Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị ung thư đại trực tràng tại khoa a6

Bộ YTỂ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
PHẠM THANH HƯƠNG
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI
TRựC TRÀNG TẠI KHOA A6 BỆNH
VIỆN TRUNG ƯỚNG QUÂN Đ ội 108
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ
• • •
Ngưòi hưóng dẫn:
1. TS. Nguyễn Sơn Nam
2. ThS. Phạm Thị Thúy Vân
HÀ NỘI -
trườ n g dh dược h à n ộị
t h i / Vii-ỉKi
L ( n CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm OTI đến:
TS. Nguyễn Sơn Nam, trưởng khoa Dược Bệnh viện TW Quân Đội 108, người
thầy đáng kính, không chỉ đã giúp đỡ tôi trong suốt quá ữình làm khóa luận và trong cả
những khó khăn trong cuộc sống.
ThS. Phạm Thị Thúy Vân, người thầy trực tiếp hướng dẫn, tạo điều kiện cho tôi
thực hiện ước mơ của mình, chỉ bảo tận tình và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận,
truyền cho tôi sự đam mê trong công việc.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến:
Các anh chị trong khoa Dược, phòng lưu trữ bệnh án, các bác sĩ tại khoa A6,
Bệnh viện TW Quân Đội 108 đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong suốt thời gian làm ỉdióa luận.
Ban giảm hiệu, phòng đào tạo và các thầy cô giảng viên trong bộ môn Dược lâm
sàng, cũng như trong trường Đại Học Dược Hà Nội đã trang bị cho tôi những kiến
thức và kỹ năng quý báu, không chỉ trong những năm tháng tôi ngồi trên ghế nhà
trường mà sẽ theo tôi trong suốt quãng đường đời sau này.

Xin dành lời cảm ơn chân thành nhất đến gia đình và những người bạn của tôỉ,
những người đã luôn bên cạnh, động viên, giúp đỡ để tôi có thể thực hiện được ước mơ
của mình.
Cuối cùng, tôi xin được dành tặng ỉíhóa luận này cho hai người Bác đã mất vì ung
thư của tôi.
ĩĩà Nội, tháng 5/2011
Sinh viên,
Phạm Thanh Hưong
MỤC LỤC
QUI ƯỚC VIÉT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, Đ ồ THỊ
ĐẶT VẤN ĐÈ 1
Chương 1. TỎNG QUAN 2
1.1. Bệnh ưng thư đại trực tràng 2
1.1.1. Dịch tễ 2
1.1.2. Các yếu tố liên quan đến cơ chể bệnh sinh 2
1.2.2.1 Các yếu tố di truyền 2
1.2.2.2 Các yếu tố môi trưòng 3
1.1.3. Chẩn đoán 4
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng 4
1.1.3.2. Xét nghiệm cận lâm sàng 4
1.1.4. xếp loại giai đoạn 5
1.2. Điều trị Ung thư đại trực tràng 7
1.2.1. Nguyên tắc chung 7
1.2.2. Hướng dẫn diều trị ung thư đại trực tràng theo NCCN

10
1.2.3. Các nhóm thuốc dùng trong điều tr ị 17
1.2.3.1.5-Flurouracil 17

1.2.3.2. Capecitabine 17
1.2.3.3. Oxaliplatin 17
1.2.3.4. Calcium Polinate 18
1.2.4. Theo dõi sau điều trị 18
Chương 2. ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

19
2.1. Đổi tượng nghiên cứ u
19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 19
2.1.2. Cách lấy m ẫu 19
2.2. Phương pháp nghiên cứu 19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứ u 19
2.2.2. Nội dung nghiên cứu 19
2.2.2.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên c ứ u 19
2.2.2.2. Đặc điểm sử dụng thuốc 20
2.2.2.3. Theo dõi kết quả điều trị 20
Chương 3: KÉT QUẢ NGHIÊN cứu 22
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 22
3.1.1.Đặc điểm về độ tuổi, giới tính 22
3.1.2. Tiền sử gia đình 22
3.1.3. Vị trí ung thư nguyên phát 23
3.1.4. Tình trạng ung thư trong đợt điều trị đầu tiên 24
3.1.5. Kết quả giải phẫu bệnh 25
3.1.6. Kết quả chẩn đoán giai đoạn bệnh (dựa theo phân loại giai đoạn TNM)

26
3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc 28
3.2.1. Vai trò của phác đồ điều trị hóa chất
28

3.2.2. Các phác đồ điều trị hóa chất và sự thay đổi phác đồ 28
3.2.3. Liều dùng 30
3.2.4. Cách dùng 32
3.2.5.Thuốc dùng kèm 33
3.2.6. ADE trong điều trị hóa chất 35
3.3. Theo dõi kết quả điều trị 37
Chương 4: BÀN LUẬ N 39
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân 39
4.2. v ề đặc điểm về sử dụng thuốc điều trị
43
4.2.1. Bàn luận về các phương pháp điều trị phối hợp 43
4.2.2. v ề lựa chọn phác đồ hóa chất 45
4.2.2. Liều dùng, cách dùng 49
4.2.3. ADE và cách xử trí 5]
4.2.4. Theo dõi kết quả điều trị 53
KÉT LUẬN VÀ ĐÈ XUẤT 56
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1 : Phiếu thu thập thông tin bệnlì nhân
Phụ lục 2: Phiếu xử lý thông tin bệnh nhân
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân
Phụ lục 4: Một số phác đồ hóa chất điều trị ung thư
Phụ lục 5: Bảng phân độ độc tính
Phụ lục 6: Bảng hiệu chỉnh liều của các thuốc theo độc tính
QUY ƯỚC VIÉT TẲT
ƯT ưng thư
5-FU
5- Florouracil
5-FU/LV 5 - Florouracil/leucovorin
BN

Bệnh nhân
CA 19-9
Cancer Antigen 19-9
CEA
Carcino Embryonic Antigen
CT
Computed Tomography: chụp cat lớp vi tính
ĐT
Đại tràng
ĐTT
Đại trực tràng
HMNT
Hậu môn nhân tạo
lORT
Xạ trị trong phâu thuật
IV
Truyên tĩnh mạch
MRI
Magnetic Resonance Imaging: chụp cộng hưởng từ
NCCN
National Comprehensive Cancer Network
PET
Posistron Emission Tomography: Chụp posistron cat lớp
RT
Radiation therapy : xạ trị
TOLS
Thử nghiệm lâm sàng
TT
Trực tràng
DANH MỤC CÁC BẢNG

STT Tên bảng
Số trang
1
Bảng 1.1: Các loại ung thư phổ biến ở Việt Nam năm 2008
2
2 Bảng 1.2: Triệu chứng lâm sàng theo vị trí khối u đại trực tràng
4
3
Bảng 1.3: Phân loại TNM của ung thư đại trực tràng
6
4 Bảng 1.4; Chẩn đoán giai đoạn theo các phân loại
7
5
Bảng 1.5; Hướng dẫn điều trị UT ĐTT theo NCCN
10
6
Bảng 2. ỉ ; Cách tính liều lý thuyết cho bệnh nhân
21
7
Bảng 3.1: số lượng và tỷ lệ bệnh nhân theo khoảng tuổi và giới
tính
22
8
Bảng 3.2: Dặc điểm về tiền sử gia đình và bệnh lý của bệnh
nhân
23
9
Bảng 3.3: Vị trí khối u nguyên phát
24
10

Bảng 3.4: Tình trạng ung thư trong lần nhập viện đầu tiên
25
11
Bảng 3.5; Đặc điểm mô bệnh học
26
12
Bảng 3.6: Đặc điểm về giai đoạn bệnh
27
13
Bảng 3.7: Mục đích của điều trị hóa chất
28
14
Bảng 3.8: Đặc điểm lựa chọn phác đồ điều trị
29
15
Bảng 3.9: Đặc điểm về liều dùng
31
STT
Tên bảng
Số trang
16
Bảng 3.10: Sự thay đổi liều dùng giữa các đợt điều trị
32
17
Bảng 3.11: Đặc điểm dung môi pha chế
33
18
Bảng 3.12: Các nhóm thuốc dùng kèm
34
19 Bảng 3.13:Các ADE trong điều trị

35
20 Bảng 3.14: Đặc điểm về cách xử trí ADE 37
21
Bảng 3.15: Các phương pháp dùng trong việc theo dõi điều trị 38
22 Bảng 3.16: Kết quả theo dõi sau điều trị 38
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
STT
Tên hình
Số trang
1
Hình 1.1: Đánh giá giai đoạn UT ĐTT
6
2
Hình 3.1; Phân bố vị trí khối u trong UT ĐTT tại Mỹ (1996)
40
ĐẶT VẤN ĐÈ
Tại Việt Nam, theo thông tin tại hội thảo quốc gia phòng chống ung thư tổ
chức ngày 7/10/2010 tại Hà Nội, ước tính, năm 2010, có ít nhất 126 300 ca ung thư
mới mắc.[38]. Bên cạnh việc tăng tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ chét do ung thư cũng chiếm
tới 12% trong số các nguyên nhân gây tử vong ở người. [38] Ung thư đại trực tràng
là loại ung thư phổ biến thứ 4 ở hai giới, chiếm 6,6 % trong các ca ung thư mới mắc
và 5% trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thư. [3 9]
Trong ung thư đại trực tràng, lựa chọn điều trị đầu tiên trong đa số các
trường hợp là phẫu thuật, nhưng hóa trị vẫn có vai trò vô cùng quan trọng việc ngăn
chặn tái phát, di căn hay trong những trưòng hợp khối u đại trực tràng không thích
họp để phẫu thuật. Hóa trị ung thư chủ yếu thuộc nhóm thuốc gây độc tế bào,
khoảng điều trị hẹp và độc tính cao, việc dùng thuốc phối hợp trong các phác đồ
cũng rất phức tạp, cần được theo dõi và giám sát chặt chẽ về liều dùng, cách dùng
trong suốt quá trình điều trị.
Bệnh viện trung ưong quân đội 108 là bệnh viện đầu ngành của Quân đội,

nơi có trách nhiệm điều trị cho cán bộ, sĩ quan quân đội cũng như nhân dân. Trong
những năm gần đây, việc điều trị ung thư đang được bệnh viện rất quan tâm, tỷ lệ
ung thư đại trực tràng được điều trị ở đây cũng rất cao và khoa A6 chính là khoa có
trách nhiệm điều trị hóa chất cho toàn bệnh viện. Tuy nhiên, cho đến nay, mới có
một số đề tài nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của bệnh lý ung thư đại trực tràng
được thực hiện tại bệnh viện mà chưa có nghiên cứu khảo sát về tình hình sử dụng
hóa chất trong điều trị bệnh lý này. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài ;
“Khảo sải tình hình sử dụng thuốc điều trị Ung thư đại trực trỉing tại khoa
A6, bệnh viện Trưng ương Quân Đội 108” với mục tiêu: Khảo sát việc điều trị
hóa chất về các mặt sau:
- Phác đồ điều trị
- Liều dùng, cách dùng
- Giám sát điều trị
Từ đó đề xuất một số giải pháp để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị UT ĐTT.
CHƯ ƠNG 1: TÔNG QUAN
1.1. Bệnh ung thư đại trực tràng:
1.1.1. Dịch tễ;
Theo thống kê trên toàn thế giới, ung thư đại trực tràng (ƯT ĐTT) là loại ung
thư phổ biến thứ ba ở nam giới (663000 trưòng hợp, chiếm 10,0%) và thứ hai ở phụ
nữ (570000 trường hợp, chiếm 9,4%), trong đó gần 60% xảy ra ở các nước phát
triển. Hàng năm, ước tính có khoảng 608000 ca tử vong do ƯT ĐTT (chiếm 8%) và
đây cũng là nguyên nhân đứng thứ 4 trong các nguyên nhân tử vong vì ung thư. [3 9]
Tại Việt Nam, ƯT ĐTT cũng là loại ung thư phổ biển thứ 4 ở nam, thứ 6 ở nữ
và thứ 4 ở cả 2 gi(ýi, chiếm 6,6 % trong các ca ung thư mới mắc và 5% trong các
nguyên nhân gây tử vong do ung thư, [39]. Bảng 1.1 cho thấy UT ĐTT là một trong
những loại ung thư phổ biến nhất ở Việt Nam hiện nay.
Bảng 1.1: Các loại ung thư phổ biến ở Việt Nam năm 2008 [39]
Việt Nam
Nam Nữ
Hai giới

Dân số ( nghìn người) 42973
44122
87095
Sô ca mới măc UT ( nghìn người)
55,0 56,5
111,6
Sô ca tử vong do ƯT ( nghìn người)
43,7 38,3
82,0
5 loại ƯT phổ biển nhất
Gan
Gan
Gan
Phôi Phôi
Phôi
Dạ dày
Vú Dạ dày
ĐTT
Dạ dày
ĐTT
Vòm họng
Cô tử cung
Vú
1

.

.
1.1.2. Các yếu tố liên quan đến cơ chế bệnh sinh:
ƯT ĐTT là hậu quả của sự tác động qua lại giữa hai yếu tố môi trưÒTig và đi

truyền. [4]
1.1.2.1: Yếu tố di truyền:
Khởi đầu của quá trình sinh ung thư là sự đột biến hoạt hóa các gen sinh ung
thư (oncologenes) và sự đột biến bất hoạt các gen kháng ung thư (tumor suppressor
genes) dưới tác động của các yếu tố sinh ung thư, chọn lọc một dòng tế bào ác tính
tăng sinh nhanh và phát triển bền vững nhờ quá trình tăng sinh mạch máu nuôi
dưỡng, chiến thắng sự miễn dịch, đề kháng của cơ thể để xâm lấn rộng và di căn xa.
[2]
Gen K-ras là một trong những gen sinh ung thư được tìm thấy trong gần 60%
ƯT ĐTT tái phát. Sự hoạt hóa gen K-ras được coi là một trong những nguyên nhân
thường xuyên nhất, sớm nhất và có thể rất quan trọng trong UT ĐTT. [23] Các gen
kháng UT ĐTT gồm : gen APC, íỊen DCC, gen P53 [4]
Trên 10% ung thư đại trực tràng có liên quan đến yếu tố di truyền gồm các loại:
• Đa polyp có tính gia đình (FAP: Familial Adenomatous Polyposis): liên quan
đến sự đột biến gen APC. Tỷ lệ UT ĐTT là 100% khi đến độ tuổi 40. Dự phòng
bằng cách cắt đại tràng toàn bộ trước giai đoạn ung thư hóa. [2]
• ƯT ĐTT không do polyp (HNPCC: Hereditary Nonpohposis Colorectal).
• Ngoài ra, còn có các hội chửng đa polyp ở người trẻ (FJP), Lynch, Gardner,
Turcot, Peutz-Jegber [12], Bệnh Cowden, Hội chứng Ruvalcaba-Myhre-Smith
[1]
1.1.2.2: Yếu tố môi trường;
• Chế độ ăn uống mất cân đối: giàu chất béo, thịt động vật, ít chất xơ, vitamin,
các vi chất dinh dưỡng sẽ tăng nguy cơ UT ĐTT, do tăng tiết acid mật, các chất làm
ức chế quá trình biệt hóa tế bào niêm mạc ruột, đồng thời làm giảm tác dụng của
chất xơ trong việc gắn, cố định, bài tiết các chất gây ung thư ra ngoài theo phân. [6]
• Thuốc lá: hút thuốc lá tăng nguy cơ u tuyến 2,5 lần. [12]
• Canxi và những sản phẩm tương tự vitamin A,C,D, E, có trong khẩu phần ăn
hàng ngày có tác dụng giảm nguy cơ ƯTĐTT. [4]
• Tăng cường vận động cũng giảm nguy cơ ƯTĐTT.
• Theo các nghiên cứu gần đây, sử dụng các thuốc NSAIDs, đặc biệt là aspirin

làm giảm nguy cơ ung thư trực tràng, giảm khả năng tái phát khối u ác tính và giảm
40% tỷ lệ tử vong ở những sử dụng thường xuyên [23]. Các chất ức chể
4
cycIooxygenase-2 như celecoxib đã được FDA Hoa Kỳ phê duyệt để điều trị hỗ trợ
bệnh đa polip có tính gia đình (FAP). [ 12]
• Yếu tố nguy cơ khác: Bệnh viêm đường ruột, bệnh Crohn, tiền sử gia
đình [12]
1.1.3. Chẩn đoán:
1.1.3.1. Triệu chứĩtg lâm sàng:
Triệu chứng của UT ĐTT thay đổi phụ thuộc vào vị trí của khối u [23], như
trình bày trong bảng 1.2
Bảng 1.2: Triệu chứng lâm sàng theo vị trí khối u đại trực tràng [1]
UT đại tràng phải
UT đại tràng trái
UT trực tràng
• Thiếu máu thiếu sắt
• Đau bụng
• Thiếu máu (60%)
(do chảy máu từ khối u)
• Táo bón
• Thay đổi thói quen
• Sụt cân
• Thay đổi thói quen đại tiện
đại tiện (43%).
• Khối u bụng
• Thiếu máu.
Bệnh nhân bị ƯT ĐI
T có thế nhập viện vì các bệnh cảnh lâm sàng như: khôi
u bụng, hội chứng thiểu máu kèm sụt cân, rối loạn tiêu hoá dưới, xuất huyết tiêu
hoá, tắc ruột, viêm phúc mạc, di căn thứ phát ở gan, phổi được phát hiện tình cờ. [1]

1.1.3.2. Xét nghiệm cận lâm sàng:flj
• Nội soi đại trực tràng kèm sinh thiết:
Đây là “tiêu chuẩn vàng" trong chẩn đoán và tầm soát các bệnh lý ác tính của
đại trực tràng. Nội soi bàng ống soi cứng trong tổn thương trực tràng và ống soi
mềm ở khung đại tràng là chỉ định đầu tiên và có tính cách bắt buộc, giúp chẩn đoán
xác định về hình ảnh cũng như về giải phẫu bệnh, vì đây là phương tiện duy nhất có
thể tiến hành sinh thiết khối u. Đối với bệnh nhân bị ung thư trực tràng, ngay cả sau
khi đã 1 rợc nội soi ổng soi cứng, bệnh nhân cũng cần được nội soi toàn bộ khung
đại tràng với ống soi mềm để phát hiện các tổn thương ác tính đồng phối hợp.
• CEA: ( Carciiioembryoiiic antigen )
Là chất chỉ điểm (tumor marker) nguyên phát trong UT ĐTT. CEA ít khi tăng ở
bệnh nhân ung thư đại tràng kém biệt hoá. Nếu tăng trước phẫu thuật, CEA có thể
được dùng để đánh giá mức độ triệt căn của cuộc phẫu thuật và phát hiện ung thư
tái phát.
CEA < 2,5ng/rnl thì 80% trường hợp sống thêm 2 năm.
CEA > 5ng/ml thì chỉ 25% tmÒTig hợp sống thêm 2 năm.
CEA < 25ng/ml thì còn khả năng phẫu thuật.
CEA > lOOng/ml thì hết khả năng phẫu thuật chứng tỏ đã di căn nhiều nơi.
Nếu mổ xong mà CEA không giảm hoặc lại tăng lên chứng tỏ khối u tái phát
hoặc đã di căn [4], Tuy nhiên, CEA cũng tăng trong một số trường hợp khác (bệnh
lý gan mật tuỵ, hút thuốc lá ). Nhưng ngay cả khi ít có giá trị chẩn đoán, CEA
cũng nên được xét nghiệm cho tất cả các bệnh nhân bị UT ĐTT, để làm cơ sở cho
việc theo dõi và đánh giá tiên lượng sau này.[l]
• CA 19-9: ( Cancer antigen 19-9)
Là chất chỉ điểm khổi u thuộc nhóm các kháng nguyên nhóm máu. CA 19-9 là
chất chỉ điểm nguyên phát, có giá trị hữu ích trong gợi ý chẩn đoán ung thư tụy và
ung thư đường mật và là chất chi' điểm thứ phát trong ung thư đại tràng [2]
• Ngoài ra, còn các phương pháp xét nghiệm cận lâm sàng khác như: X-quang
đại trực tràng với barium, CT (hoặc MRI), siêu âm qua ngã trực tràng, PET- scan,
CEA scan [l]

• Để tìm kiếm các di căn xa, các xét nghiệm có thể được chỉ định:X-quang ngực
thẳng, siêu âm ổ bụng, xét nghiệm chức năng gan, PET, CEA scan, xạ hình xương,
CT sọ não [l]
1.1.4. xếp loại giai đoạn:
ưng thư là một bệnh mạn tính với sự phát triển qua từng giai đoạn, hay tái phát
và di căn xa [6]. Trên lâm sàng, thường dùng chẩn đoán giai đoạn để đánh giá sự
xâm lấn và lan tràn của ung thư, bao gồm đánh giá tình trạng tại chỗ, tại vùng và di
căn xa, từ đó đánh giá tiên lượng và lựa chọn phác đồ điều trị. [6] Có nhiều cách
phân loại UT ĐTT. cổ điển nhất là phân loại của Dnkes^ phổ biến trong những năm
1930. Sau đó, có nhiều cải biên từ phân loại của Dukes, trong đó phải kể đến phân
loại của Astler-Coller (những năm 1950) và MAC (cải biên của phân loại của
Astler-Coller) [1] Hiện nay, hệ thống phân loại TNM được trình bày trong bảng 1.3
hay được dùng hơn cả;
Bảng 1.3: Phân loại TNM của UT ĐTT
T : u nguyên phát N: Hạch vùng
M: Di căn
• To; Chưa có dấu hiệu u nguyên phát
• NO; Không có di căn hạch • MO: Chưa
• Tx: Chưa đánh giá được u nguyên
vùng. di căn xa.
phát.
• Nx; Chưa đánh giá được • Mla; Di
• Tis; ƯT tại chỗ, trong biểu mô hoặc
hạch vùng. căn 1 cơ
có sự xâm lấn màng đáy.
• NIa: Di căn 1 hạch vùng
quan hoặc 1
• T I: Khối u xâm lấn tới lớp dưới • Nlb: Di căn 2-3 hạch
vị trí (gan.
niêm mạc

vùng
phổi, buồng
• T2: Khối u xâm lấn tới lớp áo cơ
• Nlc: Khối u dính vào lớp
trứng, hạch
• T3 ; Khối u xâm lấn qua lớp áo cơ
dưới thanh mạc, mạch treo.
vùng)
vào lớp dưới thanh mạc hoặc vùng
hoặc không giới hạn trong
• M lb; Di
quanh ĐT không có phúc mạc bao
mô mềm ĐT hoặc 1 r mà
căn nhiều
phủ hoặc vào tổ chức quanh ĐTT
không di căn hạch vùng.
hcm 1 cơ
• T4a: Khối u xâm lấn qua bề mặt các
• N2a: Di căn 4-6 hạch
quan/vỊ trí
tạng, phúc mạc
vùng
hoặc phúc
• T4b: Khối u xâm lấn trực tiếp hoặc
• N2b: Di căn trên 7 hạch
mạc
làm thủng các tạng trong phúc mạc
vùng
NfértT m ạc
G an Ph ói

^ Dí ca n xa
Hình 1.1: Đánh giá giai đoạn UT ĐTT [1]
Bảng 1.4: Chẩn đoán giai đoạn theo các phân loại [30] [31]
Giai đoạn T N
M m S Ề Ề
Dukes* MAC**
0 Tis 0
- -
I
1
0 0 A A
2 0 0 A BI
IIA
3
0 0 B
B2
IIB 4a 0 0
B B2
lic 4b 0 0
B B3
IIIA
1-2 1/lc 0
C C1
1
2a
0 C
C1
IIIB
3-4a
1/lc 0

C
C2
2-3
2a
0
C
C1/C2
1-2 2b
0 C
C1
ĨIIC
4a 2a
0 C
C2
3-4a
2b
0 C
C2
4b
1-2 0 C
C3
IVA
Bât kỳ Bât kỳ la
- -
IVB Bât kỳ
Bât kỳ
Ib
- -
(*) Dukes: Phân loại theo Cuthbert Dukes
(**) MAC: Cải biên của phân loại theo Astler-Coller

1.2. Điều trị ung thư Đại trực tràng:
1.2.1. Nguyên tắc chung:
Có nhiều phương pháp điều trị ung thư nhưng tuân theo 2 nguyên tắc cơ bản:
- Phối hợp trong điều trị
Ung thư là bệnh lý của tế bào và tổ chức, sự đáp ứng với các phương pháp điều
trị khác nhau là khác nhau, mỗi phưong pháp thường chỉ giải quyết được một vấn
đề trong một giai đoạn nhất định. Hoti nữa, bệnh nhân thưòmg đến viện khi ung thư
đã ở gian đoạn muộn, sử dụng một phương pháp điều trị thường không hiệu quả, vì
vậy việc phối hợp các phương pháp điều trị là chỉ định thường quy và bắt buộc với
các loại ung thư ở giai đoạn muộn. Tuy nhiên, việc phổi hợp như thế nào, trình tự ra
sao, lại phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể [6]. Các phương pháp điều trị ung thư
được chia thành bổn loại chính: phẫu thuật, xạ trị, liệu pháp sinh học (bao gồm điều
trị miễn dịch và liệu pháp gen), và hóa trị liệu (bao gồm nhóm thuốc gây độc tế bào,
điều trị nội tiết và điều trị đích điểm). [23]
- Xác định rõ mục đích điều trị; Điều trị triệt căn hay tạm thời [6]
• Trong ƯT ĐTT phương pháp được sử dụng phổ biến nhất là phẫu thuật và hóa
trị với các mục đích như:
- Hóa chất bổ trợ (Adjuvant): Một phác đồ ngắn liều cao, thưòng là liệu pháp kết
hợp đưa ra sau khi đã xạ trị hoặc phẫu thuật để tiêu diệt tế bào ung thư còn sót lại.
- Tân bỗ trợ {Neoadjuvant): hóa trị liệu bổ trợ được sử dụing trong thời gian trước
khi phẫu thuật.
- Hóa trị củng cổ {Maintenance) phác đồ đơn hóa trị hoặc hóa trị kết hợp với
liều thấp trong thòi gian dài ở những bệnh nhân trong thời kỳ thuyên giảm hoàn
toàn, để trì hoãn sự phát triển lại của các tế bào ung thư còn sót lại.
- Hóa trị giảm nhẹ (Palliative): Hóa trị được đưa ra để kiểm soát các triệu chứng,
tạo ra sự thoải mái, và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân nếu việc chữa
trị ỉà không thể.
- Hóa trị cứu hộ (Saỉvage): Một phác đồ liều cao có kbả năng chữa bệnh cung
cấp cho các bệnh nhân có triệu chứng tái phát hoặc không thành công với các chế
độ điều trị khác.[17]

- Phẫu thuật dự phòng: cắt bỏ những tổn thương tiền ung thư như polyp đại trực
tràng trước tuổi 20, phẫu thuật cắt tổn thương viêm đại trực tràng chảy m áu
- Phẫu thuật điều trị triệt căn: cắt nửa đại tràng phải trong ung thư manh tràng
kèm theo vét hạch cho đến gốc động mạch đại tràng.
- Phẫu thuật tạm thời: Làm hậu môn nhân tạo [23].
9
Neu khối u nhỏ, chưa di căn nên sử dụng các biện pháp điều trị tại chỗ như
phẫu thuật, hóa trị có thể được sử dụng sau khi các biện pháp này thất bại hoặc
dùng như một phần của phương pháp điều trị phối hợp.[23]
Trước khi áp dụng bất cứ pliương pháp điều trị nào cũng cần có những chẩn
đoán cụ thể, chính xác về giải phẫu bệnh, giai đoạn bệnh, tình trạng sức khỏe của
bệnh nhân [2]
2.2, Hướng dẫn điều trị ƯT ĐTT của NCCN:
Hiện nay có rất nhiều hưóng dẫn điều trị ung thư nói chung và UT ĐTT nói
riêng, nhưng hướng dẫn điều trị của tổ chức ưng thư Hoa Kỳ NCCN (National
Comprehensive Cancer Network) được các bệnh viện ưu tiên sử dụng nhiều hon
cả, vì vậy trong khuôn khổ khóa luận này chúng tôi chỉ đưa ra hướng dẫn điều trị
của NCCN trong bảng 1.5 trang 10.
• Ghi chú:
Tất cả các khuyến cáo đều ở mức độ 2A: (dựa trên những bằng chứng và được
sự đồng thuận của NCCN) trừ khi có ghi chú khác
(2B) : khuyển cáo mức độ 2B: dựa trên bằng chứng thấp hơn mức 2A, không
được sự thống nhất của tất cả các thành viên NCCN nhưng không có bất đồng lớn.
(*) Có nguy cơ dễ tái phát: giai đoạn 3-4, xuất hiện các hạch di căn, khối u
gây tắc đại tràng, số lượng hạch lympho < 12 hạch.
(**) Nguy cơ cao: bờ dưoTíg tính, xâm lấn hạch và khối u kém biệt hóa.
(***) cetuximab hoặc panitumumab ; khi có gen KRAS WT
Phác đồ* : Cetuximab (khi có gen KRAS WT) + irinotecan, nếu bệnh nhân
không dung nạp phác đồ phối hợp, cân nhắc dùng đơn tác nhân cetuximab hoặc
panitumumab (khi có gen KRAS WT)

Các phác đồ hóa chất khác xem thêm ở phụ lục 4 [20]
10
Bảng 1.5: Hướng dẫn điều trị ung thư đại trực tràng theo NCCN
Ung thư đại tràng
Polyp có cuông hoặc bán cuông
có xuất hiện UT
UT có chỉ định phẫu thuật (chưa có di căn)
UT nghi ngờ hoặc chắc chắn có di
căn đồng thời sang cơ quan khác
Tôn thưofng UT
Tôn thương UT
Khôi u
Khối u đã gây bít
Không phẫu
Di căn gan hoặc phôi
Di căn ồ
có ranh giới rõ không có ranh chưa bị tắc ĐT
thuật được
hoặc cả hai
bụng
ràng, chỉ xuất
giới rõ ràng
chít hẹp
ỉy
hoặc chỉ điều
hoặc
hiện ở polyp hoặc đã xâm
• cắt bỏ khối u
ừị bảo tôn Còn khả
Không còn

phúc mạc
lẩn
Cắt bỏ
kèm nạo vét hạch
năng khả năng
ử
Cắt polyp qua khối u
• Cắt khối u làm
Điều trị tạm
phẫu phẫu thuật
Xem
nội soi, tiếp tục Cắt polyp kèm
kèm
HMNT
thời (điều trị
thuật
^x em
phần 3
theo dõi hoặc nạo vét hạch nạo vét
• Đặt stent hậu
chảy máu, đặt
->xem
phần 2
(tr.l2)
làm mô bệnh
học
(nếu có) để làm
mô bệnh học
hạch
môn

• Làm HMNT và
nạo vét hạch
stent ĐT hoặc
chống tắc)
phần 1
(tr.l2)
(ír.l2)
ỉỉr
l ỉ
Mô bệnh học và điều trị hóa chất hỗ trợ ung thư đại tràng (tiếp bảng 1.5)
• Tis; Tl, MO,
NO
• T2,N0,M 0
ỉy
T3, NO, MO (không
có nguy cơ cao)
ộ
• T3, NO, MO có nguy cơ dễ tái phát* hoặc có biến
chứng thủng ĐT
• T4, NO, MO ^
• T1-3,N1-2,M 0
• T 4,N l-2, MO
Không cân điêu
trị
• Capecitabine
• 5-FƯ/ leucovorin
• TNLS hoặc tiếp
tục theo dõi
• 5-FƯ/ LV/ oxaliplatin
• Capecitabine

• 5-PU/LV
• TNLS hoặc tiếp tục tìieo dõi
• 5-FU/ LV/
oxaplatin
• Capecitabine
• 5-FU/LV
-> xem phần 4 :theo dõi UT ĐTT tái phát ( tr.l6 )
Hóa trị 1
Hóa trị 2
• FOLFIRI hoặc FOLFOX Hoặc
CapeOX ± bevacizumab***
• FOLFIRI hoặc FOLFOX ±
cetuximad hoặc panitumumab***
Bước 1:
Bước 2:
Bước 3:
• 5-FU ± leucovorin
• FOLFOX
• Capecitabine ±
oxaliplatin
• 5-FU/RT liên tục
• Bolus 5-FU +leucovorin/ RT
• Capecitabin/ RT
Lặp lại bước
1 Hoặc bước
2
Hoá trị 3 (tr.16)
12
Ung thư đại tràng nghi ngờ hoặc chắc chắn có di căn (tiếp bảng 1.5)
P hânl:

Phân 2:
Phân 3:
• Chỉ cắt kliối u di căn-> hóa trị 1 (tr. 11)
• Hóa trị 3 (tr. 16) bổ trợ toàn thân
Không Gây chit hẹp
• Cắt khối u ĐT và u di căn-^ hóa trị 3 (2B)
• Cân nhắc cắt ĐT chỉ khi có nguy cơ gây
gày
hoàn toàn
• Hóa trị 1 tân bổ trợ 2-3 tìiáng ^ cắ t đồng thời
bít tắc ĐT hoặc có tình trạng chảy máu
chít
hoặc 1 phần
u di căn và u Đ T ^theo dõi tiếp hoặc cân nhắc 1
-> Đánh giá lại sau 2 tháng điều trị hóa
hẹp ^
■0
đợt hóa chất ngắn nếu dung nạp tốt ^ x em phần 4
chất để xét phẫu thuật -O-
xem • Cắt u ĐT
(tr.l5)
• Phẫu ứiuật đồng thời u ĐT
• Không
phân 4
• Làm
• Cắt khối u ĐT-^hóa trị 1 bổ trợ 2-3 tháng
và u di càn-^hóa trị
phẫu thuật
(tr.l5)
HMNT

^ c ắ t u di căn->theo dõi tiếp hoặc cân nhắc 1 đợt
3(tr.l6)
được
• Đặt stent
hóa chất ngắn nếu đung nạp tốt ->xem phần 4
• Tiếp tục theo dõi hoặc điều
hóa trị 3
hóa trị 3
(tr.l5)
trị 1 đợt hóa chất ngắn nểu
dung nạp tốt-> xem phần 4
(tr.l6)
(ư.i6)
Ung thư trực tràng
Polỵp có cuống hoặc không cuống có sự xâm lấn của ung thư
Polyp đơn, căt bỏ hoàn toàn được với đặc tính mô học thuận lợi và mép
cắt rõ rang (chỉ T l) -O-
Không căt bỏ hoàn toàn được hoặc đặc tính
mô học bất lợi hoặc mép cắt không rõ ràng
Polyp không cuống theo dõi Polyp có cuống theo dõi hoặc '0'
Ung thư trực tràng thích hợp để cắt bỏ ( tiếp bảng 1.5)
cTl, NO ^ cắt qua hậu môn, nếu cTl-2, NO
• T3,N0
Chông chỉ định với trị liệu
thích hợp -0- cắt qua đường
• T b ấ tk ỳ ,N l-2
kết họfp -O-
bụng -O'
• T4 và/hoặc tại chỗ không cắt bỏ được
T l,

• Tl, NX, MO có
pTl •
cắt qua đường bụng 'ũ'
NX,
nguy cơ cao**
-2,
T3,
• 5-FU/RT liên tục trước phẫu ữiuật
pTl-2,
• pT3,
bờ
• T2,NX ,M 0
NO,
NO,
(ưu tiên)
NO, MO
NO, MO
âm
cắt qua đường bụng
MO
MO
• Bolus 5-FU +leucovoria/RT
-^theo
• pTl-3,
tính
->
theo
•
nn i o
• Capecitabine/RT ĩ}-

dõi
N l-2
pTl-
• pT3, NO,
Tl-3,
cắt qua đường bụng (nếu có thể) T
^ c â n nhắc
tìieo
2, NO,
MO
dõi
N l-2
bất kỳ -ũ-
lại hóa trị 2
dõi
M0->
• pTl-3, N l-
-> hóa
• 5-FU ± leucovorin
(tr.ll)
theo
2
trị 2
• FOLFOX
dõi
-ỳ hóa trị 2
(tr.ll)
• Capecitabine ± oxalipaltin
(tr.ll)
14

Ung thư trực tràng di căn
: T bất kỳ, N bất kỳ, MI di căn đồng thời ( tiếp bảng 1.5)
Cắt bỏ được -!>
Không thể cắt bỏ hoặc phẫu ứiuật được
Cách
1: Hỏa
Cách 2: Căt bỏ theo tìmg
Cách 3:
Có triệu chứng 'ữ
Không triệu
trị 1 phối hợp
giai đoan hoăc cắt bỏ đồng
• 5-FU IV
liên
• Phối hợp hóa trị toàn thân
chứng -ỳ hóa
(2-3 tháng)
thòi di căn và tổn thương
tục/RT vùng chậu
• 5-FU/RT hoặc capecitabine
trị 3 (2B)
TT ^
• Bolus 5-FU+
/RT (2B)
(tr.l7)
Cách Cách pTl-
• pT3-4, N bất leucovorin/ RT vùng
• Cắt bỏ phần 11 liên quan
đánh giá lại
2 ->

3
2, NO,
kỳ, MI
chậu
• Mở lại lòng ruột bằng laser
kết quả để
cân cách 2 MI
• T bất kỳ, N I-2,
• Capecitabine/RT
• Mổ đưa TT ra ngoài
xem xét khả
nhắc hóa trị
MI
• Đặtstent
năng phẫu
cách
3(2B)
hóa trị 2 (tt.ll)
Bước 2 hóa trị 3
Hóa trị 3 (tr.l6)
thuật
3 (ữ.l6)
(tr.l6)
Bệnh nhân không thích hựp để đi
ầu tri hóa chất
•
Truyền 5-FU + leucovorin ± bevacizumab
Thể trạng cải thiện-^Cân nhắc điều trị hóa chất
•
Cetuximab (khi có gen KRAS WT)

•
Panitumumab (khi có gen KRAS WT)
\
Thể trạng không cải thiện^Chăm sóc hỗ trợ tốt nhất
15
Phần 4: UT ĐTT tái phát ( tiếp bảng 1.5 )
Định lượng CEA, CT, cân nhắc PET '0' Đánh giá di căn không đồng thời bằng CT, MRI và/hoặc sinh thiêt '0'
Ẩm tính
ET, CT
lặp lại
cứ sau 3
tháng
nếu
dương
tính ->
xem
phần
bên
DưoTig tính
Còn khả năng phẫu thuật -O-
Không còn khả năng phẫu thuật
Nêu đã dùng:
UT TT tái phát cục
bộ tại khung chậu/
miệng nối
Cân nhăc PET-CT scan -O'
->nếu không còn khả năng phẫu thuật (xem
phần bên) ->nếu còn khả năng phẫu thuật íl-
Không điều tri hóa
chất trước đó

• Cắt bỏ
hóa trị 3 (tr.l6)
• Hóa trị 3
(ữ.l6) tân bổ
trợ 2-3 tháng
-ỳ cắt bỏ
Có điều tì-ị hóa chất
trước đó -O'
• Cắt bỏ-> hóa
trị 3 Hoặc theo dõi
tiêp
• Hóa trị 3 (tr. 16)
tân bổ trợ 2-3
tháng cắt bỏ
Neu đa dùng
FOLFOX trong 12
tháng gần đây
Dùng:
• FOLFIRI ±
bevacizumab
• FOLFIRI ±
bevacizumab
(khi có gen KRAS
WT)
Xét sau 2 tháng điều trị
• FOLFOX
trên 12 tháng
• 5FU/LV
• Capecitabi
ne

• Không sử
dụng hóa chất
-> Dùng hóa trị 3
(tr.16)
tióa chất -ũ-
Có thê căt
Không
bỏ-^
Cắt
thể cắt
bỏ
bỏ ^
hóa
trị +
Hóa ữị
RT hoặc
±R T
5-FU
+
RT ừước
phẫu
thuật
(nếu
chưa
có
chỉ
định trước
đó) -ỳ cắt
bỏ
±

16
Đáp ứng-^lặp lại
phác đồ tân bổ
teợ hoặc
FOLFOX
Không đáp ứ n g ^ hóa
trị 3 (tr.l6) hoặc theo
dõi tiếp
^ th a y đổi có thể phẫu
thuật cắt bỏ -ỳ hóa trị 3
(tr.16) hoặc theo dõi
->vẫn không
phẫu thuật
được -> hóa
trị 3 (tr.l6)
lORT
Hóa trị 3: Điều trị UT ĐTT tiến triến, di căn và giai đoạn muộn ( tiếp bảng 1.5)
Điêu trị bước 1
Điêu trị bước 2
Điêu trị bước 3
• FOLFOX ± bevacizumab
® CapeOX ± bevacizumab
• FOLFOX ± cetuximab hoặc
panitumumab ***
• FOLFIRI hoặc Irinotecan
• Phác đồ*
• FOLFIRI ± panitumumab hoặc cetuximab***
• Cetuximab*** ± irinotecan (2B)
• TNLS
• chăm sóc hỗ trợ tốt

nhất
• FOLFIRI + bevacizumab
• FOLFIRI ± cetuximab hoặc
panitumumab’^ * *
• FOLFOX hoặc CapeOX
• Phác đồ *
• Phác đồ*
• FOLFOX
• CapeOX
• 5-PƯ/LV
• Capecitabine ± bevacizumab
• FOLFOX hoặc CapeOX
• Irinotecan Phác đồ
*
• Irinotecan ± oxaliplatin
•Phác đồ *
• FOLFOXIRI ( 2B)
• Phác đồ *
17
1.2.3.1. 5- Fluroui'acil (5-FU): {Biệt dược : Efudex, Fluoroplex, 5-Jliioroumcỉỉ )
Cơ chế: Thuộc nhóm kháng chuyển hóa, ức chế enzyme thymidylate
synthetase -^ức chế chuyển pyrimidine sang dạng hoạt động->ngăn chặn sự tổng
hợp DNA[34]
Liều dùng: phác đồ FOLFOX 6 và FOLFIRI: Ngày 1: 400 mg/m^ truyền tĩnh
mạch nhanh -> 1200 mg/m^ tmyền tĩnh mạch liên tục -> Ngày 2: 1200 mg/m^
truyền tĩnh mạch liên tục. Phác đồ FOLFOX 4: Ngày 1, 2: 400 mglrcĩ truyền tĩnh
mạch nhanh 600 mg/m^ truvền tĩnh mạch liên tục trong 22 giờ. Phác đồ FUFA:
ngày 1-5: 425 mg/m^ truyền tĩnh mạch. [20]
Cách dùng: Pha loãng trong 300 - 500ml glucose 5% hoặc NaCl 0,9% truyền
tĩnh mạch trên 4 giờ hoặc truyền tĩnh mạch liên tục trên 24 giờ. Lặp lại hàng ngày

cho đến khi có dấu hiệu độc tính hoặc đạt liều tổng cộng 12 - 15g.[40]
1.2.3.2. Capecitafciine; (Biệt dược: Xeỉoda)
Cơ chế: Là tiẻn thuốc khi vào cơ thể sẽ chuyển hóa nhờ enzyme thymidine
phosphorvlase thành 5- FU, tăng 3 lần nồng độ 5-FU ở khối u và 1,4 lần 5-FU ở gan
[34] . Capecitabine có hiệu quả íưong tự như 5-FU và dùng đường uống nên thuận
tiện cho bệnh nhân hơn [26]
Cách dùng; Phác đồ capecitabine: Ngày 1-14: 200Ü-2500 mg/m^/ngày, chia 2
lần. Phác đồ CapeOx: Ngày 1-14; Capecitabine 850-1000 mg/m“ hai lần một ngày.
1.2.3.3. Oxaliplatiiỉi: {Biệt dược : Eloxatỉn, Oxaỉiplatín )
Cơ chế: Tưcmg tự như các tác nhân alkvl hóa, oxaliplatin tương tác với ADN
để tạo thành các liên kết chéo trong và giữa các sợi xoắn -> ức chế quá trình sao
chép và phiên mã ADN -> gây độc tế bào và chống khối u [12]
Liều đùng: phác đồ FOLFOX 6 và FOLFOX 4:Ngày 1: 85 mg/m^ truyền tĩnh
mạch trên 2 giờ.
Cách dùng: Pha trong 250 - 500 ml Glucose 5% để đạt nồng độ từ 0,2 - 0,7
mg/ml, truyền tĩnh mạch trong 2-6 giờ. 0,7 mg/ml là nồng độ cao nhất trong các thử
nghiệm lâm sàng của liều oxaliplatin 85 mg/m“.
1.2.3. Các nhóm tlliuốc hay dùng trong điều trị:
" 0 “i y r V Ì Ệ Ì S I
Ngày tháng c^.'nam 2 0 . '.ụ.
SỔĐị<ch: M L ú .C L ^.6.ị.^