Khảo sát tình hình sử dụng methotrexat trên bệnh nhân chửa ngoài tử cung chưa vỡ tại bệnh viện phụ sản TW

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI







NGUYỄN MAI HƯƠNG


KHẢO SÁT TÌNH HÌNH
SỬ DỤNG METHOTREXAT TRÊN
BỆNH NHÂN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
CHƯA VỠ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN
TRUNG ƯƠNG



KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ








HÀ NỘI - 2013

2

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI








NGUYỄN MAI HƯƠNG


KHẢO SÁT TÌNH HÌNH
SỬ DỤNG METHOTREXAT TRÊN
BỆNH NHÂN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
CHƯA VỠ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN
TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:
1. ThS. Nguyễn Thị Hiền
2. TS. Nguyễn Thành Khiêm

Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Y học cơ sở
2. Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương


HÀ NỘI - 2013




3

LỜI CẢM ƠN
Khoá luận vừa là cơ hội để sinh viên trình bày những nghiên cứu về vấn
đề mình quan tâm trong quá trình học tập đồng thời cũng là một tài liệu quan
trọng giúp giảng viên kiểm tra đánh giá quá trình học tập và kết quả thực tập
của mỗi sinh viên.
Để hoàn thành khoá luận này, ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi trân trọng gửi
lời cảm ơn sâu sắc đến:
- Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn Y học cơ sở trường Đại học Dược
Hà Nội đã tận tình giảng dạy tôi trong suốt thời học tập vừa qua. Ở đây tôi không
chỉ được truyền thụ cho những kiến thức nền tảng mà còn là đạo đức của dược sĩ
tương lai.
- Ban Giám đốc và các phòng ban Bệnh viện Phụ sản Trung Ương đã tạo
mọi điều kiện giúp đỡ cho tôi thực tập và hoàn thành khoá luận.
- Đặc biệt cho phép tôi gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Thạc sĩ Nguyễn Thị Hiền
Trưởng bộ môn Y học cơ sở Trường Đại học Dược Hà Nội, Tiến sĩ Nguyễn Thành
Khiêm giảng viên trường Đại học Y Hà Nội là những người dành nhiều công sức để
chỉ bảo và hướng dẫn tôi hoàn thành khoá luận này.
Với tất cả lòng thành kính tôi xin chân thành cảm tạ và biết ơn sâu sắc đến

các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ và thạc sĩ trong hội đồng thông qua đề cương và hội
đồng chấm khóa luận tốt nghiệp.
Một phần không nhỏ cho sự thành công của khóa luận này là sự động viên
khích lệ và quan tâm của những người thân, gia đình, bạn bè.
Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công lao đó.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội , ngày 19 tháng 5 năm 2013
Sinh viên

Nguyễn Mai Hương
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan bản luận văn là công trình nghiên cứu khoa học, độc
lập của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và có nguồn
gốc rõ ràng.

TÁC GIẢ KHOÁ LUẬN



Nguyễn Mai Hương

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

1. BN : Bệnh nhân
2. CLS : Cận lâm sàng
3. CNTC : Chửa ngoài tử cung
4. MTX : Methotrexat
5. LS : Lâm sàng
6. PSTW : Phụ sản Trung ương

7. PSHN : Phụ sản Hà Nội
8. PS : Phụ sản
9. VTC : Vòi tử cung
10. hCG : Human chorionic gonadotropin
11. ß-hCG : Beta-human chorionic gonadotropin
12. TDKMM : Tác dụng không mong muốn
13. KTKC : Kích thước khối chửa





1

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 21
Bảng 3.2. Phân bố nơi cư trú 22
Bảng 3.3. Tình trạng sinh đẻ 22
Bảng 3.4. Các yếu tố nguy cơ 23
Bảng 3.5. Nồng độ ß-hCG ban đầu phân theo các khoảng giá trị 23
Bảng 3.6. Nồng độ ß-hCG ban đầu trung bình 24
Bảng 3.7. Kích thước khối chửa 24
Bảng 3.8. Sự biến đổi của nồng độ ß-hCG sau liều thứ nhất 7 ngày 25
Bảng 3.9. Sự khác biệt giữa tỷ lệ giảm nhanh và không giảm nhanh 26
Bảng 3.10. Sự biến đổi của nồng độ ß-hCG sau liều thứ hai sau 7 ngày 27
Bảng 3.11. Sự biến đổi của nồng độ ß-hCG liều thứ ba sau 7 ngày 29
Bảng 3.12. Sự biến đổi kích thước khối chửa 29
Bảng 3.13. Tỷ lệ thành công, thất bại chung 30
Bảng 3.14. So sánh tỷ lệ thành công 31

Bảng 3.15. Phân tích tìm yếu tố nguy cơ của thất bại điều trị 31
Bảng 3.16. Phân tích tìm yếu tố tiên lượng thất bại điều trị 31
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa nồng độ ß-hCG trước điều trị và số liều MTX 32
sử dụng để thành công 32



2

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1. Sự di chuyển của trứng đã thụ tinh 4
Hình 1.2. Các vị trí làm tổ của phôi 5
Hình 1.3. Công thức cấu tạo của Methotrexat 13



3

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Chửa ngoài tử cung 3
1.1.1. Cấu tạo và sinh lý vòi tử cung 3
1.1.2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng đã thụ tinh 3
1.1.3. Định nghĩa chửa ngoài tử cung 4
1.1.4. Biến chứng của chửa ngoài tử cung 4
1.1.5. Phân loại 5
1.1.6. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây CNTC 5
1.1.6.1. Nguyên nhân 5

1.1.6.2. Yếu tố nguy cơ 6
1.1.7. Chẩn đoán thai ngoài tử cung chưa vỡ 7
1.1.7.1. Triệu chứng lâm sàng điển hình 7
1.1.7.2. Cận lâm sàng 8
1.2. Các phương pháp điều trị CNTC chưa vỡ 9
1.2.1. Phẫu thuật 9
1.2.2. Điều trị nội khoa 10
1.2.2.1. Phác đồ đơn liều 10
1.2.2.2. Phác đồ đa liều 11
1.2.3. Hút khối thai dưới hướng dẫn của siêu âm kết hợp sử dụng MTX 12
1.2.4. Phương pháp điều trị chỉ cần theo dõi (Expectant pregnancy). 12
1.3. Methotrexat 13
1.3.1. Công thức hóa học 13
1.3.2. Dược lý và cơ chế tác dụng 13
1.3.3. Dược động học 13
1.3.4. Chỉ định 14
1.3.5. Chống chỉ định 14
1.3.6. Thận trọng 15
1.3.7. Tác dụng không mong muốn 15
1.3.8. Liều dùng và cách dùng 16
1.3.9. Tương tác thuốc 16



4

1.3.10. Quá liều và xử trí 16
1.4. Sử dụng MTX điều trị CNTC 16
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18
2.1. Đối tượng nghiên cứu 18

2.2. Phương pháp nghiên cứu: 18
2.3. Các quy ước nghiên cứu 18
2.3.1. Phác đồ MTX trên bệnh nhân CNTC chưa vỡ tại bệnh viện PSTW.18
2.3.2. Quy ước thành công 19
2.3.3. Quy ước thất bại 19
2.3.4. Quy ước đánh giá sự biến đổi nồng độ ß-hCG 20
2.4. Cách thức tiến hành và phương pháp thu thập thông tin 20
2.5. Xử lý số liệu 20
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 21
3.1. Kết quả 21
3.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 21
3.1.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 21
3.1.1.2. Nơi ở 21
3.1.1.3. Tình trạng sinh đẻ 22
3.1.1.4. Yếu tố nguy cơ 22
3.1.1.5. Nồng độ ß-hCG trước điều trị 23
3.1.1.6. Kích thước khối chửa 24
3.1.2. Khảo sát hiệu quả sử dụng MTX trên bệnh nhân CNTC chưa vỡ 24
3.1.2.1. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua sự thay đổi nồng độ ß-hCG
sau liều thứ nhất 25
3.1.2.2. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua sự thay đổi nồng độ ß-hCG
sau liều thứ hai 27
3.1.2.3. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua sự thay đổi nồng độ ß-hCG
sau liều thứ ba 28
3.1.2.4. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua sự biến đổi kích thước khối
chửa 29
3.1.2.5. Tỷ lệ thành công, thất bại chung 29

5

3.1.2.6. Phân tích hồi quy tìm nguy cơ thất bại và yếu tố tiên lượng thất bại
trong điều trị 31
3.1.2.7. Mối liên quan giữa nồng độ ß-hCG và số liều MTX sử dụng để thành
công 32
3.1.2.8. Tác dụng không mong muốn 33
3.2. BÀN LUẬN 33
3.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 33
3.2.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 33
3.2.1.2. Nơi ở 34
3.2.1.3. Tình trạng sinh đẻ 34
3.2.1.4. Yếu tố nguy cơ 35
3.2.1.5. Nồng độ ß– hCG trước điều trị 35
3.2.2. Khảo sát hiệu quả sử dụng MTX trên bệnh nhân CNTC chưa vỡ 36
3.2.2.1. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua sự thay đổi nồng độ ß-hCG
sau liều thứ nhất 36
3.2.2.2. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua sự thay đổi nồng độ ß-hCG
sau liều thứ hai 37
3.2.2.3. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua sự thay đổi nồng độ ß-hCG
sau liều thứ ba 38
3.2.2.4. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua sự thay đổi kích thước khối
chửa 39
3.2.2.5. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua tỷ lệ thành công, thất bại
chung 39
3.2.2.6. Phân tích hồi quy tìm yếu tố nguy cơ thất bại 40
3.2.2.7. Mối liên quan giữa nồng độ ß-hCG và số liều MTX sử dụng để
thành công 40
3.2.2.8. Khảo sát tác dụng không mong muốn sau khi tiêm thuốc. 41
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 42

TÀI LIỆU THAM KHẢO



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một bệnh lý phụ khoa thường gặp. CNTC có
thể đe dọa tính mạng nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Trong những
năm gần đây, tỷ lệ CNTC có chiều hướng tăng nhanh.
Ở Anh, tỷ lệ mới mắc năm 2004 là 1,24% phụ nữ mang thai, ở Nigeria chiếm
1,68% tổng số sinh và Ghana 4% tổng số sinh [4]. Tại Việt Nam, CNTC có xu
hướng tăng lên ở tất cả các tuyến điều trị theo một con số thống kê chưa đầy đủ, tỷ
lệ gặp CNTC ở Việt Nam từ 0,4% đến 0,33% tổng số trường hợp có thai. Theo
thống kê, tại bệnh viện Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ TNTC đã tăng từ
3,073% ca sinh vào năm 2000 lên đến 4,632% ca sinh năm 2005 [4],[13].
Trong các thể CNTC, CNTC vỡ là một cấp cứu số một của sản khoa, có thể
gây tử vong mẹ và con nếu không được điều trị kịp thời. Vì vậy, việc phát hiện sớm
và điều trị CNTC chưa vỡ là vấn đề rất cần thiết. Có nhiều phương pháp để điều trị
CNTC chưa vỡ. Trước đây, việc điều trị chỉ bằng phương pháp ngoại khoa: mổ, thắt
hoặc cắt ống dẫn trong. Những năm gần đây điều trị nội khoa bằng Methotrexat
(MTX) đã dần chiếm ưu thế vì tính thẩm mỹ cao, phục hồi sức khỏe nhanh và khả
năng bảo tồn chức năng sinh sản cho người phụ nữ với tỷ lệ cao. Từ sau khi được
thực hiện lần đầu tiên trên thế giới năm 1982 [10], nhiều tác giả khác như Gary
Lipscomb, Kazandi, Stovall, Ling,… đã chỉ định MTX điều trị CNTC chưa vỡ với
tỷ lệ thành công từ 81% đến 96%, tỷ lệ vòi trứng thông từ 67% đến 83% [9],[32].
Còn ở Việt Nam, các nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Học, Nguyễn Thị Hằng,
Vương Tiến Hòa, Nguyễn Thị Kim Huê, cũng cho thấy hiệu quả của MTX trên
bệnh nhân CNTC chưa vỡ thành công với tỷ lệ 80% đến 92,5%, tỷ lệ vòi trứng
thông 74% [2],[12],[6].

Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương (PSTW) là bệnh viện tuyến cuối, với số
lượng bệnh nhân hàng năm rất đông. Bệnh viện đã bắt đầu sử dụng MTX điều trị
nội khoa CNTC chưa vỡ từ năm 2003 và cho đó đến nay đã đạt nhiều kết quả khả
quan. Phác đồ điều trị CNTC chưa vỡ bằng MTX thống nhất, được công nhận tại
đây là phác đồ đơn liều.



2

Để nâng cao chất lượng điều trị CNTC chưa vỡ, chúng tôi tiến hành đề tài
“Khảo sát tình hình sử dụng MTC trên BN CNTC chưa vỡ tại bệnh viện PSTW” 6
tháng đầu năm 2012 với mục tiêu sau:.
- Khảo sát một số đặc điểm BN CNTC chưa vỡ có sử dụng MTX tại bệnh viện
PSTW trong 6 tháng đầu năm 2012.
- Khảo sát hiệu quả sử dụng MTX theo phác đồ đơn liều trên bệnh nhân CNTC
chưa vỡ.
Từ đó đưa ra các đề xuất để góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng Methotrexat
trên bệnh nhân CNTC chưa vỡ.

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Chửa ngoài tử cung
1.1.1. Cấu tạo và sinh lý vòi tử cung
Vòi tử cung là ống dẫn trứng từ buồng trứng tới tử cung, một đầu mở vào ổ
bụng, một đầu thông với buồng tử cung. Có 2 vòi tử cung, mỗi bên dài khoảng 7cm
đến 14cm [2],[23].
Vòi tử cung gồm 4 đoạn: đoạn thành, eo, bóng và phễu vòi [7]. Đoạn thành
nằm trong thành tử cung và thông với buồng tử cung qua lỗ tử cung của vòi. Eo vòi
là đoạn ngắn, hẹp, có thành dày, gắn với sừng tử cung. Bóng vòi là đoạn rộng nhất
và dài nhất, tạo nên khoảng 2/3 chiều dài của vòi. Phễu vòi (hay còn gọi là loa vòi)
là đoạn hình phễu của vòi, nằm sát với buồng trứng. Phễu vòi tận cùng bằng những
mỏm như ngón tay gọi là các tua vòi, một trong những tua này dính vào vòi trứng.
Về mô học, vòi tử cung được cấu tạo bởi 3 lớp: ngoài cùng là lớp thanh
mạc, lớp cơ trơn ở giữa và lớp niêm mạc ở trong cùng. Lớp niêm mạc có nhiều
nếp dọc, chứa các tế bào biểu mô trụ có lông chuyển và các tế bào tiết (có vi
lông), đóng vai trò cung cấp chất dinh dưỡng cho trứng. Lớp cơ trơn gồm một
tầng cơ vòng dày ở trong và tầng cơ dọc mỏng ở ngoài. Những co thắt nhu
động của lớp cơ và hoạt động của lông chuyển ở niêm mạc giúp đưa trứng đã
được thụ tinh về phía tử cung [7].
- Sinh lý vòi tử cung: Vòi tử cung chịu tác động của hormone Estrogen và
Progesteron. Estrogen làm tăng sự co bóp tăng nhu động, tăng hoạt động của tế bào
lông rung, progesteron làm tăng tiết dịch và cung cấp chất dinh dưỡng cho trứng đã
thụ tinh. Hai hormon này kết hợp tạo nên sóng nhu động nhịp nhàng đẩy phôi và
nuôi dưỡng phôi phát triển trong quá trình này.
1.1.2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng đã thụ tinh
Sau khi thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung, trứng tiếp tục di
chuyển trong vòi tử cung để đến làm tổ ở buồng tử cung. Trứng di chuyển trong
phần còn lại của vòi tử cung mất 3-4 ngày [2].

4

Noãn di chuyển được vào tử cung là nhờ dịch vòi trứng, hoạt động của tế bào
lông rung ở vòi trứng, tác dụng giãn vòi trứng ở đoạn sát với tử cung của
progesteron [7].

Hình 1.1. Sự di chuyển của trứng đã thụ tinh.
1.1.3. Định nghĩa chửa ngoài tử cung
Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng được thụ tinh, làm tổ và phát triển
ở ngoài buồng tử cung [2].
Tần suất: chửa ngoài tử cung chiếm 1 - 2% thai nghén. Đây là nguyên nhân
gây tử vong cao nhất trong sản khoa trong 3 tháng đầu thai kỳ [2],[23]. Tại Mỹ ,
CNTC chiếm khoảng 2% số phụ nữ có thai (hơn 125.000 thai / năm) [23].
1.1.4. Biến chứng của chửa ngoài tử cung
Vòi tử cung (VTC) không đảm bảo cho thai làm tổ, vì niêm mạc của VTC ít
biến đổi so với niêm mạc tử cung và lớp cơ VTC rất mỏng do đó thai chỉ phát triển
được một thời gian ngắn rồi những biến chứng sẽ xảy ra. Đó là:
- Vỡ VTC: do gai rau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng VTC, hoặc do VTC căng
to làm vỡ vòi, đồng thời các nhánh mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu vào ổ bụng,
mức độ chảy máu có thể khác nhau, có thể gây tử vong.
- Sẩy thai: vì thai làm tổ lạc chỗ nên dễ bị bong ra gây sẩy và chảy máu [2].



5

1.1.5. Phân loại

Thai ngoài tử cung có thể là ở vòi tử cung, buồng trứng hoặc trong ổ bụng,
trong ống cổ tử cung. Thai ở buồng trứng và trong ổ bụng rất hiếm gặp.


Hình 1.2. Các vị trí làm tổ của phôi
1.1.6. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây CNTC
1.1.6.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân (NN) gây CNTC chia làm 2 loại chính: NN cơ học và NN
cơ năng.
* Nguyên nhân cơ học:
- Tổn thương vòi tử cung do viêm nhiễm: viêm vòi tử cung gây hiện tượng
dính làm giảm số lượng lông mao của tế bào làm cho thành vòi tử cung dày, cứng,
giảm nhu động, giảm số lượng các tế bào hình trụ, làm hẹp lòng VTC. Gây tắc
hoàn toàn hay không hoàn toàn vòi tử cung, cuối cùng dẫn đến chửa ngoài tử
cung. Viêm dính quanh VTC do nhiễm khuẩn sau đẻ, sau sẩy thai, viêm ruột
thừa, lạc nội mạc tử cung…làm vòi trứng biến dạng. Mất hoặc giảm các tế bào có


Đoạn kẽ 2%
Vòi trứng
(đoạn eo)
12%
Ổ bụng
hiếm gặp
Vòi trứng (đoạn
bóng) 78%
Cổ tử cung 0.5-1%
Buồng trứng 0.7-1%
Đoạn loa vòi 5%

6

lông và tế bào chế tiết, cũng như luồng dịch trong lòng vòi tử cung đặc lại làm
chậm quá trình vận chuyển của trứng gây CNTC. Tiền sử viêm nhiễm phần phụ
làm tăng thai ngoài tử cung lên gấp 46 lần [16].
- Khối u ở vòi tử cung: Các khối u ở vòi tử cung chèn ép hoặc phát triển vào
lòng VTC gây hẹp lòng vòi tử cung. Trong quá trình trứng di chuyển về buồng
tử cung gặp phải chỗ tắc và làm tổ tại đó gây CNTC.
- Sự bất thường của vòi tử cung: Do cấu trúc giải phẫu của vòi tử cung không
hoàn chỉnh, dị dạng VTC hoặc VTC bị co thắt bất thường gây CNTC [2].
* Nguyên nhân cơ năng:
- Trứng đi vòng: Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng
qua vòi tử cung bên đối diện gây CNTC.
- Rối loạn cân bằng nội tiết: ảnh hưởng tới sự co bóp của vòi tử cung hoặc
làm giảm sự chuyển động của tế bào lông mao trong lòng vòi tử cung ảnh hưởng tới
sự di chuyển của phôi tới buồng tử cung gây CNTC.
- Do bản thân phôi: Phôi phát triển quá nhanh và to hơn trong lòng vòi
tử cung, do đó phôi có thể không di chuyển được gây CNTC.
1.1.6.2. Yếu tố nguy cơ
Từ các nguyên nhân CNTC nêu ra ở trên, ta có các yếu tố nguy cơ dẫn đến
CNTC. Ngoài yếu tố viêm nhiễm, viêm dính quanh vòi tử cung và khối u, vẫn còn
rất nhiều các yếu tố nguy cơ khác:
-Viêm nhiễm đường sinh dục lâu ngày: làm thay đổi quá trình chuyển hóa
của các tế bào niêm mạc VTC, làm thương tổn bộ phận cảm thụ của tử cung đối với
việc hút trứng làm tổ [2].
- Nhiễm Chlamydia: nguy cơ này có thể giải thích được bằng gây nên sự gia
tăng của thụ thể prokineticin 2 (PROKR2) tại vòi trứng. Sự thay đổi tín hiệu của
PROKR2 có thể tạo ra một môi trường thuận lợi cho sự làm tổ của phôi, nhiễm

7

trùng chlamydia có liên quan có ý nghĩa thống kê với nồng độ gia tăng của
PROKR2 ở vòi trứng, từ đó dễ đưa đến nguy cơ làm tổ ngoài tử cung [26].
- Nạo hút thai: nguy cơ CNTC của những phụ nữ có tiền căn nạo hút thai là
từ 2-5 lần [4],[14]. Đa số các giả thuyết cho rằng việc nạo hút thai đưa đến tình
trạng viêm nhiễm nội mạc tử cung và ống dẫn trứng, làm ảnh hưởng đến sự di
chuyển của phôi vào buồng tử cung dẫn đến CNTC.
- Thuốc tránh thai: khi sử dụng viên tránh thai đơn thuần chứa progestin liều
thấp, vẫn còn một tỷ lệ nhất định nguy cơ gây CNTC [5],[23].
- Tiền sử CNTC và tiền sử phẫu thuật vòi tử cung: Các phụ nữ có tiền sử
CNTC có khả năng tái phát CNTC gấp 46 lần so với phụ nữ bình thường. Nguyên
nhân là do các yếu tố này trong quá khứ đã gây ra những tổn thương ở vòi tử cung,
từ đó gây CNTC [16].
- Sinh sản hỗ trợ: Các phương pháp sinh sản hỗ trợ làm tăng tỷ lệ CNTC như
các biện pháp thụ tinh trong ống nghiệm, chuyển phôi qua vòi tử cung, hay kích
rụng trứng bằng Gonadotropin [2],[23] .
- Đặt dụng cụ tử cung (DCTC): Nguyên nhân có thể giải thích do viêm
nhiễm tại chỗ khi xuất hiện vật lạ trong buồng tử cung. Tuy nhiên, chỉ có tiền căn sử
dụng DCTC và ngừa thai bằng DCTC thất bại có liên quan với CNTC [16].
Tổng quát, việc đánh giá các yếu tố nguy cơ gây CNTC có ý nghĩa rất lớn
bởi nó góp phần cảnh giác, cảnh báo nhằm hạn chế CNTC.
1.1.7. Chẩn đoán thai ngoài tử cung chưa vỡ
1.1.7.1. Triệu chứng lâm sàng điển hình
- Triệu chứng cơ năng: tam chứng điển hình
+ Tắt kinh: hay có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc có rối loạn kinh
nguyệt, có thể có dấu hiệu nghén, vú căng.

+ Đau bụng: vùng hạ vị, một bên, âm ỉ.



8

+ Huyết ra ít một, rỉ rả, màu nâu đen, có khi lẫn màng, không đông.
- Triệu chứng thực thể
+ Bụng căng nhẹ hoặc hơi căng.
+ Cổ tử cung hơi tím, mềm, đóng kín, có máu đen từ trong lòng tử cung.
+ Tử cung lớn hơn bình thường, mềm, không tương xứng với tuổi thai.
+ Có khối u cạnh tử cung mềm, bờ không rõ, di động, chạm đau
hoặc hiếm hơn có thể sờ thấy khối u có dạng hơi dài theo chiều dài của vòi tử
cung [2],[5].
1.1.7.2. Cận lâm sàng
- Siêu âm: không có túi thai trong buồng tử cung, có khối âm vang hỗn hợp
hoặc có hình ảnh túi thai ngoài tử cung. Có thể có hình ảnh tụ dịch ở cùng đồ sau,
hoặc trong ổ bụng. Nếu siêu âm đường bụng nghi ngờ phải siêu âm đường âm đạo
để kiểm tra [2].
- Nội soi ổ bụng: đây là phương pháp giúp xác định chẩn đoán và xử trí. Qua
soi ổ bụng giúp quan sát ống dẫn trứng dễ dàng, tuy nhiên nếu thai quá nhỏ cũng có
thể sai sót khoảng 3-4%.
- Xét nghiệm:
Định lượng ß-hCG là xét nghiệm sàng lọc giúp phát hiện sớm CNTC và theo
dõi điều trị CNTC. Bản chất hCG là một Glycoprotein có cấu trúc giống hormon
Glycoprotein của tuyến yên. Phân tử cấu tạo gồm 2 chuỗi α và ß, hai chuỗi này liên
kết với nhau bởi liên kết không đồng hóa trị, kỵ nước và tĩnh điện. Chuỗi α giống
chuỗi α của các hormon LH, FSH và TSH. Chuỗi ß giống chuỗi ß của LH 80%, chỉ
khác là có thêm đoạn peptit tận cùng gồm 24 acid amin. Đoạn peptit tận cùng này
quyết định tính đặc hiệu của hCG nên định lượng ß-hCG chính xác hơn nhiều so với

hCG. Định lượng nồng độ ß-hCG bằng phương pháp miễn dịch men với độ nhạy
25mUI/ml là phương pháp phổ biến nhất hiện nay. Đối với thai bình thường, ß-hCG



9

tăng rất nhanh sau khi thụ tinh 8 ngày và sẽ tăng lên gấp đôi cứ sau 48h-72h. Nếu
không tăng được như vậy và siêu âm không thấy thai trong tử cung thì nên nghi ngờ
thai ngoài tử cung [2],[23].
CLS nồng độ ß-hCG không phải là yếu tố mấu chốt trong chẩn đoán CNTC
song lại là yếu tố quyết định trong lựa chọn phương pháp điều trị và kết quả điều trị.
Với khoảng nồng độ ß-hCG ban đầu <5000IU/l đạt tiêu chuẩn điều trị CNTC chưa
vỡ bằng MTX của hầu hết các cơ sở y tế trong nước cũng như quốc tế. Trong các
nghiên cứu của các tác gỉả đều nhận định rằng, nồng độ ß-hCG ban đầu là yếu tố
ảnh hưởng đến kết quả điều trị [1],[6],[8]. Ngoài ra, theo dõi diễn biến nồng độ ß-
hCG huyết thanh và kích thước khối chửa, là tiêu chí đánh giá hiệu quả sử dụng
MTX [10]. Chính vì thế, trong nghiên cứu quan sát này, ngoài khảo sát tỷ lệ thành
công, thất bại chung, tôi còn khảo sát nhiều khía cạnh của nồng độ ß-hCG huyết
thanh, kích thước khối chửa để đánh giá hiệu quả sử dụng MTX trên bệnh nhân
CNTC chưa vỡ.
1.2. Các phương pháp điều trị CNTC chưa vỡ
1.2.1. Phẫu thuật
- Điều trị tận gốc: Cắt bỏ vòi tử cung đến sát góc tử cung và giữ lại buồng trứng.
- Điều trị bảo tồn: chỉ đặt ra với những bệnh nhân còn trẻ, chưa có con, tình
trạng vòi tử cung bên kia bất thường và tổn thương vòi tử cung cho phép. Xẻ vòi tử
cung, hút hoặc lấy bọc thai ra và cầm máu.
- Phẫu thuật nội soi: ngày nay người ta thường chỉ định và ứng dụng kỹ
thuật mổ nội soi trong những trường hợp CNTC. Tuy nhiên mổ nội soi chống chỉ
định với các bệnh nhân ở tình trạng choáng, chửa kẽ, gặp vấn đề ở gây mê hồi

sức. Chống chỉ định tương đối: béo bệu, dính nhiều ở tiếu khung, thể huyết tụ
thành nang.
- Phẫu thuật mổ mở: mở bụng chỉ áp dụng khi bệnh nhân bị choáng mất máu
hoặc cơ sở chưa trang bị phương tiện nội soi. Hiện nay, số lượng BN phải mổ mở là



10

rất ít, trong 6 tháng đầu năm 2011 không có trường hợp nào phải mổ mở tại bệnh
viện PSTW [8].
Trước đây, điều trị CNTC chủ yếu là phẫu thuật, tuy nhiên các phương pháp
này kinh phí điều trị cao, tỷ lệ bảo tồn VTC không cao.
1.2.2. Điều trị nội khoa
Điều kiện:
- Khối thai ngoài tử cung chưa vỡ
- Lượng dịch trong ổ bụng dưới 100ml
- Đường kính khối thai dưới 4cm
- Chưa thấy tim thai trên siêu âm
- Nồng độ ß-hCG không vượt quá 5000 mIU/ml
- BN không có chống chỉ định với Methotrexat
- BN đồng ý và có thể tuân thủ quá trình theo dõi sau trong và sau điều trị
Thuốc sử dụng: Methotrexat (Acid amino-4 methyl-10 folic) thường được sử
dụng nhất. Những loại thuốc khác đã được nghiên cứu sử dụng nhưng ít hiệu quả
hơn nhiều. Liều dùng: MTX 50mg/m
2
da cơ thể tiêm bắp và có thể lặp lại liều [2].
1.2.2.1. Phác đồ đơn liều

Liều sử dụng MTX 50mg/m

2
hoặc 1mg/kg. Phương pháp điều trị hiệu quả
nhất là một liều MTX tiêm bắp đơn độc (50mg/m
2
da) [30]. Hai phác đồ đơn liều
MTX thường dùng được mô tả dưới đây.
Phác đồ số 1:
- Ngày 1 là ngày điều trị MTX.
- Kiểm tra lượng ß-hCG lần 2 vào ngày 4 và ngày 7.
- Nếu sự giảm ß-hCG giữa ngày 4 và 7 dưới 15%, một liều thứ hai MTX
50mg/m
2
tiêm bắp được chỉ định.



11

- Sau ngày 7, cần kiểm tra ß-hCG hàng tuần. Nếu bất kì kết quả nào cho
thấy mức ß-hCG giảm <15% so với ngày 4, cần thêm 1 liều MTX 50mg/m
2

[1],[29],[30].
Phác đồ số 2:
- Ngày 1 là ngày điều trị MTX.
- Kiểm tra lượng ß-hCG lần 2 vào ngày 7.
- Cho thêm một liều thứ hai MTX nếu nồng độ ß-hCG vào ngày 7 không
giảm xuống ít nhất 30% so với mức của ngày 1, và phác đồ được lặp lại [11].
- Sau ngày 7, cần kiểm tra ß-hCG hàng tuần. Nếu bất kì kết quả nào cho
thấy mức ß-hCG giảm <30% so với ngày 1, cần thêm 1 liều MTX 50 mg/m

2
.
ß-hCG tiếp tục được kiểm tra hàng tuần cho đến khi không phát hiện được có
thể là 15% hay 15IU/l [11],[35].
Phần lớn chỉ chỉ định tối đa là 3 liều MTX, một số rất nhỏ sử dụng đến liều
thứ 4. Nếu ß-hCG hạ thấp <15% giữa những lần đo hàng tuần sau liều thứ 3 [11], có
thể thực hiện mở vòi trứng hoặc cắt vòi trứng qua nội soi ổ bụng [12].
1.2.2.2. Phác đồ đa liều
Phác đồ số 1:
- Tiêm bắp 2 liều methotrexat 50 mg/m
2
vào ngày 0 và 4.
- Liều bổ sung MTX đã được đưa ra vào ngày thứ 7 và / hoặc ngày 11 nếu
nồng độ ß-hCG không giảm 15% trong thời gian theo dõi.
- Phác đồ “2 liều” này được thực hiện tại 3 trung tâm y tế lớn tại Hoa Kỳ,
trên 101 BN năm 2007 [23].
Phác đồ số 2:
- Methotrexat được tiêm bắp cách ngày với liều 1mg/kg cân nặng. Ngày tiếp
theo cho Canxi folinat.



12

- Sau 2 ngày liên tiếp, nếu nồng độ hCG chuẩn giảm xuống 15% thì ngưng
điều trị. Nếu mức hCG bằng hay tăng lên trong 2 ngày liên tiếp thì lặp lại liều điều
trị. Và lặp lại mỗi tuần cho đến khi mức hCG xuống <= 15mIU/mL, mức được xem
là điều trị thành công [31].
1.2.3. Hút khối thai dưới hướng dẫn của siêu âm kết hợp sử dụng MTX
Bệnh nhân được tiêm MTX vào túi thai dưới hướng dẫn của siêu âm qua

đường âm đạo. Liều MTX sử dụng là ½ liều 25mg/m
2
da, ½ liều còn lại được tiêm
bắp. Sau đó tiến hành hút khối thai dưới hướng dẫn của siêu âm. Sau đó. BN được
theo dõi vài giờ và xét nghiệm ß-hCG kiểm tra 5 ngày và 7 ngày sau đó. Phương
pháp này được áp dụng cho các bệnh nhân CNTC chưa vỡ, đã có tim thai, sau khi
loại các trường hợp có chống chỉ định sử dụng MTX như thiếu máu trung bình –
nặng, rối loạn chức năng gan, [27].
Thực tế tại bệnh viện PSTW, đã áp dụng phương pháp này đối với các bệnh
nhân CNTC chưa vỡ đã có tim thai hoặc chửa tại ống cổ tử cung, vết mổ. Các bác sĩ
chỉ định hút khối thai và sau đó điều trị bằng MTX theo phác đồ đa liều.
1.2.4. Phương pháp điều trị chỉ cần theo dõi (Expectant pregnancy).
Phương pháp điều trị này không sử dụng thuốc hay can thiệp ngoại khoa, mà
chỉ theo dõi sự thoái triển tự nhiên của khối thai thông qua các xét nghiệm CLS, LS.
Nguyên nhân của hiện tượng này khối chửa tự sảy hay tự chuyển thành thai lưu rồi
tự thoái triển. Năm 2004, tác giả Nguyễn Văn Học cũng ghi nhận về phương pháp
này, chiếm 0,67% tổng số ca trong nghiên cứu của ông, thời gian tự thoái triển là 18
ngày [9]. Điều kiện để lựa chọn phương pháp này vẫn còn đang được đánh giá.



13

1.3. Methotrexat
1.3.1. Công thức hóa học

Hình 1.3. Công thức cấu tạo của Methotrexat.
Công thức hóa học: C
20
H

22
N
8
O
5

Tên gọi: (2S)-2-[(4-{[(2,4-diaminopteridin-6-
yl)methyl](methyl)amino}benzoyl)amino]pentanedioic acid
1.3.2. Dược lý và cơ chế tác dụng

Methotrexat là chất kháng acid folic có tác dụng chống ung thư. Thuốc ức chế
acid folic chuyển thành acid tetrahydrofolic, do có ái lực với enzym dihydrofolat
reductase mạnh hơn acid folic nội sinh. Sinh tổng hợp DNA bị ức chế và gián phân bị
ngừng lại, do vậy methotrexat ức chế đặc hiệu pha S. Các mô tăng sinh mạnh như các
tế bào ác tính phân chia nhanh, tủy xương, tế bào thai nhi, biểu mô da, biểu mô miệng
và màng nhày ruột là những tế bào nhạy cảm nhất với MTX.
Methotrexat có tác dụng ức chế miễn dịch, được sử dụng trong điều trị viêm
khớp dạng thấp. Kháng methotrexat có thể xảy ra và liên quan đến sự giảm thu nhận
thuốc của tế bào, tăng hoạt tính của dihydrofolat reductase (liên quan với tăng tổng hợp
enzym) hoặc giảm gắn methotrexat với dihydrofolat reductase (do protein dihydrofolat
reductase đột biến) và giảm nồng độ các chất chuyển hóa polyglutamylat của thuốc
trong tế bào [3].
1.3.3. Dược động học



14

Thuốc được hấp thu tốt qua đường uống, khi dùng liều thấp. Khi dùng liều
cao thuốc có thể không hấp thu hoàn toàn. Ðạt nồng độ tối đa trong huyết thanh 1 -

2 giờ sau khi uống. Có sự thay đổi lớn về nồng độ thuốc giữa các người bệnh và
từng người bệnh, đặc biệt khi dùng nhắc lại. Ở liều 30mg/m
2
hoặc ít hơn, MTX
thường được hấp thu tốt với sinh khả dụng trung bình khoảng 60%. Sự hấp thu liều
lớn hơn 80mg/m
2
là ít hơn đáng kể. Hấp thu cực đại sau khi uống liều vượt quá
30mg/m
2
da. Khoảng 50% thuốc hấp thu gắn thuận - nghịch với protein huyết tương
[3].
Sau khi tiêm tĩnh mạch, khối lượng của phân phối ban đầu là khoảng 0,18 L
/kg (18% trọng lượng cơ thể) và thể tích phân phối ổn định là khoảng 0,4-0,8 L / kg
(40% đến 80% trọng lượng cơ thể) [36]. Methotrexat dễ khuếch tán vào các mô, có
nồng độ cao nhất trong gan và thận; thuốc cũng khuếch tán vào dịch não tủy.
Thuốc được loại khỏi huyết tương sau quá trình đào thải 3 pha. Với tiêm tĩnh
mạch, 80% đến 90% được bài tiết nguyên vẹn trong nước tiểu trong vòng 24 giờ.
Có một lượng được bài tiết qua mật chiếm 10% hoặc ít hơn liều dùng [36]. Nửa đời
sinh học của methotrexat kéo dài ở người suy thận có thể gây nguy cơ tích lũy và
ngộ độc nếu không điều chỉnh liều thích hợp [3].
1.3.4. Chỉ định
Ung thư lá nuôi, bệnh bạch cầu, ung thư vú. Ung thư phổi, ung thư bàng
quang, ung thư đầu và cổ, sarcom sụn, sarcom sợi, Bệnh vảy nến, viêm khớp vảy
nến, viêm đa khớp dạng thấp, u sùi dạng nấm, u lympho không Hodgkin
1.3.5. Chống chỉ định
Suy thận nặng. Người suy dinh dưỡng hoặc rối loạn gan, thận nặng, người
bệnh có hội chứng suy giảm miễn dịch và người bệnh có rối loạn tạo máu trước như
giảm sản tủy xương, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu hoặc thiếu máu lâm sàng nghiêm
trọng. Các chống chỉ định tương đối gồm xơ gan, viêm gan, uống nhiều rượu.

15

Chính vì thế, tại khoa phụ I bệnh viện PSTW, các đối tượng CNTC chưa vỡ
phải được làm các xét nghiệm về chức năng gan, thận, xét nghiệm công thức máu
trước được sử dụng MTX.
1.3.6. Thận trọng
Với người bệnh suy tủy, suy gan hoặc suy thận, ở người nghiện rượu, hoặc
người có bệnh loét đường tiêu hóa, và ở người cao tuổi hoặc trẻ nhỏ. Khi dùng
MTX phải xét nghiệm chức năng gan, thận và huyết đồ trước khi điều trị ổn định,
rồi sau đó từng 2 đến 3 tháng 1 lần [3].
Thời kỳ mang thai: MTX gây quái thai mạnh [3]. MTX gây dị tật nghiêm
trọng ở trẻ: tứ chứng Fallot, hẹp động mạch phổi, thận đơn độc và dị tật xương [28].
1.3.7. Tác dụng không mong muốn
ADR loại I: xảy ra khi dùng liều thấp chữa viêm khớp, bệnh vảy nến…
- Thường gặp: Toàn thân: Ðau đầu, chóng mặt. Tiêu hóa: Viêm miệng, buồn
nôn, tiêu chảy, nôn, chán ăn. Gan: Tăng rõ rệt enzym gan. Khác: Rụng tóc, phản
ứng da (phù da), tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.
- Ít gặp: Chảy máu mũi, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu. Ngứa, xơ phổi, viêm
phổi, loét âm đạo.
- Hiếm gặp: Liệt dương, lú lẫn, trầm cảm, giảm tình dục.
ADR loại II: Thường xảy ra khi dùng liều cao chống ung thư.
- Thường gặp: Máu: Ức chế tủy xương gây giảm bạch cầu, giảm tiểu
cầu, thiếu máu ngay cả với liều thấp. Tiêu hóa: Viêm miệng, buồn nôn, nôn, ỉa
chảy, chán ăn. Da: Phát ban đỏ, ngứa, mày đay. Gan- thận: Viêm gan; tăng
transaminas. Giảm chức năng thận, đặc biệt khi dùng liều cao.
- Ít gặp: Phản ứng dị ứng, ức chế miễn dịch, chảy máu và loét dạ dày, viêm
ruột, ban đỏ, ngứa, mày đay, rụng tóc sau điều trị liều cao kéo dài, mẫn cảm ánh

sang, xơ hóa, xơ gan, tăng enzym gan không nhiễm độc gan, loãng xương, co giật,