Đánh giá tuân thủ điều trị và kỹ thuật sừ dụng các thuốc dạng hít trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện bạch mai

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………….. ……………………….……..1
Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) .............................. 3
1.1.1. Một số đặc điểm về COPD .................................................................. 3
1.1.2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD ............................................ 4
1.2. Tổng quan về sử dụng các thuốc dạng hít trong điều trị COPD .............. 10
1.2.1. Một số thuốc dạng hít thường được sử dụng trong điều trị COPD ... 10
1.2.2. Vai trò của các thuốc dạng hít trong điều trị COPD ......................... 12
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của các thuốc dạng hít trong điều
trị COPD...................................................................................................... 12
1.2.4. Thực trạng sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít ........... 14
1.2.5. Các yếu tố liên quan tới kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít ........... 17
1.3. Tổng quan về tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD ............................. 19
1.3.1. Khái niệm, vai trò và tình hình tuân thủ trong điều trị COPD .......... 19
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị trong điều trị COPD ...... 20
1.3.3. Các biện pháp đánh giá tuân thủ điều trị COPD ............................... 21
1.3.4. Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị COPD ....................................... 22
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 25
2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 25
2.2.2. Phương pháp đánh giá kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít .................. 25
2.2.3. Phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị ............................................ 27
2.2.4. Phân tích các yếu tố liên quan tới tuân thủ và kỹ thuật sử dụng của
nhóm bệnh nhân nghiên cứu ....................................................................... 28

2.3. Xử lý số liệu............................................................................................. 29
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 31
3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ............................................ 31
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân......................................................... 31
3.1.2. Đặc điểm về bệnh COPD .................................................................. 32
3.1.3. Đặc điểm của thuốc sử dụng ............................................................. 32
3.2. Kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít trên bệnh nhân COPD ................... 33
3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước kỹ thuật sử dụng các
thuốc dạng hít .............................................................................................. 33
3.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót tính theo tổng số bước bệnh nhân thực
hiện sai trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít ..................................... 35
3.2.3. Tỷ lệ bệnh nhân theo mức kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít ....... 36
3.3. Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân COPD trong mẫu nghiên cứu .................. 37
3.3.1. Kết quả tuân thủ tái khám ................................................................. 37
3.3.2. Kết quả tuân thủ theo Morisky .......................................................... 37
3.4. Các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng dạng thuốc
hít của bệnh nhân COPD ................................................................................ 39
3.4.1. Phân tích các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị theo thang
Morisky ....................................................................................................... 39
3.4.2. Phân tích các yếu tố liên quan tới kỹ thuật sử dụng các MDI ........... 43
Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 47
4.1. Bàn luận về kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít của bệnh nhân COPD 47
4.1.1. Về phương pháp đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít của
bệnh nhân COPD ......................................................................................... 47
4.1.2. Về tỷ lệ sai sót trong kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít của bệnh
nhân COPD ................................................................................................. 48
4.2. Bàn luận về tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD ................................ 49

4.2.1. Về tỷ lệ tuân thủ tái khám và lĩnh thuốc ........................................... 49
4.2.2. Về tỷ lệ tuân thủ điều trị theo thang Morisky ................................... 50
4.3. Bàn luận về các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng
MDI ................................................................................................................ 51
4.3.1. Về các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị ..................................... 51
4.3.2. Về các yếu tố liên quan tới kỹ thuật sử dụng MDI ........................... 53
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ........................................................................... 55
1. Kết luận....................................................................................................... 55
1.1. Sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của bệnh nhân COPD
..................................................................................................................... 55
1.2. Tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD ............................................... 55
1.3. Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng các thuốc
dạng hít của bệnh nhân COPD .................................................................... 56
2. Đề xuất ........................................................................................................ 56




DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CAT:
COPD:
DPI:
FVC:
FEV1:
GOLD:
ICS:
LABA:
LAMA:
MDI:

mMRC:
OCS:
SABA:
SAMA:
WHO:



Thang điểm đánh giá triệu chứng bệnh nhân COPD
(COPD Assessment Test)
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
Bình hít dạng bột khô
(Dry Powder Inhaler)
Dung tích sống thở mạnh
(Foreed vital capacity)
Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên
(Forced Expiratory Volume after 1s)
Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)
Glucocorticoid dùng theo đường hít
(Inhaled corticosteroid)
Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng kéo dài
(Long agonist beta adrenergic)
Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài
(Long-acting muscarinic antagonist)
Bình xịt định liều
(Metered dose inhaler)
Thang điểm đánh giá mức độ khó thở
(modified Medical Research Council)

Glucocorticoid dùng theo đường uống
(Oral corticosteroid)
Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng nhanh
(Short agonist beta adrenergic)
Thuốc kháng cholinergic tác dụng nhanh
(Short-acting muscarinic antagonist)
Tổ chức y tế thế giới
(World Health Organization)


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) đang là gánh nặng y tế, kinh tế và
có xu hướng gia tăng ở nhiều quốc gia, trong đó có Việt Nam. Theo Tổ chức
Y tế Thế giới (WHO), COPD sẽ trở thành nguyên nhân thứ 3 gây tử vong trên
thế giới vào năm 2030 [67]. Ở Việt Nam, một nghiên cứu dịch tễ năm 2010
cho thấy tỷ lệ mắc COPD chiếm tới 2,2% dân số cả nước [5]. Bệnh nhân
COPD thường chiếm 25% số giường bệnh tại khoa hô hấp [4].
Trong phác đồ điều trị COPD, các thuốc dạng hít đóng vai trò quan trọng
do hiệu quả cao và ít tác dụng phụ toàn thân [2],[24]. Mỗi thuốc dạng hít đều
có quy trình sử dụng riêng qua nhiều bước, do đó bệnh nhân cần có kỹ thuật
sử dụng đúng để có hiệu quả tối đa. Tuy nhiên bệnh nhân mắc sai sót khi sử
dụng các dạng thuốc hít hiện nay rất phổ biến. Tỷ lệ mắc lỗi trong kỹ thuật sử
dụng có thể lên tới 90% số bệnh nhân. Sai sót này ảnh hưởng nghiêm trọng
tới hiệu quả điều trị của phác đồ thuốc dạng hít [9].
Bên cạnh kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít, tuân thủ điều trị là vấn đề
cần đặc biệt quan tâm với bệnh mạn tính như COPD. Vai trò của tuân thủ
điều trị trong COPD đã được chứng minh là giúp tối ưu hoá hiệu quả điều trị,
giảm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân
[2],[16],[24]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu về tuân thủ điều trị của bệnh nhân
COPD cho kết quả không mấy khả quan. Tỷ lệ tuân thủ trong điều trị thực tế

(10-40%) thấp hơn nhiều so với công bố trong y văn (40-60%) và thử nghiệm
lâm sàng (70-90%) [8]. Trong khi đó, so với các bệnh mạn tính khác, tuân thủ
trong điều trị COPD thấp hơn đáng kể [53].
Từ những thực trạng trên, kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít và tuân
thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân COPD đang là mối quan tâm của các nhà
chuyên môn, đặc biệt trong các chương trình chăm sóc bệnh nhân quy mô
lớn. Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có công bố về thực trạng kỹ thuật sử
dụng các dạng thuốc hít và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân COPD tham gia
1



chương trình Quốc gia. Tỷ lệ sai sót khi dùng các dụng cụ hít và tỷ lệ tuân thủ
hiện nay ra sao đang là câu hỏi được các nhà chuyên môn và quản lý chương
trình đặt ra. Mặt khác, yếu tố nào liên quan tới việc dùng chưa đúng và chưa
tuân thủ của bệnh nhân cũng cần được phân tích để phục vụ cho công tác tư
vấn và can thiệp triển khai tiếp theo trong định hướng của chương trình.
Xuất phát từ những thực tế đó, đề tài này được thực hiện với các mục
tiêu sau:
1. Đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít trên bệnh nhân
COPD.
2. Đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân COPD trong mẫu
nghiên cứu thông qua bộ câu hỏi tự điền Morisky và tỷ lệ tái khám lĩnh
thuốc.
3. Phân tích các yếu tố liên quan tới việc chưa tuân thủ điều trị và
sai sót trong kỹ thuật sử dụng dạng thuốc hít.

2

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
1.1.1. Một số đặc điểm về COPD
1.1.1.1. Khái niệm và dịch tễ
Khái niệm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo “Hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của Bộ Y tế năm 2015: “Bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị được.
Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục
hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến
phản ứng viêm bất thường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong
đó khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu” [2].
Hiện nay trên thế giới có 65 triệu người mắc COPD mức độ vừa và nặng
[67]. Theo báo cáo của GOLD năm 2015, trong hầu hết các dữ liệu quốc gia,
có khoảng 6% người trưởng thành bị mắc COPD. Cũng theo báo cáo của
GOLD năm 2015, một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp các nghiên
cứu được thực hiện tại 28 quốc gia từ năm 1990 đến năm 2004 và một nghiên
cứu khác từ Nhật Bản, cung cấp bằng chứng cho thấy sự phổ biến của COPD
là do hút thuốc và tỷ lệ mắc bệnh ở những người hút thuốc cao hơn đáng kể
so với những người không hút thuốc, ở những người trên 40 tuổi nhiều hơn
những người dưới 40 tuổi và ở nam nhiều hơn so với phụ nữ [24].
Ở Việt Nam, một nghiên cứu cắt ngang thực hiện trên 25000 người lớn
từ 15 tuổi trở lên tại 70 điểm thuộc 48 tỉnh thành phố, đại diện cho dân số
Việt Nam từ tháng 9/2006 đến tháng 6/2007 cho thấy: tỷ lệ mắc COPD chung
toàn quốc ở tất cả các lứa tuổi nghiên cứu là 2,2%, tỷ lệ mắc COPD ở nam là
3,4% và ở nữ là 1,1%. Tỷ lệ mắc COPD ở lứa tuổi trên 40 tuổi là 4,2%, trong
khi ở nhóm dưới 40 tuổi tỷ lệ chỉ là 0,4%. Tỷ lệ mắc COPD ở miền Bắc là
cao nhất 3,1% so với miền Trung là 2,2% và miền Nam là 1,0% [5].

3

1.1.1.2. Gánh nặng bệnh tật và kinh tế
Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm có 3 triệu
người tử vong do COPD, WHO cũng dự báo COPD sẽ trở thành nguyên nhân
thứ 3 gây tử vong trên thế giới vào năm 2030 [67]. Tỷ lệ và gánh nặng của
COPD có xu hướng tăng trong những thập kỉ tới do tiếp tục phơi nhiễm với
các yếu tố nguy cơ và sự thay đổi cấu trúc tuổi của dân số thế giới [24]. Tỷ lệ
tử vong do COPD ở các quốc gia kém phát triển có thể tăng cao hơn, thay đổi
theo tỷ lệ hút thuốc lá, phơi nhiễm với khí ga và các nguyên nhân khác [54].
Chi phí toàn cầu cho COPD dự kiến sẽ tăng từ 2,1 nghìn tỷ đô la Mỹ vào năm
2010 lên tới 4,8 nghìn tỷ đô la Mỹ vào năm 2030, trong đó một nửa tập trung
ở các nước đang phát triển [47]. Tại châu Âu, tổng chi phí trực tiếp của bệnh
lý hô hấp ước tính khoảng 6% tổng ngân sách cho y tế, trong đó COPD chiếm
khoảng 56% (38,6 tỉ euro) của chi phí cho bệnh đường hô hấp. Ở các quốc gia
đang phát triển, chi phí điều trị trực tiếp có thể ít quan trọng hơn nhiều so với
những ảnh hưởng của COPD tới hiệu suất công việc [24].
Tại Việt Nam, trong tổng số người tử vong, tỷ trọng do bệnh không lây
nhiễm tăng từ 56% năm 1990 lên 72% năm 2010, trong đó, bệnh đường hô
hấp mạn tính chiếm 6% [1]. COPD gây gánh nặng lớn cho y tế Việt Nam,
bệnh nhân COPD thường chiếm 25% số giường bệnh tại khoa Hô hấp [4].
COPD có tên trong danh sách các bệnh không lây nhiễm gây gánh nặng bệnh
tật, tử vong cao cần được hệ thống y tế ưu tiên giải quyết trong kế hoạch 5
năm tới (2016-2020) [1].
1.1.2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD
1.1.2.1. Chẩn đoán xác định bệnh COPD
Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”
của Bộ Y tế năm 2015 [2], các bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố
nguy cơ, có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ mắc COPD cần được chuyển đến

các cơ sở y tế có đủ điều kiện để làm các xét nghiệm chẩn đoán xác định.
4



Các yếu tố nguy cơ:
- Hút thuốc lá, thuốc lào.
- Ô nhiễm môi trường trong, ngoài nhà.
- Tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp.
Các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ COPD:
- Khó thở tăng dần.
- Ho kéo dài.
- Khạc đờm mạn tính.
Các xét nghiệm chẩn đoán xác định COPD:
- Đo chức năng thông khí: đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định
và đánh giá mức độ nặng COPD. Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn
không hồi phục hoàn toàn sau nghiệm pháp giãn phế quản: chỉ số Gaensler
(FEV/FVC) < 70%; FEV1 không tăng hoặc tăng dưới 12%.
- Xquang phổi: COPD giai đoạn sớm có thể có hình ảnh Xquang bình
thường. Giai đoạn muộn và điển hình có hội chứng phế quản và hình ảnh khí
phế thũng.
- Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp
động mạch phổi và suy tim phải.
1.1.2.2. Phân loại mức độ nặng của bệnh COPD
Theo GOLD, phân loại giai đoạn COPD dựa vào các yếu tố sau: mức độ
khó thở xác định bởi thang điểm mMRC (modified Medical Research
Council) và ảnh hưởng của COPD lên cuộc sống bằng thang điểm CAT
(COPD Assessment Test), số đợt cấp phải nhập viện trong năm, chức năng
thông khí. Từ các yếu tố trên bệnh nhân được phân làm 4 giai đoạn A,B,C,D.
Phân loại mức độ khó thở theo thang mMRC được trình bày trong bảng

1.1:

5



Bảng 1.1. Phân loại mức độ khó thở theo thang điểm mMRC
Bậc

Mô tả khả năng thở của bệnh nhân

0

Khó thở khi gắng sức

1

Khó thở khi đi bộ nhanh hoặc leo dốc thấp

2

Khó thở dẫn đến đi bộ chậm hơn người cùng tuổi hoặc phải dừng
lại khi đi cùng tốc độ với người cùng tuổi

3

Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hoặc vài phút

4

Khó thể đến mức không thể rời khỏi nhà, khó thở khi thay quần áo

Thang điểm CAT (hình 1.1): gồm 8 câu hỏi, bệnh nhân tự đánh giá mức
độ từ nhẹ tới nặng, mỗi câu đánh giá có 6 mức độ tương ứng với mức điểm từ
0-5.

Hình 1.1. Thang điểm CAT
6



Mức độ tắc nghẽn đường thở dựa theo chức năng thông khí được trình
bày trong bảng 1.2:
Bảng 1.2. Phân loại mức độ tắc nghẽn đường thở
Giai đoạn
I (nhẹ)
II (trung bình)
III (nặng)
IV (rất nặng)

Giá trị FEV1 sau test giãn phế quản
FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết
50 ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết
30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết
FEV1 < 30% trị số lý thuyết

Mức độ nặng của bệnh COPD được chia thành 4 giai đoạn (A, B, C, D)
trình bày trong hình 1.2:

Hình 1.2. Mức độ nặng COPD theo chức năng thông khí, triệu chứng lâm

sàng (phân loại theo GOLD 2014)
1.1.3. Nguyên tắc điều trị COPD
1.1.3.1. Mục tiêu điều trị
Do đặc điểm tự nhiên của COPD, vấn đề phòng bệnh cần được đặc biệt
quan tâm. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc
7



COPD, mục tiêu điều trị chính là ngăn chặn hoặc giảm thiểu mức độ tiến triển
của bệnh [16]. Mục tiêu cụ thể:
- Ngăn chặn tiến triển của bệnh
- Giảm triệu chứng của bệnh
- Cải thiện tuân thủ chế độ luyện tập của bệnh nhân
- Cải thiện tình trạng sức khoẻ tổng thể
- Phòng ngừa và điều trị tình trạng nặng lên của bệnh
- Phòng ngừa và điều trị các biến chứng
- Giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong
Để điều trị có hiệu quả, nên cá thể hoá điều trị, phối hợp các biện pháp
dùng thuốc và không dùng thuốc trên nguyên tắc đảm bảo đạt được các đích
điều trị, hạn chế tối đa nguy cơ và tác dụng không mong muốn [16],[24].
Xu hướng hiện nay người ta không chỉ quan tâm tới sự cải thiện chức
năng hô hấp và đánh giá thông qua một số tiêu chí như chỉ số FEV1, người ta
quan tâm nhiều hơn tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [16].
1.1.3.2. Biện pháp không dùng thuốc
Các biện pháp không dùng thuốc theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của Bộ Y tế năm 2015 bao gồm [2]:
- Ngừng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: khói thuốc lá, thuốc lào, bụi,
khói bếp củi than, khí độc,…
- Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào: ngừng hút thuốc là biện pháp rất quan

trọng để không làm nặng thêm bệnh COPD. Để cai thuốc, việc tư vấn người
bệnh đóng vai trò then chốt và các thuốc hỗ trợ cai giúp người bệnh dễ bỏ
thuốc hơn.
- Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp
- Phục hồi chức năng hô hấp
1.1.3.3. Biện pháp dùng thuốc

8



Hiện nay mục tiêu chính của việc dùng thuốc trong điều trị COPD là để
kiểm soát triệu chứng và giảm biến chứng, bao gồm cả tần suất và mức độ
nặng của các đợt cấp, cải thiện tình trạng sức khoẻ tổng thể và tăng cường khả
năng hoạt động thể lực của bệnh nhân. Các hướng dẫn điều trị quốc tế khuyến
cáo phương pháp tiếp cận từng bước dựa trên mức độ nặng của bệnh, xác
định dựa trên kết quả đo chức năng hô hấp, tính chất của các triệu chứng
(hình 1.1) [16],[24].
Nên cá thể hoá trong lựa chọn thuốc cho bệnh nhân dựa trên cơ sở: hiệu
quả cao, tác dụng phụ ít, sự sẵn có trên thị trường và khả năng chi trả của
bệnh nhân. Các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài được ưu tiên dùng hơn
các thuốc tác dụng ngắn, các thuốc giãn phế quản dạng phun hít được khuyến
cáo nhiều hơn các thuốc dạng uống do có hiệu quả cao và ít tác dụng phụ hơn.
Cần kiểm tra việc sử dụng thuốc của bệnh nhân mỗi lần tái khám đặc biệt là
cách sử dụng các dạng thuốc hít.
Lựa chọn thuốc điều trị theo khuyến cáo của GOLD được trình bày trong
bảng 1.3 [2],[24].
Bảng 1.3. Lựa chọn thuốc điều trị COPD theo khuyến cáo của GOLD
Mức
độ

Lựa chọn ưu tiên

Lựa chọn thay thế

Lựa chọn khác có thể

nặng
A

B

C

SAMA khi cần
hoặc SABA khi cần
LAMA
hoặc LABA
ICS + (LABA hoặc
LAMA)

LAMA
hoặc LABA
hoặc (SABA + SAMA)
LAMA + LABA

Theophylin + (SABA
và/hoặc SAMA)
Theophylin + Ức chế

LAMA + LABA

phosphodiesterase 4 +
(SABA và/hoặc SAMA)

9


Theophylin


(ICS + LAMA)
hoặc (ICS + LABA +
LAMA)

D

ICS + (LABA và/hoặc

hoặc (ICS + LABA + ức

LAMA)

chế phosphodiesterase 4)
hoặc (LAMA + LABA)

Carbocystein +
(SABA và/hoặc SAMA) +
Theophylin

hoặc (LAMA + ức chế
phosphodiesterase 4)
(Ghi chú: SABA: thuốc kích thích beta-adrenergic tác dụng nhanh, SAMA: thuốc kháng
cholinergic tác dụng nhanh, LABA: thuốc kích thích beta-adrenergic tác dụng kéo dài,
LAMA: thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài, ICS: corticosteroid dùng đường hít)

1.2. Tổng quan về sử dụng các thuốc dạng hít trong điều trị
COPD
1.2.1. Một số thuốc dạng hít thường được sử dụng trong điều trị COPD
Trong điều trị COPD, các loại thuốc bên trong ống hít có thể chia thành
các nhóm: thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn, thuốc giãn phế quản tác dụng
dài và corticoid. Ngoài ra còn có sự kết hợp thuốc hít chứa 2 loại thuốc.
Các dụng cụ hít đang được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng hiện nay là
dạng bình xịt định liều (MDI), ống hít bột khô (DPI) và máy phun khí dung
[13],[56]. MDI và DPI là hai dụng cụ hít thường được sử dụng với đối tượng
bệnh nhân ngoại trú.
Dạng bình xịt định liều (MDI):
MDI chứa khí đẩy và mỗi liều được giải phóng bằng thao tác bấm của
bệnh nhân vào phần trên của ống hít. Do vậy để thuốc vào phổi cần phối hợp
tốt thao tác bấm và hít cùng lúc. Thông thường chỉ 10-20% lượng thuốc vào
tới phổi, phần lớn thuốc lắng đọng ở vùng hầu họng [42]. Khó phối hợp thao
tác bấm và hít cùng lúc là cản trở lớn nhất trong tối ưu hoá sử dụng MDI.
Crompton và cộng sự đã cho thấy 51% bệnh nhân có vấn đề trong việc phối
hợp thao tác bấm bằng tay và hít thở bằng miệng cùng lúc [14]. Ngoài ra kỹ
10



thuật hít chậm và sâu cũng là khó khăn khi sử dụng MDI, Al-Showair và cộng
sự cho biết có đến 60% bệnh nhân COPD có thao tác hít quá nhanh khi dùng

MDI [7]. Để khắc phục tình trạng hít không đúng kỹ thuật với MDI, một dụng
hỗ trợ khác được dùng kèm là buồng đệm. Dụng cụ này khi phối hợp với
MDI sẽ giúp bệnh nhân có thể hít thuốc vào phổi nhiều hơn, ít lắng đọng ở
vùng hầu họng hơn mà không cần phải phối hợp chặt chẽ động tác ấn và hít
[40]. Một vấn đề cần lưu ý khi sử dụng MDI là hiệu ứng gây lạnh (coldFreon) gây ra do thuốc tác động trực tiếp vào thành sau họng. Khi gặp hiệu
ứng này, bệnh nhân có phản xạ ngưng thở làm cho dòng khí hít vào không
liên tục. Hiệu ứng này giảm hơn khi thay khí đẩy từ CFC sang HFA [22].
Dạng ống hít bột khô (DPI):
Có nhiều dạng ống hít bột khô trên thị trường và phổ biến nhất là các
loại turbuhaler, accuhaler và handihaler. Loại ống hít turbuhaler là dạng ống
hít có chứa bột khô với tất cả các liều thuốc được chứa trong cùng một bồn
chứa, loại accuhaler thì các liều thuốc bột được đóng gói riêng lẻ (từng liều
một) và cũng được sắp xếp bên trong dụng cụ hít còn handihaler là dụng cụ
không chứa thuốc, mỗi khi bệnh nhân cần hít thuốc thì họ phải bỏ thuốc viên
từ bên ngoài vào dụng cụ để hít. Ưu điểm của DPI so với MDI là hạt thuốc
được tạo ra do lực hút của bệnh nhân, do vậy dụng cụ này không cần chất đẩy
thuốc nên không bị hiệu ứng ‘cold-Freon’ và cũng không cần sự phối hợp
động tác ấn và hít của bệnh nhân. Tuy nhiên, vì hạt thuốc được tách ra và
thuốc được đưa ra khỏi dụng cụ dựa vào lực hít của bệnh nhân nên có thể một
số bệnh nhân không hít được thuốc hay hít thuốc không đúng kỹ thuật. Với
cùng một lưu lượng đỉnh, người hít nhanh mạnh ngay từ đầu (đạt lưu lượng
đỉnh ngay từ đầu) sẽ tạo năng lượng xoáy tốt hơn và đưa thuốc vào đường hô
hấp tốt hơn người hít mạnh từ từ và đạt lưu lượng đỉnh ở nửa cuối của thì hít
vào [33]. Một tổng quan các nghiên cứu cho thấy có khoảng 4-94% bệnh
nhân không hít đúng kỹ thuật khi sử dụng DPI. Sai sót thường gặp nhất là
11



không thở ra trước khi hít vào, không nín thở sau khi hít vào, đặt dụng cụ sai

vị trí và hít vào không đủ sức [21].
1.2.2. Vai trò của các thuốc dạng hít trong điều trị COPD
COPD là bệnh mạn tính, không thể chữa khỏi, bệnh nhân COPD phải
dùng thuốc điều trị lâu dài nên các thuốc dạng phun hít được khuyến cáo
nhiều hơn các thuốc dạng uống do có hiệu quả cao và ít tác dụng phụ hơn
[2],[24]. Thuốc hít có nhiều lợi thế hơn thuốc uống do thuốc được đưa trực
tiếp tới niêm mạc đường thở, chỉ cần liều thấp để đạt được hiệu quả điều trị,
giảm thiểu được các tác dụng bất lợi mà thời gian để thuốc phát huy tác dụng
cũng ngắn hơn [18]. Các thuốc giãn phế quản nhanh như SABA hay SAMA
được sử dụng nhiều nhất theo đường hít giúp giãn phế quản nhanh chóng.
Glucocorticoid sử dụng đường hít giúp giảm tác dụng toàn thân, hạn chế tác
dụng phụ.
Dụng cụ hít, do đó, cũng đóng vai trò rất quan trọng trong quản lý bệnh
nhân COPD và lựa chọn dụng cụ hít cũng quan trọng như các phân tử thuốc
[34]. Trong thực hành lâm sàng hiện nay, lựa chọn điều trị chủ yếu tập trung
vào các tính chất dược lý của thuốc chứ chưa có sự cân nhắc dựa trên tính
năng của các thuốc hít và khả năng sử dụng dụng cụ của bệnh nhân [58].
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của các thuốc dạng hít trong
điều trị COPD
Các tiểu phân phân bố vào đường dẫn khí theo ba cơ chế: lực quán tính,
lực hút trọng lực và chuyển động Brown. Khi tiểu phân thuốc được đưa ra
khỏi dụng cụ chứa thuốc nhờ lực đẩy của dụng cụ hoặc lực hít của bệnh nhân,
tuỳ theo kích thước và tốc độ, nó sẽ có gia tốc hay lực quán tính khác nhau.
Những phân tử thuốc có kích thước lớn, tốc độ nhanh thì lực quán tính mạnh,
sẽ không kịp chuyển hướng ở những chỗ chia nhánh và lắng đọng lại (chủ yếu
ở vùng hầu họng). Những phân tử thuốc có kích thước nhỏ hơn, tốc độ chậm
hơn có thể đi sâu hơn trong đường hô hấp. Tuy nhiên, khi càng vào sâu, tốc
12

độ càng giảm, cho đến khi gia tốc không thắng nổi trọng lực thì phân tử thuốc
sẽ lắng đọng. Còn lại những phân tử do kích thước quá nhỏ, trọng lượng thấp
sẽ di chuyển sâu vào các phế quản tận hay phế nang và chuyển động hỗn loạn
theo chuyển động Brown. Tại đây, một số hạt sẽ dính vào niêm mạc đường hô
hấp do va chạm, số còn lại bị đưa ra khỏi đường hô hấp khi bệnh nhân thở ra
[10],[41].
Như vậy hiệu quả của các thuốc dạng hít sẽ phụ thuộc vào kích thước
tiểu phân thuốc, lực hít và cách hít của bệnh nhân.
Kích thước tiểu phân thuốc:
Những hạt có kích thước <1µm có khả năng chui sâu và đường dẫn khí
ngoại biên hay phế nang hoặc bị thở ra ngoài ở thì thở ra, những hạt có kích
thước 1–5µm sẽ lắng đọng ở đường dẫn khí lớn hay ở các phế quản dẫn còn
những hạt có kích thước >5µm có xu hướng lắng đọng ở vùng hầu họng
[10],[20]. Do vậy một dụng cụ được cho là tốt khi tạo ra phần lớn các hạt
thuốc có kích thước nhỏ (1-5 µm) vì những hạt này sẽ có cơ hội đi vào những
vùng chứa các thụ thể tiếp nhận thuốc.
Lực hít của bệnh nhân:
Với MDI, nếu hít vào nhanh sẽ làm tăng lực quán tính của tiểu phân
thuốc nên làm tăng nguy cơ lắng đọng thuốc ở vùng hầu họng và giảm khả
năng thuốc đi sâu vào đường dẫn khí ngoại biên. Một nghiên cứu thực nghiệm
trên mô hình (phổi nhân tạo) cho thấy khi tăng lưu lượng hít vào từ 30 lên 180
l/p thì số lượng thuốc lắng đọng trong phổi giảm đi một phần ba [11].
Với DPI, do thuốc không tự ra khỏi bình thuốc nên bệnh nhân cần hít
mạnh để lấy thuốc ra khỏi bình. Ngoài ra, sự phối hợp giữa lực hít của bệnh
nhân và kháng lực của dụng cụ hít (mỗi dụng cụ đều có một kháng lực cản trở
luồng khí hít vào của bệnh nhân) sẽ tạo ra một năng lượng xoáy bên trong
dụng cụ. Năng lượng này sẽ giúp tách hạt thuốc ra khỏi chất chuyên chở
(thường là đường lactose – nên một số bệnh nhân cảm nhận được vị ngọt khi
13

hít thuốc) và góp phần tạo ra kích thước hạt thuốc. Kích thước hạt thuốc tạo
ra khi dùng dụng cụ turbuhaler liên quan rất nhiều đến lưu lượng hít vào và
mức liên quan này là chặt chẽ hơn dụng cụ accuhaler (12–24% với lưu lượng
30–60 lít/phút so với 15–21% với lưu lượng 30–90 lít/phút) [43]. Nếu bệnh
nhân không có khả năng tạo ra năng lượng xoáy này thì chất lượng hạt thuốc
không đạt và khả năng thuốc lắng đọng ở phổi là rất thấp. Borgstrom và cộng
sự chứng minh rằng số lượng thuốc lắng đọng tăng từ 15% lên 28% khi tăng
lưu lượng hít vào từ 36 lít/phút lên 58 lít/phút với dụng cụ turbuhaler [11].
Kỹ thuật sử dụng dụng cụ của bệnh nhân:
Hiện nay có nhiều dụng cụ để dùng thuốc dạng hít, mỗi dụng cụ có kỹ
thuật sử dụng riêng bao gồm nhiều bước thực hiện. Khi bệnh nhân không thực
hiện đúng một hoặc nhiều bước trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít sẽ có ít
thuốc, thậm chí không có thuốc vào tới phổi để phát huy hiệu quả điều trị. Ví
dụ, nếu bệnh nhân dùng MDI mà không lắc hộp thuốc, thuốc và chất đẩy sẽ
không kết hợp với nhau và lượng thuốc được giải phóng sau một nhát xịt sẽ
không đủ liều. Nếu bệnh nhân không thở ra hoặc thở ra không đủ để tạo chỗ
trống trong phổi thì sẽ không có hoặc rất ít thuốc có thể vào tới phổi trong
bước hít vào. Với MDI, bước phối hợp thao tác “tay ấn miệng hít” là rất quan
trọng để đảm bảo đủ lượng thuốc vào tới phổi và phát huy hiệu quả điều trị.
Hít trước khi ấn thì khi thuốc được giải phóng, bệnh nhân không còn đủ hơi
để hít và phổi không còn đủ chỗ trống để chứa thuốc. Hít sau khi ấn thì lượng
thuốc được giải phóng trước khi hít đã lắng đọng trong khoang miệng và
không thể đi sâu vào phổi. Như vậy, kỹ thuật sử dụng các dụng cụ có ảnh
hưởng rất lớn tới hiệu quả điều trị của thuốc.
1.2.4. Thực trạng sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít
Các nghiên cứu đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít đã được
thực hiện ở nhiều nước và cho kết quả không mấy khả quan.

Chaicharn Pothirat và cộng sự (2015) đã tiến hành một nghiên cứu cắt
14



ngang từ tháng 3/2013 đến tháng 2/2014 tại phòng khám ngoại trú lồng ngực
thuộc Bệnh viện Đại học Chiang Mai ở Thái Lan. Nghiên cứu đánh giá kỹ
thuật sử dụng các thuốc dạng hít của các bệnh nhân COPD trên bốn loại dụng
cụ: MDI, MDI có kèm buồng đệm, Accuhaler và Handihaler. Đối tượng
nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán mắc COPD giai đoạn ổn
định, đã dùng một trong bốn dụng cụ nói trên trong hơn ba tháng tính tới thời
điểm nghiên cứu và chỉ nhận được chỉ dẫn bằng lời về kỹ thuật đúng từ dược
sỹ của mình. Bệnh nhân đến khám tại phòng khám và được đánh giá kỹ thuật
hít bởi một y tá chuyên khoa hô hấp trước khi gặp bác sỹ. Bệnh nhân thao tác
trên mô hình giả dược kết hợp với lời nói tương ứng với từng bước thực hiện,
y tá sẽ đánh giá kỹ thuật hít của bệnh nhân dựa trên một bảng kiểm (xây dựng
dựa trên các nghiên cứu trước đó và khuyến nghị từ các nhà cung cấp). Sau
đó, bệnh nhân được hướng dẫn thực hiện đúng kỹ thuật theo hình thức đào tạo
mặt-đối-mặt (face-to-face) và được đánh giá lại kỹ thuật sau một tháng. Kết
quả: có 200 quan sát kỹ thuật hít đã được thực hiện trên 103 bệnh nhân
COPD, trong đó 74,8% bệnh nhân thực hiện ít nhất một bước không chính
xác cho tất cả các thiết bị. MDI là dụng cụ có tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót cao
nhất (77,3%) với các bước thường mắc lỗi là “thở ra hết sức” và “lắc hộp
thuốc”. Nghiên cứu sử dụng mô hình hồi quy để phân tích các yếu tố liên
quan đến kỹ thuật hít của bệnh nhân. Mô hình đơn biến đã chỉ ra ba yếu tố có
nguy cơ ảnh hưởng đến kỹ thuật hít của bệnh nhân là: tuổi, trình độ học vấn
và điểm CAT. Nhưng chỉ duy nhất yếu tố học vấn cho thấy sự ảnh hưởng có ý
nghĩa thống kê lên kỹ thuật hít của bệnh nhân trong mô hình hồi quy đa biến,
cụ thể bệnh nhân có trình độ học vấn càng cao thì khả năng mắc sai sót trong
kỹ thuật hít càng thấp. Hình thức đào tạo mặt-đối-mặt làm giảm đáng kể tỷ lệ

bệnh nhân mắc sai sót trong kỹ thuật hít với tất cả các dụng cụ [12].
Piyush Arora và cộng sự (2014) đã thực hiện một nghiên cứu quan sát tại
phòng khám hô hấp ở Ấn Độ nhằm đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng
15



hít của bệnh nhân COPD/hen suyễn điều trị ngoại trú tại phòng khám. Kỹ
thuật hít của bệnh nhân được ghi lại bởi một điều tra viên độc lập (đã được
đào tạo về cách sử dụng các dụng cụ hít) theo phương pháp quan sát. Ngoài
ra, bệnh nhân cũng được phỏng vấn để thu thập các thông tin về tên, tuổi, giới
tính, trình độ học vấn, tình trạng kinh tế, hôn nhân, thói quen nghề nghiệp,
tình trạng hút thuốc, loại thiết bị đang sử dụng, tần suất sử dụng và tần suất
được hướng dẫn cách sử dụng các dụng cụ hít. Kết quả: trong số 300 bệnh
nhân, có tới 82,3% bệnh nhân mắc một hoặc nhiều lỗi đối với tất cả dụng cụ;
bệnh nhân dùng MDI có tỷ lệ mắc lỗi cao nhất (94,3%), tiếp theo là DPI
(82,3%), MDI kèm buồng đệm (78%) và ít nhất là máy phun khí dung (70%).
Những lỗi thường gặp ở bệnh nhân dùng MDI bao gồm “không nín thở”
(45,7%), “không thở ra hết sức” (40%) và “không lắc hộp thuốc” (37,1%).
Lỗi thường gặp ở bệnh nhân dùng DPI là “không hít đủ nhanh” (52,3%) và
“không hít đủ sâu” (36,9%). Nghiên cứu đã tìm ra một số yếu tố liên quan đến
kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân: bệnh nhân với trình độ học vấn
cao hơn có tỷ lệ mắc lỗi thấp hơn, bệnh nhân sống ở tầng lớp kinh tế-xã hội
thấp hơn có tỷ lệ mắc lỗi cao hơn, tỷ lệ mắc lỗi cao hơn ở nhóm tuổi 51-60 so
với nhóm tuổi 15-20 và bệnh nhân được hướng dẫn sử dụng thuốc bởi nhân
viên y tế có tỷ lệ mắc lỗi thấp hơn so với tự học. Không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa nam – nữ và giữa bệnh nhân COPD với bệnh nhân hen
[46].
Joshua Batterink và cộng sự (2012) đã thực hiện nghiên cứu tại bệnh
viện Vancouver General Hospital, một bệnh viện ở British Columbia, từ

tháng 10 năm 2010 đến tháng 4 năm 2011. Những bệnh nhân nhập viện với
chẩn đoán COPD, đã sử dụng các thuốc dạng hít ít nhất một tháng trước khi
nhập viện được tham gia nghiên cứu. Bảng kiểm được xây dựng dựa trên các
dạng thuốc hít có sẵn ở Canada: MDI, MDI có kèm buồng đệm, Turbuhaler,
Diskus và Handihaler. Với mỗi dụng cụ, bảng kiểm gồm từ 7-9 bước, được
16



xây dựng dựa trên những công bố trước đó và các khuyến nghị từ nhà sản
xuất. Dựa trên các nghiên cứu trước đó, một số bước được xác định là bước
quan trọng, là các bước mà nếu thao tác sai sẽ có rất ít hoặc không có thuốc
vào được phổi[64]. Bệnh nhân được yêu cầu thao tác trên mô hình và kỹ thuật
hít được ghi nhận, đánh giá dựa trên bảng kiểm đã được xây dựng. Kết quả:
37 bệnh nhân (tuổi trung bình là 78) đủ điều kiện tham gia vào nghiên cứu.
Trong đó, 59% bệnh nhân đã mắc ít nhất một lỗi nghiêm trọng và 26% bệnh
nhân mắc sai sót trong tất cả các bước khi thực hiện kỹ thuật hít [32].
Andrea S. Melani và cộng sự (2008) đã thực hiện một nghiên cứu cắt
ngang, quan sát ở 24 phòng khám chuyên khoa lồng ngực trên toàn nước Ý.
Các bệnh nhân ngoại trú trên 14 tuổi thường xuyên sử dụng thuốc dạng hít (ít
nhất một lần mỗi ngày trong 4 tuần trong vòng 3 tháng trước khi tham gia
nghiên cứu) được lựa chọn. Mỗi phòng khám có một chuyên gia được đào tạo
sẽ hỏi bệnh nhân bảng câu hỏi gồm các thông tin chung và các thông tin riêng
về việc sử dụng các thuốc dạng hít, bệnh nhân cũng được yêu cầu thực hiện
lại thao tác hít với mô hình giống với thiết bị họ vẫn thường sử dụng ở nhà.
Các chuyên gia sẽ họp định kỳ và phân tích kết quả tập trung vào các lỗi quan
trọng mà bệnh nhân mắc phải. Kết quả: 2288 quan sát kỹ thuật hít đã được
ghi nhận trên 1633 bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân mắc ít nhất một lỗi nghiêm
trọng lần lượt là 12%, 34,5%, 35%, 43,5% tương ứng với các thiết bị MDI,
Diskus, Handihaler và Turbuhaler. Nghiên cứu cũng dùng các mô hình hồi

quy để dự đoán các yếu tố liên quan đến kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít, kết
quả: nguy cơ mắc các lỗi nghiêm trọng tăng theo tuổi và giảm đối với các
bệnh nhân có trình độ học vấn cao hơn [9].
1.2.5. Các yếu tố liên quan tới kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít
Một số nghiên cứu phân tích các yếu tố liên quan tới kỹ thuật sử dụng
các thuốc dạng hít đã được thực hiện. Các yếu tố thường được đưa vào phân
tích bao gồm các yếu tố về bệnh nhân (tuổi, giới tính, trình độ học vấn, mức
17



độ bệnh, bệnh mắc kèm), yếu tố giáo dục bệnh nhân về kỹ thuật sử dụng dụng
cụ hít và loại dụng cụ hít. Kết quả giữa các nghiên cứu có thể giống hoặc khác
nhau, một số yếu tố được tìm ra là có liên quan có ý nghĩa đến kỹ thuật hít
của bệnh nhân ở nghiên cứu này nhưng ở nghiên cứu khác thì lại không ảnh
hưởng.
Một số nghiên cứu tìm ra mối liên quan có ý nghĩa thống kê của yếu tố
tuổi với kỹ thuật hít của bệnh nhân. Theo đó, bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ
mắc sai sót trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít cao hơn so với bệnh nhân trẻ
tuổi [9],[46]. Giới tính cũng là yếu tố được phân tích. Theo kết quả từ một
nghiên cứu của Goodman và cộng sự, nam giới có kỹ thuật sử dụng MDI tốt
hơn so với nữ giới [25]. Tuy nhiên các nghiên cứu của Chaicharn [12], Piyush
[46] lại cho thấy giới tính không có mối liên quan có ý nghĩa đến việc dùng
đúng hay sai các dụng cụ hít. Trình độ học vấn là yếu tố được chỉ ra là liên
quan có ý nghĩa tới kỹ thuật hít của bệnh nhân trong nhiều nghiên cứu
[9],[12],[46]. Theo các nghiên cứu này, bệnh nhân có trình độ học vấn cao
hơn có tỷ lệ sai sót ở mức thấp hơn. Các bệnh mắc kèm như suy giảm trí nhớ,
run tay hoặc đau khớp có thể là nguyên nhân dẫn đến bệnh nhân không thể
thực hiện kỹ thuật một cách tối ưu.
Loại dụng cụ hít cũng là yếu tố liên quan tới tỷ lệ sai sót khi thực hiện kỹ

thuật hít. Joshua Batterink và cộng sự đã chỉ ra bệnh nhân dùng các bình xịt
định liều (MDI) thường gặp sai sót hơn so với các dụng cụ khác như
Turbuhaler hay Handihaler [32]. Ngoài ra, sự giáo dục và hướng dẫn bệnh
nhân sử dụng dụng cụ hít cũng có liên quan tới kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít
của bệnh nhân. Bệnh nhân nhận được sự hướng dẫn sử dụng dụng cụ hít từ
nhân viên y tế sẽ có kỹ thuật tốt hơn so với tự học [46]. Hình thức đào tạo
mặt-đối-mặt làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong kỹ thuật hít
[12].

18



1.3. Tổng quan về tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD
1.3.1. Khái niệm, vai trò và tình hình tuân thủ trong điều trị COPD
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới: Tuân thủ điều trị
(medication adherence) là từ để chỉ mức độ hành vi của người bệnh trong việc
thực hiện đúng các khuyến cáo đã được thống nhất giữa người đó và thầy
thuốc bao gồm sử dụng thuốc, thay đổi chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống.
Định nghĩa này nhấn mạnh vai trò chủ động của người bệnh trong việc phòng
và điều trị bệnh cho bản thân [68]. COPD là bệnh mạn tính, bệnh nhân phải
dùng thuốc lâu dài nên các hướng dẫn điều trị COPD đều yêu cầu bệnh nhân
phải tuân thủ điều trị để tối ưu hoá hiệu quả điều trị, giảm chi phí điều trị và
nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân [2],[16],[24]. Một nghiên cứu
về tuân thủ điều trị trên 4880 bệnh nhân COPD (trên 40 tuổi) đã chứng minh
việc không tuân thủ điều trị dẫn tới tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ nhập viện [65].
Không tuân thủ điều trị trong bệnh hô hấp mạn tính gây thiệt hại nhiều về
kinh tế do phải tăng cường các nguồn lực y tế khi bệnh không được kiểm soát
tốt. Một nghiên cứu khác trên 33816 bệnh nhân COPD sử dụng thuốc theo
đơn đã chỉ ra các bệnh nhân tuân thủ điều trị có tỷ lệ nhập viện thấp hơn và

chi phí điều trị cũng thấp hơn [6]. Chi phí gia tăng cho mỗi bệnh nhân không
tuân thủ điều trị mỗi năm dao động từ 321$ với đơn trị liệu ICS tới 741$ với
bệnh nhân dùng phối hợp ICS và thuốc kháng leucotriene [61].
Mặc dù việc tuân thủ điều trị trong điều trị COPD là rất cần thiết nhưng
so với các bệnh lý mạn tính khác (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid
huyết, trầm cảm), tỷ lệ tuân thủ trong điều trị COPD thấp hơn đáng kể. Một
nghiên cứu trên 750000 bệnh nhân mắc 1 trong 8 bệnh (bao gồm bệnh hen
suyễn/COPD, ung thư, trầm cảm, tiểu đường, tăng cholesterol máu, tăng
huyết áp, bệnh đa xơ cứng hoặc loãng xương) cho kết quả tỷ lệ tuân thủ của
bệnh nhân ở bệnh hen suyễn/COPD là thấp nhất trong tất cả các bệnh [53].
Tổng quan gần đây về tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD, tỉ lệ tuân thủ
19



trong điều trị thực tế (10-40%) thấp hơn nhiều so với công bố trong y văn
(40-60%) và thử nghiệm lâm sàng (70-90%). Tổng quan cũng trích dẫn
nghiên cứu trên bệnh nhân COPD ở Italia cho kết quả đáng lo ngại: trong 7
triệu bệnh nhân có khoảng 1 triệu bệnh nhân chưa từng dùng thuốc dạng hít,
1,3 triệu bệnh nhân đang ngừng thuốc dạng này và 2,7 triệu bệnh nhân dùng
không đều đặn [8].
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị trong điều trị COPD
Các yếu tố dẫn tới tỉ lệ tuân thủ điều trị không đạt yêu cầu bao gồm yếu
tố liên quan tới bệnh nhân, phác đồ điều trị và yếu tố xã hội.
Thuốc và phác đồ điều trị có thể ảnh hưởng tới sự tuân thủ điều trị của
bệnh nhân COPD. Chế độ liều phức tạp làm giảm khả năng tuân thủ điều trị
[50],[51]. Trong đó, tần suất sử dụng thuốc trong ngày là một trong những
yếu tố quan trọng liên quan tới tuân thủ điều trị, việc phải dùng thuốc nhiều
lần trong ngày làm giảm nhanh tỷ lệ tuân thủ điều trị so với chỉ dùng một lần
trong ngày [8],[63]. Đường dùng thuốc cũng là một yếu tố cần đặc biệt lưu ý,

thuốc uống có tỷ lệ tuân thủ cao hơn so với các thuốc dạng hít [29],[62].
Ngoài ra, tác dụng phụ và giá cả của thuốc cũng là yếu tố quan trọng ảnh
hưởng tới tuân thủ của bệnh nhân [8],[23].
Các yếu tố thuộc về bệnh nhân có thể liên quan tới tuân thủ điều trị bao
gồm tuổi, bệnh mắc kèm, kỹ thuật hít và nhận thức của bệnh nhân. Đối với
các bệnh mãn tính, tuân thủ thường tốt hơn ở người già [48]. Tuy nhiên tuổi
càng cao thì càng nhiều bệnh mắc kèm và lượng thuốc phải dùng càng nhiều.
Bệnh nhân có nhiều bệnh mắc kèm, phải dùng nhiều thuốc cũng là một yếu tố
có thể dẫn tới bệnh nhân bỏ qua liều, giảm tuân thủ điều trị [66]. Bệnh nhân
mắc sai sót trong kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít làm giảm hiệu quả sử dụng
thuốc và tuân thủ điều trị [36]. Tuân thủ cũng bị ảnh hưởng bởi nhận thức của
bệnh nhân về căn bệnh này. Bệnh nhân có thể ngừng điều trị khi không còn
thấy xuất hiện các triệu chứng lâm sàng [15]. Niềm tin, kinh nghiệm và thói
20



quen cũng tạo ra sự khác biệt đáng kể về mức độ tuân thủ giữa các bệnh nhân
[23],[55].
Ngoài ra, các yếu tố xã hội như sự giúp đỡ từ cộng đồng, mối quan hệ
bệnh nhân và cán bộ y tế cũng đã được chỉ ra có liên quan tới tuân thủ điều trị
bệnh lý này [23],[30],[37]. Tư vấn thường xuyên, giải thích về bệnh và
phương pháp điều trị, theo dõi giám sát bệnh nhân liên tục đã được chứng
minh là các biện pháp giúp cải thiện tuân thủ điều trị [62].
1.3.3. Các biện pháp đánh giá tuân thủ điều trị COPD
Có một số biện pháp để đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD,
mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và hạn chế riêng. Các biện pháp
được áp dụng hiện nay chia làm 2 loại: đánh giá chủ quan và đánh giá khách
quan.
Các biện pháp đánh giá khách quan bao gồm đếm liều dùng, quan sát

trực tiếp, theo dõi đơn tái khám, định lượng nồng độ thuốc hay các chất chỉ
điểm sinh học. Các biện pháp như đếm liều, quan sát trực tiếp hay định lượng
thuốc thường cho kết quả chính xác hơn so với biện pháp đánh giá chủ quan
nhưng việc áp dụng thường bị hạn chế do tốn kém hơn và khó áp dụng rộng
rãi. Phân tích cơ sở dữ liệu hồi cứu có ưu điểm là tiết kiệm thời gian và chi
phí, tuy nhiên phương pháp này cũng có thể không chính xác. Đếm liều là
phương pháp được dùng rộng rãi trong việc đánh giá sự tuân thủ điều trị
nhưng lại bị giới hạn ở thuốc dùng đường uống [19]. Các thiết bị giám sát
điện tử có thể cung cấp thông tin khách quan hơn [49],[57]. Nắp chai thuốc có
thể được trang bị với một vi mạch lưu trữ dữ liệu về mỗi lần mở, thiết bị ghi
âm điện tử (chronologs) có thể được trang bị cho đồng hồ đo liều thuốc hít.
Nhược điểm chính của phương pháp này là chi phí tốn kém. Tuân thủ dùng
thuốc cũng có thể được ước tính dựa trên đánh giá trực tiếp, ví dụ như đánh
giá nồng độ thuốc hoặc chất chỉ điểm sinh học trong máu hoặc nước tiểu.
Phương pháp này có thể gây khó chịu cho bệnh nhân và có chi phí khá cao.
21