ĐỐI CHIẾU CHẨN đoán của SIÊU âm nội SOI THỰC QUẢN với CHỤP cắt lớp VI TÍNH LỒNG NGỰC TRONG UNG THƯ THỰC QUẢN GIAI đoạn TIẾN TRIỂN

Y H
Ọ
C TH
Ự
C HÀNH (914)
-

S
Ố

4
/2014







185

ĐỐI CHIẾU CHẨN ĐOÁN CỦA SIÊU ÂM NỘI SOI THỰC QUẢN VỚI CHỤP CẮT LỚP
VI TÍNH LỒNG NGỰC TRONG UNG THƯ THỰC QUẢN GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN
VŨ HỒNG THĂNG - ĐHY Hà Nội, Khoa nội 4 Bệnh viện K
VÕ VĂN XUÂN - Khoa xạ 4 Bệnh viện K

TÓM TẮT
Nghiên cứu nhằm đánh giá tổn thương tại vùng của
81 trường hợp ung thư thực quản nguyên phát giai

đoạn tiến triển bằng siêu âm nội soi thực quản và bằng
chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, trong đó thực quản trên,
giữa và dưới lần lượt là 11, 59 và 11 trường hợp. Tỷ lệ
91,4% bệnh nhân đó cú dấu hiệu nuốt nghẹn đặc và
72,8% gặp ung thư ở 1/3 giữa. Tổn thương sùi loét
chiếm 52,4%. Siêu âm nội soi cho thấy khi khối u
chiếm hơn nửa chu vi thỡ 100% cú di căn hạch vùng.
Siêu âm nội soi phát hiện 76,1% di căn hạch vùng
trong khi đó chụp cắt lớp vi tính phát hiện được 49,2%
trường hợp. Sự phù hợp chẩn đoán (chỉ số Kappa)
giữa 2 biện pháp này mức độ trung bỡnh (0,47).
SUMMARY
The aim of this study is to compare value of
various diagnostic image and discorcodance in 81
cases of locally advanced esophageal carcinoma
treated in k hospital that were underwent with
endoscopy ultrasonography and CT scanner. In
which, 91.4% cases had trouble swallow with normal
food. There is significant related between primary
tumor size and metastastic regional lymph nodes. Of
whom, CT scanner detected 76.1% cases with
regional lymph nodes as higher that detected by
endoscopy ultrasonography. The concordance of two
procedures is moderate as 0.47. Assess ment of
tumor site between these methods is also
disconcordant. The combination of various
procedures may receive accurate diagnosis for
disease stage.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thực quản (UTTQ) gặp phổ biến nhất

nhiều nước trên thế giới và đứng thứ 3 trong các ung
thư đường tiêu hóa sau ung thư đại trực tràng và dạ
dày. Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc UTTQ tại Hà Nội ở nam
là 8,7/100.000 và ở nữ là 1,7/100000 dân, bệnh xếp
thứ 5 trong 10 bệnh UT phổ biến. Nam giới mắc
nhiều hơn nữ và tuổi thường gặp từ 50-60 tuổi [1].
Các biểu hiện lâm sàng hay gặp là nuốt nghẹn, đau
ngực, gầy sút cân. Khi có các dấu hiệu này bệnh
thường ở giai đoạn muộn và kết quả điều trị thấp,
bệnh ở giai đoạn muộn chiếm tỉ lệ 60,6% [2].
Mặc dự cú những tiến bộ rất lớn trong quỏ trỡnh
phỏt hiện sớm, chẩn đoán bệnh, cũng như tiến bộ
trong điều trị nhưng tiên lượng UTTQ cũn rất xấu.
Theo nghiờn cứu của Chõu Âu tỉ lệ sống 5 năm là 5%
trong những năm 78-80, 9% năm 87-89, 10% năm
91-2002 [3]. Với giai đoạn tiến triển, điều trị phối hợp
giữa xạ trị và hoá chất thay thế cho phẫu thuật. Các
biện pháp chẩn đoán hỡnh ảnh cho phép xác định
giai đoạn để có lựa chọn biện pháp điều trị ngày càng
chính xác hơn. Tại Việt Nam, một số nghiên cứu về
bệnh ung khía cạnh chẩn đoán và kết quả điều trị
bệnh thư thực quản. Các nghiên cứu trước đây
thường tập trung phân tích giá trị chẩn đoán của
phương pháp chẩn đoán hỡnh ảnh, nội soi với ung
thư ở giai đoạn cũn mổ được [4], [5]. Tuy nhiên mỗi
phương pháp điều có tỷ lệ chính xác nhất định. Siêu
âm nội soi (SANS) không được sử dụng phổ biến
trong các sơ sở điều trị ung thư như chụp cắt lớp vi
tính (CLVT). Hơn thế nữa, sự phù hợp đánh giá giai
đoạn giữa hai biện pháp này là câu hỏi cần đặt ra.

Chính vỡ vậy, chỳng tụi tiến hành nghiờn cứu đề tài
này với mục tiêu:
Đánh giá sự phù hợp giữa siêu âm nội soi thực
quản với chụp cắt lớp vi tính lồng ngực trong chẩn
đoán tổn thương tại vùng bệnh ung thư thực quản
giai đoạn tiến triển.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định bằng
giải phẫu bệnh là UTTQ giai đoạn III, IV được điều trị
tại bệnh viện K.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Các bệnh nhân ung thư thực quản ngực và bụng
giai đoạn III, IV theo phân loại của hiệp hội chống ung
thư quốc tế 2004 (UICC 2004).
- Các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị lần
đầu tại bệnh viện K.
- Thể trạng chung cũn tốt: Chỉ số toàn trạng từ 0-2
theo thang điểm ECOG để can thiệp chẩn đoán,
không mắc bệnh ung thư nào khác.
1.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả lâm sàng, không có nhóm
chứng.
- Cỡ mẫu:
Cỡ mẫu tính theo công thức:

Trong đó : n: cỡ mẫu
: mức ý nghĩa thống kờ = 0,05 (ứng với độ tin
cậy 95%).
Z: giá trị thu được từ bảng Z ứng với giá trị  =
0,05
p : tỷ lệ đáp ứng sau điều trị, theo y văn: p = 0,70

: độ chính xác tương đối = 0,15
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu:



Dự kiến cỡ mẫu tối thiểu là 74 bệnh nhân
Các bước tiến hành
- Những BN có đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ
được chọn vào nghiên cứu.
17,73
7,0.0,15
0,7-1
1,96n
2
2

p
p
Zn
.
1
2
2

)2/1(






Y H
Ọ
C TH
Ự
C HÀNH (914)
-

S
Ố

4
/2014







186
- Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên
cứu
Thu thập thông tin về các điểm sau:

- Tuổi, nam giới, tiền sử bản thân, tiền sử gia
đỡnh. Tỡnh trạng toàn thõn, cỏc triệu chứng cơ
năng.
- Cỏc triệu chứng thực thể: tỡnh trạng di căn
hạch: vị trí, số lượng, tính chất…
- Nội soi - siờu õm thực quản: thực hiện tại phũng
nội soi trường đại học Y Hà Nội để đánh giá vị trí của
tổn thương, tổn thương theo chu vi thực quản, mức
độ xâm lấn theo chiều dày thực quản, và mức độ có
di căn hạch trung thất hay không. Kết hợp sinh thiết
chẩn đoán.
- Chụp cắt lớp vi tính: đánh giá tỡnh trạng xõm lấn
của u trong thành thực quản và tổ chức xung quanh.
Đánh giá tỡnh trạng di căn hạch quanh thực quản và
tỡnh trạng di căn phổi.
Xử lý số liệu
- Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm thống kờ
SPSS 18.0.
- Phân tích kết quả theo phương pháp thống kê y
học. So sánh các đại lượng bằng Test 
2
, các trường
hợp giá trị tuyệt đối nhỏ dùng Test 
2
có hiệu chỉnh
Yates. So sánh sự tương đồng chẩn đoán bằng
phương pháp Kappa [6].
2. Kết quả nghiên cứu
Qua nghiên cứu 81 bệnh nhân, được chẩn đoán
xác định và điều trị UTTQ tại bệnh viện K. Trong đó

100% bệnh nhân được nội soi, 80% được siêu âm
nội soi, 70% được chụp thực quản quản baryt.
2.1. Một số đặc điểm lâm sàng của đối tượng
nghiên cứu
Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Tuổi 36-45 46-55 56-65 >65 ∑
Số bệnh
nhân

5 42 28 5 81
(%) 6,2 51,9 35,7 6,2 100
Nhận xét: Nhóm tuổi hay gặp của UTTQ là 46-55,
chiếm 51,9%, lứa tuổi 56-65 cũng có tỷ lệ bị bệnh cao
với 28 bệnh nhân với tỷ lệ 35,7%. Lứa tuổi <46 và
>65 có tỷ lệ UTTQ thấp hơn các lứa tuổi khác với
6,2% mỗi lứa tuổi.
Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng
Lâm sàng n = 81 %
Nuốt nghẹn đặc 74 91,4
Nuốt nghẹn lỏng 1 1,2
Nuốt nghẹn cả đặc, lỏng 3 3,7
Nuốt nghẹn hoàn toàn 2 2,5
Đau ngực 12 14,8
Gầy sút 48 59,3
Mệt mỏi 13 16,1
Khàn tiếng 5 6,2
Hạch (cổ, thượng đũn) 8 9,9
Nhận xét: Dấu hiệu lâm sàng nổi bật thường gặp
là nuốt nghẹn thức ăn đặc chiếm tới 91,4%, ngoài ra
triệu chứng gầy sút phát hiện muộn chiếm tỷ lệ

59,3%, một số các triệu chứng thường gặp khác là
mệt mỏi, đau ngực chiếm lần lượt 16,1% và 14,8%.
2.2. Đối chiếu SANS với một số phương pháp
chẩn đoán cận lâm sàng.
Bảng 3: Hỡnh ảnh nội soi
Tổn Thương n %
Sùi 23 37,8
Loét 3 4,9
Thâm nhiễm 3 4,9
Trên 2 t
ổn th
ương

32

52,4

Nhận xét: Hỡnh ảnh thường gặp nhất là phối hợp
2 tổn thương có 32 bệnh nhân chiếm 52,4% trường
hợp, tổn thương sùi có 23 bệnh nhân chiếm 37,8%,
tổn thương loét và thâm nhiễm đơn thuần ít gặp
chiếm tỷ lệ như nhau 4,9%.
Bảng 4: Chu vi khối u trên nội soi và di căn hạch
trên SANS
Di căn hạch

Kích thước
Có không Tổng
>1/2 chu vi 31 (100%) 0 (0%) 31
<1/2 chu vi

29

(96,7%)

1

(3,3%)

30

Tổng 60 1 61
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân không di căn hạch là
3,3%, tỷ lệ có di căn hạch 98,4% của nhóm kích
thước khối u trên 1/2 chu vi. Tỷ lệ bệnh nhân có di
căn hạch trong nhóm khối u kích thước trên 1/2 chu
vi chiếm 100%, trong khi của nhóm dưới 1/2 chu vi
chiếm 96,7%. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kờ (p > 0,05).
Bảng 5: Sự tương đồng đánh giá vị trị khối u qua
biện pháp chẩn đoán

CLVT
1/3 trên 1/3 giữa

1/3
dưới
Tổng
số

1/3 trên
8(100%)

0(0%) 0(0%) 8
Siêu âm 1/3 giữa
3(8,1%)

34(91,9)

0(0%) 37
Nội soi 1/3 dưới
1(25%) 0(0%) 3(75%)

4

Tổng số
12 34 3 49
Nhận xét: CLVT chẩn đoán đúng vị trí 100% với
ung thư thực quản đoạn 1/3 trên. Trong khi đó, với vị
trí 1/3 giữa thỡ chẩn đoán đúng chiếm 91,9%, và 1/3
dưới thỡ chỉ chẩn đoán đúng 75%.
Bảng 6: Chẩn đoán di căn hạch trung thất giữa
CLVT và SANS
CLVT


Di căn

Không

T
ổng số

Siêu âm Di căn 33 18 51(76,1%)

Nội soi Không 0 16 16(23.9%)

Tổng số

33(49,2%) 34(51,8%)

67
Nhận xét: Trong tổng số 67 trường hợp có chụp
CLVT lồng ngực chẩn đoán di căn 49,2%, trong khi
đó siêu âm nội soi chẩn đoán 76,1% có di căn hạch
trung thất. Chỉ số tương đồng trong chẩn đoán
(kappa) giữa 2 biện pháp là 0,47, mức độ trung bỡnh.
BÀN LUẬN
Vị trí khối u: qua nội soi thỡ dựa trên khoảng cách
từ cung răng trên đến vị trí khối u, nên nó xác định
một cách chính xác vị trí khối u. Trong nghiên cứu
của chúng tôi tỷ lệ UTTQ 1/3 trên, giữa, dưới lần lượt
là 13,6%; 72,8%; 13,6%. Như vậy vị trí ung thư 1/3
giữa thường gặp nhất, tiếp sau là 1/3 trên và dưới.
Kết quả này tương tự với các nghiên cứu của các tác
giả khác về vị trí ung thư thường gặp nhất. Tuy


Y H
Ọ

C TH
Ự
C HÀNH (914)
-

S
Ố

4
/2014







187

nhiên, cũng có một số điểm khác biệt như trong
nghiên cứu của Phạm Đức Huấn, UTTQ 1/3 giữa
chiếm 56%, 1/3 dưới chiếm 39,2% và 1/3 trên chiếm
4,8%; hay trong nghiên cứu của Phạm Trường Giang
thỡ tỷ lệ ung thư 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới tương
ứng là 5,6%; 56,5%; 37,9%. Một số tác giả khác công
bố kết quả tương tự như hai tác giả trên [4], [7].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự tương đồng đánh
giá vị trí ở 1/3 trên là 100%, tuy nhiên có 3/37 trường
hợp (8,1%) CLVT chẩn đoán 1/3 trên nhưng SANS
xác định 1/3 giữa và 1 ung thư 1/3 dưới nhưng CLVT

xác định 1/3 trên. Có thể nói rằng sự xác định vị trí
tổn thương cũng góp phần quan trọng trong vấn đề
lựa chọn biện pháp điều trị thích hợp như khả năng
cắt bỏ sau khi hóa chất tiền phẫu. Vỡ vậy, cần thảo
luận thờm về giỏ trị của mỗi biện phỏp này khi xõy
sựng phỏc đồ điều trị.
- Sự liên quan giữa kích thước khối u và di căn
hạch [9], [10]. Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi nhận
thấy, số bệnh nhân được đánh giá di căn hạch bằng
SANS và đánh giá kích thước bằng nội soi thường cho
kết quả như sau: Tỷ lệ bệnh nhân có di căn hạch của
nhóm kích thước khối u chiếm trên 1/2 chu vi 100%,
trong khi tỷ lệ di căn hạch của nhóm kích thước dưới
1/2 chu vi là 96,7%. Dường như ở nhóm bệnh nhân có
kích thước khối u lớn hơn đánh giá qua nội soi thỡ tỷ
lệ di căn hạch cũng nhiều hơn khi đánh giá bằng siêu
âm nội soi. Tuy nhiên với p=0,305 sự khác biệt trờn
khụng cú ý nghĩa thống kờ. Khi so sỏnh giỏ trị của 2
biện phỏp này về đánh giá di căn hạch vùng thỡ thấy
sự khỏc nhau rừ rệt. Trong số 51 trường hợp SANS
xác định có di căn hạch vùng thỡ CLVT chỉ xỏc định
tương đồng 33 trường hợp, chiếm 64,7%, cũn lại
35,3% khụng tỡm thấy trờn CLVT. Trong khi đó, không
trường hợp nào xác định di căn hạch vùng bằng CLVT
ma SANS không xác định được. Có thể nói rằng, tỷ lệ
các định có di căn hạch của SANS cao hơn so với
CLVT. Chỉ số Kappa khi so sánh 2 biện pháp chẩn
đoán này ở mức độ khiêm tốn, K = 0,47. Chính vỡ vậy,
di căn hạch cạnh khối u thỡ SANS được ưa chuộng
hơn ? Tuy nhiên, di căn hạch vùng nằm xa khối u thỡ

CLVT tỏ ra ưu việt hơn. Có lẽ nghiên cứu so sánh giá
trị chẩn đoán hạch với ung thư giai đoạn muộn khó
khăn vỡ đây là các trường hợp không mổ được nên
khó có tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh để kiểm chứng.

KẾT LUẬN
- Triệu chứng thường gặp nhất là nuốt nghẹn thức
ăn đặc, chiếm 91,4%
- Vị trí tổn thương thường gặp nhất là đoạn 1/3
giữa thực quản với tỷ lệ 72,8%, hình ảnh tổn thương
thường gặp là sùi chiếm 37,8% và trên hai tổn
thương kết hợp (sùi loét, sùi thâm nhiễm hay rỉ máu)
chiếm 52,4%.
- Chỉ số tương đồng (kappa) đánh giá giai đoạn
hạch giữa siêu âm nội soi và chụp cắt lớp vi tính mức
độ vừa (K=0,47).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự
(2004), “Kết quả bước đầu nghiên cứu dịch tễ học mô tả
một số bệnh ung thư tại 6 vùng địa lý Việt Nam giai đoạn
2001-2003”, tạp chí y học thực hành, số 489, Tr 11-15.
2. Nguyễn Đại Bỡnh (2007), “Ung thư thực quản”,
Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư, NXB Y học, Tr 199-
210.
3. Corley, Douglas A, Levin et al (2002), “Surveillance
and survial in Barret’s adenocarcinomas: a population
based study”, gastroenterology, 122(3), 633-640.
4. Phạm Đức Huấn (2003), “Nghiên cứu điều trị
phẫu thuật ung thư thực quản ngực”, Luận án tiến sĩ Y
học, trường đại học YHà Nội.

5. Bùi Văn Lệnh (2007), “Nghiên cứu giá trị của
chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán ung thư thực
quản”, Luận án Tiến sỹ Y học,trường đại học Y Hà Nội.
6. Harold L. Kundel, Marcia Polansky (2003),
“Measurement of Observer Agreement”, Radiology
2003; 228:303–308
7. Phạm Trường Giang (2004): “Nghiên cứu kết quả
xạ sau mổ cắt thực quản do ung thư biểu mô tại bệnh
Việt Đức giai đoạn 1994-2004”, Luận văn Thạc sỹ Y học.
8. Hu Y, Fu JH, Rong TH, et al (2008), “Diagnostic
value of endoscopic ultrasonography and CT in T, N
stage of preoperative esophageal cancer”. Zhonghua
Wei Chang Wai Ke Za Zhi. Mar;11(2):150-3.
9. Takizawa K, Matsuda T, Kozu T, et al (2009),
“Lymph node staging in esophageal squamous cell
carcinoma: a comparative study of endoscopic
ultrasonography versus computed tomography”. J
Gastroenterol Hepatol. Oct;24(10):1687-91
10. König AM1, Reeh M, Dancau AM, et al (2013),
“Concordance of HER2 status in primary tumour and
lymph node metastases in patients with esophageal
carcinoma”. Anticancer Res. Nov; 33(11):4975-82.