Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh đái tháo đường tại đơn nguyên nội tiết bệnh viện thanh nhàn

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC
ĐIỂU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
■ ■
TẠI ĐƠN NGUYÊN NỘI TIẾT BỆNH VIỆN THANH NHÀN
KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ ĐẠI HỌC
KHOÁ 2001 - 2006
Người thực hiện; sv Trần Thị Yến
Người hướng dãn: Ths. Nguyễn Thị Hưcrng Giang
Ths. Bế ái Việt
Nơi thực hiện: Đơn nguyên nội tiết
Bệnh Viện Thanh Nhàn
Thời gian thực hiện; 9/2005 - 4/2006
Em xỉn gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới:
Ths. Nguyễn Thị Hương Giang
Ths. BếáiViệt
Đây là nhữtĩg người thầy đã tận tình hướnẹ dẫn em cả về kiến thức
cũng như phương pháp luận để thực hiện đề tài này.
Em cũng xin chân thành cảm ơn BSCK 2 Lê Thị Thu Hà, người đã
cung cấp cho em nhiều tài liệu và kiên thức quí báu để hoàn thành đề
tài này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới:
- Toàn thể các bác sỹ, y tá, cán bộ các khoa Nội tổnẹ hợp và Đơn
nquyên nội tiết Bệnh viện Thanh Nhàn.
- Ban giám hiệu trường Đ ạ i học Dược Hà Nội
- Bộ môn Dược ỉâm sàng
đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành khoá luận tốt
nghiệp này.
Hà Nội, ngày 19 tháng 5 năm 2005
Sinh viên

Trần Thi Yến
DANH SÁCH CÁC TỪVlẾX TẮT TRONG KHOÁ LUẬN
ĐTĐ:
Đái tháo đường
ADA:
American Diabetes Association (Hiệp hội ĐTĐ Mỹ)
BMI: Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)
BN: Bệnh nhân
HDL: High density lipoprotein
IDF:
International Diabetes Federation (Hiệp hội ĐTĐ quốc tế)
JNC VII:
Joint National Commitee
LDL:
Low density lipoprotein
RLLP: Rối loạn lipid
l'HA: Tăng huyết áp
VLDL:
Very low density lipoprotein
WHO:
World Health Organization (tổ chức y tế thế giới)
YTNC
Yếu tố nguy cơ
MỤC LỤC
■ ■
ĐẶT VẤN ĐỀ
CHƯƠNG I - TỔNG QUAN
1.1. Bệnh ĐTĐ
1.1.1. Khái niệm
1.1.2. Phân loại bệnh ĐTĐ

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ
1.1.3.1. ĐTĐ typ 1
1.1.3.2. ĐTĐ typ 2 2
1.1.4. Một số yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ 2
1.1.4.1. ĐTĐ typ 1 2
1.1.4.2. ĐTĐ typ 2 2
1.1.5. Biến chứng của bệnh ĐTĐ 3
1.1.5.1. Biến chứng cấp tính 3
1.1.5.2. Biến chứng mạn tính 4
1.2. Thuốc điều trị ĐTĐ 6
1.2.1. Insulin 7
1.2.2. Các thuốc điều trị ĐTĐ đường uống 8
1.2.2.1. Nhóm kích thích bài tiết insulin 8
1.2.2.2. Nhóm thuốc tác động lên hoạt động của insulin 9
1.2.2.3. Các thuốc khác 10
1.3. Điều trị ĐTĐ 11
1.3.1 Mục tiêu điều trị 11
1.3.2. Phương pháp điều tri 12
1.3.2.1. Điều trị bằng chế độ ăn 12
1.3.2.2 Điều trị bằng chế độ luyện tập 12
1.3.2.3. Lựa chọn thuốc trong điều trị ĐTĐ 12
CHƯƠNG II - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u 17
2.1. Đối tượng nghiên cứu 17
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 17
2.1.1 Tiêu chuẩn loại trừ 18
2.2. Phương pháp nghiên cứu 18
2.2.1. Các nội dung nghiên cứu 18
2.2.1.1 Tinh hình bệnh ĐTĐ 18
2.2.1.2. Vẩn đề sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ 18
2.2.1.3. Một số kết quả điều trị 18

2.2.3 Tiêu chuẩn đánh giá 18
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu 20
CHƯƠNG HI-KẾT QUẢ VÀ NHẬN XÉT 21
3.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 21
3.1.1. Phân bố đối tượng theo typ ĐTĐ 21
3.1.2. Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi và giới 21
3.1.3. Phân bố đối tượng theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ 22
3.1.4. Một số YTNC gây bệnh ĐTĐ 23
3.1.5. Một số biến chứng của bệnh ĐTĐ 24
3.1.6. Tình trạng quản lý bệnh nhân ĐTĐ trước vào viện 26
3.1.6.1. Mức độ tuân thủ trong điều trị 26
3.1.6.2. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ đã sử dụng 27
3.1.6.3. Tình trạng kiểm soát đường máu trước khi vào viện 28
3.1.6.4. Tình trạng kiếm soát huyết áp ỏ bệnh nhân ĐTĐ 28
3.1.6.5. Tinh trạng kiểm soát lipid và lipoprotein huyết tương ở BN ĐTĐ 29
3.2. Khảo sát việc sử dụng thuốc trong điều trị 29
3.2.1. Sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết 29
3.2.1.1. Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ dùng trong mẫu nghiên cứu 29
3.2.1.2. Sử dụng Insulin 30
3.2.1.3. Các phác đồ điều tri ĐTĐ typ 2 sử dụng trong mẫu nghiên cứu 32
3.2.2. Điều trị các biến chứng của bệnh ĐTĐ 34
3.2.2.1. Các thuốc điều trị THA và RLLP 34
3.2.2.2. Các thuốc phối hợp trong điều trị biến chứng trên BN ĐTĐ 35
3.2.3. Kết quả điều trị ĐTĐ 36
3.2.4. Tương tác thuốc 37
CHƯƠNG IV - BÀN LUẬN 38
4.1. Tình hình bệnh ĐTĐ tại bệnh viện Thanh Nhàn 38
4.2. Việc sử dụng thuốc trong điều trị bệnh ĐTĐ 40
CHƯƠNG V - KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 47
5.1. Kết luận 47

5.2. Đề xuất 48
Phu luc
ĐẶT VẤN ĐỂ
•
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ
biến nhất hiện nay trên toàn thế giới, là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 4
hoặc thứ 5 ở các nước đang phát triển và được coi là một bệnh dịch ở các nước
nàv. Theo báo cáo của Hiệp Hội ĐTĐ quốc tế (IDF), năm 2004 có khoảng
171 triệu người mắc bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới và con số này có thể tăng lên
gấp đôi vào năm 2030 [28]. ĐTĐ là bệnh nguy hiểm đe doạ đến tính mạng và
gây ra nhiều biến chứng như: bệnh mạch vành, bệnh mạch máu ngoại vi, đột
quỵ, bệnh Iv thần kinh ĐTĐ, Cắt cụt chi, suy thận, mù m ắt.,.Mỗi năm bệnh
này dẫn tới tử vong của 3,2 triệu người (nghĩa là có đến 6 người chết tronơ
vòng 1 phút), bên cạnh đó là chi phí khổng lồ cho việc chăm sóc bệnh nhân
ĐTĐ và người mất khả năng lao động do bệnh gây ra. IDF đã công bố độ tuổi
mắc bệnh ĐTĐ chủ yếu ỉà 30-64, đây cũng là độ tuổi lao động chủ yếu [28 .
Vì vậy ĐTĐ đã và đang trở thành một vấn đề y tế nan giải, là gánh nặng đối
với sự phát triển kinh tế và xã hội vì sự phổ biến của bệnh, vì các hậu quả
nặng nề do bệnh được phát hiện và điều trị muộn [7],
Tại Việt Nam, số người mắc bệnh ĐTĐ cũng ngày một gia tăng. Năm
2003, Tạ Văn Bình đã công bố tỷ lệ ĐTĐ chung của Việt Nam là 2,7% và tỷ
lệ của các thành phố lớn là 4,4% [7], Hà Nội có tỷ lệ ĐTĐ là 2,45% (Nguyễn
Huy Cường, 2004) tăng gấp gần 10 lần so với 10 năm trước đây [8].
Nhằm đáp ứng yêu cầu điều trị của số lượng lớn các bệnh nhân ĐTĐ,
trên thị trường xuất hiện ngày càng nhiều thuốc điều trị ĐTĐ, đa dạnẹ về số
lượng, dạng bào chế và chủng loại các biệt dược. Với mục đích không chỉ
kiểm soát tốt đường huyết mà còn phải phòng và ngăn chặn sự liến triển của
các biến chứng (cho tới nay chưa có phương pháp chữa trị khỏi hoàn toàn
bệnh này) nên hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ phải sử dụng đồng thời khá nhiều
loại thuốc trong cả quãng đời còn lại của mình. Việc sử dụng an toàn, hợp lý,

kinh tế là một thách thức không nhỏ đối với cả các dược sĩ, bác sĩ cũng như
các bệnh nhân. Do đó, chúng tôi chọn đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng
thuốc điều trị bệnh ĐTĐ tại Đơn nguyên nội tiết bệnh viện Thanh Nhàn”
với các mục tiêu:
1, Đánh giá tình hình ĐTĐ tại bệnh viện Thanh Nhàn.
2, Khảo sát và đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ tại bệnh viện
Thanh Nhàn.
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN
1.1. BỆNH ĐTĐ
1.1.1. Khái niệm
ĐTĐ là bệnh mạn tính, không thuần nhất, được biểu hiện bằng sự tăng glucose
máu, rối loạn chuyển hoá các chất glucid, lipid và protid, thường kết hợp với giảm
tuyệt đối hay tương đối về tác dụng và/hoặc bài tiết insulin [7], [18].
1.1.2. Phân loại bệnh ĐTĐ
- ĐTĐ typ 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin):
ĐTĐ typ 1 là tình trạng tuỵ không thể sản xuất ra insulin cho nhu cầu của
cơ thể do tổn thưoìig hoặc suy giảm chức năng tế bào p nguyên phát [34],
- ĐTĐ typ 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin)
ĐTĐ typ 2 là tình trạng kháng insulin kết hợp với giảm khả năng bài tiết
insulin [34].
- ĐTĐ thai nghén
ĐTĐ Ihai nghén là trường hợp rối loạn chuyển hoá glucose được chẩn
đoán lần đầu tiên khi mang thai [34],
- Các typ ĐTĐ khác
Bao gồm tất cả các nguyên nhân hiếm gặp khác có thể gây bệnh ĐTĐ
như bệnh lý của hệ thống nội tiết, các tuyến tuỵ, các hình thái di truyền của bệnh
ĐTĐ hoặc ĐTĐ do thuốc và hoá chất [34].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ
1.L3.1. ĐTĐ Typ 1

Trong đa số truờng hợp ĐTĐ typ 1 xảy ra trên cơ địa nhạy cảm về di truyền
phối hợp với các yếu tô nhiễm khuẩn, virus, môi trường và miễn dịch. Typ 1 ĐTĐ
xuất hiện khi hệ thống miễn địch của cơ thể phá huỷ các tế bào (3 đảo tuỵ- nơi sản
xuất ra insulin- qua các phản ứng tự miễn. Người ta cho rằng tác nhân hoá học hoặc
virus có thể là kháng nguyên gây ra quá trình huỷ hoại ấy, trên những người có gen
nhạy cảm. Các kháng thể đặc hiệu này có thể lưu hành trong máu vào thời gian này
và quá trình phá huỷ diễn ra trong vài năm hoặc thậm chí chỉ vài tháng. Tại thời
điểm khởi phát bệnh khoảng 80% tế bào p của đảo tuỵ đã bị phá huỷ. Khi đó những
tế bào Ị3 còn lại vẫn tiết ra insulin nhưng không đủ để duy trì sự dung nạp glucose và
BN cần được bổ xung insulin từ bên ngoài cơ thể. Sau giai đoạn khởi phát, có Ihê
xuất hiện thời kỳ “trăng mật” của bệnh - giai đoạn đường máu được kiểm soát với
nhu cầu rất nhỏ hoặc thậm chí không cần insulin ngoại sinh. Tuy nhiên giai đoạn
này không kéo dài do quá trình tự miễữ tiếp tục phá huỷ tất cả những tế bào (3 còn
lại và người bệnh phải phụ thuộc hoàn toàn vào insulin ngoại sinh [18].
1.13.2. Đ TĐ typ 2
ĐTĐ typ 2 được đặc trưng bởi 3 đặc điểm sinh lý bệnh là: giảm bài tiết insulin
ở tuyến tuỵ, kháng insulin ở mô ngoại vi và tăng sản xuất glucose ở gan trong đó sự
kháng insulin và bất thường trong việe bài tiết insulin là hai yếu tố chính. Nhiều
nghiên cứu đã chỉ ra việc kháng insulin xảy ra trước khi có sự bất thường trong bài
tiết. Sự kháng insulin liên quan chặt chẽ tới tình trạng béo phì, đặc biệt là béo khu
vực trung tâm - rất phổ biến trên BN ĐTĐ typ 2. Trong giai đoạn sớm của bệnh việc
đung nạp glucose vẫn bình thường bởi vì mặc dù có kháng insulin nhưng bù lại, tế
bào p lại sản xuất nhiều hơn mức bình thường. Tuy nhiên những tế bào này không
thể duy trì sự tăng tiết insulin quá mức trong một thời gian dài nên sau đó lượng
insulin tiết ra cũng giảm. Vì vâỵ cùng với gan tăng sản xuất glucose, đường huyết sẽ
tăng cao và kéo theo các triệu chứng lâm sàng. Sau một số năm mắc bệnh tuỵ cũng
cạn kiệt insulin và khi đó các BN ĐTĐ typ 2 cũng phải phụ thuộc hoàn toàn vào
insulin ngoại sinh [18],
1.1.4. Một sô yếu tô nguy cơ của bệnh ĐTĐ
I.I.4 .I. ĐTĐ typ 1

ĐTĐ typ 1 thường khởi phát khi còn trẻ tuổi nhưng cũng có thể ỏ người trưởng
thành. Những đối tượng mà trong gia đình có người mắc ĐTĐ typ 1 được xem là có
nguy cơ cao [35].
1.1A.2. ĐTĐ typ 2
Theo tiêu chuẩn của WHO năm 2003, các đối tượng sau được xem là có nguy
cơ cao [35]:
- Người béo/quá cân so với tiêu chuẩn :
Chỉ số khối cơ thể BMI > 23, kết hợp vòng eo Nam > 90cm; Nữ > 80 cm
- Phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai nghén.
- Phụ nữ có tiền sử sinh con > 4kg.
- Người có rối loạn dung nạp glucose (IGT) hoặc rối loạn đường huyết khi đói
(IFG).
- Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ thế hệ F1.
- Người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc Châu Á, người da đen.
- Tăng huyết áp (HA> 140/90 mmHg).
- Rối loạn chuyển hoá lipid (HDL< 0,9mmol/l hoặc Triglycerid > 2,83
mmol/1).
1.1.5. Biến chứng của bệnh ĐTĐ
1.1.5.1. Biến chứng cấp tính
* Hạ đường huyết
Hạ đường huyết là biến chứng cấp tính thường gặp nhất ở BN ĐTĐ. Nguyên
nhân có thể do liên quan đến việc sử dụng insulin, chế độ dinh dưỡn?, luyện tập,
uống rượu và thuốc, hay ngủ muộn hơn thường lệ [21], Chẩn đoán xác định khi
đường máu < 3,5mmol/l [21].
* Hòn mê tăng áp lực thẩm thấu
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là một hội chứng của tình trạng rối loạn glucid
nặng thường gặp ở người cao tuổi (trên 60) mắc ĐTĐ typ 2, tỷ lệ nữ giới nhiều hơn
nam giới. Biến chứng này có tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vons, cao nếu qua khỏi cũng
thường để lại di chứng [21].
* Nhiễm toan ceton

Hôn mê nhiễm toan ceton là tình trạng toan hoá máu hậu quả do thiếu insulin
và tăng hệ thống hormon đối lập (Catecholamin, Glucagon, GH, Cortisol). Biến
chứng này thường xảy ra ở BN ĐTĐ typ 1 có thêm nhiễm Irùng, chấn thương hay
các stress về tinh thần, nhồi máu cơ tim hay đột quỵ hoặc sử dụng không đúng
insulin. Khoảng 2% số BN ĐTĐ tử vong vì biến chứng này [17].
* Nhiễm toan acid lactic
Đây là một biến chứng hiếm gặp nhưng rất nặng (tỷ lệ tử vong lên tới 50%) ở
các BN ĐTĐ typ 2, đặc biệt là người lớn tuổi. Bệnh là tình trạng toan chuyển hoá
nặng do tăng acid lactic trong máu. Các thuốc nhóm Biguanid tạo điều kiện thuận
lợi cho nhiễm toan acid lactic thứ phát sau tình trạng giảm ôxy mô rất nặng [21].
1.1.5.2. Biến chứng mạn tính
Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng mạn tính trên hệ thống mạch máu lớn (các
bệnh về tim mạch), hệ thống mạch máu nhỏ (mắt, thận) và một số biến chứng đặc
hiệu khác như bệnh lý thần kinh ĐTĐ, bệnh lý bàn chân ĐTĐ, hay rất nhiều các
nhiễm khuẩn thường gặp hay hiếm gặp khác [21].
* Bệnh lý tim mạch
Bệnh lý về tim mạch là nguyên nhân chính dẫn tới tử vong của bệnh nhân ĐTĐ
[22], Cả ĐTĐ typl và ĐTĐ tvp 2 đều có thể mắc các bệnh lý về tim mạch bao gồm:
+ Bệnh mạch vành
Sự dày lên của thành mạch và sự xuất hiện của huyết khối trong lòng
mạch sẽ ngăn cản sự lưu thông của máu đến tim và gây ra sức ép cho tim. Từ đó có
thể dẫn tới cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim hoặc thậm chí là chết đột tử [21].
+ Tăng huyết áp
Huyết áp cao vừa là YTNC của bệnh ĐTĐ do làm tãng tình trạng kháng
insulin ở tổ chức vừa là hậu quả của ĐTĐ, góp phần làm tăng các biến chứng tim
mạch ở BN ĐTĐ [21]. Đây là yếu tố thúc đẩy nhanh quá trình tạo ra các biến chứng
mạch máu nhỏ (bệnh lý thận, võng mạc ) và biến chứng mạch máu lớn (bệnh mạch
vành tim và đột quỵ) ở BN ĐTĐ [13]. Vì vậy mục tiêu điều trị THA của những BN
ĐTĐ thậm chí còn cao hơn điều trị THA ở những BN không có ĐTĐ [3].
+ RLLP và lipoprotein huyết tương

Bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt là typ 2 thường xuất hiện tình trạng lăng
triglycerid, cholesterol toàn phần, tăng VLDL và giảm HDL cholesterol. Nguy cơ
bệnh lý mạch vành và các bệnh mạch máu lớn khác ở người bệnh ĐTĐ cao hơn 2-5
lần so với người không bị ĐTĐ và nguy cơ này tăng lên song song với mức độ
RLLP máu [21].
* Biến chứng trên mắt
Các tổn thương trên mắt là nguyên nhân dẫn đến giảm Ihị lực và thậm chí là
mù ở những BN ĐTĐ trưởng thành. Có tới 74% số BN mắc bệnh ĐTĐ sau 10 năm
có biểu hiện lổn thương trên mắt. Các vi mạch tại mắt bị tổn thương do tiếp xúc
đường máu cao và áp lực thành mạch máu lớn, từ đó gây ra 2 dạng bệnh về mắt :
bệnh võng mạc ĐTĐ và bệnh đục thuỷ tinh thể trên BN ĐTĐ là hậu quả của biến
chứng mạch máu nhỏ [21].
* Bệnh lý thận trên BN ĐTĐ
Khoảng một phần ba số BN ĐTĐ có bệnh thận tiến triển và tới 20% BN ĐTĐ
typ 1 sẽ dẫn tới suy thận [16], Bệnh lý vi mạch của thận đặc trưng bởi sự dày màng
đáy mao mạch cầu thận, sự lắng đọng glycoprotein ở trung mạc. Bệnh lý thận có thể
được phát hiện sớm qua xét nghiệm microalbumin niệu và điều trị tích cực ĐTĐ có
thể cải thiện được tiến triển của bệnh [16].
* Bệnh lý thần kinh
Bệnh lý về thần kinh xuất hiện ở ít nhất một nửa số BN ĐTĐ và thường xuất
hiện sau 10 năm mắc bệnh. Có nhiều dạng bệnh thần kinh khác nhau mà kết quả là
gây giảm cảm giác ở bàn chân, tay và đau ở bàn chân cũng như gây tổn thương chức
nâng một số cơ quan trong cơ thể như: tim, mắt, dạ dày, bàng quang và dương vật
[21]. Việc kiểm soát tốt đường huyết là yếu tố quyết định để hạn chế các biến chứng
thần kinh [19].
* Bệnh lý về bàn chân
Bệnh lý bàn chân có thể gây ra loét và cắt cụt chi. Chấn thương nhỏ ở người
có bệnh lý thần kinh và hoặc bệnh mạch máu ngoại vi có thể tạo ra một ổ loét. Khi
nhiễm trùng thêm vào đó, ổ loét có thể không lành lại được và cuối cùng dẫn tới cắt
cụt chi. Hầu hết các bệnh lý bàn chân có thể phòng ngừa được thông qua giáo dục,

phát hiện sớm và điều trị tích cực [21],
* Nhiễm trùng ở BN ĐTĐ
Nhiễm trùng là một nguyên nhân quan trọng làm mất cân bằng đường máu.
BN ĐTĐ dễ bị nhiễm trùng do: da bị tổn thương bởi ihần kinh cảm giác suy giảm,
kèm theo thị lực giảm dẫn tới không cảm nhận được các vết xuớc, do máu cung cấp
kém và xơ vữa mạch máu, do giảm chức năng đại thực bào và các bạch cầu [21].
Những biến chứng trên mạch máu lớn và mạch máu nhỏ ở cả BN ĐTĐ typ 1,
typ 2 đều có thể được phòng ngừa và làm chậm sự tiến triển nếu kiểm soát tốt cả 3
yếu tố đường huyết, huyết áp và lipid máu [13], [19],[31]. Các yếu tố chính liên
quan tới các biến chứng được tóm tắt trong 2 bảng sau;
Hình l.l. Một sô yếu tố liên quan tới biến chứng của ĐTĐ typ 1 [31]
Triệu chứng
0
Thời gian sau khởi phát ¡0- 20 năm
H ình 1.2. Một sô yếu tô liên quan tới biến chứng ĐTĐ typ 2 [31]
Triệu chứng
0
Thời gian sau khởi phái
1 0 - 2 0 năm
1.2. THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ
Dựa vào nguồn gốc và đường dùng của các thuốc điều trị ĐTĐ, có thể chia
thuốc điều trị ĐTĐ ihành 2 nhóm lớn: insulin và các thuốc ĐTĐ đường uốnẹ.
1.2.1. Insulin
Trên thế giới có nhiều loại Insulin: rất nhanh, nhanh, bán chậm, siêu chậm và
hỗn hợp. Hiện tại trên thị trường Việt Nam có phổ biến là 4 loại sau;[2],[23],[25]
Loại insulin
Thời gian
bắt đầu tác dụng
Đỉnh
tác đụng

Thời gian
còn tác đụng
Tác dụng nhanh
Regular
DD; 30 phút
TM: 5 phút
Ih- 3h 5h-8h
Lispro 15 phút
30 phút -
lh30 phút
2h-5h
Tác dụng bán chậm
NPH, Lente
2 -4 h
6-12h 10-18h
Tác dụng chậm
Ultra-Lente 6-lOh 10-16h 20-24h
Hỗn hợp
NPH/Regular
75/25; 70/30;
50/50
30phút- Ih 10-16h
DD:Dưới da, TM: tĩnh mạch
- Chỉ định
+ BN ĐTĐ typ 1.
+ BN ĐTĐ typ 2 điều trị insulin trong một số trường hợp sau: [17]
^ Dùng thuốc viên với liều tối đa chưa kiểm soát được đường huyết.
BN đang có nhiễm trùng cấp tính.
^ DỊ ứng thuốc viên.
Hôn mê nhiễm toan ceton hoặc hôn mê tăng áp lực thẩm thấu.

Suy gan, suy thận.
Chuẩn bị phẫu thuật hoặc trong thời gian phẫu thuật.
Có thai hoặc chuẩn bị có Ihai.
Đường huyết cao quá lómmolA.
- Chống chỉ định [2]
+ DỊ ứng với các thành phần của thuốc.
+ Dùng đơn thuần insulin bán chậm hoặc kéo dài trong trường hợp toan máu hay
hôn mê ĐTĐ.
- Liều dùng
Bất đầu điều trị Insulin với liều thấp để tránh gây hạ đường huyết quá mức và
tăng dần liều điều trị đến khi kiểm soát tốt đường huyết. Liều đó có thể tăng lên 50
-100 UI/ngày [19],
- Tác dụng không mong muốn [2]
+ Hạ đường huyết
+ Loạn dưỡng mỡ tại chỗ tiêm: teo mô mỡ dưới da, hoặc u mỡ vùng tiêm.
+ Dị ứng: ban đỏ, ngứa ở chỗ tiêm
1.2.2. Các thuốc điều trị ĐTĐ dùng theo đưòìig uống
1.2.2.1. Nhóm kích thích bài tiết insulin
1. Suifonylure
Đây là nhóm thuốc được sử dụng phổ biến nhất. Hiện nay thuốc có 3 thế hệ
[27]. Thế hệ I (tolbutamid, chlorpropamide) ngày nay ít dùng vì gây độc với thận.
Thế hệ II (glypizide, glyburid, glyclarid) thường được dùng nhiều hơn vì: ít độc hơn
với thận, một sô thuốc có tác dụng phục hồi đỉnh sớm của insulin và tốt trên tình
trạng đông máu [17],
-Tác dụng [11]
+ Kích thích tế bào ß tiết insulin.
+ Tăng khả năng gắn insulin tại thụ thể.
+ Giảm độ thanh thải của insulin ở gan.
+ Úc chế tuyến tuỵ tiết Glucagon.
- Chỉ định YI\ : ĐTĐ typ2.

- Chống chỉ định [2], [17]
+ Phụ nữ có thai, cho con bú.
+ Suy gan, suy thận với Creatinin máu > 176mmol/l.
+ Dị ứng thuốc.
- Tác dụng không mong muốn [17]
+ Tăng cân.
+ Hạ đường huyết buổi chiều và thường gây hạ đường huyết kéo dài.
+ DỊ ứng ngoài da: đỏ da, mẩn ngứa, nổi mày đay.
+ Giảm bạch cầu, thiếu máu tiêu huyết và bất sản.
+ Suy gan, suy thận.
2. Meglitinide
Các meglitinide (Repaglinide, Nateglinide) CÓ CƠ chế tác dụng tương tự
sulfonylure nhưng khởi phát tác dụng nhanh hơn và tác đụng trong một thời gian
ngắn hơn. Thuốc ít gây cơn hạ đường huyết hơn so với sulfonylurc [ 17],
1.2.2.2. Nhóm thuốc tác động lên hoạt động của insulin
1. Biguanid
Biguanid duy nhất được sử dụng rộng rãi hiện nay là metformin (Glucophage)
- Tác dụng [2]
+ Giảm kháng insulin.
+ ức chế sản xuất glucose ở gan.
+ Giảm hấp thu glucose ở ruột.
- Chỉ định [17]
+ ưu tiên cho người BMI >23.
+ Phối hợp với sulfonylure và/hoặc thuốc ức chê men a-glucosidase.
+ Phối hợp với insulin và /hoặc thizolidindion.
- Chống chỉ định [17]
+ Phụ nữ có thai, đang cho con bú.
+ Những trường hợp có YTNC gây nhiễm toan lactic: creatinin máu > 124
mmol/1; rối loạn chức năng gan, tình trạng nhiễm toan cấp hoặc mạn tính, bệnh
tim hoặc bệnh phổi mạn tính, người bệnh cao tuổi (>70).

+ Những trường hợp đang điều trị xạ.
- Tác dụng không mong muon [17]
+ Chán ãn, buồn nôn, nôn, đau bụng, đi lỏng, mệt mỏi, đôi khi có phù.
+ Tác dụng phụ hiếm gặp nhưng lại thường xuất hiện khi sử đụng tại bệnh viện;
nhiễm toan acid lactic- một biến chứng cấp tính của bệnh [12].
2. Thiazolidindion
Thiazolidindion (Rosiglitazon, Pioglitazon) làm tăng nhạy cảm insulin do có
tác dụng làm giảm thoái hoá mỡ ở gan, giảm tích tụ triglycerid ở cơ vân và tế bào
[17], Hiệu quả và chỉ định của Thiazolidindion trong ĐTĐ typ 2 gần giống như
metfomiin. Chống chỉ định với BN mắc bệnh gan, thận. Cần xét nghiệm men gan
trong quá trình điều trị. Thuốc chỉ có hiệu quả điều trị trên BN sau 6-12 tuần [27].
Do đó, đây không là thuốc đầu tay điều trị ĐTĐ typ 2 sử dụng trong bệnh viện [12].
1.2.2.3. Các thuốc khác
1. ủc chẽ men g-giucosidase
- Thế hệ 1: Nhóm Acarbose như Glucobay (viên nén, 50mg, lOOmg). Ngày
nay ít được sử dụng vì thuốc thường gây tác dụng không mong muốn như rối loạn
tiêu hoá, ợ hơi, đầy bụng [17].
- Thế hệ 2: Các Voglibose như viên Basen 2mg, 3mg. Loại này được sử dụng
rộng rãi vì tránh được tác dụng không mong muốn của Glucobay [28],
-Tác dụng [11]
+ Úc chế men a-glucosidase ở ruột.
+ Không gây hạ đường máu.
-Chỉ định
+ Phối hợp với sulfonylure và/hoặc metformin trong điều trị ĐTĐ typ 2 [17],
- Chống chỉ định [17]
+ Phụ nữ có thai.
+ Xơ gan, Suy thận; Creatinin máu >176 mmol/1.
+ Có bệnh đường tiêu hoá.
+ Tinh trạng nhiễm toan ceton.
- Tác dụng không mong muốn [17]; Rối loạn tiêu hoá.

2. Benfluorex (Mediator) [27]
Đây là nhóm thuốc mới, vừa có tác dụng hạ đường m.áu nhờ làm giảm đề
kháng insulin, vừa có tác dụng điều hoà chuyển hoá lipid (giảrn trigỉycerid) đồng
thời thuốc cũng được sử dụ g trong phòng chống bệnh béo phì. Thuốc không gây hạ
đường huyết, không có nguy cơ nhiễm toan ceton do tăng acid lactic, không gây độc
với gan.
- Chỉ định:. ĐTĐ typ 2 không triệu chứng kèm tăng cân; tăng lipid máu.
- Chống chỉ định: Viêm tuỵ mạn, trẻ em và phụ nữ có thai.
-
Tác dựng không mong muốn:
Rối loạn tiêu hoá.
- Chú ý: Giảm liều nếu có suy thận.
10
1.3.ĐIẼƯ TRỊ ĐTĐ
1.3.1 Mục tiêu điều trị [37]
- Nỗ lực kiểm soát đường huyết đạt mục tiêu và bền vững mà không gây hạ
đường huvốl quá mức.
- Điều trị và ngăn ngừa biến chứng, đặc biệt là các YTNC tim mạch - các thành
phần của hội chứng chuyển hoá (béo phì, THA, RLLP máu, đùng thuốc lá ).
- Đối với ĐTĐ typ 2:
Điều trị theo sinh lý bệnh của ĐTĐ typ 2 là kháng insulin và suy giảm
chức năng tế bào [3.
Chuyển từ phương pháp điều trị truyền thống, bậc thang sang điều trị íích
cực, phối hợp thuốc sớm.
Tăng cường sự tuân thủ bằng các chế độ điều trị đơn giản hơn.
Nhằm đạt được mục tiêu điều trị trên phải kiểm soát các chỉ số sau;
Tham số
Giá trị bình thường
Mục tiêu kiểm soát
HbAlc (%)

4-6%
< 6,5 % [14]
Đường huyết (mmol/1) Lúc đói
3,9 - 6,4
< 6 [14]
2h sau ăn
<7,5
< 8 [14]
Huyết áp (mmHg)
< 120/80 [26]
< 130/80 [14]
Cholesterol toànphần (mmol/1)
3 ,9 -5,2
<5,0 [31]
Triglycerid (mmol/1)
0,46-1,88
<2,0 [31]
HDL cholesterol (mmol/1)
>0,9
>1,0 [31}
LDL cholesterol
< 3,4
<3,0 [31]
Albumin niệu (Creatinine)
< 2,5 - nam giới [ 14]
(mg/mmol)
< 3.5 - nữ giới [14]
T'p lu3'ện
150 phút mỗi tuần [23]
BMI (kg/m^)

18,5-22,9
<23 [13]
1.3.2. Phương pháp điều trị
1.3.2.l. Điều trị bằng chế độ ăn
li
Điều trị bằng chế độ ăn là nguyên tắc cơ bản trong điều trị, tuy nhiên già nửa
sô BN không kiểm soát được chế độ ăn. Việc điều trị bằng chế độ ăn phải đảm bảo
các mục tiêu: kiểm soát được đường máu ở mức thích hợp, giảm các nguy cơ mắc
bệnh tim mạch nhất là rối loạn mỡ máu và THA, khẩu phần ăn đầy đủ dinh dưỡng
cũng như vitamin và các chất điện giải [14], Đối với typ 1 chế độ ăn phải tính đủ
calo để duy trì được cân nặng lý tưởng và phù hợp với số lần, loại đưa insulin hàng
ngày. Còn đối với ĐTĐ typ 2 thì cần khẩu phần ăn có thể giảm cân, nhất là đối với
những người béo [11]. Thành phần thức ăn tốt nhất tuân theo tỷ lệ sau: lipid <30%,
carbonhydrat 50 - 55%, protein 15-20%. BN ĐTĐ cũng nên kiêng rượu nhằm tránh
cơn hạ đường huyết và ăn ít muối (<6g/ngày) đặc biệt với BN có THA [14].
13.2.2 Điều trị bằng chê độ luyện tập
Luyện tập là một phương pháp điều trị, quan trọng và rất cần thiết ở tất cả các
BN ĐTĐ, đặc biệt đối với BN ĐTĐ typ 2, bởi vì: luyện tập thể lực giúp cải thiện sự
dung nạp glucose, tăng tính nhạy cảm của insulin và cải thiện nồng độ lipid máu
(như giảm cholesterol) Người mắc ĐTĐ nên luyện tập những môn rèn luyện sự
dẻo dai bền bỉ hơn là những môn cần sử dụng nhiều thể lực [14]. Đối với ĐTĐ typ 1
nếu tập luyện kéo dài phải giảm liều insulin trước khi tập và nên thử đường máu và
đường niệu trước khi tập. Còn đối với ĐTĐ typ 2 luyện tập có tác dụng điều chỉnh
đường máu thông qua việc giảm cân và giảm kháng insulin [13],
1.3.2.3. Lựa chọn thuốc trong điều trị ĐTĐ
* Lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết
A, Insulin
ĐTĐ typ 1 bắt buộc phải sử dụng insulin ngay từ khi phát hiện bệnh. ĐTĐ typ 2
bắt đầu sử dụng insulin khi các thuốc đường uống khác cùng với việc kiểm soát chế
độ ăn và luyện tập không đạt được mục tiêu đường huyết. Khi sử dụng insulin vẫn

phải điều trị bằng chê độ ăn và chế độ luyện tập [14].
Insulin nên sử đụng kết hợp với các thuốc đường uống khác ( ĐTĐ typ 2) vì sẽ
làm hạn chế sự tăng cân, giảm cơn hạ đường huyết quá mức do Insulin, ngoài ra
thuốc hạ đuờng huyết như metfonnin còn bảo vệ được nguy cơ mắc bệnh tim mạch.
12
Có thể kết hợp insulin với metformin sau đó thêm sulfonylure, thiazolidindion hoặc
cuối cùng là thêm ức chế a-glucosidase để kiểm soát đường huyết [19].
- Một số chế độ điều trị insulin [23]
+ Chế độ ngày một lần tiêm: Đây là chế độ không phổ biến, thường đựơc áp
dụng cho giai đoạn “trăng mật” (typ 1), khi mà lượng insulin do bản thân tế bào p
tiết ra còn có khả năng duy trì một phần nhiệm vụ cân bằng đường máu. Người ta có
thể sử dụng insulin NPH đơn độc hoặc phối hợp với loại nhanh theo tỷ lệ khác nhau
(3/4 hoặc 2/3) tuỳ theo tình trạng bệnh và thời điểm tiêm thuốc.
+ Chế độ ngày 2 lần tiêm: Thường dùng cho BN mới được chẩn đoán (typl), và
đa số các BN ĐTĐ typ 2.
Liều khởi đầu : 0,5-1,0 đơn vị /kg/ngày.
2/3 là lượng insulin cơ bản, còn lại là insulin liên quan tới bữa ăn.
2/3 tổng liều vào trước bữa ăn sáng và 1/3 liều còn lại trước bữa ăn tối.
Mũi tiêm buổi sáng có thể có 2 cách: Dạng insulin tác dụng nhanh hoặc
dạng insulin bán chậm.
Mũi tiêm buổi tối thường là insulin bán chậm, có tác dụng điều hoà
đường máu ban đêm và sáng ngày hôm sau.
+ Chế độ ngày nhiều mũi tiêm:
^ Lượng insulin cơ bản chiếm tới 50% tổng liều insulin trong ngày.
Insulin cơ bản thường là loại có thời gian tác dụng bán chậm.
Khi dùng nhiều mũi tiêm trong ngày nguy cơ hạ đường huyết là rất cao
do đó phải thường xuyên kiểm tra đường huyết bằng máy đo đưòng huyết cá nhân.
B, Quan điểm mới trong điểu trị ĐTĐ typ 2
Trước đây, việc điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 được tuân theo nguyên tắc “bậc
thang”, nghĩa ỉà BN sẽ được điều trị theo từng bậc một: đầu tiên với chế độ ăn và

luyện tập, sau đó sử dụng 1 thuốc đơn độc, rồi tăng liều thuốc, phối hợp 2 thuốc,
phối hợp thuốc và insulin, cuối cùng là sử đụng insulin. Chỉ khi đường huyết tăng
cao không thể kiểm soát được, thì BN mới được chuyển lên điều trị ở bậc thane cao
hơn. Nhưng như thế đường máu sẽ không được kiểm soát một cách ổn định ngay từ
khi phát hiện bệnh và cùng với việc kiểm soát đường máu kém, tiến triển ĐTĐ typ 2
sẽ tăng lên song song với sự suy giảm chức năng của tế bào p. Chính vì thế, hiện nay
phương pháp điều trị tích cực, phối hợp thuốc sớm được khuyến cáo thay thế cho
phương pháp truyền thống. Việc phối hợp các thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau,
theo sinh lý bệnh của ĐTĐ typ 2 như sulfonylure (kích thích tuyến tuỵ bài tiêì
insulin); metformin (giảm giải phóng glucose ở gan); thiazolidindion (tãiiíi vận
chuyển glucose vào cơ) và phù hợp với từng đối tượng BN như metformin (Ihuốc
đầu tay đối với BN béo phì) hay sulfonylure (sử dụng cho BN có cân nặnẹ bình
thường) sẽ mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn, không chỉ kiểm soát tốt đường huyết
mà còn ngăn chặn được biến chứng của ĐTĐ typ 2 [32],
Bảng 1.4 và 1.5 dưới đây trình bày tóm tắt phác đồ điều trị cho BN ĐTĐ typ 2
thừa cân và cân nặng bình thường.
Không đạt được
mục tiêu đường huyết
Thêm Metformin
c> Không đạt được
mục tiêu đường huyết
Thêm một hoặc một vài
thuốc saư:
thiazolidinedione,
sulphonylure*, glinide*,
ức chế a_glucosidase
^ Không đạt được
mục tiêu đường huyết
Thêm Insulin
^ Không đạt được

mục tiêu đường huyết
Thêm một hoặc mộl vài
thuốc sau: Metíormiii
thiazolidinedione,
su 1 phony 1 LI r e , g I i 11 i ci e
ức chế a_glucosiclasc
. Không đạt được
mục tiêu đường huyết
Thêm Insulin**
Bảng 1.1. Biện pháp điều trị cho BN Bảng 1.2. Biện pháp điều trị cho BN
ĐTĐ type 2 thừa cân [14] ĐTĐ type 2 cân nặng hình thường\\4]
*Sulfonylure và glinide không được phối hợp;
** Một số quốc gia không cho phép kết hợp Insulin và thiazolidinedion.
14
* Lựa chọn thuốc trong kiểm soát biến chứng
A, Thuốc kiểm soát huyết áp
BN có ĐTĐ kèm THA phải sử dụng thuốc điều trị THA nếu việc điều chỉnh chế
độ sinh hoạt và luyện tập không đạt được hiệu quả [19].
Thuốc điều trị THA trên BN ĐTĐ gồm các nhóm: Lợi tiểu Thiazid, chẹn kênh
Canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể Angiotensin, chẹn ß giao cảm [26].
- Việc sử dụng 2 hay nhiều thuốc trong điều trị THA được xem là có hiệu quả
hơn dùng đơn độc một thuốc [19],[13],[26].
- Với BN có huyết áp tâm thu 130-139 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trưoỉng 80-
89 mmHg, nếu sau 3 tháng điều chỉnh chế độ sinh hoạt và luyện tập không đạt được
mục tiêu thì có thể bắt đầu điều trị với thuốc .ức chế hệ thống renin-angÌQtensin [19].
- Thuốc ức chế thụ thể ACE (captopril) và thuốc chẹn thụ thể ß (alenolol) đã
được chứng minh là các thuốc có thể ngăn chặn biến chứng trên BN ĐTĐ [32].
B, Thuốc kiểm soát RLLP máu
Để giảm lipid máu (giảm cholesterol, giảm triglycerid) trước liên phải dựa vào
chế vận động nhiều, chế độ ăn hợp lý nhằm tránh tình trạng béo phì. Việc sử đụng

phối hợp thuốc trong điều trị là bắt buộc khi các biện pháp trên không đạt được hiệu
quả [19]. Các nhóm thuốc sử dụng điều trị RLLP và lipoprotein huyết tương bao
gồm các nhóm; statin, fibrat, acid mật, nicotinic acid, estrogen và benfluorex [13],
- Statin được sử dụng nhằm làm giảm Triglycerid và làm tăng mức HDL-
cholesterol. Ngoài ra Statin còn được khuyến cáo nên dùng sớm đối với tất cả các
BN ĐTĐ trên 40 tuổi hoặc BN ĐTĐ trên 20 tuổi có microalbumin niệu hoặc có dấu
hiệu mắc bệnh tim mạch mặc dù mức lipid có thể ổn định nhằm giảm nguy cơ mắc
các bệnh tim mạch trên BN ĐTĐ [13],[14],[19].
- Các thuốc fibrat như gemfibrozil cũng có tác dụng trong điều trị RLLP trên
BN ĐTĐ nhưng chưa có những nghiên cứu đầy đủ trong việc so sánh tác dụng với
statin và chưa thấy tác dụng phòng ngừa như nhóm thuốc trên [13],
- Sự phối hợp giữa một thuốc nhóm statin và gemfibrozil là cần thiết trong
truờng hợp RLLP và lipoprotein huyết tương nặng và phức tạp. Tuv nhiên cần xem
ỉ 5
xét khả năng teo cơ và độc với gan bằng cách theo dõi creatininkinase và chức năng
gan thường xuyên [19].
- Ngoài nhóm statin và fibrat các nhóm khác thường chỉ nên sử dụng khi RLLP
nặng và BN không đung nạp 2 nhóm trên [14],
c, Liệu pháp aspirin
Theo khuyến cáo của hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) và hiệp hội ĐTĐ quốc tế
(IDF), những BN có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch như; BN trên 40 tuổi với tiền
sử bệnh tim mạch, THA, hút thuốc, RLLP máu, có microalbumin hoặc
macroalbumin niệu [13] nên sử dụng sớm Aspirin liều thấp 75 - 100 mg/ngày nhằm
ngăn chặn các biến chứng tim mạch như nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành, huyết
khối tĩnh mạch ngoại vi, đột quị. Thuốc được khuyến cáo nên sử dụng sớm trước khi
có những biểu hiện huyết khối xảy ra [13], [19].
CHƯƠNG li
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CÍlU
Nghiên cứu được tiến hành trên 130 BN được chẩn đoán ĐTĐ điều trị nội trú

tại Đơn nguyên nội tiết Bệnh viện Thanh Nhàn, thời gian từ 1/9/1005 đến 5/4/2006.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- BN được chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn của WHO năm 1999 [34].
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của WHO năm 1999
Đường máu
Nồng độ đường huyết tương
(huyết thanh tĩnh mạch)
mmol/1 (mg/dl)
Lúc đói
>7,0(126)
Và/ hoặc
2h sau khi uống 75g đường trong 250ml nước
> 11,1 (200)
Lúc bất kỳ
> 11,1 (200)
Mỗi xét nghiệm phải thực hiện 2 lần triíc^c khi kết luận.
Ngoài ra các BN có thể kèm theo các triệu chứng lâm sàng như; uống nhiều,
tiểu nhiều, giảm cân và có đường niệu.
- Các BN đã được chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn trên được phân loại ĐTĐ
typ 1 hoặc ĐTĐ typ 2 theo các chỉ tiêu sau: [14]
Bảng 2.2. Phân loại ĐTĐ theo typ 1, typ 2
Thường khởi phát dưới 30 tuổi
Các triệu chứng lâm sàng rầm rộ, mức độ từ vừa đến nặng
Tiến triển nhanh
Gầy sút cân có ý nơhĩa
Thể trạng gày
C-peptid lúc đói hoặc sau ăn thấp
Có Ceton máu tăng, Ceton niệu dương tính
Các thông số miễn dịch Anti-GAD, ICA, IG-2
Có

Typ I
Không
Typ2
17