TĂNG HUYẾT ÁP Ở PHỤ NỮ CÓ THAI Liên hệ các khuyến cáo

GS. TS. Huỳnh văn Minh, FACC, FAsCC
Chủ tịch Phân hội THA Việt nam
Thành viên Hội THA Thế giới ( ISH)
Nha trang 2010
TĂNG HUYẾT ÁP Ở PHỤ NỮ CÓ THAI
Liên hệ các khuyến cáo
 Theo WHO: hàng năm trên thế giới có:
 200 triệu phụ nữ có thai
1/2 Triệu tử vong liên quan thai sản
 Nguyên nhân tử vong:
15% liên quan đến THA
20% liên quan đến các bệnh tim mạch
Mở đầu
10/21/2010 3
Tần suất bệnh tim sản
 Các nước đang phát triển: chiếm:
 86% số phụ nữ có thai
 99% số sản phụ tử vong
• Tại bệnh viện các nước phát triển đã giảm từ 0.9% đến
0.3% (Uma, NK Gupta).
 Việt nam (Bộ Y tế)
 Mẹ tử vong 220/100.000 trường hợp đẻ
 35% tử vong có THA và các bệnh tim mạch
Thay đổi sinh lý tim mạch khi có thai
• Thay đổi thể tích máu bắt đầu từ tuần thứ 6.
• Tất cả thay đổi huyết động hoàn tất vào tuần thứ
22-25
• Cơ chế tăng hoạt tim mạch:
– Nồng độ Estrogen tăng.
– Gia tăng nồng độ renin-aldosterone.
– Gia tăng nồng độ chorionic somatomammotropin.

– Gia tăng prolactin
( Thai nhi không cần các sự thay đổi này )
1. Lưu lượng tim (Q)
- Từ tháng thứ 3- thứ 7: 30 - 40 - 50% so với trước khi
có thai. Q do Vs . TS tim (chỉ 10-15%)
- Từ tháng 8: Q hơi
2. Thể tích máu: có thể 50%. Trong đó:
- Thể tích huyết tương ~ 40%, thể tích hồng cầu ~20%
=> hiện tượng “thiếu máu sinh lý thai nghén”
Thể tích dịch toàn bộ dần tới khi sinh chủ yếu do tăng tiết
Aldosterone giữ muối và nước
Huyết động học
3. Tốc độ tuần hoàn
từ tháng thứ 3 - tháng 9; ít trước khi đẻ
(Manchester, Loube:3 tháng đầu->12,4 s, 3 tháng cuối->10,2s
4. Huyết áp: gần như không thay đổi
- 3 tháng đầu không thay đổi
- 3 tháng tiếp nhẹ (HATT 5-10mmHg, HATTr không
)
- 3 tháng cuối: trở lại BT như ban đầu, hoặc nhẹ 5-
10mmHg
5. Tiêu thụ oxy:Thai > CH cơ bản > nhu cầu huyết
động >tiêu thụ O
2
> thông khí lúc nghỉ và gắng sức.
HA
Tuần
~20 tuần
0 tuần
15 mm Hg

Thay đổi HA khi có thai
Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2173.
Thay đổi sinh lý tim mạch khi có thai
- Trong quá trình mang thai : 25%
- Lúc sinh: 25%
- 24h sau sinh: 25%
- Thời kỳ hậu sản: 25%
Biến chứng tim sản & THA
THA thai sản: chiếm 10-20% thai kỳ
Ảnh hưởng THA lên thai kỳ
Đối với mẹ
• Tai biến mạch não
• Đông máu rải rác nội mạch
• Suy cơ quan đích
• Bong nhau
Bào thai
• Chậm phát triển
• Sinh non
• Tử vong
Một số tiêu chuẩn HA khi có thai
Héi THA
Canada
Nhãm CT
gi¸o dôc
quèc gia THA
Hoa kú
TCYTTG
(WHO)
HiÖp héi
quèc tÕ

nghiªn cøu
vÒ THA
(ISSH)
Héi NC THA
Úc (ASSH)
Tr-êng
m«n s¶n
phô khoa
Hoa kú
(ACOG)
THA
(mmHg)
HATTr ≥
90
HA≥ 140/90
hoÆc
HATT ≥ 30
HATTr ≥ 15
HATTr ≥ 90 HATTr ≥ 90
HATTr ≥ 90 vµ
/hoÆc HATT
≥140 hoÆc
thªm HATT≥25
vµ HATTr ≥15
HATTr ≥ 90
HoÆc
HATT ≥ 140
THA
nÆng
mmHg

HATTr ≥
110
HATTr ≥ 110
HoÆc
HATT ≥160
HATTr ≥ 110
HATT ≥160
HATTr ≥
110
HATTr ≥ 110
Vµ hoÆc HATT
≥170
HATTr ≥
110
HATT ≥160-
180
TiÕng
Korotkof
f
IV V IV IV IV -
Protein
niÖu
nÆng
24hg/d
≥ 3 ≥ 2 - ≥ 3
≥ 0,3 hoÆc
kÕt qu¶ que
thö ≥ 2
+
>5

Khuyến cáo số 9 Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam
- THA ≥ 140/90 mmHg
(THA nặng ≥ 160/90 mmHg)
- Hoặc HATT≥ 30 mmHg, HATTr≥15 mmHg
- Hoặc HATTr ≥ 90 mmHg
Định nghĩa Tăng huyết áp
Khuyến cáo số 9 Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam
• Chưa hoàn toàn hiểu rõ.
• Hệ Angiotensin-aldosterone system bị điều hòa
ngược khi có thai, tạo thuận cho HA tăng.
• Để cân bằng, sự trở về TM (SVR) giảm 30%
thường xảy ra sớm khi có thai.
• Giảm SVR sẽ làm giảm HA xuống 10% trong 7
tuần đầu thai kỳ và có khi rõ rệt hơn vào giữa
thai kỳ.
Sinh lý bệnh THA ở phụ nữ có thai
• Phụ nữ có thai có sự gia tăng ý nghĩa thể tích
máu và cung lượng tim.
• Tiền sản giật nhẹ: SVR có thể thấp, CO tăng.
• Tiền sản giật nặng: SVR cao/cung lượng tim
thấp.
• Não: tiền SG có thể kết hợp cả giảm tưới máu
(SVR thấp), và tăng tưới máu (SVR cao), hậu
quả đưa đến bệnh não THA.
Sinh lý bệnh THA ở phụ nữ có thai
- Protein niệu ≥ 2g/24h : cần theo dõi sát, ≥ 3g/24h tiền
sản giật nặng.
- Tiểu cầu nếu < 100.000/lít : nguy cơ tiền sản giật
- SGOT, SGPT, LDH nếu cao: diễn biến nặng (H/C
HELLP: huyết tán, men gan, giảm tiểu cầu)

- Creatinin, axit Uric => tiên lượng nặng
- Hemoglobin, hematocrit: đánh giá sự cô đặc máu.
Các xét nghiệm nên làm
Khuyến cáo số 9 Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam
Chronic hypertensionBP
THA mạn
tính
•BP≥140 mmHg systolic or 90 mmHg diastolic prior to pregnancy or
before 20 weeks gestation
•Persists >12 weeks postpartum
Tiền sản
giật
•BP ≥ 140 mm Hg systolic or 90 mm Hg diastolic with proteinuria
(>300 mg/24 hr) after 20 weeks gestation
•Can progress to eclampsia (seizures)
•More common in nulliparous women, multiple gestation, women
with hypertension for ≥4 years, family history of preeclampsia,
hypertension in previous pregnancy, renal disease
THA mạn
tính kết
hợp Tiền
sản giật
•New onset after 20 weeks in a woman with hypertension
•In a woman with hypertension and proteinuria prior to 20 weeks
gestation:
Sudden 2- to 3-fold increase in proteinuria
Sudden increase in BP
Thrombocytopenia
Elevated AST or ALT
Phân loại quốc tế THA phụ nữ có thai

Chronic hypertensionBP
THA thai
kỳ
(Gestatio
nal HTN)
•Hypertension without proteinuria occurring after 20
weeks’ gestation
•Temporary diagnosis (only during pregnancy)
•May represent pre-proteinuric phase of preeclampsia or
recurrence of chronic hypertension abated in
midpregnancy
•May evolve to preeclampsia
•If severe, may result in higher rates of premature delivery
and growth retardation than mild preeclampsia
THA tạm
thời
•Retrospective diagnosis (only after pregnancy)
•BP normal by 12 weeks postpartum
•May recur in subsequent pregnancies
•Predictive of future essential hypertension
Phân loại quốc tế THA phụ nữ có thai (tt)
CHS classification Interpretation
1) Pre-existing HTN
Essential hypertension
Secondary
Pre-existing HTN
Essential hypertension
Secondary causes
2) Gestational HTN without proteinuria
“Pregnancy-Induced” HTN

3) Gestational HTN with proteinuria
Pre-eclampsia
4) Pre-existing HTN + superimposed
gestational HTN with proteinuria
Pre-existing HTN with
superimposed pre-eclampsia
5) Unclassifiable
Phân loại THA theo khuyến cáo
của CCS 2005
Term Presentation Significant
proteinuria
a
1) Chronic hypertension Present at booking or
before 20 weeks
No
2) Gestational hypertension Presenting after 20
weeks
No
3) Pre-eclampsia Presenting after 20
weeks
Yes
a
Significant proteinuria is > 300 mg protein in a 24-hour urine collection OR
>30mg/ml in a spot urinary protein:creatinine sample
NICE clinical guideline 107- 2010
Phân loại THA khi có thai theo NICE 2010
1) THA mạn tính (choronic hypertension): HA ≥
140/90 mmHg có trước khi có thai hoặc trước 20
tuần thai kỳ
2) THA do thai nghén (Gestational hypertension):

THA vào nửa sau, hoặc sau 20 tuần của thai kỳ
thường trở lại bình thường 6-7 tuần sau sinh
3) Tiền sản giật (Precelampsia): THA + Phù + Protein
niệu (>0,3g)
Phân loại Tăng huyết áp /Hội TMVN 2006
Khuyến cáo số 9 Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam
Phân biệt các thể THA phụ nữ có thai
Biểu hiện lâm
sàng26
THA mạn
tính
THA khi
có thai Tiền sản giật
Khởi phát < 20 tuần Quí 3 ≥ 20 tuần
Mức độ Nhẹ hoặc
nặng
Nhẹ Nhẹ hoặc nặng
Proteinuria Âm Âm Thường có
Uric acid > 5.5
mg/dl
Hiếm Âm Thường có
Cô đặc máu Không có Không có Bệnh nặng
Giảm tiểu cầu Không có Không có Bệnh nặng
Rối loạn CN gan Không có Không có Bệnh nặng
Atenolol in Pregnancy
 Limited pharmacokinetic/dynamic data
 Used to treat all forms of hypertension
 Adverse fetal-neonatal effects when used < 20
weeks
• Abnormal Doppler umbilical flow

• Reduced placental weight
• Severe reduction in fetal weight
• Increased stillbirths
 Infant follow-up until age 1 year
• Only when used in 3
rd
trimester
Labetalol in Pregnancy
 Usually used to treat third trimester
hypertension
 Pharmacokinetics described in few reports
 No adverse fetal-neonatal effects
• Umbilical Doppler studies
• Neonatal outcome
 No infant follow-up data
Alphamethyldopa in Pregnancy
 Rarely used in non-pregnant women
 Suggested as drug of choice in pregnancy
 Limited pharmacokinetic data in pregnancy
 No adverse fetal-neonatal effects
• Birth weight
• Doppler flow studies
• Infant follow-up to 7.5 years
 Adverse maternal effects
• Severe hepatitis
• Death
Nicardipine
• Nicardipine start 3 mg/hr ,titrate , max 3-9
mg/hr
• Target DBP < 100 or < 90 in HELLP

syndrome pt
• Median time to obtained target 23 min
• Delivery postponed 4.7 days
• Potential use for second line drug when other
antiHT drugs failed
• J. of hypertension : Dec 2005 : 23 : 2319-20