Kết quả điều trị gãy monteggia ở người lớn bằng kết hợp xương nẹp ốc và tái tạo dây chẳng vòng tại BV chấn thương chỉnh hình TP.HCM

Y HỌC THỰC HÀNH (644+645) - Số 2/2009




1
ĐIỀU TRỊ GÃY MONTEGGIA Ở NGƯỜI LỚN BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG
NẸP ỐC
VÀ TÁI TẠO DÂY CHẰNG VÒNG

NGUYỄN VĂN THÁI
Khoa Chi Trên BV. CTCH – TP HCM

TÓM TẮT
Gãy Monteggia là loại gãy gồm nhiều tổn thương
phối hợp: gãy xương, trật khớp, tổn thương dây
chằng, tổn thương màng liên xương. Điều trị không
tốt sẽ để lại di chứng: giảm hoặc mất chức năng gập
duỗi khuỷu, sấp ngửa cẳng tay, cổ tay. Điều trị tốt loại
gãy này ngay từ đầu để tránh những biến chứng xấu
là điều quan trọng nhất. Điều trị tốt loại gãy này khi
đã có biến chứng sẽ khó khăn phức tạp hơn.
Từ năm 1994 đến nay, tại khoa Chi Trên bệnh

viện Chấn thương Chỉnh hình, thành phố Hồ Chí
Minh đã áp dụng điều trị phẫu thuật gãy Monteggia
bằng kết hợp xương nẹp ốc và tái tạo dây chằng
vòng cho 98 bệnh nhân gãy cũ từ 1 tháng trở lên
chưa được điều trị hay điều trị thất bại. Phẫu thuật
này nhằm phục hồi hoàn toàn giải phẫu học của khớp
khuỷu và 2 xương cẳng tay. Phục hồi chức năng gấp
duỗi khuỷu, sấp ngửa cẳng bàn tay thay thế cho phẫu
thuật cắt bỏ chỏm quay trong gãy cũ Monteggia
thường được xử dụng trước đây.
Kết quả đánh giá dựa trên sự lành xương gãy,
phục hồi chức năng gấp duỗi khuỷu, sấp ngửa cẳng
tay với thời gian theo dõi ít nhất 1 năm. Thang điểm
của Anderson là thang điểm được chọn để đánh giá
kết quả. Thời gian theo dõi từ 1 đến 12 năm, trung
bình là 3,8 năm. Có kết quả rất tốt là 75 bệnh nhân
đạt 76,53%, tốt 15 bệnh nhân đạt 15,31%, khá 8
bệnh nhân đạt 8,16%.
Nguyên tắc của phẫu thuật này là: phục hồi tốt
chiều dài 2 xương cẳng tay, bất động vững chắc ổ
gãy, nắn được chỏm quay vào đúng vị trí giải phẫu,
phục hồi khớp quay trụ trên, khớp cánh tay quay.
Dùng cân cơ duỗi chung ngón làm dây chằng vòng
để giữ vững chỏm quay cả lúc tĩnh và động.
Với kết quả tốt như trên, với thời gian làm việc và
theo dõi dài ngày phương pháp này đã được chọn làm
chỉ đị nh cho điều trị gãy cũ Monteggia và gãy mới
Monteggia khi chỏm quay không vững sau phẫu thuật.
SUMMARY
MONTEGGIA FRACTURES TREATED BY

PLATE-AND-SCREW FIXATION AND ANNULAR
LIGAMENT RECONSTRUCTION
Monteggia fractures composes of several lesions:
fractures, dislocation, lesions of ligament injury and
interosseous membrane. Unappropriated treatments
will leave many complications: decrease or loss of
elbow’s flexion and extension, forearm’s pronation
and supination. The most important is that the initial
treatment should be good. In case of complications
the treatment will become extremely complicated.
From1994 until now, at the Upper Limb Surgery
Department of the hospital for Traumatology and
Orthopaedics in Ho Chi Minh city, we have applied
the surgical intervention including plate-and-screw
fixation plus annular ligament reconstruction for 98
cases of chronic Monteggia fractures dated 1 month
or older having no treatment or failure from initial
treatments. The aim of our surgical intervention is
anatomical restoration of the forearm and elbow,
recovery of elbow’s flexion and extension, forearm’s
supination and pronation. Our surgery can avoid the
excision of the radial head which was often performed
in previous treatments.
The evaluation of the result has beeb based on
bone healing, elbow’s flexion and extension,
forearm’s supination and pronation. One hundred
fourteen patients had been followed for a minimum of
1 year (average, 3,8 years; range, 1 to 12 years). The
Anderson’s scale has been chosen for evaluating the
surgical results. According this scale, the result was

excellent for 75 cases (76,53%), good for 15 cases
(15,31%), fair for 8 cases (8,16%).
The principle of this surgery is good restoration of
forearm’s length, stable fixation of the ulnar fracture,
good reduction of the dislocated radial head,
restoration of the proximal radio-ulnar joint. We have
used the fascia of the commun digitorium tendon for
annular reconstruction to keep the radial head in
place in stable and dynamic instances
With the good results mentioned above with the
long-term follow up, this method has been indicated
for the chronic Monteggia or the fresh one with
unstable radial head after initial surgical treatment.
MỞ ĐẦU
Gãy Monteggia là loại gãy có nhiều tổn thương
phối hợp đó là: gãy xương, trật khớp, rách màng liên
xương, tổn thương dây chằng, bao khớp. Điều trị
không đúng, không sửa hết tổn thương sẽ làm giảm
một phần hay mất hoàn toàn chức năng gập duỗi
khuỷu. Điều trị loại gãy này bằng phẫu thuật thường
cho kết quả tốt, chỉ cần mổ kết hợp xương trụ và nắn
kín chỏm quay là được. Một số bênh nhân bị gãy
Monteggia từ một tháng trở lên chưa được điều trị
hay điều trị thất bại đều không thể nắn kín được
chỏm xương quay. Trước năm 1994 chúng tôi
thường cắt bỏ chỏm xương quay, kết hợp xương trụ
để điều trị loại gãy cũ này. Kết quả ban đầu thường
tốt. Bệnh nhân phục hồi được sấp ngửa cẳng tay,
gấp duỗi khuỷu. Nhưng về sau có các biến chứng
xảy ra, các bệnh nhân tái khám đều than đau ở

khuỷu, làm việc chóng mỏi, sức làm việc của cánh
tay khuỷu tay yếu, lỏng khuỷu, khuỷu có cử động lắc
ngang biên độ lớn nhỏ tùy người. Đặc biệt có 3
trường hợp giảm biên độ sấp ngửa cẳng tay chụp









Y HỌC THỰC HÀNH (644+645) - Số 2/2009



2
Xquang thấy xương quay bị kéo lên làm trật khớp
quay trụ dưới. Qua thăm khám cộng với tham khảo
các tư liệu thì các biến chứng này đều là nguyên
nhân của việc cắt bỏ chỏm quay. Để khắc phục các
biến chứng do mất chỏm xương quay chúng tôi cố
gắng nắn giữ chỏm xương tái tạo dây chằng vòng và
kết hợp xương trụ vững chắc bằng nẹp ốc trong các
trường hợp gãy cũ Monteggia ở người lớn.
Bài báo này là một nghiên cứu tiền cứu trên 98
bệnh nhân gãy cũ được điều trị bằng phương pháp
kết hợp xương nẹp ốc và tái tạo dây chằng vòng ở
khoa Chi Trên Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình từ

năm 1994 – 2008.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 98 bệnh nhân bị gãy
cũ Monteggia từ 16 tuổi trở lên đến điều trị tại khoa
Chi trên Bệnh viện Chấn thươ ng Chỉnh hình – TP
HCM.
2. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứ u trên 98
bệnh nhân gãy cũ
* Lứa tuổi
16 - 20 tuổi có 14 người; 21 - 30 tuổi có 33 người;
31 - 40 tuổi có 31 người; 41 - 50 tuổi có 16 người;
51 - 60 tuổi có 4 người
* Nguyên nhân tai nạn
Tai nạn giao thông : 56 người (57,14%) - Đánh
trực tiếp: 14 người (14,28%)
Tai nạn lao động: 05 người (5,10%) - Tai nạn thể
thao : 06 người (6,14%)
Tai nạn sinh hoạt : 17 người (17,34%)
* Điều trị trước mổ: 98 bệnh nhân gãy cũ được
thống kê như sau :
+ Điều trị phẫu thuật thất bại 21 bệnh nhân với
- Đóng đinh nội tủy xương trụ có 15 bệnh nhân
- Nẹp ốc kết hợp xương có 6 bệnh nhân
+ Điều trị bảo tồ n bằng bó bột có 50 bệnh nhân
+ Điều trị bằng bó thuốc, lá dân gian có 27 bệnh
nhân
* Đánh giá tổn thương theo phân loại Bado
Bado I có 54 người tỉ lệ 55,10%
Bado II có 33 người tỉ lệ 33,67%

Bado III có 9 người tỉ lệ 9,18%
Bado IV có 2 người tỉ lệ 2,05%
* Đánh giá chức năng trước mổ
Gập khuỷu
> 100
0
– 110
0
: 13 người

> 90
0
– 100
0
có 39 người

> 80
0
– 90
0
: 23 người
> 70
0
– 80
0
có 15 người
> 50
0
– 70
0

: 08 người
Duỗi khuỷu
0
0
- 10
0
có 26 người
11
0
- 20
0
có 52 người
21
0
- 30
0
có 17 người
31
0
- 40
0
có 03 người
+ Mất sấp ngửa cẳng tay từ 50% đến hoàn toàn
trên tất cả các bệnh nhân
+ Thời gian từ lúc tai nạn đến lúc được mổ kết
hợp xương
- 1-2 tháng: 61 người
- > 2-3 tháng : 12 người
- > 3-4 tháng : 8 người
- > 4-5 tháng : 8 người

- > 5-6 tháng : 4 người
- 1 năm: 3 người
- 2 năm : 1 người
- 3 năm: 1 người
Phương pháp phẫu thuật
Chuẩn bị dụng cụ
Phòng mổ tiêu chuẩn chấn thương chỉnh hình
Các dụng cụ đi kèm
- Dụng cụ kết hợp xương nẹp nén ép 6 lỗ, 7, 8, 9
lỗ, vít thân xương 3.5mm
- Khoan hơi, pin, điện, khoan tay tùy từng cơ sở
- Mũi khoan 2,5mm hay 2,7mm
- Taro 3,5mm
- Bộ trợ cụ kết hợp xương: Davier, Lervier, …
* Tư thế bệnh nhân
Bệnh nhân nằm ngửa, khuỷu tay kê cao khoảng
20cm so với bàn mổ
Garo hơi với áp lực đo bằng mmHg
* Đường mổ: đường mổ Boyd: rạch da bắt đầu từ
trên khuỷu 2,5cm đi xuống bờ ngoài cơ ba đầu, đến
ngang mỏm khuỷu mở ra phía ngoài hướng xuống
dưới, vào trong dọc theo bờ trụ qua ổ gãy từ 2-3cm.
Tách cơ khuỷu ra ngoài, cắt một phần cơ khuỷu phía
trên, bộc lộ chỏm xương quay vén hẳn cơ khuỷu ra
ngoài. Bóc toàn bộ cơ ngửa ra khỏi ¼ trên trong
xương trụ và lật về phía quay cả khối cơ gần đó.
Động tác này bộc lộ rõ ràng mặt ngoài xương trụ và
¼ trên xương quay. Đây là đường mổ vừa bộc lộ ổ
gãy xương trụ vừa bộc lộ chỏm quay một cách rõ
ràng nhất mà tương đối đơn giản.

* Kỹ thuật nắn chỏm xương quay: Khi ổ gãy
xương trụ và ¼ trên xươ ng quay được bộc lộ rõ thì
việc đầu tiên là lấy hết bao khớp. dây chằng chèn
vào ổ khớp cản trở việc nắn trở lại của chỏm quay
đối với gãy mới. Các trường hợp gãy cũ thì việc lấy
can xơ dính để giải phóng ổ gãy xương trụ là đầu
tiên, sau mới đến lấy bỏ mô xơ dây chằng chiếm chỗ
của chỏm quay ở dưới lồi cầu ngoài và mặt khớp
diện quay của xươ ng trụ. Làm xong các việc này thì
chỏm quay được nắn dễ dàng
* Kỹ thuật lấy cân cơ làm dây chằng vòng: Cơ
được chọn là cơ duỗi chung các ngón đã được bộc lộ
sẵn do đường mổ dọc bờ trụ. Lấy đoạn cân dài 11 -
12cm, rộng 1,7 - 2cm bóc từ dưới lên trên và dừng lại
ngang qua chỏm quay chỗ hòa với màng xương trụ.
Đây chính là cuống của đoạn cân ta dùng làm dây
chằng vòng. Đầu xa của đoạn cân được luồn qua cổ
xương quay từ sau ra trước rồi vòng lại ôm lấy cổ
xương quay. Luồn xong kẹp tạm thời chờ kết hợp
xương trụ.
* Kết hợp xương trụ: Khi kết hợp xương trụ trong
gãy Monteggia điều quan trọng nhất là phải phục hồi
được chiều dài xương trụ. Muốn vậy tư thế kê tay
của bệnh nhân lúc này là để chỏm quay đã nắn kê
trên lồi cầu ngoài xươ ng cánh tay, như thế xương trụ
sẽ lộ rõ sự ngắn xương nếu có thì nó phải phù hợp

Y HỌC THỰC HÀNH (644+645) - Số 2/2009




3
với chiều dài xương quay. Xương trụ kết hợp xương
bằng nẹp nén ép từ 6 đến 8 lỗ, có khi 10 lỗ do phải
lấy đoạn xương ghép nếu cần. Xương ghép là xương
xốp tự thân lấy từ mào chậu lên
* May dây chằng vòng: Sau khi kết hợp xương trụ
dây chằng sẽ được may bằng chỉ không tan, may ở
tư thế sấp cẳng tay tối đa. Sau đó sấp ngửa cẳng tay
thụ động để xem sự xoay của chỏm và độ vững của
dây chằng
* Tập vật lý trị liệu: Sau mổ bệnh nhân được nẹp
bột cánh bàn tay, tập gồng cơ ngay ngày thứ 2 sau
mổ. Một tuần tháo nẹp bột, tập gấp duỗi khuỷu. Bốn
tuần tập sấp ngửa cẳng tay.
KẾT QUẢ
Để đánh giá sự thành công của điều trị gãy
Monteggia thì mục tiêu là lành xươ ng, phục hồi chức
năng gập duỗi khuỷu phục hồi sấp ngửa cẳng tay,
sức mạnh của cẳng tay. Tiêu chí này đánh giá tốt từ
1 năm trở lên. Tham khảo các tài liệu chúng tôi thấy
thang điểm dùng để đáng giá kết quả điều trị gãy

Monteggia bằng phẫu thuật của Anderson là hợp lý
và được nhiều tác giả chọn dùng trong các nghiên
cứu của họ.
THANG ĐIỂM CỦA ANDERSON

Rất tốt
Lành xương với sự mất gập duỗi khuỷu <10
0

Mất sấp ngửa cẳng tay <25%
Tốt
Lành xương với sự mất gập duỗi khuỷu <20
0

Mất sấp ngửa cẳng tay <50%
Không tốt
Lành xương với sự mất gập duỗi khuỷu >20
0

Mất sấp ngửa cẳng tay >50%
Thất bại
Can xấu, không liền xương hay viêm xương
mạn không thể giải quyết được

Qua theo dõi từ 1 năm đến 12 năm trên 98 bệnh
nhân dựa vào thang điểm này chúng tôi có kết quả
Rất tốt : 75 trường hợp đạt 76,53%;
Tốt : 15 trường hợp đạt 15,31%
Khá : 08 trường hợp đạt 08,16%
Thất bại : không

Nhiễm trùng sau mổ 3 trường hợp với tỉ lệ : 3,06%
Các trường hợp này chỉ nhiễm trùng vết mổ chưa
bị nhiễm vào nẹp ốc và xương nên không ảnh hưởng
đến kết quả.
12 trường hợp bị liệt thần kinh quay đều tự phục
hồi sau ba tháng.
BÀN LUẬN
Về tư liệu
Bệnh nhân nam 48/98, nữ 50/98. Nguyên nhân
gây tai nạn nhiều nhất là tai nạn giao thông, kế đến là
đánh trực tiếp. Tuổi lớn nhất là 60, nhỏ nhất là 16
tuổi. Các điều này cho ta thấy đặc điểm của loại gãy
này là các bệnh nhân còn trong độ tuổi lao động sử
dụng sức lực mạnh. Tai nạn giao thông vẫn là chủ
yếu và do xe gắn máy hai bánh gây ra đây cũng là
đặc thù của Việt Nam trong vấn nạn giao thông.
Điều trị ban đầu với gãy cũ có 27 người bó thuốc
dân gian là điều cần lưu ý về thực trạng kiến thức y
học còn thấp trong cộng đồng dân cư Việt Nam nhất
là ở nông thôn, vùng sâu vùng xa. Vấn để này được
nêu ra để kêu gọi sự quan tâm đúng mức về y học, tổ
chức mạng lưới y tế của y học Việt Nam.
50/96 người điều trị bằng bó bột ban đầu thất bại
đã cho thấy điều trị bảo tồn trong loại gãy phức tạp
này thường cho kết quả không cao, hoặc chẩn đoán
sót tổ n thương trật chỏm quay.
21 bệnh nhân được mổ kết hợp xương và nắn kín
chỏm quay thất bại.Có 15 trường hợp đóng đinh nội
tủy, 6 trường hợp kết hợp xương bằng nẹp ốc trong
đó có một trường hợp chỉ dùng nẹp với 3 con ốc cố

định. 5 trường hợp khác là nẹp ốc tự chế không đủ
tiêu chuẩn. Đây là các trường hợp kết hợp xương
không vững dẫn đến trật lại chỏm quay. Nó nói lên
tầm quan trọng của sự kết hợp xương vững chắc sẽ
làm vững cho chỏm quay sau khi nắn.
Liệt thần kinh 08 ca trong đó 6 ca thuộc phân loại
Bado II, 1 ca Bado I, 1 ca Bado III. Điều này cũng phù
hợp với các nhận xét của nhiều tác giả là liệt thần
kinh quay thường xảy ra với phân loại Bado II vì
chỏm quay trật ra sau sẽ kéo theo thần kinh quay ra
theo dễ gây liệt.
98 bệnh nhân gãy cũ Monteggia từ 1 tháng trở lên
đáp ứng được điều kiện là chỏm xương quay chưa bị
biến dạng. Điều kiện chỏm xương quay chưa bị biến
dạng là rất quan trọng để cuộc mổ thành công, bởi vì
đài quay của chỏm quay luôn nằm tiếp giáp với chỏm
con xương cánh tay và quay quanh nó khi cẳng tay
sấp ngửa. Nếu chỏm quay biến dạng hay gập góc ở
cổ xương quay thì mặt tiếp xúc giữa đài quay và
chỏm con trở thành khấp khểnh không ăn khớp dẫn
đến cản trở sự xoay của xương quay.
Tư thế bệnh nhân khi mổ và đường mổ
Đường mổ Boyd là đường mổ giúp ta dễ dàng
bộc lộ chỏm quay và xương trụ trên một đường mổ.
Đường mổ này đi qua vùng không có thần kinh, mạch
máu lớn nên dễ bộc lộ. Tư thế nằm ngửa của bệnh
nhân là tư thế tốt nhất để phẫu thuật viên lấy mốc
phục hồi xương trụ khi đã nắn xong chỏm quay, đài
quay được kê lên chỏm con lúc này xương trụ sẽ kéo
dài tương ứng khi mà ổ gãy xương đã được giải

phóng. Đây chính là chiều dài chính xác nhất của
xương trụ mà ta cần phục hồi.
Kỹ thuật nắn chỏm xương quay
Giải phóng ổ gãy xương trụ, lấy hết xơ dính ở vị
trí cũ của chỏm quay. Làm xong 2 động tác này thì
việc nắn chỏm quay trở nên dễ dàng. Nếu xương trụ
can lệch hay gập góc mà chưa giải quyết được thì
đây sẽ là nơi cản trở sự trở lại của chỏm quay mặc
dù xơ dính chèn dưới lồi cầu ngoài đã được lấy bỏ.
Vì thế muốn nắn được chỏm xương quay thì 2 động
tác nêu trên phải được làm tốt.
Kỹ thuật lấy cân cơ làm dây chằng vòng
Cân cơ được chọn để tái tạo dây chằng vòng là
cân cơ duỗi chung các ngón. Cơ này lớn đầu trên
bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài, cân cơ này hòa vào
màng xương trụ ở đoạn ¼ trên. Đây là chỗ ta chừa
lại không cắt hẳn ra để làm cuống cho dây chằng
vòng mới được tái tạo có cuống dày sẽ vững chắc
hơn, dễ cố định hơn không cần phải đục lỗ qua
xương trụ như dây rời.
Kết hợp xương trụ
Để phục hồi đúng chiều dài giải phẫu của xương

Y HỌC THỰC HÀNH (644+645) - Số 2/2009



4
trụ thì trong quá trình kết hợp xương đài quay phải
luôn nằm trên chỏm con xương cánh tay. Có nhiều
phương pháp kết hợp xương trụ như đóng đinh nội
tủy, đinh rush nhưng như thế sẽ không đảm bảo vững
chắc cho xương trụ. Trong nghiên cứu này tất cả các
trường hợp kết hợp xương trụ đều dùng nẹp nén ép ít
nhất là 6 lỗ vít hay 7, 8, 9 lỗ tùy theo tình trạng thiếu
xương phải ghép. Kết hợp xương bằng nẹp sẽ đả m
bảo vững chắc cho xương trụ dễ lành, dễ đặt mảnh
ghép xương nếu xương thiếu. Sự vững chắc cũng
giúp cho chỏm xương quay khó bị trật trở lại, giúp
bệnh nhân tập gồng cứng gập duỗi, sấp ngửa sớm.
Phương pháp kết hợp xương nẹp ốc quyết định rất
nhiều cho thành công của phẫu thuật này. Trong tư
liệu có 21 bệnh nhân mổ kết hợp xương thất bại trong
đó có 15 trường hợp đóng đinh nội tủy để kết hợp
xương, 5 trường hợp sử dụng nẹp tự chế không đúng
quy cách, 1 trường hợp đặt nẹp cố định xương chỉ có
3 con ốc. Đây là một minh chứng cho sự mất vững
của kết hợp xương bằng đinh nội tủy và không đúng
quy cách, không đúng kỹ thuật.
Ghép xương
Có 46 bệnh nhân gãy cũ Monteggia phải ghép
xương do thiếu xươ ng, khớp giả xương trụ phải cắt

ngắn hai đầu xương. Xương ghép lấy từ mào chậu.
Ngoại trừ một trường hợp mảnh ghép được lấy từ
mặt trước xương chày. Trương hợp này gãy cũ 3
năm, xương bị thiếu gần 4cm nên phải dùng kỹ thuật
Grffe-Vissee để ghép bổ xung đối diện với nẹp nén
ép bên kia mặt xương. Các mảnh ghép dài được đặt
theo chiều dọc của khung xương nên tránh được sự
thuận lợ i cho dính 2 xương như y văn mô tả.
Vì sao phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp ốc và
tái tạo dây chằng vòng được áp dụng cho gãy
Monteggia.
Như phần đầu đã nói gãy Monteggia là loại gãy
phức tạp có nhiều thương tổn phối hợp: gãy xương,
trật khớp, tổn thương dây chằng, rách màng liên
xương. Điều trị loại gãy này phải phục hồi hết các tổn
thương của nó mới đem lại chức năng làm việc bình
thường cho người bệnh. Sự liên quan giữa các
thương tổn này gây nên sự mất vững rất lớn của
khuỷu tay. Nếu chỏm xương quay được nắn mà
xương trụ không lành, tay cũng còn đau và yếu
không thể làm việc được. Ngược lại xương trụ lành
mà chỏm quay còn trật thì sấp ngửa sẽ không còn,
chỏm quay nắn tốt mà xương trụ không vững làm
gập góc ổ gãy thì chỏm quay sẽ trật trở lại vì chiều
dài 2 xương cẳng tay là cân đối với nhau giới hạn
nhau ở khớp quay trụ trên và quay trụ dưới. Vì vậy
nắn chỏm quay tốt, kết hợp xương trụ vững chắc sẽ
tác động trở lại là làm vững cho chỏm quay, tái tạo
dây chằng lúc này là phục hồi được giải phẫu cho
phức hợp dây chằng bên ngoài của khuỷu lại giữ cho

chỏm quay luôn tiếp xúc với xương trụ, làm vững
chỏm quay. Chỏm quay vững lại tác động lại làm
vững xương trụ. Vì vậy trong gãy mới Monteggia khi
phải mở nắn hở chỏm quay thì việc tái tạo dây chằng
vòng là cần thiết để làm vững thêm cho chỏm xương
quay. Trong gãy cũ Monteggia thì chỏm quay bị trật
ra từ một tháng trở lên. Sự trật này kèm theo xương
trụ di lệch, can xương gập góc cho phù hợp với
xương quay. Vị trí cũ của chỏm quay đã mọc đầy xơ,
bao khớp dây chằng nắn chỏm xương không thể
được, thêm vào đó sự gập góc của xương trụ cũng
cản trở sự trở lại của chỏm quay. Với những lý do đó
mà trước kia việc cắt bỏ chỏm xương quay để nắn và
kết hợp xương trụ trong gãy cũ Monteggia với mục
đích lành xương và phục hồi sấp ngửa cẳng tay là sự
chọn lựa của nhiều tác giả. Nhưng việc cắt chỏm
quay đã gây ra nhiều biến chứng về lâu dài như đau
khuỷu, vẹo khuỷu, giảm sức làm việc của cánh tay và
đặc biệt là mất vững khuỷu. Phương pháp mổ cắt bỏ
chỏm xương quay trong gãy cũ Monteggia có lẽ xuất
phát từ một nghiên cứu của nhóm Campbell’s Clime
hồi cứu 159 trường hợp gãy Monteggia từ 1940 đến
1969 trong đó có 55 ca gãy cũ được điều trị đã cho
kết quả không tốt, cuối cùng phải khắc phục bằng cắt
bỏ chỏm xươ ng quay, kết hợp lại xương trụ. Có lẽ
trong những thập niên này kỹ thuật và dụng cụ kết
hợp xương chư a được như hiện nay nên kết quả
điều trị xấu như thế. Có lẽ cũng vì vậy mà việc cắt bỏ
chỏm xương quay để điều trị gãy cũ Monteggia đã
trở thành kinh điể n được đăng ở các y văn chỉnh hình

nổi tiếng như Rockgood, Campbell cho đến tận hôm
nay. Câu hỏi tại sao các tác giả ở những nước tiên
tiến không thay đổi cách điều trị, giả sử thay đổi như
cách điều trị ở nghiên cứu này. Câu trả lời cũng chỉ là
có lẽ ở nước người ta đã điều trị gãy mới Monteggia
tốt ngay từ đầu nên không còn gãy cũ để có cơ hội
cải tiến điều trị như luận án này đã trình bày.
Ở bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình qua tái
khám các bệnh nhân bị cắt chỏm quay chúng tôi thấy
đa số các bệnh nhân đều phục hồi tốt cử động sấp
ngửa cẳng bàn tay nhưng có sự yếu đi của cánh tay
so với bên kia, có thêm cử động lắc ngang của
khuỷu, đau là biểu hiện khó chịu nhất, đau âm ỉ
không rõ điểm đau. Có một trường hợp liệt thần kinh
trụ do khuỷu vẹo ngoài phải mổ chuyển thần kinh trụ
ra trước và đặc biệt có 3 bệnh nhân bị trật khớp quay
trụ dưới làm giảm và mất sấp ngửa về sau, 3 trường
hợp này có lẽ vì xương quay bị kéo lên trên khi mất
chỏm trong động tác gấp khuỷu lâu ngày gây trật
khớp quay trụ dưới. Trong phẫu thuật gắn chỏm quay
nhân tạo BEMOR –REY cũng đề cập đến các lý do
phải thay chỏm xương quay là do các biến chứng:
đau, vẹo, mất vững khuỷu, mọc can trong khớp, mất
sấp ngửa cẳng tay.
Như phần trị liệu đã trình bày, các bệnh nhân gãy
Monteggia đều ở tuổi lao động, việc giữ lại được
chỏm quay, nắn lại chỏm quay, tái tạo dây chằng
vòng và kết hợp xương trụ vừa phục hồi được chức
năng lại tránh được các biến chứng do cắt chỏm
quay gây nên thì phẫu thuật này được lựa chọn là

một sự tất yếu.
Kết quả với 76,53% rất tốt, 15,31% tốt và 8,16%
khá, không có trường hợp nào thất bại lại một lần nữa
khẳng định tính ưu việt của điều trị gãy Monteggia
bằng phương pháp kết hợp xương nẹp ốc và tái tạo
dây chằng vòng. Kết quả đánh giá dựa vào sự lành








Y HỌC THỰC HÀNH (644+645) - Số 2/2009




5
xương, phục hồi chức năng gập duỗi khuỷu, sấp ngửa
cẳng bàn tay của bệnh nhân. Đây chính là tiêu chuẩn
và mục đích của phương pháp điều trị nhằm đưa
người bệnh trở lại cuộc sống lao động bình thường
như trong thang điểm của Anderson đã đặt ra.
KẾT LUẬN
Với 98 bệnh nhân gãy cũ Montegia được điều trị
bằng kết hợp xương nẹp ốc vững chắc, nắn chỏm
quay, tái tạo dây chằng vòng. Thời gian theo dõi lâu
nhất là 12 năm, ngắn nhất là 1 năm đã cho kết quả

76,53% rất tốt, 15,31% tốt, 8,16% khá, khơng có
trường hợp nào thất bại. Phẫu thuật đã phục hồi được
cấu trúc giải phẫu học của khớp khuỷu và 2 xương
cẳng tay lại phục hồi tốt chức năng sấp ngửa cẳng tay,
gập duỗi khuỷu tránh được các biến chứng của cắt bỏ
chỏm quay đã cho phép chúng tơi chọn lựa để điều trị
gãy cũ Monteggia ở người lớn. Phẫu thuật này đã
được áp dụng và chỉ định tuyệt đối tại bệnh viện Chấn
thương Chỉnh hình từ năm 1994 đến nay.
Cũng từ các trường hợp gãy cũ Monteggia mà ta
nhận thấy rằng ngồi vấn đề điều trị bảo tồn với loại
gãy này có tỉ lệ thất bại tương đối lớn thì việc bỏ sót
tổn thươ ng trật khớp quay trụ trên cũng khơng phải là
hiếm gặp. Chúng tơi đề nghị tổn thương gãy hai
xương cẳng tay bao giờ cũng phải chụp thêm khớp
khuỷu và khớp cổ tay để tránh bỏ sót tổn thương
tµI liƯU tham kh¶O
1. Bùi Văn Đức (8/1983), “Gãy trật Monteggia
- Gãy xương chi trên”, Tài liệu CTCH, tr. 76-77.
2. Ngô Bảo Khang (1989), “Gãy Monteggia”,
Bài giảng bệnh học ngoại khoa Bộ môn Ngoại
Trường Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh, tập V, tr.
135-138.
3. Lương Đình Lâm (1997), “Gãy trật
Monteggia”, Bài giảng bệnh học chấn thương
chỉnh hình và phục hồi chức năng Trường Đại
học Y dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 90-91.
4. L. Boehler (1985, dòch giả : Nguyễn Quang
Long), “Điều trò phẫu thuật gãy trật mới kiểu
Monteggia & Điều trò phẫu thuật gãy cũ xương trụ

có trật chỏm quay (gãy kiểu Monteggia)”, Kỹ
thuật điều trò gãy xương, Nhà xuất bản Y học, tr.
246-248.
5. Nguyễn Quang Long (1987), “Dây chằng vùng
cổ tay”, Tổng quan và chuyên khảo Y – Dược, (30),
tr. 3.
6. Nguyễn Văn Quang (1987), “Phẫu thuật kết
hợp xương bên trong”, Nguyên tắc chấn thương
chỉnh hình, NXB Hội Y Dược học TP. Hồ Chí Minh,
tr. 277-286.
7. Nguyễn Quang Quyền (1996), “Các xương
của cẳng tay”, Atlas Giải phẫu người, NXB Y học,
441.
8. Nguyễn Quang Quyền (1988), “Xương khớp
chi trên”, Bài giảng giải phẫu học, NXB Y học,
Tập I, 27-31.
9. Nguyễn Văn Thái và cộng sự (1994 –
1995), “Tái tạo dây chằng vòng trong điều trò
gãy Monteggia cũ”, Công trình nghiên cứu khoa
học Trường Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh, tr.
272-275.
10. R.A. Abrams (1993), “Treatment of posttraumatic
radioulnar synostosis with excision and low-dose
radiation”, J Hand Surg [Am] Jul; 18(4), pp. 703-7.