PHẪU THUẬT NGOÀI TIM SAU KHI CAN THIỆP đặt STENT MẠCH VÀNH

PHẪU THUẬT NGOÀI TIM SAU KHI
CAN THIỆP ĐẶT STENT MẠCH VÀNH
Noncardiac Surgery (NCS) After
Coronary Artery Stenting
Bs Lê Tùng Lam – Bệnh viện Hữu nghị Hà nội
Phẫu thuật ngoài tim
sau đặt stent mạch vành
• Phương pháp điều trị bệnh mạch vành bằng
can thiệp đặt stent (PCI) ngày càng phát triển
ở Việt Nam cũng như trên thế giới.
• BN cần phẫu thuật sau PCI thường gặp
(khoảng 5%/năm).
• The balance of risk in the perioperative period that
give rise to a major clinical dilemma in patients
presenting for surgery after the implantation of
coronary stents
Cân bằng giữa nguy cơ huyết khối trong
stent và chảy máu
Stent thrombosis
Bleeding
Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu sau PCI
• Phối hợp clopidogrel và aspirin để ngăn ngừa
huyết khối trong stent
• Guidelines hiện tại khuyến cáo thời gian dùng
>1 tháng với BMS và >1 năm với DES nếu BN
không có nguy cơ cao chảy máu.
Tỉ lệ cộng dồn phẫu thuật và chảy máu
Theo dõi 11.151 bệnh nhân sau PCI ở New Zealand từ năm 1996 – 2001
(Circ Cardiovasc Interv 2009; 2; 213-221)
Tỉ lệ xuất hiện các loại phẫu thuật sau 5
năm theo dõi

Theo dõi 11.151 bệnh nhân sau PCI ở New Zealand từ năm 1996 – 2001
(Circ Cardiovasc Interv 2009; 2; 213-221)
Huyết khối trong stent
• HK trong stent có hậu quả nghiêm trọng, tỉ lệ NMCT
cấp và tử vong cao
• Ngừng sớm clopidogrel và/hoặc aspirin thường gặp
ở BN phẫu thuật sau PCI.
• Ngừng sớm clopidogrel và/hoặc aspirin là yếu tố dự
đoán mạnh mẽ huyết khối trong stent.
• Trong và sau phẫu thuật có tình trạng tăng đông kéo
dài ít nhất sau 7 ngày phẫu thuật.
• Tăng mức độ ngưng tập TC sau PT 24–48 h.
Thay đổi đông máu trong và sau phẫu thuật
• Bộ XN đông máu cơ bản trước phẫu thuật PT,
APTT, Fibrinogen, và số lượng tiểu cầu.
Yếu tố liên quan đến huyết khối cấp tính
trong stent
• Dừng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu
• Tình trạng tăng đông, tăng hoạt hoá tiểu cầu
trong và sau phẫu thuật
• Nội mạc hoá stent chưa hoàn toàn
Coronary stent thrombosis and Noncardiac Surgery
(Circulation 2007; 116;e378-e382)
Flow chart to determine the risk of stent
thrombosis (Circulation 2007; 116;e378-e382)
Bare metal stent Drug eluting stent
<6 weeks ≥6 weeks ≥1 year < 1 year
none Few many
Previous coronary stent and need for noncardiac surgery
What type of stent

How long since ST was implanted? How long since ST was implanted?
High risk
High risk
Present of additional risk factors*?
High riskLow risk
Moderate risk
Addition risk factors for stent thrombosis
Coronary anatomy Stent -
indication
Patient
- Bifurcation stenting
- Ostial stenting
- Small (<3mm) stent
diameter
- Long (>18mm)stent
length
- Overlaping stents
- Multiple stents
- Suboptimal result
- Acute
coronary
syndrome
- Diabetes
- Renal
impairment
- Advanced
age
- Low
ejection
fraction

Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and
perioperative cardiac management in non-cardiac surgery
(European Heart Journal-Volume 30-issue 22 )
Thời điểm phẫu thuật sau PCI
(1953 Bn phẫu thuật 2003-2004 ở Scotland )
Circ cardiovasc Interv.2010;3:236-242
<6w 6w to 1 y 1y to 2 ys p
All n=59 n= 732 n= 1148
Death/any IHD event 25(42.4%) 106(24.5%) 134(11.7%) <0.0001
Death 3(5.1%) 7(0.9%) 2(0.2%) <0.0001
MI 5(8.5%) 5(0.7%) 7(0.6%) <0.0001
BMS n=40 n= 477 n= 866
Death/any IHD event 18(45%) 65(13.6%) 101(11.7%) <0.001
Death 2(5%) 5(1%) 1(0.1%) <0.0001
MI 5(8.5%) 5(0.7%) 7(0.6%) <0.0001
DES n=19 n= 255 n= 282
Death/any IHD event 7(36.8%) 41(16.1%) 35(12.4%) <0.017
Death 1(5.3%) 2(0.8%) 1(0.4%) <0.049
MI 2(10.5%) 2(0.8%) 3(1.1%) <0.001
BMS vs DES
BMS DES p
Death/any IHD event 13.3% 14.6% 0.3
Death 0.6% 0.7% 0.8
MI 0.7% 1.2% 0.3
(1953 Bn phẫu thuật 2003-2004 ở Scotland )
Circ cardiovasc Interv.2010;3:236-242
Bare metal stent ( squares )
drug eluting stent ( cicrles )
ACS vs Stable coronay artery disease
Acute Stable p

Death/any IHD event 65% 32 0.037
(within 1 month of coronary stent implantation)
(1953 Bn phẫu thuật 2003-2004 ở
Scotland)
Circ cardiovasc Interv.2010;3:236-242
Acute coronary syndrome ACS
(triangles)
Stable coronary artery disease
(diamonds)
Rate of MACES with
or without emergent surgery
• From April 22,2003 to December 31,2006,a total of
520 patients underwent NCS within 2 years after
PCI with a DES at Mayo Clinic
Anesthesiology: October 2008 - Volume 109 - Issue 4 - pp 596-604
Total (n) MACES (n) % p
Yes 28 5 17.9% 0.006
No 492 23 4.7%
Early Surgery and Interruption of Antiplatelet Therapy
(J Am Coll Cardiol, 2007; 49:122-124)
Early Surgery and Interruption of Antiplatelet Therapy
(J Am Coll Cardiol, 2007; 49:122-124)
Thời gian phẫu thuật trong vòng 2 năm sau PCI (sử
dụng DES)
Tiếp tục hay dừng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu
< 3 months > 3 month
Patients and % 30 (15.6%) 162 (84.4 %)
Continued Discontinued
Patients and % 101 (53 %) 91 (47%)
Early Surgery and Interruption of Antiplatelet Therapy

(J Am Coll Cardiol, 2007; 49:122-124)
Early Surgery and Interruption of Antiplatelet Therapy
(J Am Coll Cardiol, 2007; 49:122-124)
Early Surgery and Interruption of Antiplatelet Therapy
(J Am Coll Cardiol, 2007; 49:122-124)
• Bệnh nhân phải truyền máu ở nhóm ngừng và
không ngừng thuốc ƯCNTTC
Continued Discontinued p
Blood
transfusion
24 Patients
(24%)
18 Patients
(20%)
0.5
Unit of
homologues’
blood
3 2 0.51
Nguy cơ chảy máu
• Gia tăng chảy máu ở BN dùng thuốc ức chế ngưng
tập tiểu cầu.
• Thiếu bằng chứng về sự khác nhau biến chứng
chảy máu nặng và phải truyền máu ở BN phẫu thuật
sau PCI dừng hay không thuốc ƯCNTTC.
• Không gia tăng tỉ lệ tử vong do chảy máu ở BN phẫu
thuật có dùng aspirin
• Phải cân nhắc tới hậu quả chảy máu cho từng loại
phẫu thuật
Categorized according to American college of

Cardiology-American Heart Association classification
Hight risk:
Vascular – Any emergency
Intermediate risk:
Nose; mouth, pharynx
Digestive – Musculoskeletal system
Respirtory – Nervous - Endocrine system
Low risk:
Ear
Hemi and Lymphatic system
Urinary system - Male and Female genital
Integumentary system
Miscellaneous