Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tai biến mạch máu não tại 2 khoa cấp cứu và thần kinh bệnh viện bạch mai

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
r&> * * o»é><à^ * * <*é>
LÊ THỊ PHƯƠNG CHI
ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC TRONG ĐlỂư
TRỊ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TẠI 2 KHOA CẤP c ứ ư
VÀ THẦN KINH BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ĩ KHOÁ 2001 - 2006
Người hướng dẫn: THS. NGUYỄN thị liên hương
THS.BS. ĐỖ TRỌNG NAM
Nơi thực hiện: 1.Bộ môn Dược lâm sàng
2.Bệnh viện Bạch Mai
Thời gian thực hiện : 15/09/2005 - 15/03/2006
40. o V
1 * ĩ it
THÁNG 5,2006 [ Kl135j.
K " - Z
j £ ở l e ủ t n ổ n
Qỉr&ỆUỊ, quá trình kíHi tậjfLỹ nụhiẻit cứit OÌL hứàu thành Uliúă luận tồi
ễiụJtiêfìf tài ĩtã nhăn itưđe.
lự '
kưỔiUỊ, dan, íịỉúfi ctẵ, độềU£ oỉên tận tình eỉia eAe,
thÁ ụ, cề ạiáế^ trm iíẬ trư ò iiỊ i, eliẨL eá e b á e ẩĨy dưđe. 3Ĩf í/ tú eiưi b ỉn h oiên tH aelĩ
Jtlxii eủỉiụ bua hè úũ ạia ĩtìiih .
Qỉồi yriii ehảễi thành
t ó / /
tú lồềrụ biêl on sâu 3ue tói:
"JfrniiiUi &hi CKint 'dôuiẬỈềir @hẫ nhiêm hê ntíĩễi (Dùổe lãm
ẵÙniỊ, tru ồn g, ^Đạ i hjô4í (Di/đe '3ÕỈI Qlộỉ .
-&&. QlựẨiụỉfi ^Đat cÂnh- Uhũa @jấfL @i?u (Bênh men (Baefa Jtlai
-G%1 .

Qlụnụỉếi <Jki jQlen 'JôưđềUỊr (Bà mẫn <T)ưđe. Lảm $ùmp.
-G % i .® c í.
(dĩv&ềUị Qhim- 3Chũa @jấ{L
ê f /'í/
(Bênh men Qỉacdt Jtliii*
-(ễUía ụJíífr 3uf tìèn ếậf húa AẬ,
í /
tá f eún ÙẠ eêềiạ nh ả n úiền Ultúu (ỉấfi
@ứuf LlifUl Q’hati JCiah íMi Uhtm f7)ưọ’e- Qỉẻễih oiên (Tiíieh J t l a i
.
@ùềtg, tũàn thê exíe thầiẬ eồ tjẨ£Ífr ỉìề ĩnêếi nữưđa lãtềt ãàễiự, e/ie thầụ, eỗ
ạiííữ píiỏuụ rĐùfr taở, trưềếiự đ ại hạe (Dưđe '3()ù Qlệi đã tận tình ụiúft ỉfú’ tâi
tnuiiị quá trình thu’e hiên đề tài
w ừ f/.
'Jỗà Qlộỉy thánụ^ 5 íiáễn 2006
JZè &hi (J)hu'ỉUềụ. (dfoi
CHỮ VIẾT TẮT
1.
ASA
American Stroke Association- Hiệp Hội tai biến mạch rr
Hoa Kỳ
2. BYT
Bộ Y tế
3. BN Bệnh nhân
4. CT scan Computed Tomography scan- Chụp cắt lớp vi tính
5.
HATT Huyết áp tâm thu
6. HATTr Huyết áp tâm trương
7. MRI
Magnetic Resonance Imaging- Chụp cộng hưởng từ

8. TBMMN Tai biến mạch máu não
9.
TLPPT
Trọng lượng phân tử thấp
10. TM Tĩnh mạch
11.
ƯCMC ức chế men chuyển
1
3
3
3
4
5
6
7
9
10
12
12
13
15
16
20
20
20
20
20
20
21
21

22
22
22
22
24
MỤC LỤC
Đặt vấn đề
Tổng quan
1.1. Đặc điểm chung về bệnh tai biến mạch máu não
1.1.1. Đặc điểm dịch tễ học
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não
1.1.3. Định nghĩa và phân loại tai biến mạch máu não
^ 1.1.4. Sinh lý tuần hoàn máu não
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân
1.1.6. Đặc điểm lâm sàng
1.1.7. Phác đồ điều trị tai biến mạch máu não
1.2. Tổng quát về các nhóm thuốc được sử dụng trong nghiên cứu
1.2.1 Thuốc Heparin TLPTT
1.2.2. Thuốc chống kết tập tiểu cầu
1.2.3. Thuốc bảo vệ thần kinh
1.2.6. Thuốc hạ huyết áp
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.2. Tiêu chuẩn đánh giá
2.2.3. Xử lý kết quả nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu

3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng
3.1.1.1. Tỷ lệ xảy ra bệnh
3.1.1.2. Thời gian từ lúc bị tai biến cho tới khi vào viện
3.1.1.3. Tình trạng ý thức và huyết áp của bệnh nhân lúc vào 25
viện
3.1.1.4. Yếu tô nguy cơ qua khai thác tiền sử 27
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 28
3.1.2.1. Xét nghiệm bạch cầu 28
3.1.2.2. Xét nghiệm Glucose máu 29
3.2. Điều trị 30
3.2.1. Tổng hợp các nhóm thuốc và tần suất sử dụng điều trị 30
TBMMN dùng cho mẫu nghiên cứu
3.2.2. Đánh giá việc sử dụng các thuốc điều trị TBMMN dùng cho 32
mẫu nghiên cứu
3.2.2.1. Sử dụng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu 32
3.2.2.2. Sử dụng thuốc bảo vệ thần kinh 33
3.2.2.3. Sử dụng thuốc hạ huyết áp 35
3.2.2A. Sử dụng thuốc kháng sinh 39
3.3. Kết quả điều trị 42
3.4. Đánh giá tương tác thuốc bất lợi thường gặp trong kê đơn điều trị 43
TBMMN
3.4.1. Tỷ lệ bệnh án gặp tương tác 44
3.4.2. Phân loại tương tác thuốc theo mức độ nghiêm trọng 45
Phần 4 Bàn luận 47
Phần 5 Kết luận và Đề Xuất 51
5.1. Kết luận 51
5.2. Đề xuất 52
Phụ lục
Tài liệu tham khảo

ĐẬT VẤN ĐỂ
Tai biến mạch máu não bao gồm xuất huyết não và nhồi máu não, là nguyên
nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau các bệnh ung thư và tim mạch. Tỷ lệ tai biến
mạch máu não ngày càng gia tăng, đây là vấn đề thách thức đối với y học trên toàn thế
giới.
Những năm gần đây, sự ra đời của các phương pháp chẩn đoán mới như: chụp
cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ , cũng như các tiến bộ trong cấp cứu hồi sức, phẫu
thuật thần kinh và các phương pháp điều trị dự phòng đã mang lại những kết quả to lớn
trong phòng bệnh và điều trị tai biến mạch máu não.
Trên thế giới có rất nhiều công trình nghiên cứu hiệu quả của các thuốc dùng
trong điều trị tai biến mạch máu não, nhưng chưa có thuốc nào chứng minh là giảm tỷ
lệ tử vong và giúp hồi phục thần kinh. Do vậy bệnh nhân tai biến mạch máu não cần
được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, nhằm hạn chế tỷ lệ tử vong cũng như tạo điều
kiện thuận lợi cho hồi phục chức năng thần kinh sau khi bệnh nhân qua khỏi giai đoạn
cấp cứu.
Hiện nay có rất nhiều hướng dẫn điều trị của Hoa kỳ, Châu Âu, về xử trí cấp
cứu, điều trị dự phòng TBMMN tái phát cho bệnh nhân nhồi máu não và xuất huyết
não. Ớ Việt Nam, Bộ Y Tế, Hội Tim Mạch và Hội Thần Kinh cũng đưa ra những hướng
dẫn điều trị TBMMN cấp, tuy nhiên việc áp dụng còn rất khác nhau ở từng đơn vị điều
trị do mỗi nơi có những kinh nghiệm điều trị riêng.
Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện tuyến cuối, bệnh nhân tai biến mạch máu não
khi vào viện thường được điều trị tại 2 khoa: khoa cấp cứu và khoa thần kinh. Bệnh
nhân vào khoa cấp cứu thường là bệnh nhân nặng kèm hôn mê nên trước hết phải cấp
cứu hồi sức cứu sống bệnh nhân, bệnh nhân vào khoa thần kinh thường có những dấu
hiệu lâm sàng ổn định, có thiếu hụt thần kinh nhỏ, mục tiêu là hồi phục chức năng thần
kinh cho bệnh nhân.
1
Xuất phát từ thực tế nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài "Đánh giá tình hình sử
dụng thuốc trong điều trị tai biến mạch máu não tại 2 khoa cấp cứu và thần kinh bệnh
viện Bạch Mai" nhằm mục tiêu:

1. Khảo sát các đặc điểm chung về bệnh TBMMN có liên quan đến sử dụng
thuốc.
2. Đánh giá sử dụng và phối hợp các nhóm thuốc chính trong điều trị
TBMMN
3. Sử dụng phần mềm được lựa chọn để đánh giá các tương tác bất lợi thường
gặp trong kê đơn điều trị TBMMN
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỂ BỆNH TAI BIÊN MẠCH MÁU NÃO
1.1.1.Đặc điểm dịch tễ học của Tai biến mạch máu não
1.1.1.1.Trên thê giới:
*Tỷ lệ Tai biến mạch máu não[6] [38]
-TBMMN gặp ở mọi lứa tuổi nhưng tỷ lệ tăng nhanh > 45 tuổi.
-Nam giới bị TBMMN cao hơn 30% so với nữ giới, nhưng đến tuổi 65 thì tỷ lệ
TBMMN ở nam và nữ tương đương nhau.
-Tỷ lệ TBMMN còn phụ thuộc vào thời tiết, nhiệt độ. Mùa đông có tỷ lệ nhồi máu
não cao hơn và giảm đi ở những tháng nóng ấm .
-Tỷ lệ Nhồi máu não ở Mỹ và các nước Châu Âu (Anh, Pháp) gấp 3-4 lần tỷ lệ
chảy máu não do nguyên nhân gây TBMMN chủ yếu là vữa xơ động mạch và nhồi máu
cơ tim. Còn ở các nước Châu Á (Nhật, Trung Quốc) tỷ lệ chảy máu não chiếm trên
30% số bệnh nhân TBMMN vì tỷ lệ TBMMN do nguyên nhân tăng huyết áp khá cao.
-1/3 số bệnh nhân sống sót qua cơn TBMMN sẽ bị cơn tai biến tái phát trong vòng
5 năm. Cứ 590.000 người Mỹ vượt qua cơn TBMMN mỗi năm, xấp xỉ 3-10% xuất hiện
cơn TBMMN tiếp theo trong 30 ngày đầu, 5-14% xuất hiện trong tháng đầu và 25-40%
xuất hiện trong vòng 5 năm .
*Tử vong do TBMMN [38]
Tỷ lệ tử vong do TBMMN đứng hàng thứ 3, sau ung thư và bệnh tim mạch trên
toàn thế giới. Chiếm 50% số bệnh nhân tử vong tại bệnh viện, cứ khoảng 3 phút lại có
một người chết vì TBMMN.

Tại Hoa Kỳ: -Từ năm 1993-2003 tỷ lệ TBMMN tử vong giảm 18,5%
-Tỷ lệ nhồi máu não tử vong: 8-12% trong 30 ngày đầu
-Tỷ lệ xuất huyết não tử vong: 37-38% trong 30 ngày đầu
3
*Hiệu quả sau điều trị [6]
Ngoài tỷ lệ tử vong cao, số bệnh nhân TBMMN còn lại là tàn phế: mất khả năng
lao động (50%), giảm khả năng lao động (30%), suy giảm trí tuệ (30%). Đáng chú ý là
TBMMN tái phát trong tháng đầu (3-5%), trong năm đầu (10%).
*Chi phí điều trị cho TBMMN
Tại Mỹ: ước tính chi phí điều trị TBMMN năm 2006 hết 57,9 tỷ USD; chi phí
cho cả đời điều trị TBMMN là 140.048 USD; điều trị 30 ngày đầu hết 13.019 USD cho
TBMMN nhẹ, 20.346 USD cho một trường hợp TBMMN nặng [38].
Tại Toronto,Canada (1988): chi phí hết 27.500 USD / năm/ bệnh nhân (phục vụ
y tế 6%, thuốc 34%) [6].
1.1.1.2.Tại Việt Nam
Vấn đề dịch tễ học TBMMN trong cộng đồng mới chỉ được quân tâm gần đây, số
lượng công trình nghiên cứu về vấn đề này còn ít.
Các nghiên cứu về tình hình TBMMN tại các bệnh viện cho thấy tỷ lệ mắc
TBMMN tăng lên trong những năm gần đây. Tại khoa thần kinh Bệnh viện Bạch Mai
(1986-1989) trung bình có 79,75 bệnh nhân điều trị một năm, nhưng tới giai đoạn
(1997-2000) tổng số bệnh nhân là 1.575 trường hợp [9].Tại Viện Quân Y 103 (1991-
2000) có 981 bệnh nhân nhồi máu não(71,l%), 398 bệnh nhân chảy máu não (28,9%).
Tại viện Quân Y 108 từ năm 1997-1999 tỷ lệ bệnh nhân TBMMN chiếm 17% bệnh
nhân vào khoa thần kinh, nhưng tử vong do TBMMN chiếm 60% số bệnh nhân tử vong
toàn khoa[6].
1.1.2. Các yếu tô nguy cơ của Tai biến mạch máu não[17][26][29][34]
Dưới đây là các yếu tố nguy cơ gây tai biến mạch máu não, ngay ở một người có
thể có cùng lúc có nhiều nguy cơ khác nhau. Đối với phần lớn các trường hợp, các
nghiên cứu lâm sàng cho thấy các nguy cơ chủ yếu vẫn là tăng huyết áp, rối loạn lipid
máu, đái tháo đường, nghiện rượu, hút thuốc lá và tiền sử mắc tai biến mạch máu não

thoảng qua/ tai biến mạch máu não.
4
Bảng 1.1 : Các yếu tô nguy cơ của Tai biến mạch máu não [17]
Nguy cơ rõ ràng
Nguy cơ có thể
Không thay đổi được Tuổi
Tiền sử TBMMN
Giới
Chủng tộc
Thay đổi được -Tăng huyết áp
-Tăng mỡ máu
-Thiếu máu não cục bộ thoáng
-Nghiện thuốc lá
qua
-Béo phì
-Bệnh mạch vành
-Tăng Hematocrit
-Nghiện thuốc lá
-Rung nhĩ
-Suy tim sung huyết
-Đái tháo đường
-Tăng Fibrinogen
1.1.3.Định nghĩa và phân loại Tai biến mạch máu não
1.L3.1. Định nghĩa [6][10]
Theo định nghĩa của TCYTTG: "Tai biến mạch máu não là sự xảy ra đột ngột các
thiếu sót thần kinh, thường khu trú hơn là lan toả, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong
24 giờ. Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương" (Công bố năm 1990)
1.1.3.2. Phân loại [10][13]
Tai biến mạch máu não là một nhóm bệnh lý khá phức tạp do rất nhiều nguyên
nhân tuỳ thuộc vào vị trí tổn thương (động mạch, tĩnh mạch) vào cơ chế bệnh sinh

(chảy máu, thiếu máu)
Trong thực hành lâm sàng thường chia tai biến mạch máu não thành hai loại
chính:
-Tai biến thiếu máu cục bộ não (nhồi máu não): là tình trạng khi một mạch
máu bị tắc, khu vực não mà mạch máu đó cung cấp bị thiếu máu và hoại tử.
5
Trong thiếu máu cục bộ não người ta phân biệt các loại:
*Thiếu máu cục bộ não thoáng qua (Transient Ischemic Attacks) là những
rối loạn chức năng thần kinh mang tính cục bộ, nguyên nhân do thiếu máu não. Cơn
điển hình thường khởi phát nhanh kéo dài khoảng 10 giây tới 15 phút, với các triệu
chứng khỏi hoàn toàn trong 24 giờ. Loại này được coi là yếu tố nguy cơ của thiếu máu
não tiến triển.
*Thiếu máu cục bộ não hồi phục: (Reverseble Ischemic Neurologic Deficit)
đặc trưng bởi một thiếu hụt thần kinh cục bộ tồn tại hơn 24 giờ nhưng biến mất trong 3
tuần, không để lại di chứng hoặc di chứng không đáng kể.
*Thiếu máu não hình thành: (Ischemic Stroke) là thiếu hụt thần kinh không
phục hổi và để lại di chứng nhiều.
-Tai biến xuất huyết não: là tình trạng máu thoát khỏi thành mạch chảy vào
nhu mô não. Thường chảy máu ở 2 vị trí:
*Xuất huyết nội sọ (Intracerebral Hemorrhage)
*Xuâ't huyết dưới nhện (Subarachnoid Hemorrhage)
1.1.4. Sinh lý tuần hoàn máu não [5][10][12]
Lun lượng tuần hoàn não chứa đến 15% tổng lưu lượng tuần hoàn của cơ thể.
Theo Ingvar và cộng sự, lưu lượng tuần hoàn não trung bình ở người lớn:
44,8±5,4ml/100 gam não/phút. Lưu lượng trong chất xám là 79,7±10,7ml/100 gam
não/phút. Tai biến nhồi máu não sẽ xảy ra khi lưu lượng máu máu não giảm dưới 18-
20ml/100 gam não/phút, thông thường trung tâm của ổ nhồi máu não có lun lượng máu
rất thấp từ 10-15ml/100 gam não/phút, lưu lượng máu quá thấp không cung cấp đủ
năng lượng cho tế bào, dẫn đến hoại tử tế bào. Vùng này vĩnh viễn không hồi phục với
mọi biện pháp điều trị. Xung quanh, nông hơn, bao bọc một vùng có lưu lượng máu não

là 23-30ml/100 gam não/phút (nghĩa là giảm còn khoảng 1/2 lưu lượng máu não bình
thường), các tế bào vẫn sống nhưng không hoạt động được. Đây được gọi là vùng tranh
tối tranh sáng. Nếu được tưới máu bù do tuần hoàn bàng hệ tốt hoặc do tác dụng của
6
loại thuốc nào đó, vùng tranh tối tranh sáng sẽ phục hổi vì vậy vùng này có tên là "vùng
điều trị". Thời gian tồn tại của vùng tranh tối tranh sáng theo các công trình gọi là "cửa
sổ điều trị" trung bình từ 3-6 giờ. Qua thời gian đó vùng tranh tối tranh sáng chuyển
thành hoại tử.
Vậy nguyên tắc điều trị TBMMN là càng sớm càng tốt (time is brain).
1.1.5. Cơ chê bệnh sinh và nguyên nhân
1.1.5.1.Nhồi máu não
* Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não [5][12]
Trong thiếu máu cục bộ não, việc giảm lưu lượng máu lên não gây thiếu hụt cung
cấp oxy và Glucose là những yếu tố đầu tiên gây tổn thương tế bào não. Nếu sự cung
cấp oxy không đủ:
-Các ty lạp thể giảm tổng hợp ATP gây thiếu năng lượng cho mô não
-Glucose phân huỷ theo con đường yếm khí gây ứ đọng acid lactic làm toan
chuyển hoá ở mức độ nặng, rối loạn thẩm thấu và làm hỏng màng tế bào, tạo điều kiện
cho các chất độc xâm nhập vào trong tế bào, làm chết tế bào.
-ức chế bom Na+-K+-ATPase làm thoát ion K+ ra dẫn đến mất K+, sự xâm nhập
các ion c r và Na+ vào tế bào gây phù tổ chức đệm.
* Nguyên nhân gây nhồi máu «ão[l][26][34]
Nguyên nhân chủ yếu gây nhồi máu não là do cục nghẽn mạch (embolus) và
huyết khối (thrombose) gây bít tắc mạch. Trong đó huyết khối được hình thành từng
bước và giảm dần hệ thống cung cấp máu, ngược lại cục nghẽn mạch rất lớn và gây tắc
đột ngột khi trôi đến mạch máu nhỏ, do vậy mạch não hay bị nghẽn vì là mạch nhỏ.
*Cục nghẽn mạch: hiện tượng nghẽn mạch là do cục máu đông xuất phát từ
tim hoặc mảng xơ vữa trôi theo đại tuần hoàn, làm tắc mạch não và gây TBMMN
*Cục huyết khối: hiện tượng cục huyết khối được hình thành trên những
mảnh xơ vữa (Hình 1.1)

7
Hình 1.1: Sơ đổ tiến triển xơ vữa động mạch và huyết khối
1.1.5.2.Xuất huyết não
* Cơ chế bệnh sinh của xuất huyết não [10]
-Thuyết vỡ túi phồng vi thể của Charcot và Bouchard (1868): cho rằng huyết áp
kéo dài làm tổn thương các động mạch nhỏ, có nơi tạo ra các điểm phình mạch, có thể
to dần lên và khi áp lực dòng máu tăng đột ngột làm nó vỡ gây chảy máu não. Ngoài ra
có túi phình động mạch bẩm sinh.
-Thuyết xuyên mạch của Ruochuox (1884): thuyết này cho rằng thành mạch không
bị vỡ, nhưng nó bị suy yếu mất chức năng, cho các tế bào máu thoát khỏi lòng mạch
kiểu xuyên mạch, gây nên ổ xuất huyết. Đối với các bệnh nhân trước khi xuất huyết
não đã bị thiếu máu cục bộ, các thành mạch nằm trong khu vực thiếu máu nên cũng bị
tổn thương và vì thế để hồng cầu thoát ra khỏi thành mạch vào nhu mô não, biến đổi ổ
nhồi máu trắng lúc đầu thành ổ nhồi máu đỏ hay còn gọi là ổ nhồi máu chảy máu.
* Nguyên nhân gây xuất huyết nổiơ[10][34]
*Tãng huyết áp
*DỊ dạng mạch:
-Phình động mạch trong sọ
8
-Dị dạng động tĩnh mạch (AVM)
*Rôĩ loạn đông máu.
Trong 3 nhóm nguyên nhân trên, tăng huyết áp là nguyên nhân chính gây xuất
huyết não.
1.1.6. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng [3][10][14][26]
l.l.ó.l.N hồi máu não
* Lâm sàng
-Triệu chứng xuất hiện dần dần trong nhồi máu não do xơ vữa động mạch, đột
ngột trong tắc mạch não.
-Thường ít khi có đau đầu và nôn nhiều như trong xuất huyết não.
-Liệt nửa người, có thể kèm theo liệt nửa mặt (tuỳ theo vị trí tổn thương)

-Bệnh nhân có thể có hôn mê hoặc không. Không có dấu hiệu màng não.
* Cận lâm sàng
-CT scan: hình ảnh tổn thương là vùng giảm tỷ trọng tương ứng với vùng mạch
não bị tắc, thường xuất hiện rõ nhất từ sau 12-48 giờ đến khoảng ngày thứ 8.
-Cần làm các xét nghiệm để tìm nguyên nhân và đánh giá các yếu tô nguy cơ
(điện tim, X quang tim phổi, siêu âm tim, Doppler mạch, bilan lipid máu )
1.1.6.2.Xuất huyết não
* Lâm sàng
-Xuất hiện đột ngột (vài giây đến vài phút).
-Có thể có tiền triệu: đau đầu dữ dội, buồn nôn và nôn.
-Rối loạn ý thức xuất hiện đột ngột và rất nhanh đi vào hôn mê, có thể hôn mê
sâu.
-Trong trường hợp xuất huyết nặng, thường kèm theo phù não đe doạ tụt não, có
thể thấy xuất hiện các rối loạn thần kinh thực vật (rối loạn thân nhiệt, huyết áp không
ổn định, rối loạn nhịp thở).
-Huyết áp thường tăng cao trong xuất huyết não ở người có tăng huyết áp.
9
* Cận lâm sàng
-CT scan: cho thấy hình ảnh khối máu tụ (ổ tăng tỷ trọng), có thể nhìn thấy rõ
ngay trong ngày đầu.
-Chụp mạch não: chỉ định cho xuất huyết nghi ngờ dị dạng hoặc phình mạch
máu não, để tìm vị trí và loại dị dạng.
-Làm các xét nghiệm để đánh giá các yếu tố nguy cơ (X quang tim phổi, xét
nghiệm sinh hoá máu ).
1.1.7. Phác đồ điều trị tai biến mạch máu não[3][15][18][19][35].
Hiện nay tại Việt Nam, mỗi cơ sở điều trị đều có phác đổ điều trị tai biến mạch
máu não riêng với những kinh nghiệm riêng. Chúng tôi chọn phác đồ điều trị tai biến
mạch máu não theo Hướng dẫn điều trị của Bộ y tế năm 2005 vì phác đồ này có nhiều
điểm gần với Khuyến cáo điều trị của Hội Tim Mạch quốc gia Việt Nam và Hướng dẫn
điều trị nhồi máu não và xuất huyết não của Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ.

Phác đồ điều trị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp[3]
• Bệnh nhân hôn mê hoặc có rối loạn nuốt: đặt ống thông dạ dày.
• Khai thông đường hô hấp (nằm nghiêng an toàn, hút đờm họng miệng). Nếu ứ
đọng đờm dãi nhiều cần đặt nội khí quản, hút đờm.
• Thở oxy. Chỉ định thông khí nhân tạo nếu có suy hô hấp, hôn mê sâu.
• Cho bệnh nhân đi làm các thăm dò chức năng (nhất là CT scan hoặc MRI) để
chẩn đoán xác định chắc chắn và chẩn đoán nguyên nhân tai biến.
• Kiểm soát huyết áp: duy trì huyết áp thích hợp. Chú ý trong những ngày đầu
không cố gắng đưa huyết áp trở về bình thường hoặc về con số của bệnh nhân
trước khi xảy ra tai biến vì nguy cơ gây thiếu máu não.
+ Nếu huyết áp tăng cao (huyết áp tối đa > 210 mmHg và/hoặc huyết áp tối
thiểu >120 mmHg), khó kiểm soát, có thể dùng thuốc hạ huyết áp đường
10
Phác đồ điều trị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp[3]
truyền tĩnh mạch liên tục, (nicardipine, natri nitroprussid hoặc labetalol), liều
truyền điều chỉnh tuỳ theo con số huyết áp của bệnh nhân.
+ Nếu huyết áp cao nhưng dưới mức trên: điều trị bằng thuốc hạ huyết áp
đường uống, đưa dần huyết áp xuống trong vòng 1-2 ngày.
• Nếu có cơn co giật: diazepam 10 mg, 1 ống tiêm tĩnh mạch chậm.
• Nếu có dấu hiệu doạ tụt não (điểm Glassgow tụt nhanh, xuất hiện rối loạn
thần kinh thực vật, phù nề gai thị nhiều): dùng Manitol 20% 200 ml truyền
tĩnh mạch trong 30 phút, truyền nhắc lại sau 8 giờ.
• Chăm sóc tích cực: nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày (25-30 kcal/kg/ngày),
cần đảm bảo đủ năng lượng, thành phần dinh dưỡng và vitamin. Phòng chống
loét (trở mình 3 giờ/lần, cho nằm đệm nước), vệ sinh các hốc tự nhiên, vệ sinh
thân thể.
• Điều chỉnh thăng bằng nước-điện giải bằng đường dạ dày và truyền tĩnh mạch
nếu cần thiết. Kiểm soát đường huyết (cần làm xét nghiệm đường huyết khi
mới vào viện và theo dõi định kỳ để phát hiện kịp thời tình trạng tăng đường
huyết).

• Chống đông và chống kết tập tiểu cầu: có thể dùng 2 nhóm thuốc trên cho
bệnh nhân nhồi máu não khi CT scan đã chắc chắn loại trừ xuất huyết não.
+ Chống đông: heparin TLPTT (nadroparin 0.3-0.6 ml/ngày, hoặc enoxaparin
20-40 mg/ngày), tiêm dưới da. Dùng trong giai đoạn cấp (khi nằm viện).
Chống chỉ định: tăng huyết áp khó điều chỉnh, nhồi máu não rộng, giảm
tiểu cầu, các bệnh lý rối loạn đông máu, các bệnh lý khác có nguy cơ xuất
huyết.
+ Chống kết tập tiểu cầu: aspirin uống (100-200 mg/ngày). Dùng lâu dài.
• Điều trị ngoại khoa cho các trường hợp có chỉ định (xuất huyết não do dị dạng
mạch máu não, nhồi máu não do tắc động mạch cảnh gốc đoạn ngoài hộp sọ).
11
Tuy nhiên trong phác đồ chưa nhắc đến việc sử dụng thuốc bảo vệ thần kinh,
đây lại là nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất hiện nay trong điều trị TBMMN ở hầu
hết các bệnh viện. Theo khuyên cáo của Hội Tim Mạch quốc gia Việt Nam[6], ở bệnh
nhân nhồi máu não có thể dùng sớm nếu không có tăng áp lực nội sọ và động kinh, ở
bệnh nhân xuất huyết não chỉ nên dùng giai đoạn sau cấp cứu nếu không có động kinh.
Trong phác đồ điều trị TBMMN của Bộ y tế, việc kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân có
tăng huyết áp còn chưa cụ thể đối với từng thể tai biến. Theo khuyến cáo của Hiệp Hội
TBMMN Hoa kỳ, Ở bệnh nhân nhồi máu não chỉ hạ huyết áp khi HATT > 220 mmHg
và/hoặc HATTr > 120 mmHg, dùng các thuốc hạ huyết áp đường truyền tĩnh mạch,
mục tiêu hạ huyết áp là giảm 10-15%. ở bệnh nhân xuất huyết não nên dùng thuốc hạ
huyết áp hơn, bệnh nhân có HATT >180 mmHg và/hoặc HATTr > 105 mmHg dùng
các thuốc hạ huyết áp đường truyền tĩnh mạch, bệnh nhân tăng huyết áp có HATT <
180 mmHg và HATTr < 105 mmHg dùng các thuốc uống. Đối với cả 2 thể TBMMN
đều không nên hạ huyết áp quá nhanh vì sẽ làm giảm áp lực tưới máu não gây thiếu
máu.
1.2.TỔNG QUÁT VỂ CÁC NHÓM THUỐC ĐƯỢC sử DỤNG TRONG NGHIÊN
CỨU
1.2.1.Thuốc Heparin TLPTT [1][2][39][40]
Trong mẫu nghiên cứu chỉ sử dụng nhóm thuốc Heparin TLPTT với tác dụng

chống đông nên chúng tôi chỉ đề cập đến nhóm thuốc này. Thuốc được sử dụng trong
nghiên cứu là Enoxaparin.
1.2.1.1.Cơ chê tác dụng và xu hướng điều trị
Heparin TLPTT có tác dụng chống đông máu cả trong và ngoài cơ thể bằng cách
tạo phức với antithrombin III làm thay đổi cấu trúc phân tử antithrombin III. Phức này
thúc đẩy nhanh phản ứng antithrombin III-thrombin. Kết quả là làm mất tác dụng của
thrombin và các yếu tố đông máu, do đó không chuyển được fibrinogen thành fibrin và
12
prothrombin thành thrombin, dẫn đến máu không đông được.
Chưa thấy công trình nghiên cứu lớn đa trung tâm tổng kết đánh giá kết quả của
Heparin TLPTT trong điều trị và dự phòng tái phát nhồi máu não. Tuy vậy thuốc vẫn có
chỉ định điều trị nhồi máu não, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định, viêm tắc
tĩnh mạch ở liều 40-60 mg/ngày tiêm dưới da đợt 7-10 ngày. Khi điều trị bằng Heparin
TLPTT cần theo dõi PTT (Partial Thromboplastin time) ở mức 1,5-2 nghĩa là PTT của
bệnh nhân tăng 1,5-2 lần so với PTT trước khi dùng thuốc chống đông[6].
1.2.1.2.Dược động học:
Enoxaparin: hấp thu nhanh và hoàn toàn sau khi tiêm dưới da, sinh khả dụng gần
như 100%. Đạt nồng độ đỉnh trong vòng 1-5 giờ, thời gian bán thải 4-5 giờ, nhưng hoạt
tính kháng yếu tố Xa còn kéo dài trong 24 giờ với liều 40mg.
1.2.1.3.Chống chỉ định: bệnh nhân có nghi ngờ hoặc có chảy máu, loét dạ dày-tá
tràng, doạ sảy thai, suy chức năng gan thận.
1.2.1.4.Tương tác thuốc[37]:
-Phối hợp với các thuốc chống đông khác và các thuốc chống kết dính tiểu cầu
làm tăng nguy cơ chảy máu do tăng cường tác dụng chống đông máu của nhau.
-Tiêm tĩnh mạch cùng với Penicillin hoặc các Cephalosporin làm tăng nguy cơ
chảy máu. Trong một số nghiên cứu cho thấy một số thuốc trong nhóm kháng sinh này
làm giảm thời gian thrombin khi dùng một mình.
1.2.1.5.Liều dùng:
Enoxaparin (Lovenox): ống 20mg/0,2ml, ống 40mg/0,2ml
-Liều dự phòng: tiêm dưới da 20-40mg/lần/ngày, dùng không quá 14 ngày.

-Liều điều tr ị: lmg/kg(100UI/kg) X 21ần/ngày hoặc l,5mg/kg (150UI/kg)/lần/ngày.
1.2.2.Thuốc chống kết tập tiểu cầu [1] [2] [24] [39]
1.2.2.1.CƠ chế, tác dụng và xu hướng điều trị:
Những thuốc này ít có ý nghĩa điều trị trong giai đoạn cấp tính. Nhưng có giá trị
cao trong điều trị dự phòng nhồi máu não tái phát, có 2 cách dự phòng[6]:
13
-Dự phòng cấp 1: phòng ngừa bị nhồi máu não ở những bệnh nhân có nguy cơ
cao, và loại trừ nguy cơ nhất là tăng huyết áp. Nhiều nghiên cứu cho thấy aspirin rất ít
hiệu quả để dự phòng cấp 1 nhồi máu não.
-Dự phòng cấp 2: những bệnh nhân đã bị nhồi máu não và bệnh nhân có thiếu
máu não thoáng qua dự phòng tái phát.
Qua khảo sát thử, 2 thuốc chống kết tập tiểu được dùng nhiều nhất cho các bệnh
nhân TBMMN tại bệnh viện Bạch Mai là aspirin và clopidogrel. Vì vậy chúng tôi chỉ
tổng quan tóm lược về 2 thuốc này.
* Aspirin: acetyl hoá làm mất tác dụng của enzym Cyclooxygenase nên làm giảm
tổng hợp Thromboxan A2 (có tác dụng làm ngưng kết tiểu cầu). Ngoài ra aspirin còn
giúp ổn định màng tiểu cầu, làm cho ADP (adenosine diphosphat) không giải phóng ra
được khỏi màng và không tham gia được vào kết tập tiểu cầu.
Theo một số nghiên cứu [6]:
-Nghiên cứu Antiplatelet Trialist collaboration trên 51.144 bệnh nhân ở 145
trung tâm dùng aspirin đã giảm được 25% TBMMN tái phát với liều < 30 mg/ngày.
-Theo Dutch TIA Study Trial: 3131 bệnh nhân TBMMN uống aspirin 30-283
mg/ngày trong 2,6 năm giảm tỷ lệ tử vong: aspirin 30 mg/ngày giảm 14,7%; aspirin
283 mg/ngày giảm 15,2%.
-UK-TIA Study: 2435 bệnh nhân uống 1200 mg aspirin và 300 mg/ngày không
thấy có sự khác biệt về giảm tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm dùng 2 liều trên.
Tóm lại nên dùng aspirin liều 100-325 mg/ngày để dự phòng TBMMN tái phát
là hợp lý.
*Cỉopidogrel\ là dẫn chất mới của Thienopyridin cùng họ với Ticlopidin,
Clopidogrel ức chế ADP do đó ức chế gắn fibrin vào màng tiểu cầu để ngưng kết tiểu

cầu.
Hiện nay còn có rất ít nghiên cứu chứng minh hiệu quả của Clopidogrel trong dự
phòng TBMMN tái phát. Trên lâm sàng Clopidogrel thường được chỉ định thay thế
aspirin ở những bệnh nhân không dung nạp với aspirin. Theo nghiên cứu CAPRIE
14
(Clopidogrel versus aspirin in patient Risk of Ischemic events) bao gồm 19185 bệnh
nhân, thực hiện 1996 với liều clopidogrel 75 mg/ngày hoặc aspirin 325 mg/ngày trong
1-3 năm tỷ lệ TBMMN tái phát giảm 5.32% ở nhóm clopidogrel và 5.83% ở nhóm
aspirin [23].
1.2.2.2.Dược động học:
* Aspirin: Hấp thu tốt qua đường tiêu hoá.Trong huyết tương thuốc gắn mạnh với
protein 80-90% và có thể tích phân bố lớn 170 ml/kg, qua được sữa mẹ và nhau thai.
Với liều 325mg thời gian bán thải của aspirin từ 2-3 giờ, liều cao có thể kéo dài từ 15-
30 giờ. Thải trừ ở dạng nguyên vẹn qua nước tiểu.
*Clopidogrel: Hấp thu nhanh nhưng không hoàn toàn qua đường uống, được
chuyển hoá chủ yếu qua gan. Liên kết mạnh với protein huyết tương. Clopidogrel và
dạng bất hoạt được thải trừ 50% qua nước tiểu và 46% qua phân.
1.2.2.3.Liều dùng
* Aspirin: thường dùng liều thấp 100-325 mg/ngày.
*Cỉopidogreỉ: 75mg/lần/ngày.
1.2.3.Thuốc bảo vệ thần kinh[5][6][19][22]
Thuốc bảo vệ thần kinh là những thuốc ngăn chặn quá trình: tế bào não bị chết
do tác động của chất canxi hoạt hoá men protease (men tiêu huỷ protein tê bào), men
lipase (men tiêu huỷ màng tế bào) và các gốc tự do được tạo ra do hậu quả của quá
trình thiếu máu não
Một số thuốc bảo vệ thần kinh được Hiệp hội TBMMN Hoa kỳ khuyến cáo
dùng: thuốc chẹn kênh Canxi (Nimodipin, Flunarizin), các chất đối kháng thụ thê
glutamat: (Selfotel, Elipropidil, Aptiganel, MgS04, YM872), thuốc chống Oxy hoá:
(Tirilazad, Citicolin, Ebselen), chất đối kháng opiat, chất đồng vận GABA-A, các chất
ức chế Kinase Tuy nhiên cho đến nay, có rất nhiều nghiên cứu được tiến hành với hy

vọng rằng chứng minh hiệu quả của các thuốc bảo vệ thần kinh trong điều trị và giảm
15
tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân TBMMN nhưng đều thất bại [22].
Ở Việt nam hiện nay có một sô nhóm thuốc có tác dụng tăng cường tuần hoàn
não và tăng chuyển hoá tế bào não (gọi chung là thuốc bảo vệ thần kinh) :
Cerebrolysin, Nootropyl, Duxil, Tanakan, Cavinton, Gliatilin nhưng các thuốc này
không có trong các phác đồ điều trị TBMMN của các nước Âu-Mỹ và khu vực.
Theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch quốc gia Việt Nam, quan điểm trong điều trị
các thuốc này như sau [6]:
+ Tai biến chảy máu não: không dùng thuốc bảo vệ thần kinh vào giai đoạn cấp,
chỉ dùng giai đoạn sau, dùng kéo dài nếu không có động kinh.
+Tai biến thiếu máu não: có thể dùng sớm (dạng tiêm bơm tiêm điện, tĩnh mạch,
pha vào dịch truyền) nếu không có tăng áp lực nội sọ và động kinh, sau đó chuyển sang
uống kéo dài.
Nói chung cơ chế và hiệu quả của nhóm thuốc này cần có nhiều nghiên cứu tiếp
theo.
1.2.4.Thuốc hạ huyết áp [1][2][39][27]
1.2.4.1.CƠ chê tác dụng và xu hướng điều trị
Qua khảo sát thử, 2 nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp được dùng nhiều nhất cho các
bệnh nhân TBMMN tại bệnh viện Bạch Mai là: nhóm chẹn kênh Ca++, ức chê men
chuyển. Vì vậy chúng tôi chỉ tổng quan tóm lược về 2 nhóm thuốc này.
*Nhóm chẹn kênh Ca++: thuốc gắn đặc hiệu vào kênh Ca++ có ở tế bào cơ tim và cơ
trơn thành mạch, phong toả không cho Ca++ đi vào trong tế bào giúp giãn cơ trơn mạch
máu và giảm huyết áp.
-Nifedipin: là một thuốc hạ huyết áp mạnh nhất trong nhóm Dihydropyridin, tác
dụng chủ yếu là giãn mạch hạ huyết áp. Nifedipin dạng nhỏ dưới lưỡi không được
khuyên dùng trong điều trị TBMMN cấp do tác dụng hạ huyết áp nhanh và mạnh, có
thể làm xấu hơn tình trạng thiếu máu não.
16
-Amlodỉpin: thường được phối hợp với chẹn p và thuốc lợi tiểu thiazid để điều trị

THA. Do Amlodipin có tác dụng hạ huyết áp từ từ nên ít có nguy cơ hạ huyết áp cấp
hoặc nhịp nhanh phản xạ.
-Nimodipin: có tác dụng hạ huyết áp vừa phải, tác dụng giãn mạch mạnh hơn
nifedipine. Hơn nữa Nimodipine còn qua được hàng rào máu não và có ái lực cao với
mạch não làm chẹn kênh Ca++ ở các mạch não giúp giãn mạch não, ngăn không cho
Ca++ đi vào tế bào và làm chết tế bào não, nên thuốc hay được dùng cho bệnh nhân
TBMMN.
*Thuôc ƯCMC: thuốc có tác dụng giãn mạch, làm giảm sức cản ngoại biên giúp hạ
huyết áp . Do ngăn cản angiotensin I chuyển thành angiotensin II (là chất gây co mạch)
nhờ ức chế men chuyển angiotensin (ACE), giảm aldosteron huyết thanh dẫn đến giảm
giữ natri, giảm phân huỷ Bradikinin (1 chất giãn mạch mạnh).
Các thuốc thuộc nhóm ƯCMC đều có tác dụng hạ huyết áp vừa phải, khi vào cơ
thể mới chuyển hoá thành dạng có hoạt tính nên có tác dụng hạ áp kéo dài. Đây là
nhóm thuốc hạ huyết áp được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân TBMMN, vì một số
bằng chứng cho thấy thuốc ƯCMC có thể hạ huyết áp toàn thân mà vẫn bảo toàn tưới
máu não. Perindopril đã được nghiên cứu trong điều trị TBMMN cấp, và tỏ ra làm giảm
huyết áp nhưng không làm thay đổi, hoặc thậm chí còn làm tăng nhẹ vận tốc dòng máu
động mạch cảnh và động mạch não giữa (Dyker và cộng sự 1997)[6]
*Có 2 cách dựphòng[6] :
-Điều trị dự phòng cấp 1: nguy cơ TBMMN sẽ tăng theo mức HATT và HATTr,
và sẽ giảm đi nếu huyết áp trở về bình thường. Theo nghiên cứu STOP-H (Swedish
Trial of Old People with Hypertension) dùng thuốc hạ huyết áp thường xuyên ở bệnh
nhân có mức huyết áp > 180/105 mmHg giảm 47% nguy cơ mắc TBMMN. Theo
nghiên cứu HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation), tỷ lệ này là 32%[27].
-Điều trị dự phòng cấp 2: các thử nghiệm tiến hành chỉ cho thấy xu hướng chứ
không thấy rõ hiệu quả có ý nghĩa thống kê của việc điều trị, vì hạ huyết áp sau
TBMMN có thể làm giảm tưới máu não và do đó làm xấu hơn tổn thương não, đặc biệt
u . 10. 0 ^ -
17
là bệnh nhân nhồi máu não, một lý do thứ 2 là sau TBMMN có thể có hẹp động mạch

không được nhận ra.
1.2.4.2.Dược động học[39]
*Nhóm chẹn kênh Ca++:
Bảng 1.2: Thông số Dược động học của một số thuốc chẹn kênh Canxi
Thuốc
Sinh khả
dụng
f l f i p f

1
Thời gian
bán thải
Ti/2(giờ)
Tỷ lệ liên kết
với Protein
huyết tương(%)
Thể tích
phân bố
v d (l)
Thải trừ dưới
dạng còn hoạt
tính
Nifedipine 40-70 2-5
92-99
0.5-1.5 <1
Amlordipine 64 34 97 21
-
Nimodipine 13 5 95 0.9-2.3 0.1
*Nhóm ức chế men chuyển (ACEIs)
Bảng 1.3: Thông số Dược động học của một số thuốc ƯCMC

Thuốc
Sinh khả
dụng
(F%)
Thời gian đạt
nồng độ đỉnh
Tmax(giờ)
Thời gian
bán thải
Ti/2(giờ)
Tỷ lệ liên kết
với Protein
huyết tương(%)
Dạng có hoạt
tính
Enalapril 36-44
3-4 11 50-60 Enalaprilat
Perindopril 65-75
3-4 25-30 10-20 Perindoprilat
Imidapril 42 7 >24h
vừa phải Imidaprilat
1.2.4.3.Tương tác thuốc [1][2][37]
*Nhóm chẹn kênh Ca++: các thuốc ức chế enzym CYP3A4 của hệ thống enzym P450
của gan như (Erythromycin, Clarithromycin ) làm ức chế chuyển hoá của các thuốc
chẹn kênh Ca++
*Nhóm ức chế men chuyển (AC Els): tăng K+ huyết khi phối hợp với các chế phẩm chứa
K+ hoặc thuốc lợi tiểu giữ K+ và các thuốc làm tăng K+ máu:Ciclosporin, Indomethacin.
18
1.2.4.4.Chống chỉ định
*Nhóm chẹn kênh Ca++: hẹp động mạch chủ nặng, suy thất trái, suy tim sung huyết,

huyết áp thấp (huyết áp tối đa dưới lOOmmHg).
*Nhóm ức chế men chuyển: tiền sử phù mạch (phù Quincke) có liên quan đến việc
dùng thuốc ƯCMC, hẹp động mạch thận 2 bên, phụ nữ có thai.
19
CHƯƠNG 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là 120 bệnh nhân tai biến mạch máu não,
nằm điều trị nội trú tại 2 khoa cấp cứu và thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, từ ngày
15/09/05 đến 15/04/06.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
-Bệnh nhân ở mọi lứa tuổi và giới tính
-Được chẩn đoán xác định là tai biến mạch máu não và được ghi vào hổ sơ bệnh
án.
-Bệnh nhân được làm CT scan não tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch
Mai.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-Tai biến mạch máu não do chấn thương, nhiễm khuẩn, u não tiên phát, ung
thư não
-Xuất huyết não do thuốc chống đông.
2.2.Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1.Thiết kê nghiên cứu: nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu không can thiệp.
Chúng tôi dự định cỡ mẫu nghiên cứu là 120 bệnh nhân, trong thời gian nghiên cứu tiến
hành lấy liên tục ở mỗi khoa là 60 bệnh nhân cho đến đủ bệnh nhân.
Mỗi bệnh nhân vào 2 khoa đều được điền đầy đủ thông tin vào mẫu nghiên cún
bao gồm:
*Tiền sử bệnh tật trước đây: tăng huyết áp, tai biến mạch máu não trước đây, đái
tháo đường, tăng Lipid máu, nghiện thuốc lá, nghiện rượu.
*Thời điểm bị bệnh và diễn biến của bệnh trước khi vào viện.
*Một số các chỉ số lúc cấp cứu: huyết áp, mạch, nhiệt độ, điểm Glassgow

20