tốt nhiệm vụ.
1.3.7. Chẩn đoán và đánh giá [45]:
- Để chẩn đoán chính xác trước hết cần quan tâm đến tiền sử giấc ngủ, sử
dụng thuốc cũng như các bệnh lý tâm thần.
- Sử dụng các công cụ để đánh giá;
+ Bộ câu hỏi bệnh nhân tự trả lời
+ Nhật ký theo dõi giấc ngủ tại nhà
+ Các triệu chứng

+ Phương pháp đo giấc ngủ
+ Phỏng vấn người cùng ngủ.
+ Các test kiểm tra về thể chất và tâm thần
+ MSLT khi được chỉ định
+ Các xét nghiệm kiểm tra khác nếu nghi ngờ rối loạn giấc ngủ thứ phát.
1.4. Điều trị:
1.4.1. Mục tiêu điều trị [45], [33]:
- Cải thiện chất lượng và thời lượng giấc ngủ.
- Cải thiện các ảnh hưcmg liên quan đến hoạt động ban ngày.
- Kiểm soát các chỉ số cụ thể khác liên quan đến giấc ngủ bao gồm; khoảng thời
gian từ lúc ngủ đến lúc bệnh nhân thức giấc (WASO), thời gian tiềm tàng để đi vào
giấc ngủ (SOL), số lần thức giấc, thời lượng giấc ngủ, mối liên quan giữa giấc ngủ
và giưòng ngủ, ảnh hưởng của các stress tâm lý đến giấc ngủ.
- Duy trì nhật ký giấc ngủ theo dõi trước và trong quá trình điều trị.
1.4.2. Biện pháp điều trị hành vi tâm lý (CBT):
CBT là một biện pháp điều trị không dùng thuốc nhằm cải thiện giấc ngủ, giáo
dục cho bệnh nhân về giấc ngủ, bệnh lý mất ngủ và làm sáng tỏ quá trình điều trị,
giáo dục nhận thức trong đó vệ sinh giấc ngủ được khuyến khích. Các biện pháp
khác gồm có nghỉ ngơi, hạn chế kích thích, hạn chế giấc ngủ ban ngày.
Vệ sinh giấc ngủ (Hygiene sleep)[11], [1], [33]: Đề cập đến các yếu tố hành vi và
môi trường tác động đến giấc ngủ bao gồm các nội dung:
1. Lên giưÒTig, thức dậy đúng giờ hàng ngày (kể cả ngày cuối tuần).
2. Có kế hoạch sử dụng họp lý giờ làm việc ban ngày, chỉ ngủ trưa không quá
một lần ban ngày, thường dưới 60 phút.
3. Tăng luyện tập thể dục thể thao hàng ngày.
4. Thực hiện những hoạt động giải trí.
5. Tránh uống rượu, hút thuốc trước khi ngủ, giảm hay từ bỏ cà phê.
6. Sử dụng hạn chế đồ uống buổi tối.
Nhật kỷ giấc ngủ [33]: Do bệnh nhân tự ghi gồm các nội dung: thời điểm vào
giưòng ngủ và thời điểm tắt đèn ngủ (nếu khác nhau), thời điểm tỉnh giấc và thời

điểm ra khỏi giưòng (nếu khác nhau), số lần ngủ gật trong ngày, số lần thức giấc
trong đêm. Hầu hểt nhật ký giấc ngủ còn có số lượng và thời gian sử dụng rưọTi,
cafein trước lúc đi ngủ, cảm giác thoải mái sau khi thức, các thuốc điều trị ,một số
các sự kiện đáng buồn cho bệnh nhân.
10
1.4.3. Biện pháp điều trị dùng thuốc:
1.43.1. Nhóm Benzodiazepin( BZDs) [3], [14], [47]:
Các benzodiazepine được chỉ định cho điều trị mất ngủ gồm Estazolam,
Flurazepam, Temazepam, Triazolam, Quazepam, Eszopiclone . Diazepam được chỉ
định trong điều trị rổi loạn lo âu.
- Cơ chế tác dụng; Bình thường khi chưa dùng BZD, các receptor của nó bị protein
nội sinh (BZD nội sinh) chiếm giữ, khi đó GABA cũng không gắn vào receptor
GABA hoàn toàn, kênh Cl- đóng. Khi có BZD, do các BZD có ái lực mạnh hon nên
đã đẩy protein và chiếm chỗ, đồng thời tạo thuận lợi để GABA gắn được vào
recetor GABA làm kênh Cl- mở ra, Cl- vào tế bào, gây tăng ưu cực làm tăng ức chế
TKTW. Các BZD chủ yếu làm tăng tần suất mở kênh Cl- qua trung gian GABA.
- Dược động học: Các BZD hấp thu được cả qua đường uống và đường tiêm. Sau
khi uống 30 phút - 6 giờ, thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu, duy trì tác dụng từ 6 -
20 giờ. Liên kết với protein huyết tương từ 70% - 90%. Thuốc phân bố rộng rãi vào
dịch cơ thể, xâm nhập nhanh vào não, qua được nhau thai và sữa mẹ. Các thuốc đều
chuyển hóa ở gan bởi nhiều enzyme, tạo ra các chất chuyển hóa còn hoạt tính và
kéo dài hơn chất mẹ. Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu, thời gian bán thải khác nhau.
- Chỉ định:
+ Các trạng thái thần kinh bị kích thích
+ Các trạng thái mất ngủ
+ Chỉ định khác: động kinh cơn nhỏ, co giật, hội chứng cai rượu, các bệnh co
cứng cơ.
- Tác dụng không mong muốn:
+ Thường gặp: buồn ngủ, chóng mặt, mất phối hợp vận động, lú lẫn, hay quên
+ Độc tính cấp: Xảy ra khi quá liều BZD. Độc tính tăng khi dùng cùng các chất ức

chế thần kinh trung ương khác, nhất là rượu.
+ Độc tính mạn: Lệ thuộc thuốc khi dùng lâu dài, nếu ngừng đột ngột gây hội
chứng cai thuốc (đau đầu, chóng mặt, dễ bị kích thích, mất ngủ, run cơ, đau nhức
xương khóp ).
11
Diazepam [3], [50], [14], [49]
- Dược động học:
+ Hấp thu đường uống 85% - 100%, đạt Cmax sau 1 -2 giờ
+ Liên kết với protein huyết tương 98%.
+ Chuyển hóa qua gan tạo chất chuyển hóa còn hoạt tính.
+ Thời gian bán thải 2 0 -50 giờ, tăng trên người già (gần 90 giờ).
- Chỉ định;
+ Điều trị RL lo âu hay đợt điều trị ngắn các triệu chứng của RL lo âu.
+ An thần
+ Cai rượu, tiền mê, động kinh, co giật, co cơ.
- Liều dùng:
Diazepam chỉ định cho bệnh nhân lo âu nặng theo đường uống với liều 2mg/ lần *
3 lần/ ngày, có thể tăng liều nhưng không quá 30mg/ ngày. Các BZD được chỉ định
hạn chế cho bệnh nhân mất ngủ, sử dụng cho đợt điều trị ngắn ngày đổi với bệnh
nhân mất ngủ kèm theo lo âu. BNF khuyến cáo liều 5 mg đến 15 mg theo đường
uổng, trước khi đi ngủ, mặc dù liều tối đa có thể lên đến 30mg.
1.43.2. Nhóm thuốc z (Z - drugs) [47], [3], [14], [31]:
Thuốc được chỉ định cho mất ngủ gồm Zolpidem và Zaleplon (theo FDA). Các z
- drugs (non - benzodiazepins) ít gây nguy cơ mất ngủ trở lại khi ngừng điều trị, ít
phụ thuộc thuốc và giảm các tác dụng bất lợi lên sức khỏe khi đem so sánh với các
benzodiazepine cổ điển. Những nghiên cứu có đối chứng cho thấy tính an toàn và
hiệu quả của Zolpidem và Eszopiclon khi điều trị mất ngủ lâu dài.
Zolpidem
- Cơ chế tác dụng và tác dụng; Trong khi các benzodiazepine gắn không chọn lọc
vào các receptor BZD1, BZD2, BZD3, thì Zolpidem gắn chọn lọc chủ yếu trên

receptor BZD1 ở thần kinh trung ương. Thuốc có tác dụng chủ yểu là an thần, gây
ngủ, ít có tác dụng giãn cơ và chống động kinh.
12
- Dược động học: Hấp thu qua đưòng uống, chuyển hóa tại gan qua CYP 3A4 và
CYP 2C9 tạo chất chuyển hóa không còn hoạt tính.
Thời gian bán thải 1.5 - 3.5 giờ.
-Chỉ định:
+ Mất ngủ; Điều trị ngắn ngày cho mất ngủ với triệu chứng khó vào giấc.
- Liều dùng: Điều trị mất ngủ liều từ 5 - lOmg. Liều tối đa lOmg/ngày.
I.4.3.3. Nhóm thuốc chống trầm cảm [3], [47], [50], [32]:
Các thuốc hay được dùng là Trazodone, Amitriptylin, Doxepin, Mirtazapin
Thuốc chống trầm cảm ba vòng:
- Cơ chế tác dụng: ứ c chế thu hồi noradrenalin và serotonin về các hạt dự trữ ở
ngọn dây thần kinh, làm tăng nồng độ các chất này ở khe sau synap, làm tăng phản
ứng với receptor ở màng sau synap .
+ Kháng cholinergic ở trung ương và ngoại vi gây tác dụng an thần từ nhẹ đến
mạnh (trừ protriptylin). Tác dụng an thần của thuốc giảm dần khi dùng liên tục.
- Dược động học: Thuốc hấp thu không hoàn toàn qua đưÒTig tiêu hóa. Sau khi
uống 3 đến 4 giờ, thuốc đạt nồng độ tổi đa trong máu. Liên kết với protein huyết
tương trên 90%, phân bố nhanh vào các tổ chức gan, thận, não, Chuyển hóa ở gan
tạo thành các chất chuyển hóa còn hoạt tính mạnh hơn chất mẹ. Thời gian bán thải
từ 15 -50 giờ,thuốc thải trừ chủ yếu qua nước tiểu.
Amitriptylin
- Dược động học: Amitriptylin được hấp thu qua đường uống, nồng độ tối đa
trong máu đạt được sau uống khoảng 6 giờ. Amitriptylin bị chuyển hóa mạnh qua
gan bởi cytocrom P450 qua CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 thành chất chuyển hóa
còn hoạt tính là nortryptylin. Amitriptylin thải trừ qua thận, chủ yếu dưới dạng đã
chuyển hóa. Amitriptylin và nortriptylin phân bố rộng rãi trong cơ thể, liên kết
mạnh với protein huyết tương. Thời gian bán thải của amitriptylin dao động trong
khoảng 9 đến 25 giờ.

- Chỉ định: Trầm cảm, rối loạn lo âu, đau đầu
- Liều dùng; Liều khởi đầu 25mg. Liều điều trị mất ngủ là 25 - 50mg.
13
Thuốc ức chế tái nhập serotonin
Tianeptine [3], [49]:
Tianeptine là một thuốc chống trầm cảm theo cơ chế làm tăng tái nhập serotonin
sau synap.
Thuốc dùng theo đường uống, với liều 12,5 mg/lần * 3 lần/ngày trong điều trị
trầm cảm. Nên giảm liều đối với người già và bệnh nhân suy thận xuống tổng liều
25mg/ngày.
1.4.3.4.Các thuốc điều trị động kinh và chống loạn thần
Gabapentine [49]: Là thuốc tác động trên tâm thần, được sử dụng để điều trị
trong các trường họp rối loạn tâm thần nặng, trong điều trị stress sau thời kỳ mãn
kinh. Mặc dù có nhiều nghiên cứu cho thấy gabapentin có thể có tác dụng trong
điều trị tâm thần lưỡng cực, nhưng các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng lại thất
bại trong việc khẳng định tác dụng này, Gabapentin vẫn đang được nghiên cứu
trong điều trị rối loạn lo âu.
1.4.3.5. Các thuốc kháng Histamin [3], [49], [50], [47]:
Diphenhydramin
- Dược động học: Thuốc hấp thu theo đường uống 65%, thể tích phân bố 3 -22
L/kg, chuyển hóa mạnh qua gan bởi con đưÒTig n -demethyl hóa qua CYP2D6,
phần nhỏ chuyển hóa qua phổi, thận, thời gian bán thải 13.5 giờ (người lớn) và 2 -
10 giờ (trẻ em).
- Chỉ định:
+ Điều trị tâm trạng buồn chán.
+ Mất ngủ
+ Chỉ định khác: dị ứng, say tàu xe
1.4.4. Nguyên tắc lựa chọn thuốc điều trị mất ngủ [45]
Khi áp dụng liệu pháp điều trị bằng thuốc, việc lựa chọn thuốc điều trị cần cân
nhắc các yếu tố: (1) triệu chứng, (2) mục tiêu điều trị, (3) đáp ứng điều trị trước đó,

(4) thói quen dùng thuốc của bệnh nhân, (5) giá thành, (6) điều kiện sẵn có của các
14
liệu pháp điều trị khác, (7) nguyên nhân thứ phát, (8) tương tác với các thuốc dùng
kèm theo và (9) tác dụng không mong muốn.
Đối với bệnh nhân mất ngủ nguyên phát [45]: Khi được chỉ định dùng thuốc
điều trị đơn độc hay trong một liệu pháp kết họp thì các thuốc được khuyên dùng
gồm:
+ Chất chủ vận trên receptor Benzodiazepin (BzRAs) tác đụng ngắn hay trung
bình như Zolpidem, Eszopiclone, Zaleplon và Temazepam hoặc Ramelteon.
+ Thay thế các BzRAs tác dụng ngắn hoặc trung bình bàng Ramelteon nếu
không điều trị thành công.
+ Các thuốc chống trầm cảm bao gồm Trazodone, Amitriptyline, Doxepin,
Mirtazapine được sử dụng đặc biệt trong trường hợp rối loạn giấc ngủ kèm theo
trầm cảm hay lo âu thứ phát.
+ Ket họp BzRAs hay Ramelteon với các thuốc chống trầm cảm.
+ Các thuốc an thần khác bao gồm: Thuốc chống động kinh (Gabapentin,
tiagabine) và thuốc chống loạn thần (quetiapine, olanzapine). Những thuốc này chỉ
nên được dùng trong trưòfng hợp mất ngủ thứ phát.
Các thuốc kháng histamine hay thuốc chổng dị ứng loại OTC cũng như các thuốc
có nguồn gốc từ dược liệu và các chất bổ sung dinh dưỡng (Valerian, melatonin)
không được khuyến cáo vì thiếu các bằng chứng và tài liệu chứng minh tính an toàn
của nó.
Nhóm thuốc được dùng từ lâu bao gồm barbiturate, các thuốc giống barbiturate
và Chloral hydrate không được khuyến cáo điều trị rối loạn giấc ngủ mạn tính.
Dưới đây là hưÓTig dẫn chỉ định thuốc điều trị rối loạn giấc ngủ mạn tính:
+ Bệnh nhân được theo dõi đều đặn mỗi hàng tuần trong thời gian đầu điều trị
nhằm quan sát được tiến triển trong điều trị, tác dụng phụ có thể xảy ra và việc cần
thiết duy trì điều trị bằng thuốc.
+ Cố gắng dùng liều thấp nhất có hiệu quả và có thể co hẹp liều nếu điều kiện
cho phép.

15
+ Các thuốc tác dụng kéo dài có thể được chỉ định dùng lâu dài trong trưòng
họp rối ỉoạn giấc ngủ nghiêm trọng hay khó kiểm soát, hoặc rối loạn giấc ngủ mạn
tính thứ phát.
+ Việc kê đơn dùng thuốc lâu dài phải kết họp với theo dõi chặt chẽ về hiệu
quả, kiểm soát tác dụng không mong muốn, giáo dục hành vi tâm lý cho bệnh nhân
và đánh giá trong trường hợp bệnh tiến triển nặng hơn.
+ Trường họp dùng thuốc lâu dài, có thể cân nhắc dùng hàng đêm, cách ngày (3
tối một tuần) hoặc dùng khi thấy cần thiết.
Liều dùng và chỉ định của một số thuốc được đưa ra trong phụ lục 1.
Đối với bệnh nhân mất ngủ thứ phát [30]: Khi quyết định sử dụng thuốc điều trị
mất ngủ cho BN mất ngủ thứ phát cần cân nhắc đến ảnh hưởng của thuốc đối với
sức khỏe và tương tác với các thuốc khác, đặc biệt trên các đối tượng người cao
tuổi. Những thuốc được chỉ định điều trị mất ngủ thứ phát cho người cao tuổi gồm;
+ Nhóm BZD cổ điển: Estazolam, flurazepam, quazepam, temazepam, triazolam.
+ Nhóm z - drug: eszopoclon, zaleplon, Zolpidem.
+ Các thuốc chống trầm cảm: trazodon, nefazodon.
+ Các thuốc kháng Histamin H l.
+ Ramelteon: Thuốc chủ vận trên receptor melatonin MT1/MT2.
Lieu dùng và chỉ định của một số thuốc được đưa ra trong phụ lục 2.
1.5. Một số nghiên cứu về mất ngủ trên thế giói:
- Leon D và cộng sự nghiên cứu trên 155 bệnh nhân, sau quá trình theo dõi còn
lại 58 bệnh nhân tiếp tục tham gia nghiê cứu, cho thấy tuổi trung bình trên nhóm
bệnh nhân này là 50 ± 15 năm, 74% bệnh nhân mắc ít nhất một trong hai triệu
chứng khó vào giấc hay khó duy trì giấc ngủ, 67% có cả hai triệu chứng trên [43].
- Nghiên cứu của Ching - Chiu Kao và cộng sự trên 36.743 người Đài Loan trên
18 tuổi cho thấy hơn 25% dân số đã từng có mất ngủ. Khó vào giấc quan sát thấy
nhiều nhất trên 14.6%, tiếp theo là thức giấc sớm (13.9%) và khó duy trì giấc ngủ
(13.4%) [22].
16

- Nghiên cứu trên 177 người cao tuổi (trên 60 tuổi) của Mohamed M cho thấy
mối tương quan giữa độ tuổi, giới tính và các yếu tố xã hội khác đến tỷ lệ mất ngủ
[28].
- Damien Le’ger nghiên cứu về chất lượng cuộc sống qua bộ câu hỏi 36 - SF chỉ
ra rằng những người mất ngủ nặng có chất lượng cuộc sống giảm so với những
người mất ngủ nhẹ, hay những người có giấc ngủ tốt. Mức độ mất ngủ tăng kéo theo
chất lượng cuộc sống giảm [9].
- Morin so sánh hiệu quả giấc ngủ trên nhóm bệnh nhân mất ngủ được điều trị lần
lượt bằng thuốc, giáo dục hành vi tâm lý và kết họp hai phương pháp trên. Kết quả
ghi nhận qua nhật ký giấc ngủ của bệnh nhân và phương pháp đo giấc ngủ (PSG -
polysomnography) cho thấy hiệu quả giấc ngủ cải thiện trên cả 3 nhóm [15].
17
CHƯƠNG II: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.1.ĐỐÌ tượng nghiên cứu:
Tiến hành khảo sát trên các bệnh nhân đến khám và nằm điều trị tại khoa tâm
thần kinh, Viện lão khoa trung ương trong thời gian từ 01/10/2010 đến 30/04/2010
thu thập được 25 bệnh nhân ngoại trú, 25 bệnh nhân nội trú.
2.1.1.Tiêu chuẩn lưa chon
• •
Bệnh nhân đến khám do mất ngủ, được kê đơn điều trị ngoại trú bao gồm 25
bệnh nhân ngoại trú.
Bệnh nhân nằm điều trị tại khoa tâm thần kinh do các bệnh lý khác, được chỉ định
thuốc điều trị mất ngủ trên 1 tuần.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không phỏng vấn được.
2.2.Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu mô tả.
2.2.2. Phương tiện ngiên cứu
Thiết kế phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1 và 2), trực tiếp phỏng vấn bệnh nhân

để điền đầy đủ thông tin tại hai thời điểm: TO (thời điểm ban đầu, đối với bệnh nhân
nội trú, thu thập thông tin tại thời điểm TO, những bệnh nhân được chỉ định thuốc
điều trị mất ngủ dưới một tuần thì loại ra khỏi nghiên cứu), TI (sau một tuần với
bệnh nhân nội trú - hình thức phỏng vấn trực tiếp; sau 1 tháng với bệnh nhân ngoại
trú - hình thức phỏng vấn qua điện thoại).
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.3.1. Đặc điểm nhóm BN
- Độ tuổi, giới tính, nghề nghiệp (nhóm BN ngoại trú)
- Bệnh mắc kèm (nhóm BN ngoại trú)
- Chất lưọng giấc ngủ và chất lượng cuộc sống (nhóm BN ngoại trú).
- Triệu chứng lâm sàng (nhóm BN ngoại trú và nội trú)
2.2.3.2. Tình hình sử dụng thuốc (nhóm BN nội trú).
TRƯỜNG ĐK J 'iỉÀ NỘI
I
t h u ’ v : ẹì;?v
Ngày thảngL í năiP 2u^ií.
SỐĐKCB:

h Ắ ị.! o :Ặ .l . á - ^ U