ĐÓNG góp của cắt lớp VI TÍNH 64 dãy TRONG CHUẨN đoán bất THƯỜNG bẩm SINH NIỆU QUẢN SAU TĨNH MẠCH CHỦ dưới

Y học thực hành (8
6
4
)
-

số

3/2013







161

ĐóNG GóP CủA CắT LớP VI TíNH 64 DãY
TRONG CHẩN ĐOáN BấT THƯờNG BẩM SINH NIệU QUảN SAU TĩNH MạCH CHủ DƯớI

Trịnh Tú Tâm, Nguyễn Quốc Dũng
Bệnh viện Hữu Nghị
Lê Anh Đức - Đại học Y Dợc Thái Nguyên

Tóm tắt
Niệu quản sau tĩnh mạch chủ dới (TMCD) là một
bất thờng bẩm sinh hiếm gặp của hệ tiết niệu, vấn
đề điều trị phẫu thuật không quá khó nhng chẩn
đoán xác định trớc mổ không phải lúc nào cũng thực
hiện đợc. Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quyết

định, trớc đây thờng dựa vào phim chụp UIV và
siêu âm, những năm gần đây cắt lớp vi tính (CLVT)
đặc biệt là CLVT đa dãy đầu dò với u điểm không
xâm lấn, có thể dựng hình không gian 3 chiều hệ tiết
niệu và đánh giá chính xác mối quan hệ giải phẫu
giữa niệu quản và TMCD giúp cho các bác sỹ lâm
sàng đa ra phơng pháp điều trị phù hợp, tiên lợng
và tránh đợc các biến chứng trong phẫu thuật.
Chúng tôi giới thiệu 2 trờng hợp niệu quản sau
TMCD đợc chẩn đoán chính xác tại phòng chụp
CLVT 64 dãy Bệnh viện Hữu Nghị.
summary
Retrocaval ureter is a rare congenital anomaly of
the urinary system. Surgical treatment is not really
complicated, but sometimes it is infeasible to detect
an accurate diagnosis before a surgery. Thus,
radiology plays the decisive role. Previously,
retrocaval ureter used to diagnosed by UIV and
retrograde pyelography; nowadays, CT scan is the
best modality for diagnosis, especially multislice
computed tomography (MSCT) which provides with
the advantages of non-invasive treaments, three-
dimensional images of the urinary system and
accurate assessments of the anatomical relationship
between the ureter and the inferior vena assisting
clinical physicians in ordering appropriate treatments,
making prognoses and avoiding complications in
surgery. This report introduces two cases of
retrocaval ureter correctly diagnosed in MSCT 64,
Huu Nghi Hospital.

Đặt vấn đề
Niệu quản sau TMCD là một bất thờng bẩm sinh
hiếm gặp của hệ tiết niệu, chiếm tỷ lệ khoảng 1/1500
ngời và thờng kết hợp một số bất thờng khác, tỷ lệ
Nam/Nữ: 3/1. Mặc dù tổn thơng bẩm sinh, nhng
các triệu chứng thờng xuất hiện ở lứa tuổi 30 40 với
biểu hiện đau và khó chịu vùng mạn sờn phải.
Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quyết định. Siêu
âm gợi ý một tình trạng ứ nớc bể thận và niệu quản
đoạn 1/3 trên.
Phim UIV có thể cho thấy hình ảnh niệu quản bị
hẹp và có hình móc câu, hình chữ chữ S hay chữ
J ngợc, ngang mức L3 cho dị tật loại I hoặc hình
ảnh bể thận nằm ngang sau TMCD cho dị tật loại II.
Phim CLVT 64 dãy có dựng hình đờng tiết niệu sẽ
cho hình ảnh rõ nét hơn.
Vấn đề điều trị phẫu thuật không quá khó nhng
chẩn đoán xác định trớc mổ không phải lúc nào
cũng thực hiện đợc. Chúng tôi giới thiệu hai trờng
hợp đợc chẩn đoán chính xác trong thời gian gần
đây tại phòng chụp CLVT 64 dãy tại Bệnh viện Hữu
Nghị
Trờng hợp bệnh nhân
Trờng hợp 1:
Bệnh nhân Nguyễn An H; Giới: Nam; Tuổi: 21
Không có tiền sử bệnh thận
Lâm sàng: đau vùng mạn sờn phải
Siêu âm (tại BV Đại học Y Hà Nội): giãn niệu quản
phải
Chụp CLVT 64 dãy (26/7/2012): Giãn đài bể thận

và niệu quản 1/3 trên, niệu quản chạy sau TMCD
đoạn ngang L3 rồi vòng ra phía trớc đổ vào bàng
quang ở vị trí bình thờng.
Bệnh nhân đã đợc mổ nội soi tạo hình niệu quản
tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Trờng hợp 2:
Bệnh nhân Lu Văn H; Giới: Nam; Tuổi: 36
Lâm sàng: đau vùng mạn sờn phải, thỉnh thoảng
có tiểu ra máu
Siêu âm (tại BV St Paul): Sỏi 1/3 trên niệu quản
phải
Chụp CLVT 64 dãy (02/8/2012): bể thận và niệu
quản đoạn đầu gần nh nằm ngang và nằm sau
TMCD, niệu quản cách vị trí bể thận 43mm, ngang L3
có sỏi kích thớc 10x19mm. Chức năng bài tiết, bài
xuất hai thận trong giới hạn bình thờng
Bệnh nhân đã đợc mổ mở lấy sỏi và tạo hình
niệu quản tại Bệnh viện St Paul Hà Nội
Bàn luận
Niệu quản sau TMCD là một bệnh lý bẩm sinh
hiếm gặp, do sự phát triển bất thờng của mạch máu
vùng bụng. Do sự tồn tại của tĩnh mạch dới tim
(subcardinal vein) bên phải làm cho niệu quản bên
phải chạy vòng ra sau TMCD. Bất thờng này lần đầu
tiên đợc báo cáo bởi Hochstetter vào năm 1893 [3].
Tỷ lệ phát hiện niệu quản sau TMCD qua khám
nghiệm tử thi khoảng 1/1500 [1, 3]. Bệnh thờng biểu
hiện triệu chứng ở tuổi 30-40, tỉ lệ nam:nữ là 3:1 [1,
3]. Các dị tật liên quan với niệu quản sau TMCD trong
các báo cáo trớc đây bao gồm biến thể tĩnh mạch

chủ bẩm sinh, thận móng ngựa, thoát vị tủy-màng tủy,
lỗ tiểu lệch dới, hội chứng Turner, hẹp thực quản,

Y học thực hành (8
64
)
-

số
3
/201
3






162
đảo ngợc phủ tạng [1, 5]. Theo Andrea và cộng sự
có 2 loại chính:
Loại 1: quai thấp, trong đó đoạn niệu quản gần
giãn to và có hình chữ J ngợc, niệu quản đoạn gần
chạy xuống rồi quặt ngợc lên và vòng ra sau
TMCD ngang mức L3. Đoạn niệu quản xa không
giãn, nằm phía trong TMCD, đi xuống, bắt chéo phía
trớc bó mạch chậu bên phải. Còn gọi là niệu quản
vòng quanh TMCD (circumcaval ureter).
Loại 2: quai cao, hiếm gặp hơn, khúc nối
bể thận- niệu quản chạy gần nh nằm ngang phía

sau TMCD. Còn gọi là niệu quản sau TMCD
(retrocaval ureter).
Loại 1 thờng có ứ nớc thận mức độ trung bình
và nặng trong 50% bệnh nhân do niệu quản bị đè ép
bởi cơ thắt lng chậu, cột sống và TMCD dẫn đến
viêm và xơ hóa. Loại 2 ứ nớc nhẹ hoặc không có [1].
Loại 2 hiếm gặp hơn, chiếm khoảng 10% trong tổng
số các trờng hợp.
Trong hai trờng hợp của chúng tôi:

- Trờng hợp thứ nhất thuộc loại 1 với hình ảnh đài bể thận và niệu quản giãn, niệu quản 1/3 trên hình
lỡi câu nằm sau TMCD sau đó vòng ra phía trớc và đi xuống đổ vào bàng quang.
-




Niệu quản phải hình lỡi câu hay hình chữ J ngợc




ả
ảả
ảnh VR thấy niệu quản giãn và gián đoạn đoạn niệu quản
nằm sau TMCD (mũi tên)

- Trờng hợp thứ 2 thuộc loại 2, hiếm gặp với hình ảnh khúc nối bể thận - niệu quản nằm ngang và sau
TMCD, đi xuống tạo thành một đờng cong hình liềm, đồng thời có sỏi ở đoạn 1/3 trên niệu quản ngay sát bờ
trái TMCD, điều đó có thể giải thích phần nào nguyên nhân đái máu của bệnh nhân.

ả
ảả
ảnh axial thấy bể thận nằm ngang, đoạn đầu niệu quản chạy
sau TMCD




ả
ảả
ảnh CPR thấy niệu quản chạy thành đờng cong hình liềm, có
sỏi cách bể thận 43mm

- Lâm sàng: Bệnh nhân có niệu quản sau TMCD
thờng biểu hiện triệu chứng vào khoảng 30 40
tuổi do sự tắc nghẽn và ứ nớc thận, với những biểu
hiện đau vùng mạn sờn phải, đái máu toàn bãi,
nhiễm trùng tiết niệu, sốt, một số trờng hợp có thể
có sỏi kèm theo [1, 7].
- Chẩn đoán hình ảnh:
Trớc đây, chụp UIV và UPR đợc dùng để chẩn
Y học thực hành (8
6
4

)
-

số

3/2013







163

đoán niệu quản sau TMCD. UIV trong giai đoạn đầu
có hẹp niệu quản chỉ biểu hiện bằng hình ảnh giãn
đài bể thận, có thể có sỏi niệu quản, thông thờng
UIV không thể thấy đợc phần niệu quản phía sau
TMCD, tuy nhiên, hình ảnh niệu quản trên hình lỡi
câu hay hình chữ J ngợc, đờng cong hớng tới
đờng giữa ở ngang mức L3 - L4 có thể gợi ý chẩn
đoán [1, 6, 8].
Hiện nay, CLVT đa dãy (Multislice Computed
Tomography) đợc xem là lựa chọn tối u cho chẩn
đoán bất thờng của TMCD và niệu quản sau TMCD
[1, 6, 8]. CLVT 64 dãy với u điểm không xâm lấn, có
thể dựng hình không gian 3 chiều hệ tiết niệu, đánh
giá chính xác mối quan hệ giải phẫu giữa niệu quản
và tĩnh mạch chủ, đặc biệt với chơng trình tạo ảnh

CPR (Curved Planer Refomation) có thể duỗi đợc
toàn bộ chiều dài niệu quản trên một mặt phẳng để
đánh giá tổn thơng dễ dàng hơn so với các ảnh gốc
cắt ngang (axial), giúp cho các bác sỹ lâm sàng đa
ra phơng pháp điều trị phù hợp, tiên lợng và tránh
đợc các biến chứng trong phẫu thuật.
- Điều trị: dị tật này theo y văn chủ yếu là phẫu
thuật cắt rời và cắt bỏ niệu quản hẹp chuyển dịch
niệu quản sang phải TMCD, nối tận tận bằng kỹ thuật
mổ mở hoặc nội soi [7], trong những năm gần đây với
những u điểm: xâm lấn tối thiểu, thời gian mổ và thời
gian nằm viện ngắn hơn, lợng máu mất ít phẫu
thuật nội soi đã chiếm u thế trong điều trị những
trờng hợp niệu quản sau TMCD đơn thuần.
Kết luận
CLVT 64 dãy có thể chẩn đoán chính xác bất
thờng bẩm sinh niệu quản sau TMCD với các u
điểm không xâm lấn, đánh giá chi tiết mối liên quan
giải phẫu giữa TMCD và niệu quản.
Tài liệu tham khảo
1. Andrea Salonia, Carmen Maccagnano, Ariann a
Lesma et al. (2006) Diagnosis and Treatment of the
Circumcaval Ureter. European urology supplements
5: p. 449462
2. Bass FE, Redwine MD, Kramer LA, Huynh PT,
Harris JH. (2000) Spectrum of congenital anomalies
of the inferior vena cava: cross-sectional imaging
ndings. RadioGraphics;20:63952
3. Bateson EM, Atkinson D. (1969) Circumcaval
ureter: a new classification. Clin Radiol; 20:173-7

4. Hochstetter F. (1893) Beitrage zur
entwicklungsgeschichte des venen-systems der
amnioten: III. Sauger Morph Jahrb; 20:542.
5. Ishitoya S, Arai Y, Okubo K. (1997) Left
retrocaval ureter associated with the Goldenhair
Syndrome (brachial arch syndrome). J Urol;
158(2):572-3.
6. Lin WC, Wang JH, Wei CJ, Chang CY. (2004)
Assessment of CT urography in the diagnosis of
urinary tract abnormalities. J Chin Med Assoc; 67:73-
8.
7. Polascik T. J., Chen R. N. (1998)
Laparoscopic ureteroureterostomy for retrocaval
ureter. J. Urol; 160:121
8. Singh DD, Sanjeev P, Sharma RK. (2001)
Spiral CT evaluation of circumcaval ureter
(retrocaval ureter). Ind J Radiol Imag;11:83-4.


LOéT GIáC MạC DO Hở MI TRÊN BệNH NHÂN LồI MắT áC TíNH GRAVES BASEDOW
THÔNG BáO MộT TRƯờNG HợP Và HồI CứU Y VĂN

Nguyễn Hữu Quốc Nguyên


TểM TT
Mc tiờu: Loột giỏc mc do h mi do li mt ỏc
tớnh cú t l mc bnh thp. Chỳng tụi thụng bỏo hai
trng hp loột giỏc mc do li mt ỏc tớnh trờn hai
bnh nhõn Graves Basedow cú biu hin khỏ in

hỡnh v lõm sng v cn lõm sng ti khoa mt bnh
vin C Nng, nhm rỳt kinh nghim trong chn
oỏn, iu tr v theo dừi bnh nhõn. Phng phỏp
nghiờn cu: tng quan ghi nhn v c im lõm
sng v cn lõm sng hi cu trong y vn. Kt qu:
Hai bnh nhõn, mt nam, mt n, b loột giỏc mc do
li mt gõy h mi trờn bnh nhõn Graves Basedow
ó c chn oỏn xỏc nh trờn lõm sng v cn
lõm sng. Kt lun: Chn oỏn xỏc nh hai bnh
nhõn Graves Basedow cú triu chng li mt ỏc tớnh
cn phi can thip ngoi khoa.
SUMMARY
Objectives: Corneal ulcers caused by acute
exophthalmos are not common; we report two cases
of corneal ulcers caused by acute exophthalmos in
patients of Graves Basedow with clinical and
laboratory signs correlation of Graves Basedow in
Ophthalmology department - Da Nang C Hospital.
Method: Case study. Results: Two patients of
Graves Basedow, one man, one woman have got
corneal ulcers caused by exophthalmos.
Conclusion: Two patients were diagnosed Graves
Basedow that have clinical acute exophthalmos .
T VN :
Cỏc trng hp li mt ỏc tớnh gõy h mi trờn
bnh nhn Graves Basedow l mt trong nhng bnh
lý him gp, t l mc bnh l rt thp. Trong thc t