Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị suy tim tại bệnh viện thanh nhàn

Bộ YTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
====oOo====
TRẦN THỊ NINH
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC ĐIỂU TRỊ
SUY TIM TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược SỸ KHOÁ 1998-2003)
Người hướng dẫri : 7 //1V.fÌÌIỊIItịin £7'tù MỈỀn ~/(muu/
QiifUiein ^ỉùoàiKỊ Man rỊ)luíoiHf
Nơi thưc hiện : rẨiêiiỉi 0/i'll ^hítith QÍUàtt
Thời gian thực hiện: 01/12/2002-20/04/2003
HÀ NỘI, 05 - 2003
< £ ờ / V s h f f Ớ ỉ ỉ
y7rh’ X, fM A«â/t ụ ỉí/ /rì/ eảếễi á '/ỉ t'/ỉừ/f i m .)//// Jfấử fá/ỉ
- & /u £. GỉạttựêM. Q/ụ Ẩ ỉi ê n. - (3 ậ tttắềt *£âm cSàỉ/ợ
ỮMỉitinự. 'Í Ỉ Ị y / /ff)e ffiaiX e ^ 7ổừ t f í â /
- (Si. Wự/r/ênr ^ỞÒMỢ. <£a *i %)Aíúứiạ - f//ft mạe/t (Bêfiú
i ử ê / 1 £ 7 /t M f tA t f t ể ù ì f i
Ẩ ỉ ả rt / iữ r iợ . đ a /r ỉứ ' f / ê ị i A i i t â tợ í / a n t ó i ftrỉ/if/ f/fiứ M t t / t
/f/êft k/i/M / ' u ậề i ềtàự.
£7d / e/ĩ/iạ aâ
/1
ợ/ĩỉ /ằ f eảm fđf‘ỉ
-(Ba/1 ạ/á/ti /t/êỉí, /ỉ/ỉtỳỉ/ạ (Tàri /ựrt, ấẠ mâ/ỉ ứjftrử' Ẩ.SỈ/// c£àfiỢ,
eᣠf/iẨ ụeà íĩắ eáe /uỉ/t '/rỉírìỉỉỢ fỉ)ạ / 3ífíà .
-(Tếĩp. f/i£ eáe eáếi
Á í
/• i/ ỉ rUí
/////
f?tạe/t tiú ì ÂÚ
0

ếf t//f'f/p, / m *f ợ/ám
tTếĩí", ự i ự i - ấêểiA- i ù ê ỉ i Q7fí//ể/ề tf&fAfi
íTữ đ ĩ ề u Ẩuê/I ỉùĩ ụ/ứ/1 íTfĩ fâ / /ỉruìỉỉ f/f*}//// Â/t&á /ỉ/ụ/ỉ /ỉàỉ/.
Í 7ổừ 3 ftếỉftt 2 0 03
SỤ. (Tfwt Q/t/ f/ờít/f
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỂ 1
PHẦN 1: TỔNG QUAN 2
1.1 ĐẠI CƯƠNG VỂ BỆNH SUY TIM 2
1.1.1 Định nghĩa

2
1.1.2 Sinh lý bệnh 2
1.1.3 Phân loại suy tim 3
1.1.4 Nguyên nhân suy tim 3
1.1.5 Phân độ suy tim 4
1.1.6 Điều trị suy tim 5
1.2. THUỐC ĐIỂU TRỊ SUY TIM
6
1.2.1 Thuốc lợi tiểu 6
1.2.2 Thuốc ức chế men chuyển 8
1.2.3 Glycosid tim 9
1.2.4 Nhóm Nitrat 10
1.2.5 Nhóm chẹn p 12
1.2.6 Nhóm thuốc tác dụng trên quá trình đông máu 13
PHẦN 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u

16
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứu 16
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 16

PHẦN 3: KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN
18
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU KHẢO SÁT 18
3.1.1 tỷ lệ các mức độ suy tim trong toàn mẫu khảo sát 18
3.1.2 Liên quan giữa bệnh và tuổi 19
3.1.3 Phân bố bệnh theo giới 20
3.1.4 Nguyên nhân suy tim trong toàn mẫu khảo sát 20
3.1.5 Một số dấu hiệu bệnh lý liên quan tới việc lựa chọn thuốc trong điều trị
suy tim 21
3.2. ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC ĐIỂU TRỊ SUY TIM

24
3.2.1. Các nhóm thuốc được dùng trong điều trị suy tim tại khoa 24
3.2.2 Tỷ lệ sử dụng một phác đồ và nhiều phác đồ thay thế trong điều trị suy tim
25
3.2.3 Tỷ lệ sử dụng phác đồ đơn trị và đa trị trong toàn mẫu

26
3.2.4 Các nhóm thuốc được dùng trong phác đồ đơn trị

27
3.2.5 Tỷ lệ sử dụng của các phác đồ đa trị 28
3.2.6 các kiểu phối hợp thuốc và tỷ lệ sử dụng 29
3.2.7 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc trong điều trị suy tim

31
3.2.8 Tình hình sử dụng nhóm thuốc lợi tiểu
.

32

3.2.9 Tình hình sử dụng nhóm thuốc nitrat 33
3.2.10 Tình hình sử dụng nhóm ƯCMC 34
3.2.11 Tình hình sử dụng nhóm glycosid tim
34
3.2.12 Tình hình sử dụng nhóm chẹn (3 35
3.2.13 Tình hình sử dụng nhóm thuốc tác dụng trên quá trình đông máu

36
3.3. BÀN LUẬN 36
3.3.1 Đặc điểm của mẫu khảo sát 37
3.3.2 Đánh giá vấn đề sử dụng thuốc 39
3.3.3 Vấn đề sử dụng các nhóm thuốc 40
PHẦN 4: KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUÂT 43
4.1 KẾT LUẬN 43
4.2 ĐỂ XUẤT 44
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
DANH MỤC CAC CHỮ VIÊT TẢT
ADH : Anti Diuretic Hormon (Hormon chống bài niệu).
BTTMCB : Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Block A -V : Nghẽn nhĩ - thất
ĐTĐ : Đái tháo đường.
8 : Hệ thần kinh giao cảm
ECG : Điện tâm đổ
HA : Huyết áp.
I.M : Tiêm bắp (injection muscule).
I.v : Tiêm tĩnh mạch (injection vein).
N] : Nhóm bệnh nhân suy tim độ I.
Nn : Nhóm bệnh nhân suy tim độ II.

Nm : Nhóm bệnh nhân suy tim độ III.
NIV : Nhóm bệnh nhân suy tim độ IV
NNT thất : Ngoại tâm thu thất.
NMCT : Nhồi máu cơ tim.
NSAID : Thuốc chống viêm phi steroid.
NYHA : New York Heart Association (Tổ chức tim mạch mỹ).
PNCT : Phụ nữ có thai.
RAA : Renin- Angiotensin- Aldosterol.
ƯCMC : ức chế men chuyển.
TDKMM : Tác dụng không mong muốn
ĐẶT VẤN ĐÈ
Suy tim là một trạng thái bệnh lý gây ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt của bệnh
nhân mà đòi hỏi phải có quá trình điều trị lâu dài (ngoại trừ bệnh van tim có thể can
thiệp ngoại khoa).
Theo điều tra tại Mỹ, Australia, Canada thì suy tim gặp ở tỷ lệ 2/1000 dân, ở
độ tuổi 60 tỷ lệ suy tim là 3,8 đến 5/1000 dân, và có tới 2% bệnh nhân trong tổng số
bệnh nhân suy tim phải điều trị tại bệnh viện [9].
Tại Việt Nam, theo thống kê y tế năm năm 2001 thì tỷ lệ suy tim mắc phải là
298,40 người/100000 dân, tỷ lệ tử vong do suy tim là 0,9 người/100000 người dân.
Thập kỷ 60-70, thuốc điều trị suy tim chỉ có hai loại là lợi tiểu và Digoxin,
ngày nay danh mục này đã được mở rộng thêm bởi các nhóm: ƯCMC, Nitrat và gần
đây là nhóm thuốc chẹn (3. Sự xuất hiện của nhiều nhóm thuốc mới đồng thời mở ra
nhiều thuận lợi nhưng cũng không ít khó khăn trong vấn đề lựa chọn và phối hợp
thuốc. Để góp phần vào việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả chúng tôi tiến hành đề
tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị suy tim tại khoa tim mạch - Bệnh
viện Thanh Nhàn” nhằm mục tiêu:
• Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến việc lựa chọn thuốc điều trị suy tim.
• Phân tích việc lựa chọn các thuốc và các phác đồ được sử dụng trong điều trị
suy tỉm về các phương diện hợp lý, an toàn.
• Bước đầu xác định nhu cầu thuốc điều trị suy tim tại khoa.

1
Phần 1
TổNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỂ BỆNH SUY TIM:
1.1.1. Định nghĩa[l,12]:
“Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ đáp ứng nhu
cầu của cơ thể về mặt oxy trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân”.
1.1.2. Sinh lý bệnh [12,13,30]:
• Các yếu tố ảnh hưởng tới cung lượng tìm :
Qua nghiên cứu người ta thấy cung lượng tim phụ thuộc vào 4 yếu tố:
- Tiền gánh (Preload): là áp lực (thể tích) cuối tâm trương của tâm thất. Tiền
gánh phụ thuộc vào: áp lực đầy thất (lượng máu tĩnh mạch về thất) và độ giãn của
thất.
- Hậu gánh (Afterload): là sức cản của động mạch ngoại vi đối với sức co bóp
của tâm thất. Hậu gánh tăng làm tâm thất phải tăng sức co bóp. Nhưng nếu sức cản
quá cao thì nhu cầu oxy của cơ tim tăng do đó cung lượng tim giảm.
- Sức co bóp của tint: Khi áp lực cuối tâm trương trong thất tăng làm tăng sức
co bóp của cơ tim (định luật Starling). Tuy nhiên sức co bóp của tim chỉ tăng đến
một mức độ nào đó, khi đó thể tích cuối tâm trương trong thất có tăng thì sức co bóp
của tim không tăng được nữa.
- Tần số tim: trong suy tim, lúc đầu tần số tim tăng để đảm bảo duy trì cung
lượng tim, tuy nhiên tần số tăng nhiều thì nhu cầu oxy cơ tim tăng làm nặng thêm
tình trạng suy tim.
• Cơ chế bù trừ trong suy tim [13,29]:
- Phì đại thất: cơ tim thích nghi với tình trạng tăng áp lực các buồng tim do hậu
gánh tăng.
- Giãn tâm thất: để tránh quá tăng áp lực cuối tâm trương do tăng tiền gánh.
- Hệ thần kinh s: được kích hoạt thông qua các thụ thể nhận cảm áp lực ở cung
động mạch chủ và xoang động mạch cảnh.
- Hệ RAA: được kích hoạt do lưu lượng máu tới thận giảm.

2
- Hệ Agrinin - Varopressin: Hậu yên bài tiết ADH làm tăng giữ H20.
Hình 1.1: Cơ chế bù trừ trong suy tim
Mục đích của cơ chế bù trừ: bằng cách huy động khả năng dự trữ của hệ tuần
hoàn nhằm giữ cho cung lượng tim ổn định tạm thời trong một thời gian, tuy nhiên
khi cơ chế trên kéo dài thì sẽ trở thành gánh nặng đối với tim: tăng tiền gánh, tăng
hậu gánh, tăng giữ Na+, H20, tăng công tim, tăng tiêu thụ oxy, chức nàng bơm máu
giảm, ứ trệ tuần hoàn, tạo nên vòng xoắn bệnh lý làm tim càng ngày càng suy.
1.1.3. Phân loại suy tim [1,11,17]:
Có nhiều cách phân loại suy tim:
- Dựa vào tiến triển của bệnh: suy tim cấp, suy tim mạn.
- Dựa vào vị trí giải phẫu: suy tim phải, suy tim trái, suy tim toàn bộ.
- Dựa vào cung lượng tim: suy tim cung lượng cao, suy tim cung lượng thấp.
- Ngoài ra có cách phân loại khác: suy tim tâm thu, suy tim tâm trương.
1.1.4. Nguyên nhân suy tim [1,2,6]:
Có hai loại nguyên nhân:
Nguyên nhân cơ bản: là những nguyên nhân trực tiếp gây ra suy tim, như:
3
- Bệnh van tim
- Bệnh động mạch vành
- Dị tật bẩm sinh (gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực, )
- Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát
- Bệnh cơ tim, rối loạn tuyến giáp
- THA hệ thống.
Nguyên nhân thúc đẩy. là những yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy tim trên nền
một suy tim có sẵn, các yếu tố này gồm có:
- Rối loạn nhịp - Tắc động mạch phổi
- Nhiễm khuẩn - Nhiễm độc giáp và thai nghén
- Thiếu vitamin BI - Thiếu máu cơ tim cục bộ.
1.1.5. Phân độ suy tim [7,21]:

Theo NYHA (New York Heart Association) phân thành 4 cấp độ dựa trên sự
đánh giá mức độ hoạt động thể lực và các triệu chứng cơ năng của người bệnh:
Độ 1: Hoạt động thể lực hàng ngày không bị ảnh hưởng, không có triệu chứng
cơ năng nào cả.
Độ 2: Hoạt động thể lực hàng ngày bị ảnh hưởng nhẹ. Triệu chứng cơ năng
xuất hiện khi gắng sức nhiều.
Độ 3: Hoạt động thể lực bị ảnh hưởng nhiều. Triệu chứng cơ năng xuất hiện
ngay cả khi gắng sức ít.
Độ 4: Hoạt động thể lực bị ảnh hưởng nặng. Triệu chứng cơ năng tồn tại thường
xuyên, ngay cả lúc nghỉ ngơi.
Cách phân loại của NYHA có một số yếu điểm:
- Mô tả các rối loạn chức năng còn mơ hồ.
- Bỏ qua các dấu hiệu thực thể và các thăm dò huyết động nên không đánh giá
được những rối loạn vô triệu chứng.
- Chưa tính đến đáp ứng với điều trị.
Để khắc phục những yếu điểm trên, hội tim mạch việt Nam đã đưa ra khuyên cáo
02(1998) về cách xếp độ suy tim (Phụ lục 2) theo nguyên tắc:
4
- Vẫn giữ nguyên khung độ suy tim theo NYHA, nhưng để đánh giá được cụ thể
và chính xác hơn có thể tham khảo độ khó thở (theo TCYTTG) và thang hoạt
động Goldman.
- Hỏi bệnh, nếu cần có thể phân chi tiết ra độ nặng, nhẹ gọi tắt là a và b.
1.1.6. Điều trị suy tim [1,17]:
• Mục đích:
- Hạn chế sự tiến triển của bệnh.
- Cải thiện chất lượng cuộc sống.
- Kéo dài thời gian sống của người bệnh.
• Nguyên tắc điều trị suy tỉm:
- Điều trị nguyên nhân cơ bản (sửa chữa nguyên nhân nền).
- Loại các yếu tố làm nặng.

- Kiểm soát tình trạng suy tim (bằng biện pháp dùng thuốc hoặc không dùng
thuốc) nhằm:
+ Giảm công tải.
+ Cải thiện chức năng bơm máu.
+ Kiểm soát ứ đọng muối, H20 trong cơ thể.
+ Dự phòng và chống huyết khối.
• Điều trị:
• Các biên pháp khône dùng, thuốc:
- Nghỉ ngoi: hạn chế vận động thể lực, nghỉ ngơi, tránh gắng sức, nghỉ ngơi tuyệt
đối nếu suy tim nặng hoặc trong đợt cấp.
- Chế độ ăn, uống: giảm Na+ tuỳ theo mức độ của bệnh, hạn chế nước và lượng
dịch đưa vào nhằm giảm gánh nặng cho tim.
- Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác: rượu, bia, thuốc lá, stress, béo phì
- Thở oxy khi lên cơn khó thở kịch phát.
• Điều tri bằns thuốc:
5
- Thuốc làm giảm công tải: Nitrat (giảm tiền gánh), ƯCMC (giảm cả tiền gánh và
hậu gánh),
- Thuốc làm tăng sức co bóp của cơ tim: Glycosid tim, các amin giao cảm,
- Thuốc làm giảm ứ đọng muối, H20: thuốc lợi tiểu.
- Thuốc tác dụng trên quá trình đông máu: Heparin, kháng vitamin K, dự phòng
huyết khối (Aspirin).
- Thuốc chẹn Ị3: đây là nhóm thuốc mới trong điều trị suy tim có tác dụng làm
giảm nồng độ Noradrenalinmáu và giảm hiện tượng điều chỉnh xuống các thụ thể
Pi [15].
1.2. THUỐC ĐIỂU TRỊ SUY TIM:
1.2.1. Thuốc lợi tiểu:
• Cơ chế tác dụng [4,14,22]:
Thuốc lợi tiểu ức chế sự tái hấp thu Na+, cr tại những vị trí đặc biệt ở ống thận, mỗi
nhóm thuốc lợi tiểu có một cơ chế tác dụng khác nhau và được trình bày ở bảng 1.1:

Bảng 1.1: cơ chê tác dụng của một sô thuốc lợi tiểu
Thuốc lợi tiểu
VỊ trí tác dụng
Cơ chế tác dụng
Tác dụng
lợi tiểu
Thỉaùd
Ống lượn xa
Úc chế đồng
vận chuyển Na+,C1'
Trung bình
Lọi tiểu quai
Quai Henle
(nhánh lên)
Úc chế đồng vận chuyển
Na+,K+, 2C1'
Mạnh
Lợi tiểu giữ K+
Ống lượn xa,
ống góp
ức chế bơm Na+, đối
kháng thụ thể Adosterol
Yếu
• Tác dụng trên lâm sàng [22]:
- Thuốc làm tăng đào thải nước tiểu, giảm thể tích máu lưu thông do đó giảm gánh
nặng cho tim. Ngoài ra thuốc còn có tác dụng làm giảm lượng nước ở phổi, làm
cải thiện sự đàn hổi của phổi, làm giảm sức cản của đường hô hấp, giúp dễ thở,
6
cải thiện triệu chứng lâm sàng rõ nên có tác dụng tốt trong phù phổi cấp ở bệnh
nhân suy tim trái.

- Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chỉ ra rằng thuốc lợi tiểu dùng đơn độc hay phối
hợp với các thuốc điều trị suy tim khác đều có tác dụng cải thiện chức năng tim,
làm giảm triệu chứng, tăng khả năng hoạt động thể lực, tuy nhiên không có tác
dụng làm giảm sự tiến triển của bệnh.
• Sử dụng [17,28]:
- Liều: nên bắt đầu từ liều thấp, sau đó tăng liều cho tới khi thể tích nước tiểu tăng,
trọng lượng cơ thể giảm 0,5 đến 1 kg/ngày là được.
- Furosemid thường được lựa chọn đầu tiên trong nhóm lợi tiểu để điều trị suy tim
ứ huyết nặng. Trường hợp cần thiết có thể phối hợp: một lợi tiểu mạnh với một
lợi tiểu trung bình (lợi tiểu quai+lợi tiểu thiazid).
- Dùng lâu ngày phải theo dõi ion đồ để bồi hoàn hợp lý.
• Tương tác [3,28]:
- Với ƯCMC: nên theo dõi huyết áp trong những giờ đầu, tránh tai biến hạ huyết
áp, suy thận, và phải lựa chọn liều thích hợp.
- Với Glycosid tim: làm tăng độc tính của glycosid tim (do lợi tiểu thải K+).
- Với các NSAID: khi dùng cùng NSAID tác dụng lợi tiểu sẽ bị giảm.
Bảng 1.2: Tóm tát đặc tính của một số thuốc lợi tiểu thông dụng
Tên thuốc
Đường
dùng
Liều dùng
(mg/ngày)
Thời gian bắt đầu
tác dụng
Thời gian
tác dụng
l.LT Thiaúd
Hydroclorothiazid Uống
25-100
2h

12h
Indapamid
Uống
2,5-5
2h
24h
2.LT Quai
Furosemid
Uống
20-80
lh
6-8h
I.v, I.M
10-80
5phút
2-4h
3.LT giữK+
Spironolacton
Uống
50-200
l-2(ngày)
2-3(ngày)
7
1.2.2. Thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitors):
• Cơ chế tác dụng [3,22,25]:
Cơ chế tác dụng của các thuốc ƯCMC được trình bày theo hình 1.2 sau:
Angiotensinogen Kininogen
Angiotensin II
Heptapeptid
(không tác dụng)

Giãn mạch
Co tiểu động Hậu yên Tuỷ thượng vỏ thượng thận
mạch
ị
tsản xuất
ADH
thận I
ị i
T catecholamỉn t Aldosterol
ị i ^
t tái hấp thu H20 Co mạch ~§iữ Na »H2°
Hình 1.2: Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc ƯCMC
• Tác dụng trên lâm sàng [21,25]:
- Nhiều công trình nghiên cứu (SOLVD ) cho thấy rằng việc dùng ƯCMC ở giai
đoạn sớm của bệnh có tác dụng cải thiện triệu chứng lâm sàng, ngăn chặn được
sự tiến triển của bệnh, các lợi ích này được nhận thấy trên mọi bệnh nhân suy
tim (từ NYHA I- IV).
- Việc dùng ƯCMC lâu dài trên người bệnh suy tim mạn (đặc biệt suy tim có phân
số tống máu thấp) có tác dụng cải thiện chức năng bơm máu của tim.
8
- Ngoài ra, ƯCMC có thể ngăn ngừa nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn
định, giảm tử vong tim mạch trên bệnh nhân suy tim.
Bảng 1.3: Một số ƯCMC thường dùng trong điều trị suy tim
Tên thuốc Biệt dược
Liều
mg/ngày
Liều tối đa
trong ngày(mg)
Đường
thải trừ

Sô lần
dùng/ngày
Enalapril
Renitec
2,5-10 20 Thận
2
Lisinopril
Zestril
5-10 20 Thận
1
Perìndopril
Coversyl
2-4 4
Thận 1
Quinapril
Accupril
5-10 20
Thận 2
Ramiprỉl
Triatec
2,5-5 5
Thận,gan 1
Catopril
Lopril
6,25-25
50 Thận
3-4
Trandolapril
Odrik 1-2
4

Thận,gan 1
• Sử dụng [21,28]:
- Liều: bắt đầu từ liều thấp, sau đó tăng liều dần tới khi đạt kết quả điều trị.
- Dùng dài ngày nên theo dõi chức năng thận (Urê, Creatininmáu, Protein niệu).
- Khi phối hợp với Lợi tiểu hoặc Glycosid tim có thể không phải bồi hoàn Kali
theo đường uống.
• Tương tác [29]:
- Các thuốc hạ áp: tăng tác dụng hạ áp của ƯCMC.
- Các thuốc như Indomethacin, Cyclosporin, lợi tiểu giữ K+ : làm tăng K+ máu
1.2.3. Glycosid tim:
• Cơ chế tác dụng [14,23]: Ở mức phân tử, các Glycosid tim sẽ ức chế men Na+, K+,
ATPase ở màng tế bào cơ tim làm ức chế hoạt động của bơm Na+, K+ kết quả làm
tăng Na+ trong tế bào, sự vận chuyển Na+, Ca2+ qua màng tế bào bị rối loạn làm tăng
[Ca2+] trong tế bào cơ tim, tăng khả năng trượt giữa sợi actin và myosin => tăng sức
bóp của sợi cơ tim, do đó tăng cung lượng tim.
• Tác dụng lâm sàng [14,16,21]:
9
- Glycosid tim làm tăng phân suất tống máu, giảm nhịp tim do đó có tác dụng cải
thiện tình trạng huyết động ở bệnh nhân suy tim ứ huyết, suy tim có kèm theo rối
loạn nhịp nhanh.
- Thuốc không có tác dụng làm giảm tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân suy tim mạn,
nhưng do những lợi ích trên nên ngày nay Glycosid tim vẫn có vị trí quan trọng
trong điều trị suy tim.
• Sử dụng [21,28,29]:
- Theo một số tài liệu kinh điển [17,28], tổng liều Digoxin/ngày có thể đạt tới 1,0-
l,5mg, nhưng theo các tài liệu cập nhật [21], để tránh độc tính thì liều khuyên dùng
thấp hơn rất nhiều, không nên vượt quá liều khuyến cáo: 0.125-0.25mg/ngày. Cần
hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận, người già, người béo phì. ở bệnh nhân có rung
nhĩ hoặc nhịp nhanh có thể dùng thêm chẹn p hoặc Amidaron mà không phải tăng
liều Digoxin.

- Hạ K+ máu, Mg2+ máu làm tăng độc tính của Glycosid tim, nên phải theo dõi ion
đồ để bù K+, Mg2+ hợp lý.
Bảng 1.4: Một số Glycosid tim được sử dụng trong điều trị suy tim
Tên thuốc
(%) L.kết
Protein
Huyết tương
T 1/2
Đường
dùng
Thải
trừ
Liều dùng (
mg/ngày)
Uống
Tiêm
Uabain
0
2
Tiêm
Thận
0,25-0,5
Digoxin
20-40
36-48
Uống
Thận
Gan
0,125-0,5
0,75-1

Dỉgitoxỉn
>90
4-6
ngày
Uống
Tiêm
Gan
0,7-1,2
1
• Tương tác [29]:
- Thuốc cản trở hấp thu Glycosid: Cholestyramin, antacid
- Thuốc làm tăng hấp thu Glycosid: Quinidin, Erythromycin,Verapamil,
Amiodaron
1.2.4. Nhóm Nitrat:
• Cơ chế tác dụng [4,26]:
10
Trong cơ thể dưới tác dụng của men Glutathion reductase và Cystein, Nitrat được
chuyển thành Oxyd nitric (NO)- chất này có tác dụng hoạt hoá men Guanincyclase,
làm tăng GMPv dẫn đến bất hoạt sợi myosin, cản trở sự kết hợp giữa actin và
myosin gây giãn mạch.
Oxyd nitric (NO) cũng có tác dụng giãn mạch trực tiếp.
• Tác dụng trên lâm sàng [11,24]: Nitrat chủ yếu tác dụng trên hệ tĩnh mạch và
động mạch vành.
- Giãn tĩnh mạch ngoại vi, giảm lượng máu về tim, giảm tiền gánh, tăng khả năng
tống máu của thất, đồng thời làm giảm khó thở, tức ngực (phù phổi cấp).
- Giãn các động mạch lớn và nhỏ làm tăng cung cấp oxy cho cơ tim, do đó có hiệu
quả trên bệnh nhân suy tim có kèm theo suy vành, BTTMCB.
• Sửdụng [3,17,26]:
- Để tránh hiện tượng "nhờn thuốc" nên phối hợp với ƯCMC, hoặc lựa chọn thuốc
có chứa nhóm -SH, đối với các chế phẩm tác dụng nhanh nên để khoảng trống

trong ngày (tối thiểu 8h).
- Có thể dùng thay ƯCMC (khi có chống chỉ định với nhóm này), hoặc phối hợp với
ƯCMC (nếu dùng một mình mà tác dụng không đủ).
- Để giảm nhịp nhanh do phản xạ nên kết hợp với chẹn (3.
Bảng 1.5: Tóm tắt đặc tính của một số Nỉtrat thường dùng
Tên thuốc
Biệt dược
Đường dùng
Liều dùng
(/ngày)
(t) xuất
hiện tác
dụng
(t)
kéo dài
tác dụng
Nitroglycerin
Nitrosat
Ngậm dưới lưỡi
0,3-0>6mg
30s 15-30’
Lenitral
Viên uống
2,5-6,5mg
lh
2-4h
Tranderm
Dán ở da
10 - 60 em lh
6-24h

Thoa ở da
2,5 - 5 cm
Isosorbide
DiNitrat
Risordan
Uống
10 - 60mg 30’
4-6h
Isosorbide
Mononitrat
Imdur
Uống
10 - 60mg 30’
8 - 21h
Trong đó (t): thời gian.
11
1.2.5. Nhóm thuốc Chẹn P:
• Cơ chế tác dụng [3,15,27]:
Trong suy tim mạn hệ thần kinh giao cảm bị kích thích liên tục, quá trình này
kéo dài sẽ làm xấu đi những rối loạn huyết động có sẵn trong suy tim. Nhóm chẹn p
làm giảm những bất lợi của hiện tượng cường 8 này có thể theo một số cơ chế sau:
- Chẹn p làm giảm sự tăng trương lực £ do sự kích hoạt hệ RAA gây ra.
- Ngăn cản hiện tượng điều chỉnh xuống (down-regulation) các thụ thể pl.
- Giảm noradrenalin ( chất làm tăng quá trình tái cấu trúc và giảm chức năng thất
trái).
• Tác dụng lâm sàng [15,20,21]:
Những nghiên cứu về sử dụng chẹn p trong điều trị suy tim gần đây cho thấy có
nhiều lợi ích lâu dài trong việc điều trị suy tim. Hai công trình nghiên cứu CIBIS
(cardiac insufficien Bisoprolol study) và MERIT-HF (Metoprolol CR/XL
Randomized intervention trial in Heart failure) cho thấy chẹn |3 làm giảm tỷ lệ tử

vong, giảm tỷ lệ nhập viện ở bệnh nhân suy tim do TMCB và bệnh cơ tim. Nhiều
công trình nghiên cứu khác cũng cho kết quả như trên, tuy nhiên về khả năng cải
thiện chất lượng cuộc sống thì chưa rõ, cần có nhiều công trình nghiên cứu ở mức độ
sâu rộng hơn. Trong suy tim do bệnh cơ tim tự phát và suy chức năng tâm trương,
chẹn p tỏ ra có hiệu quả.
• Sử dụng [3,15,21]:
- Liều: nên bắt đầu từ liều thấp dưới sự kiểm soát đầy đủ của bác sĩ chuyên khoa.
- Giảm liều từ từ trước khi ngừng thuốc.
- Thận trọng với bệnh nhân suy giảm chức năng gan, thận.
• Tương tác [3,28]:
- Với ƯCMC: tăng tác dụng hạ huyết áp.
- Với NSAID: giảm tác dụng của chẹn p.
12
Bảng 1.6: Một số chẹn p thường dùng trong điều trị suy tim
Thuốc
Hoạt tính chẹn 8
Liều khỏi đầu
(mg/ngày)
Liều tối đa
(mg/ngày)
Caverdilol
chẹn pi, p2, al
3,125-6,25
25-50
Bisoprolol
chẹn p 1 chọn lọc
1,25
5
Metoprolol
chẹn pi chọn lọc

12,5-25
100
1.2.6. Thuốc tác động lên quá trình đông máu:
• Cơ chế tác dụng [23]:
* Nhóm chốns đôns:
0 Kháng vitamint K (dẫn xuất courmaron).
0 Hoạt hoá antithrombin III (Heparin).
* Nhóm chốne kết dính tiểu cầu:
ức chế tổng hợp thromboxan A2 (aspirin) do ức chế hoạt tính của men
cyclooxygenase (COX).
• Sử dụng [17,21,23]:
Trường hợp suy tim có kèm theo rung nhĩ chỉ cần dùng chống kết dính tiểu cầu
(Aspirin) là đủ, nếu suy tim kèm rung nhĩ sau 48h hoặc có tiền sử thuyên tắc hoặc
sau NMCT nên dùng thêm thuốc chống đông.
13
Bảng 1.7: Tóm tắt chỉ định, chống chỉ định, tác dụng không mong muốn
(TDKMM) của các nhóm thuốc điều trị suy tim
Nhóm
thuốc
Chỉ định
Chống chỉ định
TDKMM
1. Thuốc
lợi tiểu
Mọi suy tim có dấu
hiệu quá tải dịch.
- GUT, ĐTĐ, PNCT, hạ
HA, suy thận.
-Rối loan điên giải (K+,
Mg2+, Ca2+ )

-Rối loạn chuyển hoá
(Glucid, Lipid), tăng
acid uric máu.
-Độc thính giác
(Furosemid).
2. ƯCMC
- Suy tim từ nhe đến
nặng (NYHAI-IV).
-Hạ HA, PNCT.
-Hẹp động mạch thận 2
bên.
-Tăng K+ máu
-Suy thận nặng.
-Hạ HA.
-Ho khan.
-Tăng K+ máu.
-Suy thận chức năng.
3. Glycosid
tim
-Suy tim xung huyết.
- Suy tim mạn có kèm
theo rung nhĩ hoặc
nhịp nhanh trên thất.
-Tim to.
-Yếu nút xoang.
-Chậm nhịp, Block
A-V, nhịp nhanh thất,
rung thất.
-Viêm cơ tim cấp.
-Rối loạn tiêu hoá (buồn

nôn, nôn, chán ăn, tiêu
chảy ).
-Rối loạn TKTƯ (mệt
mỏi, đau đầu )-
-Độc tim: chẩm dẫn
truyền, chậm nhịp
-Tăng co bóp cơ trơn
(tiết niệu, tử cung ).
4. Nitrat
-Suy tim xung huyết
nặng.
-Suy thất trái cấp, phù
phổi cấp.
-Suy tim kèm theo suy
vành hoăc NMCT.
-Hạ HA.
-Glaucom góc đóng.
-Hẹp hai lá khít.
-Bệnh cơ tim tắc nghẽn.
-Hạ HA tư thế.
-MetHemoglobin (liều
cao, kéo dài).
-Hiện tượng "nhờn
thuốc".
5. Chẹn p
Suy tim độ II,III (theo
NYHA), suy tim do
bệnh cơ tim tiên phát
phì đại, suy chức năng
tâm trương, hoặc sau

NMCT.
-Suy tim nặng (độ IV).
-Hen phế quản.
-Loét dạ dày tá tràng
tiến triển.
-PNCT
-Chậm nhịp.
-Chậm nhịp, block A-V.
-Co thắt cơ trơn khí
quản.
-Hạ HA.
-Roi loạn TKTƯ (ảo
giác, rối loạn giấc
ngủ )-
6. Thuốc
tác dụng
trên quá
trình đông
máu.
Suy tim ứ huyết
mạn,suy tim có kèm
rung nhĩ, NMCT, hoặc
tiền sử thuyên tắc
mạch.
-Rối loạn đông máu,
chảy máu.
-PNCT, suy nhược
nặng.
-Suy gan nặng.
-Chảy máu.

-Độc gan.
-Dị ứng.
14
1.2.7. Sử dụng thuốc trong điều trị suy tim:
Suy tim là một hội chứng bệnh lý phức tạp nên không thể điều trị theo một
công thức nhất định được. Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam đã chính thức đưa
ra hướng dẫn lựa chọn thuốc trong điều trị suy tim (khuyến cáo số 03) tại hội nghị
tim mạch Quốc gia Việt Nam 11/1998:
• Tóm tắt lựa chọn thuốc trong điều trị suy tim tâm thu:
1. ƯCMC cho mọi người bệnh có phân số tống máu giảm, trừ phi có chống chỉ
định.
2. Hydralazin và Nitrat cho các trường hợp không dung nạp ƯCMC hoặc ƯCMC
chưa đủ hiệu quả giãn mạch.
3. Sử dụng Digoxin cho người rung nhĩ có đáp ứng thất nhanh, những trường hợp
tim to.
4. Sử dụng lợi tiểu cho người có quá tải dịch.
5. Dùng kháng đông khi người bệnh có rung nhĩ hoặc có tiền sử thuyên tắc mạch
do huyết khối.
6. Chẹn (3 cho người có nguy cơ cao, sau NMCT cấp, bệnh cơ tim giãn chẹn (3 có
thể sử dụng được nhưng cần cẩn thận. Bệnh nhân hẹp hai lá có thể dùng chẹn p
để giảm tần số thất.
• Lựa chọn thuốc trong điều trị suy tim tâm trương:
Hiện nay vấn đề sử dụng thuốc trong điều trị suy tim tâm trương còn nhiều tranh
luận, do đó Hội tim mạch Việt Nam cho rằng có thể dùng Lợi tiểu và Nitrat và nên
khởi đầu với liều thấp. Các thuốc chẹn p, ƯCMC, chẹn Ca2+ có thể dùng nhưng có
vai trò thứ yếu sau Lợi tiểu và Nitrat.
15
Phần 2
DỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỮU:

• Đôi tượng nghiên cứu:
Gồm toàn bộ bệnh nhân suy tim được điều trị tại khoa tim mạch - bệnh viện
Thanh Nhàn trong thời gian từ 01/12/2002 - 20/04/2003.
• Tiêu chuẩn chọn người bệnh:
Người bệnh sau khi nhập viện phải được thăm khám đầy đủ, làm các xét nghiệm
lâm sàng cần thiết và phải được chẩn đoán suy tim theo các tiêu chuẩn chẩn
đoán của khoa.
• Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi mẫu nghiên cứu:
Người bệnh không được điều trị liên tục tại khoa (do chuyển viện để điều trị
các bệnh kèm theo).
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
- Nghiên cứu tiến cứu trên 102 bệnh nhân tại khoa tim mạch - bệnh viện Thanh
Nhàn.
- Thu thập thông tin: mỗi bệnh nhân được thu thập thông tin bằng một phiếu theo
dõi theo mẫu (phụ lụcl).
- Xử lý số liệu: bằng các phương pháp thống kê dùng trong y học với sự trợ giúp
của phần mềm Excel 2000.
- Dự kiến chia mẫu khảo sát thành 4 nhóm tương ứng với các phân độ suy tim (được
ghi trên mỗi bệnh án):
Nhóm 1 (Nị): Suy tim độ I.
Nhómiỉ (Nu): Suy tim độ II.
Nhóm 3 (Nm): Suy tim độ III.
Nhóm 4 (N1V): Suy tim độ IV.
16
Mẫu khảo sát có sử dụng cách phân độ suy thận dựa trên đánh giá [creatinin]máll
[11] được trình bày ở bảng sau:
Bảng 2.1: Phân độ suy thận dựa trên [creatinin]máu
Chức năng thận
[Creatinin] máu
(mg/dl)

[Creatinin] máu
(|im/dl)
Bình thường
0,8-1,2
70-105
Suy thận độ I
1,3-1,4
106-129
Suy thận độ II
1,5-3,4
130-299
Suy thận độ Illa
3,5-5,9 300-499
Suy thận độ Illb
6,0-10
500-900
Suy thận độ IV
>10
>900
17
PHẦN 3
KẾT QUẢ NGHIÊN cửu VÀ DÀN LUẬN
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU KHẢO SÁT:
3.1.1. Tỷ lệ các mức độ suy tim trong toàn mẫu khảo sát:
Kết quả khảo sát về tỷ lệ các mức suy tim trong toàn mẫu thu được như sau:
Bảng 3.1: Tỷ lệ các mức độ suy tim trong mẫu khảo sát
Nhóm Độ suy tim
Sô ca
%
Ni

I
0
0,00
N„
II
18
17,65
Nra
III
74 72,55
N,v
IV
10 9,80
I
102
100,0
Hình 3.1: Tỷ lê các mức suy tim trong toàn mầu
Nhận xét:
-Trong tổng số bệnh nhân được điều trị tại khoa tim mạch -Bệnh viện Thanh
Nhàn thì suy tim độ III chiếm tỷ lệ cao nhất (72,55%). Suy tim độ II và IV chiếm
tỷ lệ không cao, tương ứng là 17,65 % và 9,80%. Không gặp một ca nào suy tim độ
I, do đó mẫu khảo sát thực tế chỉ gồm 3 nhóm: Nn, Nm, NIV.
18
3.1.2. Liên quan giữa bệnh và tuổi:
Mẫu khảo sát được chia thành 3 lớp tuổi:
Dưới 30 (độ tuổi mà theo lý thuyết ít gặp suy tim).
Từ 30 đến 59 (Tuổi lao động).
Từ 60 tuổi trở lên (Tuổi già).
Kết quả khảo sát về mối liên quan giữa bệnh và tuổi được trình bày ở bảng dưới:
Bảng 3.2: Phân bố bệnh theo các lớp tuổi

Tuổi
Tổng số
Nn
Nm
NIV
Số ca
%
Sô ca
% Số ca %
Số ca
%
<30 6
5,88 1
5,56 5 6,76
0
0,00
30-59 49
48,04 7 38,89
37 50,00
5
50,00
>60
47 46,08
10 55,56 32
43,24 5
50,00
I
102
100,00
18 100,00 74

100,00 10
100,00
Tỷ lệ
NII N III NIV
Hình 3.2: Sư phân bô tuổi theo các mức suy tim
Nhận xét:
- Trong toàn mẫu khảo sát chỉ có 6 bệnh nhân suy tim <30 tuổi chiếm tỷ lệ rất thấp
(5,88%) và đều tập trung vào Nn, Nm, không gặp bệnh nhân nào ở độ tuổi này thuộc
nhóm NIV.
19
- Số bệnh nhân còn lại phân bố tương đối đều vào 2 lớp tuổi: 30-59 và từ 60 trở lên
trong đó bệnh nhân suy tim ở độ tuổi lao động chiếm tỷ lệ cao nhất (48,04%), còn
tuổi già chiếm tỷ lệ (46,08%).
- Như vậy tuổi càng cao thì tỷ lệ suy tim càng lớn.
3.1.3. Phân bố bệnh theo giói:
Trong mẫu khảo sát, sự phân bố của bệnh theo giới được trình bày theo bảng
sau:
Bảng 3.3: Phân bố bệnh theo giới
Giới Số ca %
Nam
48 47,06
Nữ 54
52,94
£
102
100,0
Nhận xét: kết quả cho thấy tỷ lệ suy tim gặp ở hai giới là tương đối đồng đều, cụ thể
tỷ lệ suy tim ở nữ: 52,94 %, nam : 47,06 %.
3.1.4. Nguyên nhân suy tim trong toàn mẫu khảo sát:
Như đã trình bày ở phần tổng quan, suy tim không phải là một bệnh mà là một

hội chứng bệnh lý do một hoặc nhiều bệnh khác gây ra. Để khảo sát về nguyên nhân
suy tim trong toàn mẫu khảo chúng tôi chia nguyên nhân thành hai nhóm:
- Nhóm đơn nguyên nhân
- Nhóm nguyên nhân hỗn hợp. Kết quả thu được như sau:
Bảng 3.4: Tỷ lệ hai nhóm nguyên nhân
Nhóm nguyên nhân
Số ca %
Đơn nguyên nhân
18
17,65
Nguyên nhân hỗn hợp
84
82,35
I
102
100,0
Nhận xét:
- Trong mẫu khảo sát nguyên nhân suy tim chủ yếu là nhóm nguyên nhân hỗn hợp
(82,35%), nhóm đơn nguyên nhân chiếm tỷ lệ nhỏ (17,65%), điều đó cho thấy suy
20