Can thiệp hẹp động mạch thận: Nên hay không nên ?

Can thiệp hẹp động mạch thận:
Nên hay không nên ?
TS.BS. Nguyễn Thương Nghĩa
BV Chợ Rẫy
Tầm quan trọng của hẹp ĐMT
Tần suất mới mắc

Dân số chung
THA
THA và bệnh mạch vành
THA ác tính

THA ác tính & suy thận
THA & bệnh mạch máu ngoại biên

0.1%

4.0%

10 - 20%

20 - 30%

30 - 40%

44%

90 -95 % do bệnh lý xơ vữa động mạch
5 % do bệnh lý FMD
1930s, Goldblatt: Hẹp ĐMT  Tăng HA
1970s, Hệ Renin- Angiotensin – Aldosteron  Giải thích cơ chế

HA ↓
Na ↓
CO ↓
∑ ↑
↓Tưới
máu
thận

Cơ chế hẹp động mạch thận
Hậu quả trên hệ tim mạch-thận
• Phì đại thất trái

• Đau ngực không ổn định

• Phù phổi cấp (flash pulmonary edema)

• NMCT cấp

• Bóc tách ĐMC

• Đột quỵ
• Suy thận
Diễn tiến tự nhiên & Hậu quả
của Hẹp động mạch thận
Tổng kết 5 nghiên cứu hình ảnh học

Nghiên cứu F/U, Số BN Tiến triển Tắc
Tháng N (%) Hoàn toàn
Wollenweber, 12-88 30 21 (70) NA
1968

Meaney, 6-120 39 14 (36) 3 (8)
1968
Dean, 1981 6-102 35 10 (29) 4 (11)
Schreiber, 12-60+ 85 37 (44) 14 (16)
1984

Tollefson, 15-180 48 34 (71) 7 (15)
1991

Tổng 237 116 (49) 28 (14)
Ann Intern Med 1993;118:712-9
Crowley JJ, et al: Am Heart J 1998;136:913-8.
Crowley (Duke 1989 -1996): 24312 BN  14152 BN  1189 BN
Tỉ lệ tiến triển hẹp ĐM thận (RAS) 30%
Chức năng thận giảm ở BN Hẹp > 75%
Phân tích gộp 14 nghiên cứu
678 BN hẹp ĐM thận được can thiệp 1991 -1998

Leertouwer et al. Radiology.2000:216:78-85
Hiệu quả can thiệp ĐMT
trên tăng huyết áp
Study series

Cure

No. (%)

Improved

(%)

Benefits

(%)

Tegtmeyer
65 23
71
94
Klinge 134 10
68
78
Martin 94
22
46
68
Lossino 153 12
51
63
Rodriguez-Perez 37 0
81
81
Blum
74 16
62
78
Pooled Result

586 14 63

~ 77%

Hiệu quả can thiệp ĐMT
trên trên chức năng thận
Chức năng thận

Nghiên cứu

Số BN

Cải thiện (%)

Ổn định (%)

Xấu đi (%)

van de Ven, 1999 42 12% 62% 26%
Rocha-Singh, 1999 150 22% 70% 8%
Tuttle, 1998 129 15% 81% 4%
Dorros, 1998 163 18% 48% 34%
Rundback, 1998 45 20% 47% 33%
Harden, 1997 32 34% 38% 28%
Trung bình 19% 62% 19%
Lim and Rosenfield, Curr Int Cardiol 2000,2:130-139.

Nên hay Không nên Can thiệp
Hẹp Động mạch thận !!!
Hẹp ĐM thận có ý nghĩa 
Giảm tưới máu thận  Giảm
GFR

Kích hoạt các cơ chế bảo tồn
oxy tủy và vỏ thận
Hậu quả gây thiếu
máu vỏ thận
Hiện tượng viêm
Phóng thích Cytokines
Thâm nhập tế bào viêm
Tổn thương viêm 
Xơ hóa bất hồi phục
cầu thận
Cơ chế hẹp động mạch thận
So sánh can thiệp Nong ĐM thận vs Điều trị nội khoa tích cực
Phận tích tổng hợp
Sandra Herrmann M.S.:Nephrol Dial Transplant (2014) 0: 1–10
Nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, thời gian dài
STAR
1
STent placement in Atherosclerotic ostial RAS
2000-2005 Chọn bệnh: THA có kiểm soát và GFR 15-80
n=140, thời gian 2 năm FU, Tiêu chí chính: Giảm GFR >20%

ASTRAL
2
Angioplasty + STent for Renal Artery Lesions
2000 -2007 Chọn bệnh: không biết chắc BN có lợi ích khi Rx can thiệp?
n=806, theo dõi 34 tháng FU, Tiêu chí chính: Creatinine máu
Tiêu chí phụ: biến cố tim mạch nặng, thận nặng, tử vong

CORAL
3

Cardiovascular Outcomes in RA Lesions

2005 -2010

Chọn bệnh: HATT >155, >2 loại thuốc, RAS >60%
n=1080, thời gian 5 năm FU, Tiêu chí chính: Biến cố tim
mạch nặng và biến cố thận
1
Utrecht University & Dutch Kidney Foundation
2
MRC and

University of Birmingham CTU
3
NHLBI, Cooper CJ et al, Am Heart J 2006;152:59
Nghiên cứu STAR
Rx nội khoa Rx can thiệp.
Số BN 76 64
HA, mmHg 163/82 160/83
Rx score 2.9 2.8
eGFR, ml/min 46±16 45±15
Hẹp cả 2 ĐM thận, % 46 50
Tiêu chí chính ,* % 22 16 (ns)
HA khi FU 155/79 151/77 (ns)
eGFR khi FU 46±20 50 ±22 (ns)
Tỉ lệ tử vong chung, % 8 8 (ns)
* Giảm eGFR >20%
L Bax et al. Ann Intern Med 2009;150:840
3 BN biến chứng,
Tử vong

Tiêu chí chính
Tiêu chí chính & tử vong
Cumulative survival
Hạn chế: không đủ mạnh, Bincluded patients falsely identified as
having RAS >50% by noninvasive imaging
Nghiên cứu STAR
Nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, thời gian dài
STAR
1
STent placement in Atherosclerotic ostial RAS
2000-2005 Chọn bệnh: THA có kiểm soát và GFR 15-80
n=140, thời gian 2 năm FU, Tiêu chí chính: Giảm GFR >20%

ASTRAL
2
Angioplasty + STent for Renal Artery Lesions
2000 -2007 Chọn bệnh: không biết chắc BN có lợi ích khi Rx can thiệp?
n=806, theo dõi 34 tháng FU, Tiêu chí chính: Creatinine máu
Tiêu chí phụ: biến cố tim mạch nặng, thận nặng, tử vong

CORAL
3
Cardiovascular Outcomes in RA Lesions

2005 -2010

Chọn bệnh: HATT >155, >2 loại thuốc, RAS >60%
n=1080, thời gian 5 năm FU, Tiêu chí chính: Biến cố tim
mạch nặng và biến cố thận
1

Utrecht University & Dutch Kidney Foundation
2
MRC and

University of Birmingham CTU
3
NHLBI, Cooper CJ et al, Am Heart J 2006;152:59
-->