NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ của METHOTREXAT TRONG điều TRỊ CHỬA NGOÀI tử CUNG CHƯA vỡ tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH TUYÊN QUANG

Y HỌC THỰC HÀNH (893) - SỐ 11/2013







109
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA METHOTREXAT TRONG ĐIỀU TRỊ
CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
TUYÊN QUANG

VƯƠNG TIẾN HÒA, NGUYỄN THỊ HẰNG

TÓM TẮT
Sử dụng MTX để điều trị CNTC chưa được thực
hiện tại tuyến tỉnh, vì vậy nghiên cứu này được thực
hiện tại Bệnh viện đa khoa Tuyên Quang với mục
tiêu: Đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong
muốn của MTX trong điều trị CNTC. Phương pháp
hồi cứu với cỡ mẫu là 149 bệnh nhân bị CNTC chưa
vỡ, được tiêm MTX với liểu 50mg/bệnh nhân từ 1 đến
3 lần. Kết quả chung: tỷ lệ điều trị thành công chung
là 88,6%, thất bại 11,4%. Tỷ lệ thành công ở mũi tiêm
thứ nhất là 71,8%. Tỷ lệ thành công ở mũi tiêm thứ 2
là 69,0%. Tỷ lệ thành công ở mũi tiêm thứ 3 là 71,4%.
Tác dụng không mong muốn.
Buồn nôn chiếm tỷ lệ 3,4%, đau đầu nhẹ (2,0%)
và mệt mỏi, chóng mặt (2.0%). Các triệu chứng này
giảm dần và tự hết sau 2 dến 3 ngày dùng thuốc.

Không có trường hợp nào giảm 3 dòng hồng cầu,
bạch cầu, tiểu cầu.
SUMMARY
It is not yet to use MTX for treating of EP at
Provincial level, so this study have been conducted at
the Tuyenquang hospital
Objective: to evaluate the effective and side effect
of MTX on treating of EP
Method: prospective with sample site 149 women
suffering unruptured EP was injected 50 mg MTX
from 1 to 3 times.
Results: the successful rate is 88,6%, failure
11,4%. The successful rate of the first injection is
71,8%. The second is 69,0% and the third is 71,4%.
There are 17 cases failure and have to laparoscopy.
Side effect: Nausea (3, 4%), mild head dacha (2,0%)
and fatigued is 2,2%. The symptoms will be decrease
and finishing from 2 to 3 days. It is not side effect to
the homology.
ĐẶT VẤN ĐỀ
CNTC là một bệnh thường gặp trong cấp cứu sản
phụ khoa. Ngày nay, CNTC đã được điều trị nội khoa
bằng Methotrexat (MTX) mà không cần phải phẫu
thuật. Phương pháp điều trị này đã được Tanaka
thực hiện năm 1982 với tỷ lệ thành công 83% [11].
Đây là phương pháp điều trị không can thiệp vào vòi
tử cung, bảo tồn được chức năng sinh sản, không
ảnh hưởng đến thẩm mỹ, không gây đau đớn cho
người bệnh, tránh được các tai biến do gây mê, phẫu
thuật nói chung góp phần bảo vệ khả năng sinh sản

cho những người phụ nữ còn có nhu cầu có con.
Năm 2002, Vương Tiến Hòa nghiên cứu những yếu
tố chẩn đoán sớm CNTC [2], góp phần tạo điều kiện
cho lựa chọn bệnh nhân để điều trị MTX
Tại Việt Nam, năm 2000 Tạ Thị Thanh
Thủy đã điều trị 95 bệnh nhân bị
CNTC tại bệnh viện Phụ sản Hùng
Vương, thành phố Hồ Chí Minh, tỷ
lệ thành công là 90.9% [5,6]. Bệnh
viện Phụ sản Hải Phòng, năm 2004
Nguyễn Văn Học đã tiến hành
nghiên cứu trong 3 năm trên 103
bệnh nhân và tỷ lệ thành công
83.5% [3]. Bệnh viện Phụ sản
Trung ương năm 2006 Vũ Thanh
Vân nghiên cứu trên 105 bệnh nhân
tỷ lệ thành công 91.4% [8]. Năm
2007 tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội,
Phùng Thị Lan Anh nghiên cứu
trên 45 bệnh nhân tỷ lệ thành công
là 91,1% [1]. Năm 2010, nghiên cứu
của Hà Minh Tuấn tại bệnh viện
Phụ sản Trung ương trên 425 bệnh
nhân tỷ lệ thành công 87.1% [7].
Tuy nhiên chưa có nghiên cứu áp
dụng MTX để điều trị CNTC ở
tuyến tỉnh. Khoa Sản bệnh viện Đa
khoa Tuyên Quang đã áp dụng
phương pháp điều trị nội khoa
chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng

methotrexat từ tháng 2 năm 2009,
nhưng chưa có một báo cáo tổng
kết nào về đánh giá hiệu quả điều
trị CNTC bằng MTX, vì vậy chúng
tôi thực hiện nghiên cứu này với
mục tiêu:
- Đánh giá hiệu quả methotrexat điều trị chửa
ngoài tử cung chưa vỡ tại khoa Sản của Bệnh viện.
- Xác định những tác dụng không mong muốn
trong quá trình điều trị bằng MTX.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân
được chẩn đoán là chửa ngoài tử cung chưa vỡ,
được điều trị bằng MTX tại khoa Sản bệnh viện Đa
khoa Tuyên Quang: Nồng độ βhCG ban đầu ≤ 5000
IU/l, Kích thước khối chửa ≤ 3cm, không có tim thai,
không có túi noãn hoàng, không có dịch cùng đồ.
Huyết động ổn định. Công thức máu, chức năng gan,
thận bình thường. Có hồ sơ, bệnh án lưu trữ với đầy
đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu. Thuốc nghiên
cứu: Methotrexat: dung dịch tiêm 50mg/5ml. Hãng
sản xuất: Ebewe – Áo.
2. Phương pháp nghiên cứu

Y HỌC THỰC HÀNH (893) - SỐ 11/2013

110
- Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang, được thực
hiện tại Tại khoa Sản bệnh viện Đa khoa Tuyên
Quang. Cỡ mẫu lấy theo thời gian: toàn bộ những hồ
sơ thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu
trong thời gian từ tháng 8/2009 đến tháng 8/2012,
theo phác đồ: tiêm bắp MTX 1mg/kg cân nặng/lần, tối
đa 3 lần.
Các yếu tố nghiên cứu: Tình trạng khối thai khi
vào viện, nồng độ βhCG khi vào viện, nồng độ βhCG
sau mỗi lần tiêm βhCG, tình trạng bệnh nhân khi ra
viện, Các tác dụng không mong muốn như buồn nôn,
nôn, tiêu chảy, hoa mắt chóng mặt…
Hiệu quả điều trị: Đánh giá thông qua sự thay đổi
nồng độ βhCG sau mũi tiêm thứ nhất, sau mũi tiêm
thứ 2 và sau mũi tiêm thứ 3.
Tác dụng không mong muốn được ghi nhận trong
quá trình điều trị: Buồn nôn và nôn, đau đầu, mệt
mỏi, hoa mắt, hay chóng mặt, giảm 3 dòng (hồng
cầu, bạch cầu, tiểu cầu), ngộ độc.
Thu thập số liệu: Lập phiếu thu thập số liệu dựa
trên các biến nghiên cứu, phù hợp với mục tiêu
nghiên cứu. Thu thập số liệu có sẵn từ bệnh án được
lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Đa
khoa Tuyên Quang trong thời gian nghiên cứu.
Thực hiện nghiên cứu:
Trước khi điều trị bệnh nhân được định lượng
βhCG.
Ngày thứ 4 sau tiêm bệnh nhân được định lượng

βhCG và siêu âm đầu dò âm đạo lại:
+ Nếu nồng độ βhCG giảm > 30% so với ban đầu,
kết hợp với siêu âm thấy kích thước khối chửa không
tăng, không có dịch trong ổ bụng, không dịch cùng đồ
thì theo dõi tiếp và cứ sau 7 ngày định lượng nồng độ
βhCG và siêu âm lại. Nếu nồng độ βhCG tiếp tục
giảm > 30%, huyết động ổn định thì bệnh nhân được
phép về và hẹn sau 7 ngày tới định lượng nồng độ
βhCG và siêu âm lại cho tới khi βhCG trở lại chỉ số
bình thường như không có thai.
+ Nếu nồng độ βhCG giảm < 30% hoặc tăng so
với ban đầu thì được chỉ định tiêm liều thứ 2. Sau
mũi thứ hai 4 ngày, định lượng βhCG và siêu âm lại.
Nếu nồng độ βhCG giảm > 30% so với lần tiêm thứ
nhất thì số này tiến hành theo dõi tiếp. Nếu nồng độ
βhCG giảm < 30% hoặc tăng so với lần tiêm thứ nhất
thì chỉ định tiêm liều thứ 3. Sau mũi tiêm thứ 3 số
bệnh nhân có nồng độ βhCG giảm > 30% được theo
dõi tiếp hoặc đã về âm tính (xuất viện). Còn trường
hợp có nồng độ βhCG giảm < 30% hoặc tăng không
được điều trị tiếp (thất bại).
Nếu nồng độ βhCG sau khi tiêm không giảm, vẫn
rong huyết, kích thước khối chửa tăng, có dịch trong
ổ bụng thì bệnh nhân sẽ được ngừng điều trị bằng
MTX và chuyển sang phẫu thuật nội soi.
Trước mỗi lần tiêm bệnh nhân đều được thử lại
công thức máu, xét nghiệm sinh hóa, đánh giá chức
năng gan, thận.
Kết quả điều trị:
- Thành công: sau điều trị βhCG về âm tính hoặc

< 15 IU/L.
- Thất bại: βhCG tăng hoặc không giảm sau 3 lần
tiêm. Bệnh nhân có dấu hiệu vỡ phải chu phẫu thuật.
Đánh giá mức độ tăng giảm nồng độ βhCG sau
tiêm:
- Nồng độ βhCG được coi là giảm nhanh khi nồng
độ βhCG giảm > 30% so với lần xét nghiệm trước đó.
- Nồng độ βhCG được coi là giảm chậm khi nồng
độ βhCG giảm từ 0 -30% so với lần xét nghiệm
trước.
- Nồng độ βhCG được coi là tăng nhanh khi nồng
độ βhCG tăng >30% so với lần xét nghiệm trước.
- Nồng độ βhCG được coi là tăng chậm khi nồng
độ βhCG tăng từ 0-30% so với lần xét nghiệm trước.
3. Xử lý số liệu
Sử dụng test χ2 để kiểm định khi so sánh giữa
các yếu tố nghiên cứu với giá trị p. Với độ tin cậy
95%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05
và không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Kích thước khối chửa
Bảng 1. Kích thước khối chửa trên siêu âm trước
điều trị
STT Kích thước khối chửa (cm)
n
(bệnh nhân)
Tỷ lệ
(%)
1 ≤ 1,5 52 34,9
2 1,6 - ≤ 3 97 65,1

Tổng số 149 100
Kích thước ≤ 1,5 cm là 39 bệnh nhân chiếm tỷ lệ
34,9% và 110 bệnh nhân có kích thước khối chửa từ
1,6 đến ≤ 3 cm chiếm tỷ lệ 65,1%.
2. Đặc đểm của βhCG trước điều trị
Bảng 2. Nồng độ βhCG trước điều trị
Nồng độ βhCG
(IU/l)
n
(bệnh nhân)
Tỷ lệ
(%)
< 1000 84 56,4
1000 - < 2000 32 21,5
2000 - < 3000 15 10,0
3000 - ≤ 5000 18 12,1
Tổng số 149 100
Nồng độ βhCG ≤5000 IU/L thấp nhất là 101,1 IU/L
và cao nhất là 4971 IU/L, trong đó nồng độ βhCG <
1000 IU/l chiếm tỷ lệ cao nhất 56,4%, nồng độ βhCG
2000 - <3000 IU/l chiếm tỷ lệ thấp nhất là 10,0%.
3. Mối liên quan giữa kết quả điều trị với nồng
độ βhCG của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Những bệnh nhân sau khi tiêm methotrexat sẽ
được định lượng lại βhCG vào ngày thứ 4, thứ 7, thứ
14 và ngày thứ 21.
Thay đổi nồng độ βhCG của bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu sau mũi tiêm thứ nhất:
Bảng 3. Thay đổi nồng độ βhCG sau mũi tiêm thứ
nhất

Sự thay đổi
nồng độ
βhCG (IU/l)
Giảm
>30%
Giảm
0-30%
Tăng
0-30%

Tăng
> 30%

Tổng
số
Sau 4
ngày
n

74

33

31

11

149

% 49,7 22,1 20,8 7,4 100

Sau 7
ngày
n 93 14 29 13 149
% 62,4 9,4 19,5 8,7 100
Sau 14
ngày
n 79 7 0 0 86
%

91,9

8,1

0

0

100

Sau 21
ngày
n 7 0 0 0 7
% 100 0 0 0 100
Ngày thứ 4: Sau mũi tiêm thứ nhất đa số nồng độ
Y HỌC THỰC HÀNH (893) - SỐ 11/2013

111
βhCG giảm nhanh >30% (74/149) chiếm 49,7%. Số
còn lại giảm chậm và tăng số này cần theo dõi và
định lượng tiếp vào ngày thứ 7.
Ngày thứ 7: 149 bệnh nhân được định lượng lại
βhCG có:
93 bệnh nhân giảm nhanh >30% chiếm tỷ lệ
62,4% trong đó có 21 bệnh nhân có βhCG < 45 IU/l
số này được xuất viện. Còn 72 bệnh nhân được theo
dõi tiếp.
Có 29 bệnh nhân có βhCG không thay đổi và tăng
< 30% được chỉ định tiêm mũi 2.
13 bệnh nhân có βhCG tăng >30% só bệnh nhân
này có dấu hiệu đau bụng nhiều, rong huyết, siêu âm
đầu dò có dịch cùng đồ, kích thước khối chửa tăng.
Những bệnh nhân này được chỉ định mổ cấp cứu.
14 bệnh nhân giảm chậm <30% số này được theo
dõi tiếp.
Ngày thứ 14:
Có 86 bệnh nhân được định lượng lại βhCG trong
đó có 79 bệnh nhân có nồng độ βhCG giảm >30% và
có βhCG < 45 IU/l, huyết động ổn định  được xuất
viện.
Còn 7 bệnh nhân giảm chậm được theo dõi tiếp.
Ngày thứ 21: 7 bệnh nhân được định lượng lại
βhCG điều giảm nhanh và có βhCG < 15 IU/l và
được xuất viện.
Thay đổi nồng độ βhCG của bệnh nhân sau mũi

tiêm thứ 2.
Có 29 bệnh nhân được chỉ định tiêm mũi thứ 2,
sau tiêm cũng được định lượng βhCG vào ngày thứ
4, 7, 14 và ngày thứ 21.
Bảng 4. Thay đổi nồng độ βhCG sau mũi tiêm thứ
2
Sự thay đổi
nồng độ
βhCG (IU/l)
Giảm
>30%
Giảm
0-30%

Tăng
0-30%

Tăng
> 30%

Tổng số

Sau 4
ngày
n 17 9 3 0 29
% 58,6 31,1 10,3 0 100
Sau 7
ngày
n

13

7

2

0

22

% 59,1 31,8 9,1 0 100
Sau 14
ngày
n 2 0 0 0 2
% 100 0 0 0 100
Sau 21
ngày
n 0 0 0 0 0
%

0

0

0

0

0

Ngày thứ 4: Trong 29 bệnh nhân sau tiêm mũi thứ
2 thì có 17 bệnh nhân có βhCG giảm > 30% trong đó
có 7 bệnh nhân có βhCG < 45 IU/l, huyết động ổn
định, bệnh nhân không còn đau bụng số này được
xuất viện. Những bệnh nhân còn lại được theo dõi
tiếp.
Ngày thứ 7: 22 bệnh nhân định lượng lại βhCG
có:
- 13 bệnh nhân có βhCG giảm >30% và có 11
bệnh nhân có nồng độ βhCG < 15 IU/l số này được
xuất viện.
- 2 bệnh nhân có βhCG tăng chậm và bệnh nhân
đau nhiều, khối chửa rỉ máu. Số này chuyển mổ.
- 7 bệnh nhân có βhCG không thay đổi hoặc giảm
chậm được chỉ định tiêm mũi 3.
Ngày thứ 14: có 2 bệnh nhân được định lượng lại
βhCG đều có βhCG < 15 IU/l được xuất viện.
Thay đổi nồng độ βhCG của bệnh nhân sau mũi
tiêm thứ 3
Có 7 bệnh nhân được chỉ định tiêm mũi thứ 3, sau
tiêm cũng được định lượng βhCG vào ngày thứ 4, 7,
14 và ngày thứ 21.
Bảng 5. Thay đổi nồng độ βhCG sau mũi tiêm thứ
3
Sự thay đổi
nồng độ
βhCG (IU/l)
Giảm
>30%
Giảm

0-30%
Tăng
0-30%

Tăng
> 30%

Tổng
số
Sau 4
ngày
n 5 2 0 0 7
% 71,4 28,6 0 0 100
Sau 7
ngày
n 2 2 0 0 4
% 50,0 50,0 0 0 100
Sau 14
ngày
n 0 0 2 0 2
% 0 0 100 0 100
Sau 21
ngày
n 0 0 0 0 0
%

0

0

0

0

0

Ngày thứ 4: 7 bệnh nhân sau tiêm mũi 3 có 5
bệnh nhân có nồng độ βhCG giảm > 30%, trong đó
có 3 bệnh nhân có nồng độ βhCG < 25 IU/l số này
được xuất viện. 2 bệnh nhân giảm chậm > 5% và có
nồng độ βhCG > 400 IU/l số này được theo dõi tiếp.
Ngày thứ 7: Có 4 bệnh nhân được định lượng lại
βhCG có 2 bệnh nhân giảm nhanh có βhCG < 15 IU/l,
những bệnh nhân này được xuất viện. 2 bệnh nhân
còn lại có βhCG không thay đổi so với kết quả định
lượng ngày thứ 4, số này được theo dõi tiếp vào
ngày thứ 14.
Ở ngày thứ 14: 2 bệnh nhân trên được định lượng
lại βhCG nhưng kết quả có βhCG tăng, bệnh nhân này
không theo dõi tiếp và chuyển mổ (điều trị thất bại).
4. Kết quả điều trị
Có 132/149 trường hợp điểu trị MTX thành công,
chiếm tỷ lệ 88,6 %, thất bại 14,4%
Bảng 6. Kết quả điều trị sau lần tiêm thứ nhất
Mũi tiêm thứ nhất n %
Thành công 107 71,8
Thất bại (chuyển mổ) 13 8,7
Chỉ định tiêm mũi 2 29 19,5
Tổng 149 100

Bảng 7. Kết quả điều trị sau lần tiêm thứ 2
Mũi tiêm thứ 2 n %
Thành công

20

69,0

Thất bại (chuyển mổ) 2 6,9
Chỉ định tiêm mũi 3 7 24,1
Tổng 29 100

Bảng 8. Kết quả điều trị sau lần tiêm thứ 3
Mũi tiêm thứ 3 n %
Thành công 5 71,4
Thất bại (chuyển mổ) 2 28,6
Tổng 7 100
Qua kết quả được trình bày ở các bảng 15, 16, 17
cho thấy tỷ lệ thành công ở mũi tiêm thứ nhất là
71,8%, mũi tiêm thứ 2 tỷ lệ thành công chiếm 69,0%
và mũi tiêm thứ 3 là 71,4%. Sự khác biệt về kết quả
điều trị theo số mũi tiêm không có ý nghĩa thống kê
với P>0,05.
5. Tỷ lệ thành công theo số lần đưa thuốc
Bảng 9. Tỷ lệ thành công theo số lần đưa thuốc

Y HỌC THỰC HÀNH (893) - SỐ 11/2013

112
Số lần
n
(bệnh nhân)
Tỷ lệ
(%)
1 107 81,1
2 20 15,1
3 5 3,8
Tổng số 132 100
Trong 132 trường hợp thành công thì dùng một
lần chiếm tỷ lệ 81,1%, dùng 2 lần chiếm tỷ lệ 15,1%,
dùng 3 lần chiếm tỷ lệ 3,8% trong tổng số bệnh nhân
điều trị thành công.
81,1%
3,8%
15,1%
Lần 1
Lần 2
Lần 3

Biểu đồ 1. Tỷ lệ thành công theo số lần đưa thuốc
Bảng 10. Kết quả điều trị bệnh nhân CNTC bằng
MTX
Kết quả điều trị
n
(b

ệnh nhân)

Tỷ lệ
(%)

Thành công 132 88,6
Thất bại 17 11,4
Tổng số 149 100
Nhận xét: Điều trị CNTC chưa vỡ bằng MTX
thành công với tỷ lệ 88,6% và thất bại 11,4%.
6. Tác dụng không mong muốn trong quá trình
điều trị bằng MTX
Bảng 11. Tác dụng không mong muốn của MTX
Triệu chứng Có Không Tổng
Buồn nôn và nôn
n 5 144 149
% 3,4 96,6 100
Đau đầu
n 3 146 149
% 2,0 98,0 100
Mệt mỏi, hoa mắt,
hay chóng mặt.
n 3 146 149
%

2,0

98,8

100

Giảm 3 dòng
(hồng cầu, bạch
cầu, tiểu cầu)
0 0 0 0
Ng
ộ độc

0

0

0

0

Trong số 149 bệnh nhân điều trị chỉ có 5 trường
hợp có triệu chứng buồn nôn (không có nôn) chiếm tỷ
lệ 3,4%, có 3 trường hợp đau đầu nhẹ (2,0%) và 3
bệnh nhân mệt mỏi, chóng mặt (2.0%). Các triệu
chứng này giảm dần và tự hết sau 2 đến 3 ngày dùng
thuốc. Không có trường hợp nào có tác dụng phụ
giảm 3 dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và ngộ
độc.
BÀN LUẬN
1. Thay đổi nồng độ βhCG của bệnh nhân sau
đưa thuốc lần 1
Sau mũi tiêm MTX thứ nhất hầu hết các tác giả
như: Ling, Lipscomb, Nguyễn Văn Học, Vũ Thanh
Vân cho định lượng lại βhCG vào ngày 2, ngày 4,

ngày 7, [9], [3], [8]. Trong những nghiên cứu gần đây
của Thurman và Hà Minh Tuấn, bệnh nhân sẽ được
định lượng lại βhCG vào ngày thứ 7 sau tiêm MTX
[7]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi cho bệnh nhân
xét nghiệm lại βhCG vào ngày 4, ngày 7, ngày 14 và
ngày 21 để theo dõi, kiểm soát chặt chẽ sự thay đổi
của nồng độ βhCG sau tiêm và có thể tiên lượng, dự
báo sự cần thiết đối với mũi tiêm MTX thứ 2. Chúng
tôi không định lượng lại nồng độ βhCG vào ngày 2 vì
theo một số tác giả trong và ngoài nước cho rằng giá
trị này ít có ý nghĩa. Theo nghiên cứu của Phùng Thị
Lan Anh nồng độ βhCG của ngày thứ 4 sau tiêm để
tiên lượng và có hướng điều trị tiếp theo [1].
Theo dõi sau mũi tiêm thứ nhất 4 ngày, số bệnh
nhân có βhCG giảm nhanh >30% (74/149) chiếm tỷ
lệ 49,7%. Số còn lại giảm chậm và tăng số này cần
theo dõi và định lượng tiếp vào ngày thứ 7.
Ở ngày thứ 7: 149 bệnh nhân được định lượng lại
βhCG có: 93 bệnh nhân giảm nhanh >30% chiếm tỷ
lệ 62,4% trong đó có 21 bệnh nhân có βhCG < 45
IU/l, không ra huyết, triệu chứng đau bụng giảm nên
số này được xuất viện. Còn 72 bệnh nhân được theo
dõi tiếp. Có 29 bệnh nhân có βhCG không thay đổi và
tăng < 30% được chỉ định tiêm mũi 2. Có 13 bệnh
nhân có βhCG tăng > 30% số bệnh nhân này có dấu
hiệu đau bụng nhiều, rong huyết, siêu âm đầu dò có
dịch cùng đồ kích thước khối chửa tăng. Những bệnh
nhân này được chỉ định mổ cấp cứu. Có 14 bệnh
nhân giảm chậm <30% số này được theo dõi tiếp.
Ngày thứ 14 có 86 bệnh nhân được định lượng lại

βhCG trong đó có 79 bệnh nhân có nồng độ βhCG
giảm >30% và có βhCG < 45 IU/l chiếm tỷ lệ 91,1%
số này được xuất viện. Còn 7 bệnh nhân giảm chậm
được theo dõi tiếp.
Ngày thứ 21: 7 bệnh nhân được định lượng lại
βhCG điều giảm nhanh và có βhCG < 15IU/l và được
xuất viện, không có trường hợp nào thất bại.
Qua theo dõi chúng tôi nhận thấy những bệnh
nhân có nồng độ βhCG giảm > 30% giữa các lần kế
tiếp không có trường hợp nào thất bại, kết quả
nghiên cứu này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu
của một số tác giả như: Ling, Stovall [9], [10].
Như vậy sau mũi tiêm MTX thứ nhất, tỷ lệ điều trị
thành công chiếm tỷ lệ 71,8%, thất bại chiếm tỷ lệ
8,7% và có 19,5% (29/149) bệnh nhân được chỉ định
tiêm mũi thứ 2.
2. Thay đổi nồng độ βhCG của bệnh nhân sau
lần đưa thuốc thứ 2
Ngày thứ 4: trong 29 bệnh nhân sau tiêm mũi thứ
2 có 17 bệnh nhân có βhCG giảm > 30% trong đó có
7 bệnh nhân có βhCG < 45 IU/l, huyết động ổn định,
bệnh nhân không còn đau bụng số này được xuất
viện. Những bệnh nhân còn lại được theo dõi tiếp.
Ở ngày thứ 7 có 22 bệnh nhân được định lượng
lại βhCG thì 13 bệnh nhân có βhCG giảm >30% và
có 11 bệnh nhân có nồng độ βhCG < 15 IU/l số này
được xuất viện. Có 2 bệnh nhân có βhCG tăng chậm
và bệnh nhân đau nhiều khối chửa rỉ máu, túi cùng
Douglas có dịch, số này chuyển mổ. 7 bệnh nhân có
βhCG không thay đổi hoặc giảm chậm được chỉ định

tiêm mũi 3.
Ngày thứ 14: có 2 bệnh nhân được định lượng lại
βhCG đều có βhCG < 15 IU/l được xuất viện.
Như vậy sau mũi tiêm MTX thứ hai, tỷ lệ điều trị
thành công chiếm tỷ lệ 69,0 %, thất bại chiếm tỷ lệ
Y HỌC THỰC HÀNH (893) - SỐ 11/2013







113
6,9 % và có 24,1 % (7/29) bệnh nhân được chỉ định
tiêm mũi thứ 3.
3. Thay đổi nồng độ βhCG của bệnh nhân sau
lần đưa thuốc thứ 3
Ngày thứ 4: 7 bệnh nhân sau tiêm mũi 3 có 5
bệnh nhân có nồng độ βhCG giảm nhanh > 30%
trong đó có 3 bệnh nhân có nồng độ βhCG < 25 IU/l
số này được xuất viện. 2 bệnh nhân giảm chậm > 5%
và có nồng độ βhCG > 400 IU/l số này được theo dõi
tiếp.
Ngày thứ 7: Có 4 bệnh nhân được định lượng lại
βhCG có 2 bệnh nhân giảm nhanh có βhCG < 15 IU/l,
những bệnh nhân này được xuất viện. 2 bệnh nhân
còn lại có βhCG không thay đổi so với kết quả định
lượng ngày thứ 4, số này được theo dõi tiếp vào
ngày thứ 14.

Ở ngày thứ 14, 2 bệnh nhân trên được định lượng
lại βhCG nhưng kết quả có xu hướng tăng nhẹ,
những bệnh nhân này không theo dõi tiếp (điều trị
thất bại).
Như vậy sau mũi tiêm MTX thứ ba, tỷ lệ điều trị
thành công chiếm tỷ lệ 71,4 %, thất bại chiếm tỷ lệ
28,6 %.
4. Kết quả điều trị
4.1. Kết quả điều trị theo số lần đưa thuốc
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng thuốc
theo phác đồ điều trị của bệnh viên Phụ Sản Trung
Ương: dùng thuốc theo đường tiêm bắp với liều
1mg/kg cân nặng/1 lần. Các bệnh nhân trong nghiên
cứu đa số có cân nặng từ 42 đến 55 kg, do vậy
chúng tôi sử dụng liều chung cho mỗi bệnh nhân là
50mg (1 lọ). Cách dùng này đơn giản, ít tác dụng phụ
nhưng chưa thật sự khoa học lắm. Trong nghiên cứu
của Ling, Lipscom, Tạ Thị Thanh Thủy, Nguyễn Văn
Học đều dùng liều 50mg/m2 da không có trường hợp
nào ngộ độc thuốc [9], [8], tuy nhiên cách dùng này
phải sử dụng thước tính diện tích rất phức tạp.
Các bệnh nhân trong nghiên cứu điều trị nội khoa
được chỉ định tối đa 3 liều MTX phù hợp với số liều
MTX cho điều trị CNTC chưa vỡ được hầu hết các
tác giả sử dụng, ngoại trừ Ling chỉ định tới 4 liều cho
cả bệnh nhân có tim thai tại khối chửa trên siêu âm
tuy nhiên tỷ lệ thành công không cao [9].
Tỷ lệ thành công trong từng nhóm liều:
- Nhóm tiêm 1 lần MTX thành công: 71,8%.
- Nhóm tiêm 2 lần MTX thành công 69,0%.

- Nhóm tiêm 3 lần MTX thành công 71,4%.
Sự khác biệt về tỷ lệ điều trị thành công giữa các
nhóm không có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. Như
vậy không phải cứ tiêm nhiều liều MTX thì tỷ lệ điều
trị thành công càng cao. Theo nghiên cứu của
Barnhart, điều trị một liều MTX duy nhất tỷ lệ thành
công là 87,0%.
Kết quả nghiên cứu này phù hợp với xu hướng
hiện nay đang được khuyến cáo là điều trị CNTC
chưa vỡ bằng một liều đơn duy nhất. Theo nghiên
cứu của Lipscom GH; Gungorduk K và cộng sự so
sánh điều trị CNTC bằng 1 liều duy nhất hoặc nhiều
liều MTX thì kết quả không có sự khác biệt đáng kể.
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng thuốc
theo phác đồ điều trị của bệnh viên Phụ Sản Trung
Ương: dùng thuốc theo đường tiêm bắp với liều
1mg/kg cân nặng/1 lần. Các bệnh nhân trog nghiên
cứu đa số có cân nặng từ 42 đến 55 kg, do vậy
chúng tôi sử dụng liều chung cho mỗi bệnh nhân là
50mg (1 lọ).
4.2. Kết quả điều trị chung
Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ điều trị:
Tỷ lệ điều trị thành công là 88,6%, trong đó điều trị
một lần chiếm tỷ lệ 81,1%, điều trị 2 lần chiếm tỷ lệ
15,1%, điều trị 3 lần chiếm tỷ lệ 3,8% trong tổng số
bệnh nhân điều trị thành công.
Thất bại 11,4%, những bệnh nhân này đều được
chuyển phẫu thuật nội soi.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như
kết quả nghiên cứu của Hà Minh Tuấn [7], nhưng lại

thấp hơn một số tác giả khác vì Tuyên Quang là một
tình miền núi còn nhiều khó khăn, nhận thức về công
tác chăm sóc sức khỏe còn nhiều hạn chế chính vì
vậy đa số bệnh nhân đến khám khi xuất hiện các
triệu chứng như chậm kinh, đau bụng, rong huyết bất
thường thậm chí có những bệnh nhân chậm kinh
nhưng không đi khám mà chỉ đến khi có dấu hiệu đau
bụng hoặc ra huyết bất thường mới đến khám. Khi đó
thường kích thước khối lớn và nồng độ βhCG cao,
trong nghiên cứu này số trường hợp có kích thước ≤
1,5 cm là 39 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 34,9% và 110
bệnh nhân có khích thước khối chửa từ 1,6 đến ≤ 3
cm chiếm tỷ lệ 65,1%. Nồng độ βhCG < 1000 IU/l
chiếm tỷ lệ cao nhất 56,4%, nồng độ βhCG 1000 - ≤
5000 IU/l chiếm tỷ lệ thấp nhất là 43,6% trong đó
nồng độ từ 2000 - < 3000 IU/l chiếm 10% (15/149),
nồng độ từ 3000 - ≤ 5000 IU/l chiếm 12,1% (18/149).
Đây cũng là một trong những nguyên nhân khiến cho
tỷ lệ điều trị thành công của chúng tôi thấp hơn các
tác giả khác. Ngoài ra kết quả điều trị còn phụ thuộc
vào tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và số liều điều trị
nên tỷ lệ thành công của mỗi tác giả là khác nhau,
hơn nữa trong nghiên cứu của các tác giả nước
ngoài (Ling, Stovall) bệnh nhân được tiến hành điều
trị sớm khi nồng độ βhCG thấp từ 50 – 80 IU/l.
3. Tác dụng không mong muốn
Trong số 149 bệnh nhân điều trị, không có trường
hợp nào được ghi nhận có ngộ độc thuốc trong hồ
sơ, bệnh án. Chỉ có 5 trường hợp có triệu chứng
buồn nôn (không có nôn) chiếm tỷ lệ 3,4%, có 3

trường hợp đau đầu nhẹ (2,0%) và 3 bệnh nhân mệt
mỏi, chóng mặt (2.0%). Các triệu chứng này thường
xuất hiện rải rác, không thường xuyên sau đó giảm
dần và tự hết sau 2 dến 3 ngày dùng thuốc điều trị
triệu chứng. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của
Nguyễn Văn Học, Tạ Thị Thanh Thủy, Ling, Stovall, tất
cả đều ghi nhận chỉ có tác dụng phụ thoáng qua và
không có trường hợp nào bị ngộ độc [3], [5], [9], [10].
KẾT LUẬN
1. Kết quả điều trị
Tỷ lệ điều trị thành công chung là 88,6%.
Thất bại 11,4%, chuyển phẫu thuật nội soi.
Thành công mũi 1 là 81,1%, trong số này tỷ lệ
bệnh nhân phải tiêm 2 mũi là 15,1%, và tiêm 3 mũi là
3,8%.
Kết quả điều trị thành công sau lần tiêm thuốc thứ

Y HỌC THỰC HÀNH (893) - SỐ 11/2013






114
nhất.
Tỷ lệ thành công ở mũi tiêm thứ nhất là 71,8%. 21
bệnh nhân xuất viện sau 7 ngày, 79 bệnh nhân được
xuất viện sau 14 ngày, 7 bệnh nhân xuất viện sau 21
ngày. Có 13 trường hợp thất bại phải phẫu thuật

chiếm 8,9%.
Kết quả điều trị thành công sau lần tiêm thuốc thứ
hai.
Trong 29 bệnh nhân được chỉ định tiêm mũi 2 có
20 trường hợp thành công chiếm tỷ lệ là 15,1% trong
đó có 7 bệnh nhân được xuất viện sau 4 ngày, 11
bệnh nhân được xuất viện sau 7 ngày, 2 bệnh nhân
xuất viện sau 14 ngày.
- 2 trường hợp chuyển sang phẫu thuật (điều trị
thất bại). Tỷ lệ thành công ở mũi tiêm thứ 2 là 69,0%.
- 7 bệnh nhân được chỉ định tiêm mũi 3.
Kết quả điều trị thành công sau lần tiêm thuốc thứ
ba.
Trong 7 bệnh nhân được chỉ định tiêm mũi 3 có 5
trường hợp thành công chiếm tỷ lệ là 3,8% trong đó
có 3 bệnh nhân được xuất viện sau 4 ngày, 2 bệnh
nhân được xuất viện sau 7 ngày. Có 2 trường hợp
chuyển sang phẫu thuật (điều trị thất bại). Tỷ lệ thành
công ở mũi tiêm thứ 3 là 71,4%.
2. Tác dụng không mong muốn
- Trong số 149 bệnh nhân điều trị chỉ có 5 trường
hợp có triệu chứng buồn nôn (không có nôn) chiếm tỷ
lệ 3,4%, có 3 trường hợp đau đầu nhẹ (2,0%) và 3
bệnh nhân mệt mỏi, chóng mặt (2.0%). Các triệu
chứng này giảm dần và tự hết sau 2 dến 3 ngày dùng
thuốc. Những tác dụng không mong muốn này đều
chấp nhận được.
- Không có trường hợp nào có tác dụng phụ giảm
3 dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và ngộ độc.
KIẾN NGHỊ

Nên áp dụng rộng rãi phương pháp điều trị này
với các bệnh viện tuyến tỉnh có siêu âm đầu dò âm
đạo và xét nghiệm định lượng nồng độ βhCG.
Chỉ định điều trị CNTC chưa vỡ ở những bệnh
nhân có kích thước khối chửa trên siêu âm ≤ 3cm và
nồng độ βhCG ≤ 5000 IU/l là phù hợp.
Cơ sở điều trị phải có máy định lượng được
βhCG và máy siêu âm đầu dò âm đạo, cán bộ có kinh
nghiệm siêu âm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phùng Thị Lan Anh (2007), “Đánh giá hiệu quả và
độ an toàn của Methotrexat trong điều trị nội khoa chửa
ngoài tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội”, Luận văn
thạc sỹ Dược học, Đại học Dược, Hà Nội.
2. Vương Tiến Hòa (2003), “Nghiên cứu một số yếu
tố góp phần chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung”, Luận
án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội, tr. 69 - 112.
3. Nguyễn Văn Học (2004), “Nghiên cứu sử dụng
Methotrexat trong điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ
tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng”, Luận án tiến sỹ y
học, Học viện quân y, Hà Nội.
4. Đỗ Thị Ngọc Lan (2007), “Nghiên cứu điều trị chửa
ngoài tử cung bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản
Trung ương”, Đề tài cấp cơ sở Bệnh viện Phụ sản Trung
ương.
Tạ Thị Thanh Thủy, Đỗ Danh Toàn (2001), “Đánh giá
bước đầu điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng
Methotrexat tại Bệnh viện Phụ sản Hùng Vương, thành
phố Hồ Chí Minh”, Tạp trí sản phụ khoa 2001, tr. 58 - 64.
5. Tạ Thị Thanh Thủy, Đỗ Danh Toàn (2004), “ Điều

trị chửa ngoài tử cung với Methotrexat, một nghiên cứu
thực nghiệm không so sánh tại Bệnh viện Hùng Vương”,
Hội nghị khoa học kỹ thuật Bệnh viện Phụ sản Hùng
Vương, thành phố Hồ Chí Minh, tr. 60 - 65.
6. Hà Minh Tuấn (2010), “Nghiên cứu điều trị chửa
ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện
Phụ Sản Trung ương năm 2009”, Luận văn Bác sỹ
chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.
7. Vũ Thanh Vân (2006), “Điều trị chửa ngoài tử cung
bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ
3/2005 đến 7/2006”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú,
Trường Đại học Y Hà Nội.
8. Ling FW., Gray LA., Carson SA. (1991),
"Methotrexat treatment of unruptured ectopic pregnancy:
a report of 100 cases", Obstet Gynecol, 749-53
9. Stovall T., Ling FW. (1993), "Single - does
Methotrexat: an expandted clinical trial", Am J Obstet
Gynecol, pp. 1620-4. Tanaka T., Haayyshi K. (1982),
"Treatment of interstitial ectopic pregnancy with
Methotrexat: report of sucessful case", Fertil Steril, pp.37
- 851.
10. Tanaka T., Haayyshi K. (1982), "Treatment of
interstitial ectopic pregnancy with Methotrexat: report of
sucessful case", Fertil Steril, pp.37 - 851.
11. Tuladi T. (2007), "Methotrexate therapy of
ectopic pregnancy", Upto Date Online, 15-1.
12. Barhart K., Esposito M. (2001), "The
pharmacology of methotrexat, Division of Human
Reproduction, Department of Obstetrics and
Gynecology", Mar USA: 2(3), pp.409 – 17.

Y HC THC HNH (893) - S 11/2013






2
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM TổN THƯƠNG GIảI PHẫU BệNH
TRONG PHẫU THUậT UNG THƯ Dạ DàY Có VéT HạCH D2

Nguyễn Quang Bộ - NCS Trng i hc Y- Dc Hu
Lê Mạnh Hà - Khoa Ngoi Tiờu húa - BVTW Hu

TểM TT
Mc tiờu: Nhn xột mi liờn quan cỏc c im
tn thng gii phu bnh ung th d dy c phu
thut v ỏnh giỏ kt qu bc u ca phu thut
ung th d dy cú vột hch mc D2. i tng v
phng phỏp nghiờn cu: Nghiờn cu c thc
hin 56 trng hp c chn oỏn ung th d
dy v c iu tr phu thut ct on hoc ct
ton b d dy kốm vột hch D2. tin hnh xỏc nh
v trớ, kớch thc, hỡnh th v ỏnh giỏ gii phu bnh
khi u. Thi gian thc hin t thỏng 1/2012 n thỏng
7/2013. Phng phỏp mụ t tin cu. Kt qu: U
hang mụn v 62,5%, b cong nh 30,3%, b cong v

ln 3,6%, cỏc v trớ khỏc ớt gp. kớch thc u >5cm
chim t l cao (51,8%). Hỡnh nh i th th loột
chim a s 53,6%, th sựi chim 28,6%, th thõm
nhim v kt hp chim 7,8%%. Biu mụ tuyn
96,4%, trong ú ch yu gp ung th th tuyn ng
bit húa tt 35,2%, bit húa va 27,8%. Di cn hch
vựng cao N1, N2 l 80,4%. Phn ln ung th giai
on III (53,57%). Khụng cú t vong do phu thut, t
l bin chng chung sau m gp 8,9%. Thi gian
sng : Thi gian sng cỏc thi im 6-9 thỏng, > 9-
12 thỏng, >12- 15 thỏng, >15-18 thỏng tng ng l
(91,1%, 80,4%, 72%, 64%). Kt lun: Chỳng tụi
nghiờn cu xỏc nh cỏc týp i th v mụ bnh hc
ung th d dy cú ý ngha trong vic theo dừi ỏnh
giỏ v tiờn lng iu tr bnh; Phu thut ct d dy
v no vột hch D2 trong nghiờn cu khụng lm tng
t l bin chng chung sau m. Bnh nhõn sau m 18
thỏng cú thi gian sng thờm tng i cao 64%,
iu ny mt phn no ó ch ra li ớch ca phu
thut ung th d dy cú vột hch rng rói v t m ó
gúp phn kộo di thi gian sng thờm. Tuy nhiờn,
ỏnh giỏ thi gian sau m chớnh xỏc, khoa hc, cú
tớnh thuyt phc cao chỳng tụi cn cú thi gian theo
dừi nhiu hn v s bnh nhõn ln hn.
T khúa: ung th d dy, phu thut, hỡnh thỏi,
gii phu bnh.
SUMMARY
STUDY OF CHARACTETERISTICS OF
ANAPATHOLOGICAL INJURIES IN THE SURGICAL
TREATMENT FOR GASTRIC CANCER WITH D2

LYMPHADENECTOMY
Objective: The goal of this study is to consider
the morphological features and correlativeness of
gastric cancer patients who operated at digestive
Surgical Depatment in Hue Central Hospital from
January 2012 to July 2013. In the other hand, for
gastric cancer surgery with D2 lymph node
dissection, We had been valuted the early result of
this technique. Patients and methods: The study on
46 cases underwent partial or total gastrectomy with
D2 limphadenectomy. We were examined identify the
location, size, macroscopic appearance and
anapathology. Result: Morbid anatomy after
operation: The tumor were found most at antrum and
pylorus (62,5%), lesser curvature (30,3%); the tumor
size >5 cm 51,8%; the ulcerative type 53,6%, the
swelling type 28,6%, the diffusely infiltrating type
7,8%; most found adenocacrcinoma 96,4% with
highest rate of little tubular adenocarcinoma 63%,
higher diferentation: 35,2%, median diferentation:
27,8%. Classification by disease phase : The most
disease phase is phase III (53,57%). incidence of
metastasis lymh node in D2 lymphadenectomy wase
80,4%. Result of treatment by early surgery: The
postoperative mortality and morbidity rate were 0%
and 8,9%. Life duartion with treament periods of 6-9
months; over 9 to 12 months; over 12-15 months;
over 15 to 18 months are (91.1%; 80.4%; 72%; 64%),
respectively. Conclusion: the histopathological
typing and macroscopic findings play an very

important role in the follow - up prognosis and
treatmenr of gastric cancer. The gastrectomy and D2
lyphadenectomy in this study did not increase the
complication rate after surgery. However, to assess of
postoperated patients accurately, scientific,
persuasively, the research need to be done a
prolonged time period, greater number of patients.
Keywords: Gastric cancer, Surgery, Morphology,
Anapathology.
T VN
Ung th d dy thng gp, chim v trớ hng u
trong cỏc ung th ng tiờu húa. iu tr ch yu
bng phu thut.
Trờn th gii, ung th d dy (UTDD) chim t l
10,5% cỏc loi ung th. nam UTDD ng hng th
2 sau ung th phi, n UTDD ng hng th 4 sau
ung th vỳ, t cung, i trng.
Vic chn oỏn v iu tr ung th d dy hin
nay cú nhiu tin b. Nhng ung th d dy vn l
bnh cũn tiờn lng xu. Trong cỏc yu t nh
hng n thi gian sng thờm ca bnh nhõn thỡ
hỡnh thỏi gii phu bnh i th v cỏc týp mụ bnh
hc gi vai trũ rt quan trng.
Ti khoa ngoi tiờu húa bnh vin trung ng
Hu hng nm s bnh nhõn ung th d dy nhp
vin iu tr khỏ cao. Vic chn oỏn mụ bnh hc
sinh thit ni soi v sau phu thut ct d dy cho
thy ung th d dy chim v trớ hng u. Tuy nhiờn,
nhng nghiờn cu cỏc c im v mi liờn quan v
tn thng gii phu bnh ung th d dy trong