Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện việt nam thụy điển uông bí

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI




LY LEAB

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
VIỆT NAM – THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ



KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ





HÀ NỘI - 2014

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI


LY LEAB

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN

VIỆT NAM – THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ


KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ (2009 – 2014)

Người hướng dẫn:
1. TS. Nguyễn Thành Hải
2. TS. Nguyễn Quang Lương
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dược Lâm Sàng
2. Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển
Uông Bí



HÀ NỘI - 2014


LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:
1. TS. Nguyễn Thành Hải – BM Dược Lâm Sàng, trường ĐH Dược Hà Nội.
2. TS. Nguyễn Quang Lương – Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí.
là những người thầy trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và giúp đỡ em trong suốt
quá trình làm khóa luận này.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến ThS. Đồng Thị Xuân Phương; DS.
Trần Thị Ánh và các thầy cô giáo Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà
Nội đã giúp đỡ sửa chữa và hoàn thiện khóa luận, và truyền đạt cho em những kiến
thức bổ ích trong thời gian học tập tại Việt Nam.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo trường

Đại học Dược Hà Nội và các cán bộ Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Việt Nam
– Thụy Điển Uông Bí đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho em trong quá
trình thực hiện đề tài.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới chính phủ Việt Nam đã cung cấp
học bổng và tạo mọi điều kiện rất thuận lợi cho đời sống của em trong suốt quá
trình học tập 6 năm ở đây.
Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên
cạnh, động viên giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận này.
Hà Nội, ngày 13 tháng 5 năm 2014.
Sinh viên

LY LEAB


MỤC LỤC



DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỔ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH 3
1.1.1. Lịch sử ra đời và định nghĩa của kháng sinh 3
1.1.2. Phân loại kháng sinh 3
1.1.3. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 6
1.1.4. Chương trình quản lý kháng sinh 8
1.1.5. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 9
1.1.6. Một số điều cần lưu ý khi dùng kháng sinh 12

1.2. GIỚI THIỆU CHUNG VỀ BỆNH VIỆN VIỆT NAM – THỤY ĐIỂN
UÔNG BÍ…………. 14
1.2.1. Sơ đồ tổ chức bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí
14

1.2.2. Quy mô bệnh viện 14
1.2.3. Hướng dẫn điều trị tại bệnh viện 15
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 16
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 16
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 16

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 16
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu 16
2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin 17
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 17
2.3.1. Khảo sát đặc điểm của mẫu nghiên cứu tại bệnh viện Việt Nam – Thụy
Điển Uông Bí 17
2.3.2. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Việt Nam – Thụy
Điển Uông Bí 17
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 18
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 19
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính 19
3.1.2. Đặc điểm về chức năng thận 20
3.1.3. Phân loại ICD chẩn đoán khi ra viện 20
3.1.4. Đặc điểm số bệnh mắc kèm của mẫu nghiên cứu 22
3.1.5. Đặc điểm các bệnh nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu 22
3.1.6. Đặc điểm các vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 23

3.2. KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH
VIỆN NAM – THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ 24
3.2.1. Tỷ lệ và số lượng các kháng sinh và nhóm kháng sinh được sử dụng 24
3.2.2. Một số chỉ tiêu về thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Việt Nam
– Thụy Điển Uông Bí 25
3.2.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh theo mục đích sử dụng 27
3.2.4. Đặc điểm phác đồ kháng sinh trong điều trị 29

3.2.5. Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh 32
3.2.6. Các biến cố bất lợi ghi nhận được trên bệnh nhân điều trị bằng kháng
sinh 33
3.2.7. Thời gian dùng kháng sinh và thời gian nằm viện 34
3.2.8. Kết quả điều trị lúc ra viện 34
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 36
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 36
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính 36
4.1.2. Đặc điểm về chức năng thận 36
4.1.3. Đặc điểm vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 36
4.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN VIỆT
NAM – THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ 37
4.2.1. Kháng sinh và nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều trong bệnh viện 37
4.2.2. Đường dùng kháng sinh 37
4.2.3. Kháng sinh dự phòng 38
4.2.4. Phác đồ kháng sinh đơn độc và phối hợp 38
4.2.5. Kết quả điều trị lúc ra viện 39
4.3. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 39
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 41
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT



BA
BV
C1G
C2G
:
:
:
:
Bệnh án
Bệnh viện
Cephalosporin thế hệ 1
Cephalosporin thế hệ 2
C3G
DĐH

:
:
Cephalosporin thế hệ 3
Dược động học
ICD : Phân loại bệnh tật quốc tế (International Classification of Diseases)
KS : Kháng sinh
NK
SD
STT
:
:

:
Nhiễm khuẩn
Độ lệch chuẩn
Số thứ tự
TB : Trung bình
VK
VSV
:
:
Vi khuẩn
Vi sinh vật













DANH MỤC CÁC BẢNG


Bảng 1.1. Phân loại KS dựa vào tính nhạy cảm của VK 5
Bảng 1.2. Khả năng thấm ưu tiên của một số KS vào các cơ quan và tổ chức 10
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính 19

Bảng 3.2. Chức năng thận của bệnh nhân theo hệ số thanh thải creatinin 20
Bảng 3.3. Đặc điểm chẩn đoán chính của bệnh nhân khi ra viện 20
Bảng 3.4. Đặc điểm số bệnh mắc kèm của mẫu nghiên cứu 22
Bảng 3.5. Đặc điểm chẩn đoán nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu 22
Bảng 3.6. Danh mục các vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 23
Bảng 3.7. Tỷ lệ và số lượng các KS và nhóm KS được sử dụng 24
Bảng 3.8. Số lượng KS đường uống và đường tiêm trong một BA 26
Bảng 3.9. Tỷ lệ đường dùng kháng sinh 26
Bảng 3.10. Phân loại BN theo mục đích sử dụng KS 27
Bảng 3.11. Đặc điểm bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong điều trị 28
Bảng 3.12. Đặc điểm BN sử dụng KS dự phòng NK trong phẫu thuật 28
Bảng 3.13. Phân bố các phác đồ kháng sinh đơn độc và phối hợp 29
Bảng 3.14. Phân bố các phác đồ kháng sinh đơn độc 30
Bảng 3.15. Phân bố các phác đồ kháng sinh phối hợp 31
Bảng 3.16. Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi phác đồ kháng sinh 32
Bảng 3.17. Lý do thay đổi phác đồ kháng sinh 33
Bảng 3.18. Thời gian dùng kháng sinh và thời gian nằm viện trung bình 34
Bảng 3.19. Kết quả điều trị lúc ra viện 34






DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ


Hình 1.1. Sơ đồ tổ chức bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí 14
Hình 3.1. Biểu đồ phân bố các nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị 25
Hình 3.2. Biểu đồ phân bố BN sử dụng KS dự phòng NK trong phẫu thuật .29

Hình 3.3. Biểu đồ các biến cố bất lợi ghi nhận trên bệnh nhân sử dụng kháng sinh .33











1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kháng sinh là một trong những loại thuốc được dùng phổ biến trong lâm sàng với
vai trò hữu ích trong điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn. Cho đến nay, kháng sinh là một
loại thuốc được sử dụng nhiều nhất và cũng là thuốc bị lạm dụng nhiều nhất trên lâm
sàng. Hậu quả không thể tránh khỏi của việc lạm dụng này chính là sự lan tràn các vi
khuẩn kháng thuốc.
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe là một
trong các giải pháp góp phần đưa ra các đề xuất giúp cho việc sử dụng kháng sinh an
toàn hơn, hợp lý hơn, nâng cao hiệu quả và rút ngắn thời gian điều trị.
Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí do chính phủ và nhân dân Vương quốc
Thụy Điển giúp đỡ xây dựng tại thành phố Uông Bí, tỉnh Quảng Ninh và đưa vào hoạt
động từ năm 1981. Là một bệnh viện đa khoa thuộc tuyến trung ương hạng 1, trực
thuộc Bộ y tế, hiện nay bệnh viện có 34 khoa phòng và 850 giường bệnh, đáp ứng nhu
cầu khám, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân tỉnh Quảng Ninh và các khu
vực lân cận. Các công tác tập huấn sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, đặc biệt là sử dụng

các kháng sinh theo đúng các hướng dẫn sử dụng thuốc của Bệnh viện hoặc của Bộ y
tế luôn được Ban giám đốc, hội đồng thuốc và điều trị của Bệnh viện quan tâm và
hướng ứng tích cực.
Tuy nhiên, trên thực tế hầu hết các nghiên cứu về khảo sát tình hình sử dụng kháng
sinh đã được tiến hành phần lớn ở một số bệnh viện như bệnh viện Bạch Mai, bệnh
viện Việt Đức, bệnh viện Hữu Nghị… Trong khi đó, nghiên cứu khảo sát tình hình sử
dụng kháng sinh tại bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí vẫn chưa được thực
hiện trong những năm gần đây. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển
Uông Bí” với hai mục tiêu sau:

2

1. Khảo sát đặc điểm của mẫu nghiên cứu tại bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển
Uông Bí.
2. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển
Uông Bí.
Trên cơ sở đó, đưa ra được những đề xuất nhằm góp phần nâng cao tính an
toàn, hiệu quả trong việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển
Uông Bí.

3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH
1.1.1.
Lịch sử ra đời và định nghĩa của kháng sinh
1.1.1.1. Vài nét về lịch sử ra đời của kháng sinh
Năm 1877, Pasteur và Joubert đã phát hiện một số loại nấm mốc có khả năng sản
sinh ra các chất diệt được vi khuẩn. Tuy nhiên, các chất này lại độc hại với con người
nên không được sử dụng trong lâm sàng. Mặc dù vậy, phát hiện này gợi mở một
hướng nghiên cứu mới dựa trên nấm mốc để tạo ra các chất có hoạt tính kháng khuẩn
[13].
Năm 1929, Alexander Fleming phát hiện ra khả năng kháng khuẩn của nấm
Penicillium notatum, mở đầu cho nghiên cứu và sử dụng kháng sinh. Năm 1938,
Florey và Chain đã thực nghiệm penicilin trong điều tri. Năm 1942, Waksman đã phát
hiện ra streptomycin và được giải Nobel [5].
Năm 1962, George Lesher và cộng sự công bố acid nalidixic, dẫn chất đầu tiên
được chứng minh có giá trị sử dụng trong lâm sàng như một thuốc kháng sinh. Năm
1964, acid nalidixic được phê duyệt tại Anh cho điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu nhẹ
chưa có biến chứng [13].
1.1.1.2. Định nghĩa
Kháng sinh là chất lấy từ vi sinh vật (nấm hoặc vi nấm) có tác dụng chống vi khuẩn

và được chiết xuất tự nhiên, tổng hợp hoặc bán tổng hợp hóa học [3], [4], [7].
1.1.2. Phân loại kháng sinh
1.1.2.1. Theo cấu trúc hóa học
Chia kháng sinh thành các nhóm chính như sau:
- Nhóm β – lactam:
+ Penicilin: benzylpenicilin, oxacilin, ampicilin…

4

+ Cephalosporin: cephalexin, cefaclor, cefotaxim…
+ Các beta-lactam khác: carbapenem, monobactam, chất ức chế β – lactamase.
- Nhóm aminoglycosid (aminosid): streptomycin, gentamincin, tobramycin…
- Nhóm macrolid: erythromycin, clarithromycin, spiramycin…
- Nhóm lincosamid: lincomycin, clindamycin.
- Nhóm phenicol: cloramphenicol, thiamphenicol.
- Nhóm tetracyclin: tetracyclin, doxycyclin…
- Nhóm peptid:
+ Glucopeptid: vancomycin.
+ Polypeptid: polymycin, bacitracin.
- Nhóm quinolon: acid nalidixic, ciprofloxacin, ofloxacin…
- Nhóm co-trimoxazol: co – trimoxazol [4].
1.1.2.2. Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
Tính nhạy cảm của kháng sinh được xác định dựa vào nồng độ ức chế tối thiểu
(MIC) và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC):
- Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC – Minimal Inhibitory Concentration) của một
kháng sinh là nồng độ thấp nhất mà kháng sinh có khả năng ức chế sự phát triển của vi
khuẩn sau khoảng 24 giờ nuôi cấy.
- Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC – Minimal Bactericidal Concentration) là
nồng độ thấp nhất làm giảm 99,9% lượng vi khuẩn.
Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, người ta chia kháng sinh

thành 2 nhóm chính: Kháng sinh kìm khuẩn và kháng sinh diệt khuẩn [3], [4], [33]
(Bảng 1.1.).

5

Bảng 1.1. Phân loại KS dựa vào tính nhạy cảm của VK [33]
Kháng sinh kìm khuẩn Kháng sinh diệt khuẩn
Nhóm macrolid
Nhóm sulfamid
Nhóm tetracyclin
Nhóm lincosamid
Nhóm phenicol
Ethambutol
Nitrofuran
Nhóm beta – lactam
Nhóm quinolon
Nhóm aminoglycosid
Nhóm nitroimidazol
Nhóm peptid
Pyrazinamid
Isoniazid

1.1.2.3. Theo cơ chế tác dụng của kháng sinh
Dựa vào cơ chế tác dụng, kháng sinh được chia thành các nhóm:
- Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: β – lactam, vancomycin,
bacitracin, fosfomycin.
- Thuốc ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn: cloramphenicol,
tetracyclin, macrolid, lincosamid và aminoglycosid.
- Thuốc ức chế tổng hợp acid nhân: quinolon, rifampicin.
- Thuốc ức chế chuyển hóa: co – trimoxazol.

- Thuốc làm thay đổi tính thấm của màng tế bào: polymycin, amphotericin [3],
[4], [9], [35].
1.1.2.4. Theo mục đích điều trị
- Các kháng sinh không kháng lao.
- Các kháng sinh kháng lao.
- Các kháng sinh kháng nấm.

6

- Các kháng sinh chống khối u [19].
1.1.3. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Kháng kháng sinh là hiện tượng vi sinh vật mất đi tính nhạy cảm ban đầu của nó
trong một thời gian hay vĩnh viễn với tác dụng của kháng sinh [6].
1.1.3.1. Đề kháng kháng sinh
Có hai dạng đề kháng:
 Đề kháng giả (kháng không do di truyền)
Có 3 nguyên nhân chính gây kháng thuốc giả:
- Khi hệ thống miễn dịch của bệnh nhân bị suy giảm, cơ thể không đủ khả năng
loại trừ được những vi khuẩn đã bị kháng sinh ức chế.
- Khi vi khuẩn chui sâu vào tế bào, tạo vỏ bọc, không sinh sản và phát triển. Do
đó, không chịu tác động của kháng sinh (tuy nhiên, khi phân chia sẽ lại chịu tác động
của kháng sinh).
- Khi có vật cản, tuần hoàn ứ trệ, kháng sinh không thấm tới ổ viêm thì vi khuẩn
cũng gây ra đề kháng. Sau khi loại bỏ vật cản thì kháng sinh trở lại phát huy tác dụng.
 Đề kháng thật
Đề kháng thật có thể chia ra hai nhóm:
- Kháng thuốc tự nhiên: là đặc trưng của từng loài VSV nhất định đối với một số
kháng sinh nhất định nào đó.
- Kháng thuốc thu được (kháng thuốc mới nhận): là kháng thuốc do biến đổi di
truyền, trong đó vi khuẩn từ chỗ không có trở thành có gen đề kháng. Nghĩa là, ADN

của vi khuẩn có khả năng đột biến gen hoặc nhận gen đề kháng từ vi khuẩn khác
truyền cho [3], [8].



7

1.1.3.2. Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới và ở Việt Nam
Hiện nay, tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh là một vấn đề mang tính toàn cầu,
thậm chí đã xuất hiện những chủng vi khuẩn đa kháng thuốc.
Ở một số khu vực trên thế giới, 25% các trường hợp viêm phổi mắc phải tại cộng
đồng do Streptococcus pneumoniae đã đề kháng với penicilin. Với sự phát triển kháng
sinh gần đây, vancomycin được coi là kháng sinh có hiệu quả nhất để điều trị vi khuẩn
đa kháng Staphylococcus aureus nhưng hiện nay đã có báo cáo về trường hợp
Staphylococcus aureus đề kháng hoàn toàn với vancomycin [24]. Tại Asia theo kết
quả nghiên cứu của Song JH và cộng sự (2000 – 2001), Streptococcus pneumoniae đã
kháng erythromycin rất cao tại Đài Loan (86,00%), Hàn Quốc (80,60%), Hồng Kông
(76,80%) và tại Trung Quốc (73,90%) [31]. Một nghiên cứu tại Australia (Tapsall và
cộng sự, 1992), ciprofloxacin đã được ghi nhận về sự thất bại trong điều trị nhiễm
khuẩn do lậu cầu [28].
Tại Việt Nam, một nghiên cứu ở TP Hồ Chí Minh cho thấy trong 10 năm, tỉ lệ các
chủng Pneumococcus kháng penicilin phân lập từ máu và dịch não tủy tăng từ 8%
(1993 – 1995) lên 56% (giai đoạn 1999 – 2002) [16], [30]. Năm 2000 – 2001, Việt
Nam có tỉ lệ kháng penicilin (71,40%) cao nhất trong 11 nước khu vực Châu Á [16],
[22], [30]. Trong khoảng năm 2000 – 2002, tỷ lệ Haemophillus influenzae kháng
ampicilin đã được ghi nhận là khoảng 57% [29].
1.1.3.3. Các biện pháp hạn chế sự gia tăng tính kháng kháng sinh của vi khuẩn
- Chỉ dùng kháng sinh điều trị khi chắc chắn nhiễm khuẩn. Cân nhắc kỹ khi điều
trị dự phòng hoặc phối hợp kháng sinh.
- Chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ, đặc biệt ưu tiên kháng sinh có

hoạt phổ hẹp, đặc hiệu.
- Chọn kháng sinh khuếch tán tốt nhất vào vị trí nhiễm khuẩn: chú ý những thông
số DĐH của kháng sinh được dùng.

8

- Phối hợp kháng sinh hợp lý, đặc biệt ở những bệnh phải điều trị kéo dài.
- Giám sát liên tục tình hình đề kháng của vi khuẩn và thông báo kịp thời cho bác
sĩ điều trị.
- Tăng cường biện pháp khử khuẩn và vô khuẩn. Khi có nhiễm khuẩn bệnh viện
và mầm bệnh kháng kháng sinh thì phải dừng ngay việc sử dụng kháng sinh mà mầm
bệnh đề kháng cũng như các kháng sinh cùng nhóm có cùng tác dụng và phải triển
khai các biện pháp vệ sinh cần thiết tiêu diệt mầm bệnh và tránh lây lan [7], [9].
1.1.4. Chương trình quản lý kháng sinh
Quản lý kháng sinh (Antimicrobial stewardship) là một quá trình hệ thống của việc
sử dụng kháng sinh một cách hợp lý để đạt được hiệu quả trong điều trị cho bệnh nhân,
tránh độc tính, tránh sự lan tràn của vi khuẩn kháng thuốc, và những tác dụng không
mong muốn khác [27].
Theo Dale N. Gerding, một chương trình quản lý kháng sinh tốt là sự lựa chọn
thuốc, liều, khoảng thời gian điều trị tối ưu nhằm đem lại hiệu quả lâm sàng và ngăn
ngừa triệt để nhiễm khuẩn, hạn chế tối đa độc tính trên bệnh nhân và sự kháng thuốc
về sau [27].
Theo tổng kết của Dellit và cộng sự, một chương trình quản lý kháng sinh hiệu quả
có thể đem lại lợi ích về kinh tế cũng như việc chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.
Chương trình quản lý kháng sinh tốt có thể làm giảm 22 – 36% tỷ lệ sử dụng kháng
sinh và tiết kiệm chi phí cho các bệnh viện 200,000 – 900,000 đô la mỗi năm tại các
bệnh viện chuyên khoa lớn cũng như các bệnh viện đa khoa (New York, Mỹ) [25],
[27].
Chương trình có hai chiến lược chính:
- Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh: việc đánh giá sử dụng kháng sinh cần

được thực hiện qua những tương tác trực tiếp và phản hồi từ người kê đơn. Phản hồi

9

này có thể thu thập từ các bác sỹ chuyên khoa hoặc các dược sỹ lâm sàng được đào tạo
về bệnh lý nhiễm khuẩn.
- Xây dựng danh mục thuốc khuyến cáo: chiến lược này chủ yếu nhằm giới hạn
việc sử dụng kháng sinh và kiểm soát tổng thể xu hướng dùng kháng sinh trong bệnh
viện, từ đó giúp tiết kiệm chi phí sử dụng thuốc [25].
1.1.5. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
1.1.5.1. Những nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị
Có 4 nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị:
 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
- Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, rất ít kháng sinh có
tác dụng với virus, nấm gây bệnh… Mỗi nhóm kháng sinh lại chỉ có tác dụng với một
số loại vi khuẩn nhất định. Vì vậy, chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
- Các bước cần phải làm trước khi quyết định sử dụng một loại kháng sinh bao
gồm: thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm lâm sàng thường quy, tìm vi khuẩn gây
bệnh [1], [2], [4].
 Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý
Lựa chọn kháng sinh hợp lý phụ thuộc vào 3 yếu tố:
 Lựa chọn kháng sinh phải phù hợp với vi khuẩn gây bệnh
- Tuỳ theo vị trí nhiễm khuẩn, thầy thuốc có thể dự đoán khả năng nhiễm loại vi
khuẩn nào và căn cứ vào phổ kháng sinh mà lựa chọn cho thích hợp.
- Đánh giá độ nhạy cảm của VK với KS: tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ.
 Lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn
Kháng sinh phải thấm được vào ổ nhiễm khuẩn, như vậy người thầy thuốc phải
nắm vững các đặc tính dược động học của thuốc mới có thể chọn được kháng sinh
thích hợp (Bảng 1.2.).

10

Bảng 1.2. Khả năng thấm ưu tiên của một số KS vào các cơ quan và tổ chức [1]
Cơ quan, tổ chức Kháng sinh
Tuyến tiền liệt Co – trimoxazol, fluoroquinolon, C3G, erythromycin …
Xương – khớp Lincomycin, lindamycin, fluoroquinolon, C1G, C2G,
C3G
Dịch não tủy Penicilin G, chloramphenicol, co – trimoxazol, C3G
Mật Ampicilin, cefoperazon, ceftriaxon

 Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân
- Những khác biệt về sinh lý ở trẻ nhỏ, người cao tuổi, phụ nữ có thai đều có
ảnh hưởng đến DĐH của kháng sinh.
- Những thay đổi bệnh lý như suy giảm miễn dịch, bệnh gan, thận nặng đều làm
giảm rõ rệt chuyển hoá và bài xuất thuốc gây tăng một cách bất thường nồng độ kháng
sinh có thể dẫn tới ngộ độc và tăng tác dụng phụ.
- Các trạng thái bệnh lý khác như bệnh nhân bị bệnh nhược cơ, thiếu men
G6PD đều có thể làm nặng thêm các tai biến và tác dụng phụ của thuốc [1], [2].
 Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh
Mục đích của phối hợp kháng sinh là:
- Tăng tác dụng lên các chủng đề kháng mạnh: sử dụng cho điều trị nhiễm khuẩn
mắc phải ở bệnh viện hoặc những trường hợp bệnh đã chuyển thành mạn tính do điều
trị nhiều lần không khỏi.
- Giảm khả năng kháng thuốc hoặc tránh tạo những vi khuẩn đề kháng: thường
áp dụng khi điều trị các nhiễm khuẩn kéo dài.
- Nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh [1], [4].
 Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định
Nguyên tắc chung là:
- Sử dụng kháng sinh đến khi hết vi khuẩn trong cơ thể: + 2-3 ngày ở người bình
thường và + 5-7 ngày ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

11

- Thực tế, ít khi có điều kiện cấy vi khuẩn sau khi điều trị, do đó coi là hết vi
khuẩn khi bệnh nhân giảm sốt, trạng thái cơ thể cải thiện: ăn ngủ tốt hơn, tỉnh táo
Với nhiễm khuẩn nhẹ, đợt diều trị thường kéo dài khoảng 7 đến 10 ngày, nhưng
với nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập
(màng tim, màng não, xương ) thì đợt điều trị kéo dài hơn; riêng với bệnh lao, phác
đồ ngắn ngày cũng phải kéo dài tới 8 tháng [1], [2], [4].
1.1.5.2. Những nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu
thuật
Kháng sinh dự phòng phẫu thuật là kháng sinh được dùng để dự phòng nhiễm
khuẩn trong phẫu thuật [33].
Có 3 nguyên tắc cần nắm vững khi sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn
trong phẫu thuật:
 Thời điểm đưa thuốc phải đúng
Để đạt được điều này, thời điểm đưa thuốc tùy thuộc đường dùng.
- Tiêm tĩnh mạch: tốt nhất là đưa thuốc sau khởi mê, đặc biệt trong phẫu thuật tim
– mạch; tuy nhiên cũng có thể đưa trước thời điểm mổ khoảng 1/2 giờ đến 1 giờ nếu là
loại kháng sinh phải truyền tĩnh mạch quãng ngắn (metronidazol, aminosid…).
- Tiêm bắp: dễ thực hiện, tương đối an toàn nhưng có nhược điểm là nồng độ
thuốc trong máu sau khi tiêm bắp thường chỉ bằng 1/3 đến 1/2 so với tiêm tĩnh mạch
và thời điểm thuốc có tác dụng chậm hơn. Nếu đưa bằng đường này nên tiêm trước khi
phẫu thuật từ 1/2 giờ đến 1 giờ.
- Đường trực tràng: có thể sử dụng đặt trực tràng metronidazol cho các phẫu
thuật vùng chậu và vùng bụng (đại tràng, trực tràng, tử cung…). Nếu đặt trực tràng,
thời điểm đặt thuốc phải trước lúc mổ 2 giờ.

12

- Đường uống: chỉ nên dùng kháng sinh đường uống trong các trường hợp mổ
phiên để sát khuẩn ruột chuẩn bị cho phẫu thuật đường tiêu hóa. Kháng sinh đường
uống vào ngày hôm trước. Chỉ nên coi liệu pháp kháng sinh này là hỗ trợ và vẫn nên
dùng kháng sinh tiêm ngay trước khi mổ để bảo đảm nồng độ kháng sinh trong máu
cao nhất lúc rạch dao.
 Chọn kháng sinh phải đúng
- Về phổ tác dụng của kháng sinh: mỗi phẫu thuật có một hình ảnh vi khuẩn khác
nhau. Nên chọn loại phổ đủ rộng, có tác dụng được lên hầu hết tác nhân gây bệnh hay
gặp nhất trong loại phẫu thuật đó.
- Về độ dài tác dụng của kháng sinh: nên chọn loại có thời gian bán thải (t
1/2
)
không quá ngắn để có thể giảm được số lần đưa thuốc. Tiêu chuẩn này rất quan trọng
với các loại phẫu thuật kéo dài.
- Về khả năng khuyếch tán vào tổ chức cần phẫu thuật: kháng sinh phải thấm tốt
vào tổ chức cần phẫu thuật. Đặc tính này rất quan trọng khi tiến hành phẫu thuật tại
các tổ chức mà kháng sinh khó thấm như tuyến tiền liệt, xương, mắt…
 Độ dài của đợt điều trị phải đúng
Về nguyên tắc, chỉ sử dụng kháng sinh đến khi hết nguy cơ thâm nhập của vi
khuẩn gây bệnh. Vì liều đầu tiên được dùng lúc khởi mê nên sau khi mổ xong chỉ cần
dùng tiếp 1 – 2 liều nữa là đủ. Không nên dùng kháng sinh kéo dài sau mổ vì sẽ làm
bệnh nhân mệt mỏi, kém ăn, do đó lâu phục hồi và còn gây tốn kém về tài chính [1].
1.1.6. Một số điều cần lưu ý khi dùng kháng sinh
1.1.6.1. Đường dùng kháng sinh
- Đường uống: đơn giản, thuận lợi, dễ dùng. Tuy vậy, hiệu quả của thuốc phụ
thuộc vào mức độ hấp thu qua đường tiêu hóa.

13

- Tiêm bắp: do thuốc phải đưa vào sâu trong cơ bắp nên cần thận trọng với người

đang dùng thuốc chống đông, người có bệnh máu hoặc có rối loạn cầm máu.
- Đường tĩnh mạch: thường được chỉ định trong các nhiễm khuẩn nặng. Tùy từng
trường hợp mà tiêm tĩnh mạch trực tiếp hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch chậm (như với
metronidazol, vacomycin, amphotericin B).
- Điều trị tại chỗ: chỉ dùng kháng sinh đưa thẳng vào màng bụng, màng phổi,
ống sống khi thật cần, vì cũng có những biến chứng nhất định [7].
1.1.6.2. Tác dụng không mong muốn của kháng sinh
 Phản ứng dị ứng
- Sốc phản vệ: là một trong những phản ứng dị ứng nguy hiểm nhất có thể xảy
ra khi sử dụng kháng sinh, đặc biệt là các kháng sinh penicilin.
- Hội chứng Stevens – Johnson và Lyell: cũng là những hội chứng dị ứng rất
nguy hiểm có tỉ lệ tử vong cao.
- Các phản ứng dị ứng khác: nổi ban, mày đay, viêm mạch hoại tử, viêm da
khớp, giảm bạch cầu… [1], [3], [4], [34], [35].
 Bội nhiễm
Bội nhiễm là hiện tượng nhiễm khuẩn trong hoặc sau khi dùng kháng sinh, đặc
biệt là các kháng sinh phổ rộng hoặc khi phối hợp nhiều loại kháng sinh mà các
kháng sinh này thải nhiều qua phân. Các kháng sinh này tiêu diệt hệ vi sinh vật có
ích nên tạo điều kiện thuận lợi cho các chủng vi khuẩn gây bệnh phát triển [3], [4].
 Các tác dụng không mong muốn khác
- Rối loạn tiêu hóa (erythromycin).
- Độc với thận, thích giác (các aminoglycosid, cephalosporin).
- Độc với hệ tạo máu (cloramphenicol).
- Ảnh hướng tới sự phát triển của răng, xương (tetracyclin)… [3], [4].

14

1.2. GIỚI THIỆU CHUNG VỀ BỆNH VIỆN VIỆT NAM – THỤY ĐIỂN
UÔNG BÍ
1.2.1. Sơ đồ tổ chức bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí

Hình 1.1. Sơ đồ tổ chức bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí
1.2.2. Quy mô bệnh viện
Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí là bệnh viện đa khoa khu vực hạng
1 trực thuộc Bộ Y tế, có chức năng nhiệm vụ khám chữa bệnh và chăm sóc sức
khoẻ cho nhân dân vùng Đông Bắc Việt Nam.
Bệnh viện có 7 phòng chức năng, 8 khoa cận lâm sàng, 19 khoa lâm sàng, 2
trung tâm trực thuộc, với biên chế 619 nhân viên và 850 giường bệnh.
Hàng năm, bệnh viện tiếp nhận: khám bệnh cho 140 000 lượt người, điều trị nội
trú 33 000 bệnh nhân, phẫu thuật 9 500 ca (trong đó 800 ca áp dụng kỹ thuật công
nghệ cao), cấp cứu 14 000 ca bệnh nặng, hiểm nghèo, sử dụng 1000 lít máu trong
điều trị.
Bộ Y tế
Hội đồng tư vấn
-Hội đồng KC
-HĐT & ĐT
Ban Giám đốc
Đoàn thể

Các phòng

chức năng
(7 phòng)
Các khoa
cận lâm sàng
(8 khoa)
Các khoa
lâm sàng
(19 khoa)
Các TT
trực thuộc
(2 TT)

15

1.2.3. Hướng dẫn điều trị tại bệnh viện
Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông bí là một trong số rất ít các bệnh viện
có xây dựng riêng hướng dẫn điều trị của bệnh viện nhằm mục đích nâng cao vấn
đề sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong công tác chăm sóc sức khỏe cho
người bệnh. Mỗi năm, hội đồng thuốc và điều trị đều tổ chức họp cải biên các
hướng dẫn điều trị của Bệnh viện theo hướng cập nhật liên tục các thông tin từ
thông tư/hướng dẫn điều trị của Bộ y tế hoặc từ các hướng dẫn điều trị của các
nước tiên tiến trên thế giới.
Trong hướng dẫn điều trị của bệnh viện, kháng sinh là nhóm thuốc đóng vai trò
vô cùng quan trọng trong hầu hết các bệnh lý có yếu tố nhiễm khuẩn. Vì vậy, nhằm
đáp ứng cập nhật thông tin về thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện trong năm vừa
qua, chúng tôi hy vọng đề tài này sẽ giúp ích một phần nhỏ cho hội đồng thuốc và
điều trị của Bệnh viện trong việc nâng cao sử dụng thuốc kháng sinh an toàn, hợp
lý và hiệu quả hơn.

16

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của các bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện
Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí từ ngày 01/01/2013 – 31/12/2013 thỏa mãn các
tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Có thời gian nằm viện trong 2 ngày trở lên tại bệnh viện Việt Nam – Thụy
Điển Uông Bí trong thời gian nghiên cứu.
- Được kê đơn điều trị bằng ít nhất một loại kháng sinh trong thời gian nằm
viện.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các trường hợp bệnh nhân có thời gian điều trị ngoại trú hoặc xuất viện
trong cùng một ngày.
- Được kê đơn điều trị bằng kháng sinh dùng tại chỗ (tra mắt, dùng ngoài da).
- Các bệnh nhân suy giảm miễn dịch:
+ Bệnh nhân HIV dương tính.
+ Bệnh nhân viêm gan virus dương tính.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả. Thu thập dữ liệu
thông qua ghi chép thông tin vào phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (PHỤ LỤC 1).
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
Toàn bộ bệnh án có liên quan đến sử dụng kháng sinh thỏa mãn tiêu chuẩn lựa
chọn và tiêu chuẩn loại trừ, có thời gian nhập viện tại BV Việt Nam – Thụy Điển

Uông Bí từ ngày 01/01/2013 – 31/12/2013 được đưa vào nghiên cứu.