khảo sát kết quả điều trị hpq cho trẻ em từ 1-15 tuổi tại khoa nhi bệnh viện đa khoa tỉnh tuyên quang

Đặt vấn đề
Bệnh hen phế quản (HPQ) đang ngày càng gia tăng, đã ảnh hưởng không
ít đến ngày công lao động hay học tập và giảm chất lượng cuộc sống [7]. Trong
những năm gần đây « nhiễm môi trường không những tác động đến những mặt
khác nhau của đời sống kinh tế xã hội, mà còn gia tăng đáng kể những bệnh
đường hô hấp đặc biệt là hen đã làm cho tình hình bệnh hen phế quản ở trên thế
giới nói chung và nước ta nói riêng đang trở lên hết sức phức tạp [3]. Tư lệ mắc
hen phế quản trong cộng đồng ngày càng tăng nhanh làm cho gánh nặng do hen
gây ra ngày càng lớn.
Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO) và chương trình phòng
chống hen toàn cầu (gọi tắt là GINA), hiện nay trên thế giới có khoảng 300 triệu
người mắc bệnh HPQ, chiếm khoảng 6-8% dân số ở người lớn và 10-12% ở trẻ
em dưới 15 tuổi [12]. ở Việt Nam theo điều tra của bộ môn MDLS Đại học Y Hà
Nội và khoa dị ứng MDLS bệnh viện Bạch Mai, kể từ năm 1961 đến nay tư lệ
lưu hành hen ở nước ta tăng gấp 3 lần, từ 2 % đến 5 % dân số cả nước.
Do đặc điểm khác biệt về sinh lý nên việc điều trị hen ở trẻ em có nhiều
điểm khác biệt với người lớn do đó GINA (Global Intiative for Asthma) đã đưa
ra phác đồ bậc thang điều trị hen phế quản riêng rẽ cho các đối tượng trẻ em từ
1- 5 tuổi và trên 5 tuổi [19 TL Anthony 1993]. Những tiến bộ trong lĩnh vực y
học, nhất là trong lĩnh vực y học dị ứng miễn dịch đã ngày càng làm sáng tỏ cơ
chế bệnh sinh trong hen. Việc xuất hiện nhiều thuốc mới, tác động đến các yếu
tố nguy cơ gây hen đã giúp cho việc kiểm soát và dự phòng hen ngày càng tiến
bộ và điều trị hen hiệu quả hơn.
Những năm gần đây tại bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang các bác sĩ
cũng rất quan tâm đến việc điều trị hen cho đối tượng trẻ em. Việc áp dụng nhiều
1
thuốc mới bên cạnh các thuốc điều trị kinh điển đã giúp các thầy thuốc kiểm soát
hen tốt hơn trong điều trị hen nội trú ở khoa nhi và nhờ vậy đã cứu sống nhiều
trẻ em qua cơn hiểm nghèo cũng như rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân.
Tuy nhiên Tuyên Quang là một tỉnh miền núi, mặt bằng dân trí chưa cao cùng
với sự hiểu biết của nhiều người về hen còn rất hạn chế, việc sử dụng thuốc nói

chung và thuốc điều trị hen nói riêng, việc kiểm soát hen còn nhiều hạn chế do
vậy HPQ vẫn còn là gánh nặng cho xã hội. Hiện nay các thuốc được sử dụng
trong điều trị hen phế quản gồm rất nhiều nhóm thuốc với nhiều biệt dược khác
nhau, càng dẫn đến sự khó khăn không nhỏ cho các bác sü trong việc lựa chọn
thuốc có hiệu quả và hợp lý đối với từng bệnh nhân. Do đó để làm giảm bớt
những hậu quả và tai biến sảy ra và đồng thời nâng cao hiệu quả điều trị HPQ ở
trẻ em, mục tiêu của đề tài này là:
1. Phân tích được một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu khảo sát
liên quan đến HPQ trẻ em từ 1-15 tuổi
2. Khảo sát thuốc đã được sử dụng trong điều trị HPQ cho trẻ em từ 1-
15 tuổi tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang.
3.Khảo sát kỊt quả điều trị HPQ cho trẻ em từ 1-15 tuổi tại khoa Nhi
bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang.
2
Chương 1. Tổng quan
1.1.Tình hình mắc bệnh Hen phế quản ở Việt Nam và trên thế giới
1.1.1. Trên thế giới
Hen phế quản (HPQ) là một bệnh có từ rất lâu đời và cũng là một bệnh
phổ biến ở nước ta cũng nh các nước trong khu vực và trên thỊ giới. Cách đây
4000 năm người Ai Cập đã biết đến hen phế quản với giải thích của Hypocrate
về từ " Asthma" nghĩa là sự thở vội vã để mô tả một cơn khó thở kịch phát, có
biểu hiện khò khè. [1].
Mọi người và ở mọi lứa tuổi, không phân biệt nam, nữ đều có thể bị hen.
Tư lệ mắc bệnh hen dao động từ 3%-7% tuỳ từng nước, trung bình 10% ở trẻ em
dưới 15 tuổi. [11].
Độ lưu hành HPQ ở Pháp từ 2-8% và thường xuyên tăng lên ở Australia
8-9%, Mü: 3,8%, Anh: 2 - 9,3% [11].
ở các nước Đông Nam ¸ và Thái Bình Dương trong 10 năm qua, số người
mắc hen tăng hơn 3 lần độ lưu hành Hen ở 65 nước trên thế giới (tính đến
năm1997) thấp nhất 1,4 % ở Uzebekistan, cao nhất 28% ở Peru.

1.1.2. Việt Nam:
Độ lưu hành hen ở nước ta hiện nay vẫn chưa có số liệu chính xác về tư lệ
hen, trong những năm qua một số tác giả Việt Nam ( Nguyễn Năng An, Lê Văn
Khang, Phan Văn Đoàn, Trịnh Văn Hùng- 2001) đã nghiên cứu tư lệ hen ở một
số địa phương ( Hải phòng, Hoà Bình, nghệ An, Lâm Đồng, thành phố Hồ Chí
Minh) điều tra bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp (8638 người), tư lệ hen
thấp nhất ở Đà lạt (1,1%) cao nhất ở Hoà Bình (5,35%) trung bình 4,1%. Hen
xảy ra nhiều nhất ở lứa tuổi 6 đến 15. Theo một điều tra mới do Nguyễn Năng
An và cộng sự tiến hành ở Thanh Trì và Khương Đình Hà Nội (2003), tư lệ mắc
3
hen trên 5,5%. Hen có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi và cả 2 giới, tuy nhiên tư lệ mắc
hen ở các lứa tuổi và ở cả 2 giới không giống nhau. Hen nổi bật ở trẻ em, trong
đó ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái [4].
á Việt Nam theo điều tra ban đầu của hội hen, dị ứng miễn dịch lâm sàng
Việt Nam tư lệ mắc bệnh hen trong cộng đồng 5% tương đương với 4 triệu người
và con số tử vong hàng năm không dưới 3000 người tư lệ này ngày càng tăng[3].
Tư lệ hen trẻ em: Năm 2000: 8-9%, năm 2004: 11-12%. Chi phí trực tiếp cho
điều trị tăng cao chưa kể chi phí gián tiếp do phải nhập viện, cấp cứu, nghỉ học,
đặc biệt có thể nguy hiểm đến tính mạng do các cơn hen kịch phát. Chính vì vậy
việc phát hiện sớm, kiểm soát và điều trị dự phòng hen là hết sức cần thiết [4].
1.2. bệnh hen phế quản và các yếu tố liên quan
1.2.1. Định nghĩa hen phế quản:
Hen phế quản (HPQ) là một bệnh có đặc điểm là viêm mạn tính niêm mạc
phế quản làm tăng phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích
thích, dẫn đến co thắt lan toả cơ trơn phế quản. Sự co thắt phế quản không cố
định, thuêng có thể hồi phục tự nhiên hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản.[7]
1.2.2. Đặc điểm hen phế quản trẻ em
Về cơ bản hen phế quản ngời lớn và trẻ em không có gì khác biệt nhau
nhiều, tuy nhiên do đặc điểm phát triển của cơ thể ở các lứa tuổi nên HPQ trẻ em
cũng có nhiều nét riêng.

- Đặc điểm về giải phẫu: Niêm mạc đường thở nhiều mạch máu và bạch
huyết nên khi có cơn HPQ, niêm mạc sưng phù và sung huyết nặng hơn ở ngưêi
lớn, cơ trơn trẻ em yếu hơn nên cơn hen kéo dài.
- Đặc điểm về triệu chứng: So với người lớn, HPQ trẻ em tăng tiết dịch,
giãn mạch và phù nề nhiều nên trẻ em hay có cơn khó thở dạng hen. Cơn hen trẻ
em không điển hình, dai dẳng, kéo dài ngày, đôi khi cả tuần với các biểu hiện:
4
ho, khò khè, xuất tiết nhất là những trường hợp hen trẻ em dưới một tuổi thì
chẩn đoán khó hơn người lớn, dễ nhầm với các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp
nê bác sü thiếu kinh nghiệm hay kê đơn thuốc kháng sinh.
- Hen trẻ em có nhiều trường hợp nhiễm trùng, chủ yếu do virus, có tới
60-80% trẻ hen trên 6 tuổi có bệnh dị ứng kèm theo [4]
1.2.3. Phân loại hen phế quản theo nguyên nhân.
Hình 1.2. Sơ đồ phân loại hen
a. Hen phế quản dị ứng. [9]
* HPQ dị ứng không nhiễm trùng do các nguyên nhân sau
+ Bôi sinh hoạt (bôi nhà, bôi đường phố ), phÊn hoa, lông vì, biểu bì
lông súc vật (chó, mèo, ngựa ),Thực phẩm (trứng,cá ), thuốc (Penicilin ).
* HPQ dị ứng nhiễm trùng
Nhiễm trùng đường hô hấp được coi là yếu tố thúc đẩy cơn hen xuất hiện
sớm hơn, đặc biệt ở trẻ em. Các nguyên nhân gây nhiễm trùng có thể là:
+ Vi khuẩn ( tô cầu, liên cầu, phế cầu ),Virus ( arbovirus ), Nấm, mốc
b. Hen phế quản không dị ứng
5
Hen
Không
dị ứng
Dị ứng
Không
nhiễm trùng

Nhiễm
trùng
+ HPQ do di truyn, tớnh di truyn trong hen chim ti 40-60 % cỏc
trng hp, B hoc M b HPQ thỡ nguy c mc HPQ con l 25%, c B v
M b mc HPQ thỡ t l mc HPQ ca con tng lờn 50% [14]
+ HPQ do ri lon tõm thn
+ HPQ do gng sc: mc no ú gng sc cú vai trũ duy nht l khi
ng triu chng
+ HPQ do thuc Aspirin v cỏc thuc chng viờm khụng Steroid. Cỏc
thuc ny lm cho hen nng thờm khong 4-28% hen ngi ln, him gp tr
em. Mt liu nh Aspirin hoc cỏc thuc chng viờm khụng Steroid cú th gõy
co tht ph qun rt mnh, gõy shock, mt ý thc v ngng th.[5], [9]
- Cỏc cht c ch h Adrenergic, cú th gõy co tht ph qun do lm
tng trng lc h Cholinergic. Cỏc thuc ny cng cú th lm tng gii phúng
cỏc cht trung gian t t bo mast khi cỏc receptor Adrenergic cú trờn b mt
t bo mast [9]
1.2.4. Phõn loi theo mc nng ca cn hen
Dựa vào triệu chứng lâm sàng để phân loại mức độ nặng của cơn
hen, nhằm tìm biện pháp can thiệp kịp thời.
6
Bảng 1.1. Phân loai mức độ nặng của 1 cơn hen.[20]
Chỉ số Nhẹ Trung bình Nặng Ngừng thở
1. Khó thở Khó thở khi
đi lại
Khó thở khi
nói, tiếng khóc
thường ngắn
hơn, khó ăn,
bỏ bó
Khó thở khi

nghỉ, trẻ bỏ ăn
Hay cói về phía
trước
2. Diễn đạt
miệng
Đối thoại Từng câu Từng từ
Ngủ gà, lẫn lộn
3. Tri giác
Có thể kích
thích
Thường kích
thích
Thường kích
thích
Ngủ gà, lẫn lộn
4. Tần số thở
*
(lần/phút) Tăng Tăng nhẹ
Tăng nhiều
thường > 30
lần/phút
5. Co kéo cơ hô
hấp và hâm ức
Không Thường có Có
Vận động, ngực
bung
- Nghịch
thường
6. Tiếng khò khè Mức độ vừa
phải ở cuối

thì thở ra
Rõ Rõ
Không nghe
thấy
7. Mạch
**
(lần/phút)
< 100 100 -120 > 120
Chậm
8. PEF sau dùng
thuốc GPQ% so
với giá trị lý
thuyết ho¨c % so
với giá trị tốt
nhất
> 80% 60 – 80%
< 60% giá trị lý
thuyết
(<100 lít/phút ở
người lớn)
9. PaO
2
và/ hoặc
PaCO
2
Bình thường
< 45mmHg
> 60mmHg
< 45mmHg
> 60mmHg

< 45mmHg
10. SaO
2
(%) >95% 91-95% <90%
Ghi chú: * Các giá trị giới hạn nhịp thở cho suy hô hấp ở trẻ em
Tuổi Nhịp bình thường
< 2 tháng < 60 lÇn/ phót
2-12 tháng < 50lần/ phút
1- 5 tuổi < 40lÇn/ phót
6 - 8 tuổi < 30 lần/ phút
** Các giới hạn nhịp tim bình thường ở trẻ
Nhị nhi 1- 12 tháng < 160lần/ phút
Mầm non 1-2 tuổi < 120 lÇn / phót
7
Tuổi đi học < 110 lÇn/ phót
1.2.5. Phân loại và tiếp cận từng bước trong điều trị HPQ.[20]
Theo chiến lược dự phòng và quản lý HPQ toàn cầu tháng 5 năm 1996.
Các tiêu chuẩn để phân loại và điều trị HPQ trong dự phòng và cắt cơn ở trẻ
dưới 5 tuổi lần lượt được trình bày ở bảng 1.1 và bảng 1.2
Bảng 1.2. Tiếp cận từng bước trong điều trị HPQ ở trẻ em từ 1-5 tuổi
Phân loại Triệu chứng Dự phòng dài hạn Cắt cơn
Bước 4:
Nặng kéo dài
- Cơn hen thường
xuyên
- Hạn chế hoạt
động thể lực
- Cơn hen ban đêm
sảy ra
Corticoid dạng hít

+ống hít định liều
(MDI) với buồng hít hoặc
mặt nạ 1mg/24h
Budesonid fun khí
dung>1mg>, 2lần
/ 24h
Nếu cần thêm Corticoid
dạng uống
với liều thấp uống cách
nhật vào sáng sớm
- Thuốc giãn PQ dạng
hít tác dụng ngắn.
- Cường β
2
dạng hít
hoặc Ipratropium
hoặc cườngβ
2
dạng
viên, Si rô khi kiểm
soát triệu chứng
nhưng<3-4lần /ngày
Bước 3:
Trung bình,
thường xuyên
- Hàng ngày sử
dụng thuốc cường
β
2

- Cơn hen ban đêm
> 1lần/tuần
Corticoid dạng hít :
+Dạng hít định liều
(MDI) với buồng hít và
mặt nạ
400- 800mcg/ngày hoặc
+Budesonid khí dung
>1mg, 2lần /ngày
-Thuốc giãn PQ dạng
hít tác dụng ngắn
Cường β
2
dạng hít
hoặc Ipratropium
hoặc cường β
2
dạng
viên hoặc si rô với
liều <3-4 lần /ngày
Bước 2:
Nhẹ, thường
xuyên
- Cơn hen >1lần/
tuần nhưng <1lần/
ngày.
- Cơn hen ban đêm
>2 lần/ tháng
Corticoid dạng hít (200-
400 mcg/ngày) hoặc

cromoglycat
- Thuốc GPQ dạng hít
tác dụng ngắn:
Cường β
2
hoặc
Ipratropium hoặc
cường β
2
dạng uống
nhưng<3-4 lần/ngày
Bước 1:
Thỉnh thoảng
- Cơn hen >1
lần/tuần
nhưng<1lần/ngày
- Cơn hen ban đêm
< lần / tháng
- Không có triệu
chứng giữa các cơn
- Không cần điều trị
Thuốc GPQ dạng hít
tác dụng ngắn :
cường β
2
hoặc
Ipratropium, hoặc
cường β
2
dạng uống,

siro,nhưng <3lần/tuần
8
Bảng 1.3. Tiếp cận từng bước trong điều trị hen phế quản ở trẻ em>5 tuổi.
Phân loại TriÖu chứng PEFG Dự phòng dài hạn Cắt cơn
Bước 4:
Nặng thường
xuyên
- Cơn hen liên
tục.
- Cơn hen về
đêm hay sảy ra
≤ 60% trị số
dự kiến độ
biến thiên >
30%
Corticoid dạng hít:
800-2000mcgvµ
GPQ tác dụng kéo
dài
hoặc cường β
2
tác
dụng kéo dài hoặc
Theophylin phóng
thích chậm hoặc
cường β
2
dạng uống
dùng lâu dài
- Thuốc

GPQ tác
dụng ngắn
Bước 3:
Trung bình,
thường xuyên
- Cơn hen hàng
ngày: Dùng
cường β
2
hàng
ngày
- Cơn hen về
đêm >
1lần/tuần
60%-80% trị
số dự kiến
- Độ biến
thiên > 30%
Corticoid dạng hít:
>500mcg và nếu cần:
- GPQ tác dụng kéo
dài, Cường β
2
dạng
hít tác dụng kéo dài
hoặc Theophylin
phóng thích chậm
Bổ sung kháng
leucotrien
- Corticoid dạng

uống dùng lâu dài
- Thuốc
GPQgi·n tác
dụng ngắn:
Cườngβ
2

dạng hít nếu
thấy cần
nhưng < 3
lần / ngày
Bước 2:
Nhẹ, thường
xuyên
- Cơn
hen>1lần/ tuần
nhưng
< 1lần/ngày.
- Cơn hen về
đêm 2lần
/ tháng
> 80% trị số
dự kiến
- Độ biến
thiên 20% -
30%
Corticoid dạng hít:
200mcg-500mcg,
hoặc Theophylin
phóng thích chậm

Bổ sung kháng
leucotrien
- Thuốc
GPQ tác
dụng ngắn:
Cườngβ
2

dạng hít nếu
thấy cần
nhưng < 3
lần / ngày
Bước 1:
Thỉnh thoảng
- Cơn
hen>1lần/ tuần
giữa 2 cơn
không có triệu
chứng
- Cơn hen về
> 80% trị số
dự kiến
- Độ biến
thiên <20%
- Không cần - Thuốc
GPQ tác
dụng ngắn:
Cườngβ
2

dạng hít
nhưng
9
đêm ≤ 2 lần/
tháng
<1lần/tuần
1.3. Cơ chế bệnh sinh [17]

Hình 1.3. Đường thở bình thường
Hình 1.4. Đường thở bị viêm Hình 1.5.Cơn hen PQ bị co thắt
1.3.1. Cơ chế miễn dịch:
10
Hen phế quản là hiện tượng đáp ứng miễn dịch của sự tiếp xúc giữa kháng
nguyên và kháng thể làm thoái hoá các hạt dưỡng bào (Mastocyte) giải phóng
histamin và chất trung gian hoá học khác như chất phản ứng chậm của phản vÔ
SRSA (Slow Reacting Substances of Anphylixis) Bradikinin, Prostaglandin,
Serotonin…. ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động của các tuyến nhân, các mạch
máu và cơ trơn phế quản làm co hẹp phế quản khởi phát cơn hen.
1.3.2. ức chế thụ thể adrenergic
Do nhiễm khuẩn, rối loạn chuyển hoá, ngộ độc thuốc, thiếu adenylcyclase
và do phản ứng giữa kháng nguyên và kháng thể trên mặt dưỡng bào.
1.3.3. Tăng tiết cholin
Chóng ta biết rằng tất cả đường dẫn khí đều dưới sự kiểm soát của hệ thống
thần kinh tự động (khi tăng tiết cholin sẽ làm co khít phế quản, còn Adrenalin sẽ
làm giãn phế quản). Trong hen phế quản, do cơ thể tiếp xúc với các chất kích
thích kiểu có tính kháng nguyên hoặc không có tính kháng nguyên, làm tăng
phản xạ thần kinh phế vị (dây số X) và tăng tiết cholin gây co hẹp phế quản gây
hen.
1. 3.4. Thiểu năng tủ thượng thận
Làm giảm tiết adrenalin, ảnh hưởng trực tiếp đến dưỡng bào, làm co thắt

phế quản.
1. 3.5. Tổn thương nội tại phế quản.
- Viêm nhiễm phù nề làm hẹp lòng phế quản.
- Thực chất của hen phế quản là do chít hẹp phế quản và sau đó là hiện
tượng giãn phế nang làm tăng thể tích khí cặn. Chít hẹp phế quản được giải thích
do 3 yếu tố:
+ Co thắt cơ trơn phế quản.
11
+ Phù nề thành phế quản kèm theo hiện tượng sung huyết, thâm nhiễm
bạch cầu ái toan, kích thích bài tiết các tuyến nhân trong biểu mô phế quản
+ Xuất tiết nhiều chất nhầy, dính thành nút gây tắc hẹp phế quản, những
nút nhày này chứa vòng xoắn Cushman, bạch cầu ái toan.
1.4. Triệu chứng:
1.4.1. Lâm sàng.
Cơn hen phế quản là triệu chứng điển hình của HPQ, biểu hiện như sau:
- Cơn hen xảy ra vào ban đêm và khi thay đổi thời tiết.
- Khởi đầu là kho khan, tức ngực (cảm giác bó nghÍt lồng ngực).
- Có tiếng cò cử bệnh nhân và người ngoài cũng nghe thấy.
- Trong cơn hen nghe 2 phổi đầy ran ngáy, ran rít, tuy nhiên có những
trường hợp mặc dù bệnh nhân rất khó thở nhưng nghe 2 phổi không thấy ran, rì
rào phế nang giảm (tình trạng này gọi là dấu hiệu phổi im lặng). Đây là dấu hiệu
nặng đe doạ tính mạng ở bệnh nhân HPQ.
- Nhịp tim nhanh, huyết áp tăng trong cơn hen.
- Khi cơn khó thở giảm thì kết thúc là bệnh nhân ho nhiều, khạc đờm trong,
quánh, dính.
ở trẻ em, khi mới xuất hiện bệnh hen, chỉ có triệu chứng ho hoặc ho khan
về đêm kéo dài. Tức ngực sau khi chạy nhảy là dấu hiệu chủ yếu, triệu chứng
này tái đi tái lại nhiều lần, sau một thời gian mới xuất hiện những cơn khó thở.
1.4.2. Cận lâm sàng
a. X quang phổi

Ngoài cơn hen ở những bệnh nhân chưa có biến chứng, khám phổi thấy
hoàn toàn bình thường. Trong cơn hen hoặc ở những bệnh nhân HPQ lâu năm,
khi chiếu phổi thấy lồng ngực và cơ hoành kém di động, các xương sườn năm
ngang, hai phổi quá sáng.
12
b. Chức năng hô hấp.
Thường đo ngoài cơn hen, nhằm đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở và
là chỉ số đánh giá đáp ứng với điều trị.
* Rối loạn khí tắc nghẽn, biểu hiện bằng:
- Chỉ số FE V1, PEF, Tiffeneau giảm, VC bình thường chỉ số sức cản
đường thở tăng
* Test kích thích phế quản và test giãn phế quản dương tính.
c. Khí máu. Trong cơn hen nặng: PaO
2
giảm, PaCO
2
tăng, SO
2
giảm PH máu
giảm, toan hô hấp.
d. Công thức máu: Trong đợt tiến triển cấp thường có tăng số lượng bạch cầu ái
toan, nếu có nhiễm trùng: Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao.
e. Test da với dị nguyên: Dương tính với dị nguyên gây cơn hen.
1.5. Biến chứng:
1.5.1. Biến chứng cấp tính
- Tràn khí màng phổi do vì phế nang dễ dẫn tới tử vong do suy hô hấp cấp
- Tràn khí trung thất và tràn khí dưới da.
- Suy tim cấp hoặc hội chứng tim, phổi cấp.
- Xẹp phân thuỳ phổi do lấp tắc khu trú một đoạn phế quản.
- Tử vong là hậu quả của cấc biến chứng trên.

1.5.2. Biến chứng mạn tính.
- Biến dạng lồng ngực: Xương ức tụt xuống hoặc nhô lên (ở trẻ em), lồng
ngực hình thùng (ở người lớn). Suy hô hấp mạn tính, Tâm phế mạn.
1.6. Điều trị
1.6.1. Mục tiêu điều trị
- Điều trị kịp thời các cơn hen cấp và đợt hen cấp.
- Dự phòng cơn hen để số cơn hen xảy ra ít nhất.
13
- Duy trì chức năng hô hấp bình thường hoặc tối ưu.
- Đảm bảo chất lượng cuộc sống: Sinh hoạt bình thường về tinh thần và
thể chất.
- ưu tiên sư dụng các thuốc dạng hít để hạn chế tác dụng phụ của thuốc khi
phải dùng lâu dài.
- Dự phòng tắc nghẽn phổi không hồi phục và hạn chế tử vong.
1.6.2. Các nhóm thuốc dùng trong điều trị hen phế quản.
1.6.2.1. Nhóm thuốc GPQ[7]
* Kích thích hệ Adrenergic không chọn lọc
Adrenalin được sử dụng trong điều trị HPQ, thuốc có tác dụng GPQ khá
mạnh so với các thuốc GPQKTβ
2
. Do nhiều tác dụng phụ không mong muốn
trên hệ tim mạch nên Adrenalin chỉ được chỉ định trong những cơn HPQ nặng.
LiÒu dïng 0,01ml/kg/lÇn, tèi ®a 0,3ml/lÇn (tiªm díi da, èng tiªm
Adrenalin 0,1%)
* Kích thích hệ Adrenergic gián tiếp
Ephedrin vừa có tác dụng trực tiếp và gián tiếp trên Receptor làm giải
phóng các Catecholamin ra khỏi nơi dự trữ. Tuy nhiên có tác dụng GPQ yếu hơn
GPQKTβ
2
và nhiều tác dụng phụ trên tim mạch nên hiện nay ít sử dụng trong

điều trị HPQ [7], [15]
Liều dùng cho trẻ em: uống 3mg/kg chia 3-4 lần / ngày [7], [17]
* Kích thích chọn lọc thụ thể
β
2
Adrenergic
Cơ chế tác dụng: Có tác dụng giãn nở cơ trơn đường thở, hoạt hoá men
Adenylcylase và tăng AMPc trong tế bào làm ngăn cản sự giải phóng các chất
trung gian gây viêm. Làm mất tác dụng của các chất TGHH trên tế bào đích
đường thở như cơ trơn, tế bào tiết nhày, nội mô và ít tác dụng phụ trên tim mạch
14
hơn [3]. Tuỳ theo mức độ nặng, nhẹ của bệnh và cơn HPQ được chỉ định theo
các đường dùng sau:
a. Đường tiêm
Thường ít được chỉ định vì có nhiều tác dụng phụ hơn đường hô hấp, chỉ
áp dụng trong cơn hen ác tính
Liều dùng:
+ Tiêm dưới da: Terbutalin (ống tiêm 0,5mg/ml) với liều 0,01 mg/kg tối
đa 0,3mg
+ Tiêm truyền tĩnh mạch: Terbutalin 0,5mg/ml với liều 0,4-0,6mcg/kg/phút
có thể dùng Salbutamol (ống 0,5mg/ml) với liều 10mcg/kg. Trong quá trình
truyền phải theo dõi điện tâm đồ, nếu thấy nhịp tim quá nhanh hoặc có rối loạn
nhịp thì phải ngừng truyền. [6], [7].
b. Đường uống:
Các thuốc GPQKTβ
2
tác dụng ngắn bắt đầu có tác dụng trong 30-60 phút,
đạt tác dụng tối đa sau 2h và duy trì 4-6h [7]. Hai chế phẩm thường được sô
dụng phổ biến là Salbutamol (viên nén 2mg,4mg) và Terbutalin (Viên nén
2,5mg, 5mg). Liều dùng 2- 4lần / ngày tuỳ theo lứa tuổi và mức độ bệnh. [6], [7].

c. Đường hô hấp
ưu điểm: - Tác dụng ngắn, thời gian tác dụng nhanh (5-10 phút)
- Giảm nhiều tác dụng phụ trên hệ tim mạch
Phương pháp vận chuyển qua đường hô hấp có 3 cách: Khí dung, hít định liều,
hít bột khô
+ Đường khí dung
Hiệu quả điều trị phụ thuộc vào tư lệ lắng đọng hạt thuốc ở khí phế quản,
kích thước hạt thuốc và mức độ tắc nghẽn phế quản [9].
15
Thuèc ®îc hÊp thô tõ lßng khÝ phÕ qu¶n vµ cã t¸c dông trùc tiÕp lªn thô
thÓ β
2
của tế bào cơ trơn gây GPQ. Bởi vậy nồng độ thuốc trong khí phế quản
quyết định hiệu quả điều trị, chứ không phải nồng độ thuốc trong huyết tương.
Có 2 kiểu máy khí dung khác nhau: Phun thuốc bằng khí nén, phun thuốc bằng
siêu âm. Thuốc được phun từ bầu khí dung của máy dưới dạng những hạt nhỏ
nh sương mù đi vào khí phế quản bệnh nhân, gián tiếp qua mặt nạ (Mask) hay
ống ngậm miệng.
+ Dạng hít định liều: (MDI)
Hình 1.6. Bình xịt định liều kèm Hình 1.7. Hướng dẫn sử dụng bình
buồng hít cho trẻ nhỏ đệm cho trẻ nhỏ
Phương pháp hít định liều lần đầu tiên được sử dụng năm 1956 và được
dùng rất rộng rãi gọn, nhẹ, rẻ tiền. Nguyên lý hoạt động của phương pháp này là
do một liều thuốc được đo chính xác và được giải phóng ra nhờ một van định
16
liều khi thuốc được nén ép trong bình. Liều thuốc được giải phóng ra từ 25 -
100mcg tuỳ thuộc vào công thức định liều [1], [6].
Hạn chế của phương pháp này là hạt aerosol rời khỏi bình MDI với vận
tốc rất cao (30-50m/s), nhiều hạt có kích thước lớn hơn (> 5µm). Lượng thuốc
lắng đọng ở hầu, họng chiếm 80%, 10% thuốc bị dư lại ở bình và chỉ có 10%

thuốc lắng đọng ở phổi.
Nguyên nhân chính của hạn chế này là đòi hỏi phải có sự phối hợp kỹ
thuật "tay" " phổi" tốt, đồng thời tốc độ các hạt aerosol cao nên dễ gây phản xạ
ngừng hít và kích thích ho [12].[17].
Để khắc phục những hạn chế này các nhà nghiên cứu đã lưu ý các bước
cần thiết tiến hành trong kỹ thuật "tay" " phổi" gồm có[6].
- Lắc ống hít mạnh trước khi sử dụng
- Bệnh nhân thở ra từ từ
- Lưỡi bệnh nhân đặt ở phía trên miệng và ống hít đặt giữa 2 môi
- Bệnh nhân bắt đầu thở vào chậm rãi, sâu
- Bắt đầu xịt bệnh nhân tiếp tục thở vào
- Giữ nhịp thở đều đặn trong 10 giây
- Sau lần hít đầu tiên, ít nhất một phút tiếp theo mới tiếp tục.
Tuy nhiên kỹ thuật này khó thực hiện ở trẻ em, đặc biệt trẻ em dưới 6 tuổi.
Những đối tượng này được sử dông phương pháp MDI ngoa× ra gắn thêm thiết
bị buồng đệm nên còn gọi là phương pháp MDIs có tác dụng làm tăng khoảng
cách từ bình xịt MDI tới hầu họng bệnh nhân, làm giảm vận tốc hạt aerosol trước
khi tới hầu họng, do đó sẽ lắng sâu vào các tiểu phế quản, phế nang [6]. Giúp
bệnh nhân hít được sâu hơn GPQKTβ
2
tác dụng ngắn dùng trong điều trị cắt cơn
HPQ.
+ Dạng hít bột khô:
17
Hình 1.8. Bình hít bột khô Hình 1.9. Hướng dẫn sử dụng
Các thiết bị được thiết kế thuận lợi cho bệnh nhân trong sử dụng phương
pháp MDI. Tuy nhiên cần phải làm sạch thường xuyên thiết bị dể tránh bột khô
lắng đọng sau mỗi lần hít.
Các thuốc GPQKTβ
2

đường hô hấp gồm 2 dạng thuốc: Tác dụng ngắn (thời
gian tác dụng 4-6h) và có tác dụng kéo dài (12h), thuốc GPQKTβ
2
tác dụng kéo
dài dùng để phòng cơn hen xảy ra vào ban đêm hoặc do gắng sức, không dùng để
điều trị cắt cơn hen do thời gian tác dụng chậm 1-2h (8). Hiện nay các chế phẩm
này được bào chế dưới dạng bơm xịt định liều gồm 2 thuốc được sử dụng phổ
biến là: Salmeterol và Formeterol với liều dùng 1-2 nhát xịt trong 24h [7].
* Nhóm xanthin [7], [20]
Đây là nhóm thuốc đã được dùng từ rất lâu đời trong điều trị hen phế
quản bao gồm 2 thuốc là Theophyllin và Aminophyllin. Các thuốc này có tác
dụng GPQ thông qua 2 cơ chế [3], [7]
+ Cơ chế tác dụng
- ức chế tác động của phosphodiesterase làm chậm sự giáng hoá AMP
v
→ tăng
18
nồng độ của AMP vòng trong tế bào → làm giãn cơ trơn thành phế quản nên có
tác dụng giãn phế quản.
- Đối kháng thụ thể Adenosin ở mô đường thở do đó làm giảm tác dụng co
thắt phế quản của adenosin trên cơ trơn phế quản.
+ Tác dụng không mong muốn
Với liều cao (10mg/kg cân nặng/ngày hoặc nhiều hơn) Theophyllin có các
biểu hiện nhiễm độc liên quan đến nhiều cơ quan và có thể xếp vào các hội
chứng sau.
- Hội chứng thần kinh: đau đầu, mất ngủ, kích thích, run, lẫn lộn, co giật.
- Hội chứng tiêu hoá: Nôn mửa, đau bụng, chán ăn, tiêu chảy
- Hội chứng tim mạch: Nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp, huyết áp hạ
+ Liều dùng điều trị cơn HPQ cấp tính.
Mặc dù gần đây thuốc GPQKTβ

2
tác dụng ngắn được coi là sự lựa chọn
hàng đầu trong điều trị HPQ cấp tính, Theophylin vẫn là một trong những thuốc
điều trị phối hợp, đặc biệt khi đáp ứng với GPQKTβ
2
tác dụng ngắn không đủ và
cơn HPQ trở nên trầm trọng hơn. trong trường hợp này, Aminophylin (biệt dược
là Diaphyllin ống tiêm 240mg/5ml) được truyền tĩnh mạch chậm:
- Liều tấn công 5-6mg/kg trong 30phút nếu chưa được chỉ định
Theophylin trước đó.
- Liều tối đa 3mg/ kg nếu đã dùng Theophylin
- Liều duy trì: Trẻ 6 -11 tháng 1mg/kg, trẻ 1-9 tuổi 1,2- 1,5 mg/kg, trẻ lớn
hơn 9 tuổi 0,9mg/kg.
+ Liều dùng điều trị cơn HPQ mạn tính: Theophyllin có tác dụng ngăn
ngừa cơn hen với hiệu quả rất cao nhưng phải đảm bảo N§TPHT từ 10-
20mcg/ml [20], hiệu quả phòng bệnh sẽ lớn hơn nếu dùng phối hợp GPQKTβ
2

1.6.2.2. Các Glucocorticoid
19
Là thuốc chống viêm hiệu quả nhất, mạnh nhất. Đây là phương tiện hiệu
quả nhất trong việc kiểm soát niêm mạc đường thở, tác dụng trên lâm sàng thể
hiện bởi các dấu hiệu thay đổi lưu lượng thở hay tác dụng đối với thông khí phổi.
Người ta dùng corticoid bằng nhiều đường: Đường uống, đường tiêm, phun hít.
Cơ chế chống viêm của GC. [5].[6]
Cơ chế chống viêm của GC [4], [6].
Hình 1.10. Sơ đồ cơ chế chống viêm của GC
Ngoài cơ chế chống viêm đã nêu trên GC còn có khả năng chống viêm
20

Phospholipase A2

Phospholipid màng
Acid arachidonic
Endoperoxide pgg
2
&
pgh
2
Hydroperoxides
cycloxygenase Lipoxigenase
Leucotrien
THROMBOxan A
2
PG PGI
2
D
2
Prostacylin
ức chế
Lipocortin
Glucocorticoid
thông qua việc gây ức chế sản xuất và giải phóng cytokin (IL - 1, IL- 2, IL-3, IL-
6), collagen tị nguyên bào sợi, protenase của tế bào mast, các receptor cytokin và
5- lipoxygenase. Kết quả của quá trình này là làm giảm số lượng, mức độ hoạt
động của các tế bào gây viêm như tế bào mast, eosinophilis, neutrophil và làm
giảm hiện tượng viêm ở mô [2]
* Các GC khí dung trong điều trị HPQ
Trong điều trị hen phế quản ngoài các GC tác dụng toàn thân nh

Methylprednisolon, Prednisolon được dùng để điều trị trong cơn hen nặng và cấp
tính. Người ta còn hay dùng 3 GC là: Beclomethason, budesonid và Fluticason.
Ba GC này được dùng theo đường hít qua miệng và thường được dùng kết hợp
với một chất chủ vận β
2
tác dụng kéo dài để điều trị dự phòng hen nh các biệt
dược Symbicort (Bedesonid/Formoterol), Seretid (Fluticason/ Salmeterol)
ưu điểm: Dùng GC khí dung [2], [19].
- ít tác dụng phụ, nồng độ cao tại chỗ trong phế quản, tăng sinh
Liporcortin là chất kháng viêm
- ức chế mạnh sự tổng hợp Phospholipase A
2
làm giảm sản xuất các LT và
PG, Giảm sự thÊm thành mạch làm giảm phù nề biểu mô phế quản
- Giảm sự giải phóng các mediator và cytokin gây viêm
Hiện nay phương pháp dùng Corticoid tác dụng tại chỗ được sử dụng phổ
biến do hạn chế được rất nhiều tác dụng phụ. Đường dùng chủ yếu MDI, với trẻ
khó khăn trong kỹ thuật tay - phổi cần có thêm thiết bị buồng khí. Các Corticoid
đường hít khí định liều thường được chia 2- 4 lần trong ngày và liều dùng thông
thường được trình bày ở bảng sau. [6], [7].
21
Bảng 1.4. Liều dùng thông thường Corticoid đường hít dùng cho trẻ em
Tên thuốc Liều dùng/24h Dạng trình bày
1. Beclomethason
(Becotid)
200-800mcg Bơm xịt định liều 200 liều: mỗi liều
gồm 50, 100mcg
2. Budenosid
( Pulmicor)
200-800mcg Bơm xịt định liều 200 liều: mỗi liều

gồm 80, 100mcg
3. Triamcinolon
(Azmacor)
100-200mcg Bơm xịt định liều 240 liều: mỗi liều
gồm 100mcg
4. Fluticason
(Flixotid)
100-200mcg Bơm xịt định liều 100 liều: mỗi liều
gồm 100mcg
Tác dụng không mong muốn của GC
+ Tác dụng không mong muốn của GC tác dụng toàn thân
- Gây chậm lớn ở trẻ em, gây xốp xương, gây phù, tăng huyết áp, UCMD,
tăng đường huyết, rối loạn phân bố mỡ, gây rối loạn tâm thần và gây suy thượng
thận cấp khi dừng thuốc đột ngột [5], [6].
+ Tác dụng không mong muốn của các GC khí dung [6 ]
So với các GC tác dụng toàn thân thì tác dụng phụ của GC dùng qua
đường khí dung là ít hơn và mức độ nghiêm trọng cũng nhẹ hơn. Các tác dụng
phụ có thể gặp bao gồm, bệnh Candida miệng ở miệng và họng, ở một vài bệnh
nhân có thể xuất hiện khàn giọng. Súc miệng bằng nước ngay sau khi dùng thuốc
có thể có ích.
1.6.2.3. Nhóm thuốc kháng chất trung gian hoá học
* Nhóm thuốc đối kháng leucotrien [16]
Nhóm thuốc này có tác dụng ức chế sinh tổng hợp chất gây viêm là
Leucotrien theo những cơ chế khác nhau.
- Hoặc ức chế 5 Lipooxygenase không cho enzym này hoạt động để xúc
tiến tạo ra các Leucotrien từ acid arachidonic nh : Zileuton.
- Hoặc ức chế tổng hợp leucotrien D4 và E4 nh: Montelukast, Zairlukast
22
Các thuốc kháng leucotrien được sử dụng bằng đường uống (chỉ cần một
liều duy nhất trong ngày), có ít tác dụng phụ thường dùng nh biện pháp bổ sung.

Trong HPQ do dị ứng với Aspirin hoặc do gắng sức (khi đó leucotrien được sản
sinh ra nhiều), thuốc kháng leucotrien có hiệu quả rõ rệt. Hiện nay chưa có
nghiên cứu nào chỉ định thuốc này cho trẻ em dưới 6 tuổi [23]. Đối với trẻ em
trên 6 tuổi, liều dùng của thuốc này được trình bày ở bảng 1.5.
Bảng 1.5. liều dùng thuốc kháng leucotrien cho trẻ em > 6 tuổi
Tên quốc tế Tên biệt dược Liều dùng
Zafirlukast Accolate*
Uống 10-20mg / ngày, trước bữa ăn 1h,
hoặc sau bữa an 2h
Montelukast
Singulair
*
Uống 5-10mg/ ngày
Zirleuton Zyflo Uống 5-15mg/ ngày
Chú thích: * các thuốc có mặt tại Việt Nam
* Nhóm thuốc Cromones [21]
Trong điều trị hen nhóm thuốc này bao gồm 2 thuốc là: Nedocromil
sodium và Cromoglycatesodium. Cả 2 hoạt chất này đều dùng dưới dạng phun
hít để điều trị dự phòng hen đặc biệt là cơn hen phế quản do gắng sức hay do khí
lạnh. Thuốc không có tác dụng điều trị cơn hen cấp.
1.6.2.4. Thuốc kháng sinh
Các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp là những kích thích phổ biến nhất gây cơn
hen cấp tính kịch phát. Các vi sinh vật chỉ cư trú bình thường ở đường hô hấp
không đủ gây hen, mà cơn hen kịch phát chỉ xảy ra khi bệnh lý nhiễm khuẩn
đường hô hấp đang tiến triển hoặc sau khi bị bệnh. Có nhiều quan điểm cho rằng
nhiều điều trị thất bại được giải thích là do thiếu sự phối hợp kháng sinh trong
điều trị [10]. Bên cạnh đó, cũng có quan điểm nhận định vấn đề sử dụng kháng
sinh là không cần thiết [12]. Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh cần tuân thủ chặt
chẽ các nguyên tắc sử dụng kháng sinh và trước hết dựa vào những biểu hiện
23

nhiễm khuẩn. Khi rõ rệt nó biểu hiện bằng sốt cao 39
0
C (lưu ý với sốt virus chỉ
có nhiệt độ 38 -38
0
5 [7].
1.6.2.5. Nhóm thuốc phụ trợ
Các thuốc được dùng phụ trợ trong điều trị hen bao gồm các thuốc kháng
Histamin, thuốc long đờm, các thuốc điều trị bệnh mắc kèm.
* Nhãm thuốc đối kháng thụ thể H
1
(kháng Histamin) [21]
Hiện tại chưa có nhiều bằng chứng về tác dụng của nhóm thuốc này đối
với điều trị hen. Nhóm thuốc này chỉ có tác dụng tốt với bệnh nhân hen kèm theo
các bệnh dị ứng khác đặc biệt là viêm mũi dị ứng.
* Thuốc long đờm:
Trước đây các thuốc long đờm và các thuốc tiêu chất nhày rất thịnh hành
nhưng thực tế chóng không có tác dụng đáng kể trong điều trị hen cấp tính và
mạn tính. [10].
Thuèc long ®êm gåm cã acetylcystein và carbocystein. Thuốc có tác dụng
trong trường hợp tắc nghẽn đờm ở phế quản, tuy nhiên gây co thắt phế quản. Trẻ
em thường dùng dưới dạng gói bột hoặc siro uống.
24
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Tất cả các bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán HPQ và điều trị tại
khoa Nhi, Bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang từ tháng 01/2008 đến tháng
12/2008
- Điều trị nội trú từ 5 ngày trở lên

- Bệnh nhân từ 1-15 tuổi
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các dạng khó thở không phải do HPQ: Tràn khí màng phổi, suy tim
nặng
- Bệnh nhân không tuân thủ điều trị
- Bệnh nhân chuyển viện hoặc tử vong.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp chọn mẫu
- Hồi cứu trên hồ sơ bệnh án lưu trữ tại Phòng kế hoạch tổng hợp
- Căn cứ vào các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, tổng số bệnh án thu được
là 110 bệnh án.
2.2.2. Nội dung khảo sát
- Khảo sát về sử dụng thuốc:
+ Các thuốc GPQ
+ Các thuốc Glucocorticoid
+ Thuốc kháng sinh
+ Thuốc khác
25