TĂNG HUYẾT ÁP: LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ VÀ XU HƯỚNG SỬ DỤNG THUỐC PHỐI HỢP LIỀU CỐ ĐỊNH

TĂNG HUYẾT ÁP: LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ
VÀ XU HƯỚNG SỬ DỤNG THUỐC PHỐI HỢP
LIỀU CỐ ĐỊNH
Viên Văn Đoan MD.PhD
Bệnh viện Bạch Mai- 2012
1. THA và bệnh tim mạch.

2. Lựa chọn thuốc điều trị theo các hướng dẫn.

3. Các dạng thuốc kết hợp liều cố định.

4. Hiệu quả của kết hợp của chẹn thụ thể AT1 với lợi tiểu.

5. Những lợi ích từ biệt dược kết hợp thuốc liều cố định

6. Kết luận

Tăng huyết áp và bệnh tim mạch.

THA và bệnh tim mạch.

•THA là nguy cơ tim mạch quan trọng và phổ biến nhất.
• 50% tử vong do tim mạch có liên quan đến THA.
•70% tử vong do TBMN liên qua đến THA

• Nếu giảm trung bình được 2mmHg HA tâm thu có thể làm giảm 7%
nguy cơ tử vong do thiếu máu cơ tim cục bộ và 10% nguy cơ đột quỵ.

•Kiểm soát HA và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác lâu dài sẽ làm giảm
tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do tim mạch, trong đó hạ huyết áp là khâu
quan trọng nhất.

THA và bệnh tim mạch.

•Ít nhất có 70% số bn cần từ 2 loại thuốc điều trị THA để đạt được HA mục tiêu . Đặc
biệt có số HA nguyên ủy lớn hơn HA mục tiêu 20/10mmHg

•Đã có nhiều sự kết hợp thuốc trong điều trị THA, nhiều biệt dược kết hợp thuốc liều
cố định đã được áp dụng trên lâm sàng đã làm tăng kết quả kiểm soát huyết áp (
71,3% - 75,8% đạt HA mục tiêu)

•Từ JNC VII đã khuyến cáo nên phối hợp thuốc điều trị HA sớm khi HA tâm thu cao
hơn huyết áp mục tiêu 20mmHg, trong đó nên ưu tiên chọn lợi tiểu.

• Sự kết hợp đã làm tăng tỷ lệ đạt HA mục tiêu cũng như giảm tỷ lệ mắc và tử vong
do tim mạch,

•Sự kết hợp thuốc tác động đến hệ RAA với lợi tiểu đặc biệt có lợi ở những nhóm
bệnh nhân có thói quen ăn nhiều muối.


Quản lý tăng huyết áp

• Kết hợp thuốc hoặc sử dụng thuốc kết hợp để quản lý THA ban
đầu để tăng tỷ lệ đạt HA mục tiêu đồng thời ít tác dụng phụ hơn bởi
vì sử dụng liều thấp hơn của thuốc .

• Sử dụng thuốc kết hợp để quản lý THA ban đầu : bệnh nhân có
huyết áp tâm thu lớn hơn 20 mm Hg hoặc HA tâm trương > 10
mm Hg HA mục tiêu.

• Năm 2003 hướng dẫn của Hội Tăng huyết áp châu Âu sử dụng
thuốc kết hợp liều cố định như một lựa chọn quản lý ban đầu ở
những bệnh nhân THA độ 2,3 hoặc có nguy cơ cao


Tình trạng điều trị THA

•Số bn biết bị THA, điều trị và điều trị đạt HA mục tiêu còn
thấp.

•Số bn tự ngừng điều trị còn nhiều ( có thể đến 50%)

• 3/4 bệnh nhân chưa đạt được HA mục tiêu với đơn trị liệu.

• Kết hợp 2 thuốc có thể đạt HA mục tiêu trên 70%.

•Nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao có tỷ lệ đạt HA mục
tiêu càng thấp hơn.

Tỷ lệ kiểm soát HA < 140/90mmHg
của một số nước
13481 M
America
Africa
Asia
Europe
US Canada Mexico Venezuela Cuba Jamaica Barbados
Egypt Nigeria S. Africa Zaire
China Taiwan Korea Turkey India Bahrain

France Germany England Spain Italy Finland Belgium Greece
31% 16% 2.3% 4.5% 15% 24% 38%
8% 3% 14% 2%
5% 4% 1% 10% 3% 16%
39% 12% 10% 12% 18% 20% 31% 27%
Mancia et al
Percentage of BP Control in Some Randomized Trials
16604 M
Trial

HDFP
Australian
IPPPSH
HAPPHY
SHEP
EWPHE
LIFE
ALLHAT
CONVINCE
INVEST
ACCOMPLISH
ASCOT
BP target (mmHg)

DBP < 90
DBP < 90
DBP < 90
DBP < 95
SBP < 160
SBP/DBP < 160/90

SBP/DBP < 140/90
SBP/DBP < 140/90
SBP/DBP < 140/90
SBP/DBP < 140/90
SBP/DBP < 140/90
SBP/DBP < 140/90
% of patients uncontrolled

23-37
36
35
23
28-35
23-38
52-55
39-43-46
34
25-29
25-28
40
Tỷ lệ đạt HA mục tiêu qua các nghiên cứu

16615 = 12818 M agg
FACET
Micro HOPE
CAPPP
INSIGHT
HOT
VALUE
STOP-2

UKPDS
LIFE
RENAAL
IDNT
IRMA
ABCD
130
140
150
160
170
180
190
200
mmHg
120
B T
All
patients
130
140
150
160
170
180
190
200
mmHg
B T
* Most patients under ≥ 2 drugs

ADVANCE
ALLHAT 1
HOPE
PROGRESS
CAPPP
INSIGHT
NORDIL
HOT
STONE
STOP-2
LIFE
ALLHAT 2
ANBP2
INVEST
SCOPE
ASCOT
VALUE
ACCOMPLISH
ONTARGET
HYVET
ACCORD
Mancia and Grassi, J Hypertension 2002; 20: 1461
Kiểm soát HA tâm thu qua các nghiên cứu *
Diabetics
16614 M
2003
(Forlife)
n = 2494

3.0%

Mancia et al., J Hypert 2005; 23: 1575; Giannattasio et al., unpublished
2010
(Digit)
n = 2006

4.4%
Tỷ lệ kiểm soát HA < 130/80mmHg
trên bệnh nhân đái tháo đường ở nước Ý


Lựa chọn thuốc điều trị
theo các hướng dẫn.
Các nhóm thuốc điều trị THA

1. Nhóm thuốc lợi tiểu

2. Nhóm thuốc chẹn beta giao cảm.

3. Nhóm thuốc chẹn alpha giao cảm.

4. Nhóm chẹn kênh canxi

5. Nhóm thuốc tác động đến hệ Reni-angiotensin- aldosterol

6. Nhóm thuốc giãn mạch không đặc hiệu

Chọn thuốc điều trị bệnh tăng huyết áp

• 5 nhóm thuốc hạ áp chính được dùng là lợi tiểu thiazide,
chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển dạng, ức chế thụ thể

AT1, chẹn beta giao cảm.

• Vai trò hạ HA của các nhóm thuốc tương tự nhau.

• Các nhóm thuốc có thể dùng đơn độc, hoặc kết hợp. ( chẹn
beta giao cảm, đặc biệt khi kết hợp với lợi tiểu không nên
dùng cho những trường hợp có hội chứng chuyển hoá hay
nguy cơ bị tiểu đường.)

• Nhiều bn thường cần điều trị phối hợp thuốc

• Tuỳ từng bn mà thuốc nào là thuốc đầu tiên được dùng và
thuốc nào là thuốc được kết hợp thêm, nhưng loại thuốc nào
cũng có thể là thuốc đầu tiên cũng như thuốc được kết hợp.

ESC 2012
2007 ESH/ESC Guidelines
Combinations between Some Classes of Antihypertensive Drugs
16607a M
Thiazide diuretics
ACE inhibitors
Calcium antagonists
ß-blockers
The preferred combinations in the general hypertensive population are represented as thick lines.
The frames indicate classes of agents proven to beneficial in controlled intervention trials.
AT
1
-receptor
antagonists
α-blockers

Hướng dẫn của hội TM châu Âu (ESC)2007
về kết hợp giữa các nhóm thuốc điều trị THA
16602 M
Regardless the drug employed, monotherapy allows to
achieve BP target in only a limited number of HTs /
Use of more than one agent is necessary to achieve target
BP in the majority of patients

Evidence has continued to grow that in the vast majority
of HTs effective BP control can only be achieved by
combination of at least two antihypertensive drugs
2007




2009
Hướng dẫn của hội THA châu Âu
về kết hợp thuốc điều trị THA

European Guidelines on 2 Drug Combinations
16613 M
1st step treatment
in high CV risk patients



Need for early BP control
Later advantage for
patient compliance?

Fixed-dose (single tablet)
combinations



Simplification of treatment
with advantage for compliance
Recommended
combinations



Antihypertensive efficacy
Tolerability profile
Use in trials with
beneficial effects
Hướng dẫn của hội THA châu Âu (ESH)
2007/2009 về kết hợp 2 thuốc điều trị THA
2009 ESH Reappraisal of Guidelines - Combination Treatment
16605 M
Diuretic + BB ACEI + ARB
…presents a dubious potentiation of
benefits with a consistent increase of
serious side effects
Specific benefits in nephropathic
patients with proteinuria (because of
a superior antiproteinuric effect)
expect confirmation in event based
trials
…to be avoided in patients with

high risk of developing diabetes
Hướng dẫn của hội THA châu Âu (ESH) cập
nhật 2009 về kết hợp thuốc điều trị THA
14690 M
Combinations Tested or Widely Used in Outcome
(CV-renal events) Trials
ESH Task Force, J Hypertens 2009
PROGRESS
ADVANCE
HYVET





LIFE
SCOPE
RENAAL
Syst-Eur
Syst-China
INVEST
ASCOT
HOT
ACCOMPLISH




FEVER
ELSA

VALUE
HOT (2
nd
used)







RENAAL
(with D as well)

ACEI / D
ARB / D
ACEI / CA
CA / D
CA/ BB
ARB / CA
Các nghiên cứu kết hợp thuốc

Combination Treatment in Hypertension - Towards Future Simplification?
16606 M
RAS blocker +
Diuretic
Diuretics
ACE inhibitors
Angiotensin
receptor

antagonist
Calcium
antagonists
Calcium
antagonist
Sơ đồ đơn giản hóa kết hợp thuốc hạ áp

Các dạng kết hợp của các nhóm
thuốc điều trị tăng huyết áp
Thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin-
aldosterone (RAAS)và thuốc lợi tiểu


• Kết hợp của một thuốc lợi tiểu thiazide với ức chế ACE, ARB, hoặc DRI có
hiệu quả cao làm giảm huyết áp .

• Thuốc lợi tiểu, làm giảm thể tích nội mạch, kích hoạt hệ RAAS gây giữ muối
và giữ nước cũng như sự co mạch. Nhóm thuốc tác động đến RAAS làm giảm
phản ứng này

• Nhóm thuốc tác động đến RAAS làm giảm hạ kali máu và hạn chế bớt tác
dụng làm giảm dung nạp Glucose của lợi tiểu

• Đối với nhóm bn cao tuổi tăng huyết áp (> 80 tuổi), (HYVET), thuốc lợi tiểu
(thiazide, indapamide), kết hợp với thuốc ức chế ACE ( perindopril) làm giảm tỷ
lệ đột quỵ (30%) và tỷ lệ suy tim (64%), so với giả dược.

•Thuốc ức chế thụ thể AT1 (ARB) kết hợp với lợi tiểu dung nạp tốt hơn thuốc ức
chế men chuyển (ACE)

Chẹn beta giao cảm và thuốc lợi tiểu

•Kết hợp thuốc lợi tiểu với chẹn bêta đã cải thiện hiệu
quả hạ huyết áp ở bệnh nhân người Mỹ gốc Phi và các
quần thể khác với tăng huyết áp có nồng độ renin thấp
làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong .

• 2 loại thuốc này có tác dụng bất lợi làm tăng nguy cơ
của không dung nạp glucose, sự phát triển của bệnh
tiểu đường mới

• 2 loại thuốc này làm rối loạn chức năng tình dục.



Chẹn kênh canxi và thuốc lợi tiểu



•Kết hợp giữa CCB với lợi tiểu không được dùng phổ biến
bằng các kết hợp khác.

•Kết hợp giữa CCB với lợi tiểu dung nạp tốt

•Kết hợp giữa CCB với lợi tiểu Kiểm soát HA và gảm tỷ lệ tử
vong như sự kết hợp lợi tiểu với nhóm khác ( chẹn thụ thể
AT1) ( N/C VALUE)

•Kết hợp giữa CCB với lợi tiểu tăng nguy cơ đái tháo đường
mới

Các thuốc ức chế hệ thống renin-
angiotensin-aldosterone và các thuốc chẹn
kênh canxi
là sự kết hợp của một chất ức chế ACE, ARB, hoặc DRI với
một CCB.


• Thuốc kết hợp làm giảm tác dụng phụ phổ biến của các CCB
đơn trị liệu là phù ngoại biên .

•ACE-chất ức chế phần nào hiệu quả hơn ARB trong giảm phù
ngoại vi kết hợp với CCB .

•Sự kết hợp cố định của một thuốc ức chế ACE với một CCB
giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong hơn so với sự kết hợp cố định
của cùng một chất ức chế ACE-hydrochlorthiazide.