Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn
PGS.TS Trương Thanh Hương
Viện Tim mạch Việt Nam
đại cơng
VNTMNK: tình trạng viêm có loét và sùi, thờng xảy ra (nhng
không phải bắt buộc) trên một nội tâm mạc đã có tổn thơng
bẩm sinh hoặc mắc phải từ trớc.
Hiện tợng miễn dịch: kháng thể đặc hiệu trong huyết thanh
phản ứng kháng nguyên - kháng thể kết tụ các tiểu cầu,
viêm ở nội tâm mạc,những biểu hiện ở, da, khớp, thận.
Nghiên cứu mới: vi khuẩn, thể sau phẫu thuật tim, siêu âm tim
chẩn đoán, kháng sinh diệt khuẩn mạnh, phòng bệnh
Nguyên nhân
1. Vi khuẩn gây bệnh
1.1. Trong đa số trờng hợp, VK gây bệnh là liên cầu khuẩn
Theo kinh đIển, đó là loại viridans. VNTM còn có thể do nhiều loại
VK khác gây nên. Ngời ta phân biệt nhiều loại liên cầu khuẩn theo
mức độ gây tan huyết và phân lập các nhóm A, B, C và G nhạy
cảm với Penicillin và các nhóm H, K và N cần Penicillin liều rất
cao.
Tràng cầu khuẩn (Streptococcus fecalis) còn đợc gọi là liên cầu
khuẩn D, là một loại VK thờng gặp trong bệnh Osler, ít nhậy cảm
với Penicillin liều thông dụng.
Nguyên nhân
1. Vi khuẩn gây bệnh
1.2. Những loại vi khuẩn và tác nhân gây bệnh khác
Tụ cầu khuẩn: hay gặp sau nạo phá thai,các tổn thơng thờng hay gặp
ở van ba lá.
Não mô cầu, phế cầu, lậu cầu.
Trực khuẩn Friedlander, Salmonella, Brucella, mủ xanh,
Corynebacterium, Vibriofoetus.

Nấm Actynomycès, Candida albicans: hay gặp ở cơ thể miễn
dịch, hoặc điều trị kháng sinh quá dài. Tiên lợng xấu
HACEK: Haemophilus parainfluenzae, Actinobacillus
actinomycetemcomitants, Cardiobacterium hominis, Eikenella
corrodens, Kingella kingae

Nguyên nhân
1. Vi khuẩn gây bệnh
1.3. Đờng vào của vi khuẩn
Nhiễm khuẩn răng miệng. Nguy cơ nhiễm khuẩn sau khi nhổ răng
càng nhiều nếu tình trạng lợi bị viêm càng nhiều, nếu số răng bị nhổ
càng cao và nếu thời gian làm thủ thuật càng dài.
Nhiễm khuẩn da, nhiễm khuẩn do nạo phá thai, một số thủ thuật
không đợc vô khuẩn cẩn thận (đặt cathéter, truyền máu, chạy thận
nhân tạo) sẽ là đờng vào thuận lợi của các loại vi khuẩn nhất là tụ
cầu.
Nhiễm khuẩn tiêu hoá, nhiễm khuẩn tiết niệu do phẫu thuật ở hệ tiết
niệu, sỏi bàng quang chiếm một tỷ lệ quan trọng trong nguyên
nhân gây bệnh do liên cầu khuẩn nhóm D.
Trong nhiều trờng hợp ngời ta không tìm thấy rõ đờng vào của vi
khuẩn (Theo Cates và Christic có 62% các trờng hợp không phát
hiện rõ đờng vào của vi khuẩn).
Nguyên nhân
2. Vai trò của bệnh tim có trớc
VNTM nguyên phát rất ít gặp. Bệnh thờng xảy ra trên một BN đã có
tổn thơng tim từ trớc
Tiền sử có bệnh thấp rất hay gặp từ 50-80% các trờng hợp. Thờng
tiến triển thấp đã ổn định khi xuất hiện VNTM
VNTM còn là biến chứng của một số BTBS: 7,7% các trờng hợp theo
Maud Abbott và khoảng 10% theo Rriedberg.

Thờng gặp là: COĐM, TLT, van động mạch chủ hai lá (bicuspide),
hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot, hẹp dới van ĐMC, hẹp eo
ĐMC.
TLN rất ít khi có biến chứng VNTM
Giải phẫu bệnh
1. Tổn thơng ở tim
1.1. Tổn thơng ở nội tâm mạc
Những nốt sùi ở nội tâm mạc: hay gặp ở lá van lớn VHL hoặc lá
van sau ĐMC. Sùi này dễ bị tách rời ra theo dòng máu đi đến các cơ
quan gây nên tắc mạch, và để lại các vết loét nhỏ ở van, thờng là loét
nông, nhng cũng có khi sâu đến mức có thể làm thủng van hoặc
thậm chí làm đứt cả dây chằng, cột cơ hoặc làm thủng cả vách liên
thất.
Về tổ chức học, có tăng sinh tế bào và phù nề tổ chức van tim.
Trong sùi có những đám vi khuẩn đợc bao bọc bên ngoài bởi một
lớp fibrin - bạch cầu, sùi không có mạch máu, nên KS phải có đậm
độ cao, với thời gian dài mới có thể thấm sâu vào đợc các ổ này để
tiêu diệt vi khuẩn ở trong đó.
Giải phẫu bệnh
1.2. Tổn thơng khác: viêm cơ tim, viêm mao quản, tiểu ĐM. Thâm
nhiễm ngoại tâm mạc do viêm quanh mạch máu rải rác.
2. Tổn thơng ở ngoài tim
Động mạch tắc hoặc giãn do viêm nội mô lan toả
Viêm nội mô mao mạch gây xuất huyết dới da, hạt Osler, cục
nghẽn mạch.
Gan và lách to: hay gặp các ổ nhồi máu mới hoặc cũ cùng với các
tổn thơng ở hệ liên võng - nội mô.
Viêm cầu thận bán cấp kèm theo xung huyết mạch máu, xâm nhập
nhiều hồng cầu và bạch cầu vào trong tổ chức kẽ.
Triệu chứng

1. Lâm sàng
1.1. Giai đoạn khởi phát
Thờng bắt đầu bằng một tình trạng sốt "không rõ nguyên
nhân" ở bn có bệnh tim. Trớc một bn có bệnh tim, lại sốt không
rõ nguyên nhân từ 8 đến 10 ngày trở lên, có kèm theo suy nhợc
cơ thể, kém ăn thì ta phải nghĩ đến VNTMNK và tiến hành
ngay:
Tìm đờng vào của vi khuẩn.
Xét nghiệm nớc tiểu tìm hồng cầu
Cấy máu nhiều lần
Cần chú ý là trớc khi cấy máu, không nên cho kháng sinh
liều nhỏ, vì nó dễ làm sai lạc chẩn đoán.
Một số ít trờng hợp, bệnh bắt đầu bằng một tai biến mạch
máu đột ngột: nhũn não hoặc nhồi máu các phủ tạng khác.
Triệu chứng
1. Lâm sàng
1.2.Giai đoạn toàn phát (1)
1.2.1 Sốt
Là một triệu chứng luôn luôn gặp, nhng hình thái sốt và mức
độ sốt rất thay đổi. Thông thờng nhất là kiểu sốt vừa, nhng sốt
có tính chất dao động và nhất là sốt kéo dài một cách dai dẳng.
Cũng có khi bệnh nhân sốt cao, rét run và ra mồ hôi nhiều.
Việc cặp nhiệt độ 3 giờ một lần là cần thiết để phát hiện cơn
sốt và tiếp đó sẽ là cấy máu trong lúc sốt thì tỷ lệ cấy máu dơng
tính thờng cao hơn.
Kèm theo sốt, bệnh nhân thờng xanh xao, kém ăn, nhức đầu,
cơ thể bắt đầu suy nhợc. Cũng có khi bệnh nhân bị đau cơ, đau
khớp.
Triệu chứng
1. Lâm sàng

1.2.Giai đoạn toàn phát (2)
1.2.2. Biểu hiện ở tim
Trên một bn có bệnh tim đã biết, các tiếng tim thờng ít thay đổi.
Nếu tổn thơng tim mới đợc phát hiện thì cần phân biệt với tiếng thổi
cơ năng hay gặp ở bn có sốt và thiếu máu.
Các bệnh tim hay gặp là: HoHL, HoC, bệnh VHL-VĐMC,
COĐM, TLT
VNTMNK thờng không gây những biến đổi gì thêm cho các tổn
thơng ở tim. Nhng ở một số BN, loét sùi có thể làm thay đổi những
tiếng ở van tim do gây thủng van tim, đứt dây chằng
Triệu chứng
1. Lâm sàng
1.2.Giai đoạn toàn phát (3)
1.2.3. Những biểu hiện ở da, niêm mạc và ở ngón tay (1)
Đốm xuất huyết dới da và niêm mạc, thờng tập trung ở mặt trớc
trên của thân nhất là ở vùng thợng đòn, niêm mạc miệng, kết mạc,
tiến triển từng đợt, mỗi đợt trong vài ngày.
Soi đáy mắt: dạng xuất huyết nhỏ thể hiện bằng những vết trắng
nhạt của Roth.
Móng tay khum và ngón tay dùi trống: có giá trị gợi ý chẩn
đoán, nhng thờng xuất hiện muộn.
Triệu chứng
1. Lâm sàng
1.2.Giai đoạn toàn phát (4)
1.2.3. Những biểu hiện ở da, niêm mạc và ở ngón tay (2)
Chín mé giả: nốt ở múp đầu ngón tay, màu đỏ tím ở giữa có
một chấm trắng. đau nhiều, tồn tại trong một vài ngày rồi mất đi
không để lại dấu vết gì.
Dấu hiệu Janeway, gồm những nốt xuất huyết nhỏ ở lòng bàn
tay hay gan bàn chân.

Lách to:
+ Lách to là một triệu chứng có nhiều giá trị gợi ý cho
chẩn đoán trên cơ sở một bệnh nhân tim có sốt.
+ Thờng lách không to nhiều mà chỉ vợt qúa bờ sờn
khoảng 2-4 cm có khi chỉ mấp mé bờ sờn, nhng chạm vào BN
thấy đau.
Triệu chứng
1. Lâm sàng
1.2.Giai đoạn toàn phát (5)
1.2.3. Các tai biến tắc nghẽn mạch. Vì hay xảy ra nên có thể đợc
xếp vào triệu chứng học của bệnh.
Nhồi máu nội tạng có thể xảy ra ở gan, ruột, lách, thận và nhất là
ở não. Tổn thơng ở não có thể gây ra liệt nửa ngời, nói ngọng hoặc
mất tiếng nói
Có thể mù đột ngột do tắc động mạch trung tâm võng mạc.
Hiếm gặp các trờng hợp tắc động mạch vành gây nhồi máu cơ
tim hoặc tắc động mạch ở các chi.
Triệu chứng
2- Cận lâm sàng
2.1.Xét nghiệm máu (1)
2.1.1 Cấy máu:
Chẩn đoán xác định bệnh, thông qua KSĐ để điều trị.
Cấy máu nhiều lần trớc khi cho kháng sinh.
Cấy máu khi bn đang sốt: khả năng dơng tính cao hơn
Cần có mối liên hệ với phòng XN để thông báo đặc điểm LS của
bn: nếu trớc khi cấy máu, BN đang dùng Penicilin, thì nên cho thêm
men Penicilinase vào môi trờng nuôi cấy.
Vi khuẩn đôi khi mọc chậm, vì vậy cần phải quan sát môi trờng
trong khoảng hai tuần, trớc khi kết luận là cấy máu (-)
Triệu chứng

2- Cận lâm sàng
2.1.Xét nghiệm máu (2)
2.1.2 Các xét nghiệm khác
Tốc độ lắng máu tăng cao
Công thức máu:
Số lợng hồng cầu thờng giảm nhẹ
Số lợng bạch cầu tăng vừa, nhất là bạch cầu đa nhân
trung tính.
Anpha 2 và gamma - globulin đều tăng.
2.2. Xét nghiệm nớc tiểu:
Protein niệu
Khoảng 70 - 80% trờng hợp có đái ra máu vi thể, phát hiện
bằng XN cặn Addis. Chứng đái ra hồng cầu này không phải là
liên tục, nên cần phải làm XN nhiều lần.
Triệu chứng
2- Cận lâm sàng
2.3. Siêu âm tim
Để (+) và theo dõi các tổn thơng tim. Với siêu âm TM và
siêu âm 2D qua thành ngực và qua thực quản, để tìm sùi trên bề
mặt các van tim, đứt các dây chằng, cột cơ hoặc thủng van hoặc
vách tim
Nếu nhìn thấy rõ sùi thì có thể (+) bệnh (dù cấy máu âm
tính). Nhng nếu không thấy rõ sùi thì cũng không loại trừ chẩn
đoán, vì có thể chùm tia siêu âm cha quét đợc đúng vùng tổn th-
ơng, hoặc là sùi còn quá nhỏ nên cha phát hiện đợc trên siêu âm.
ChÈn ®o¸n
Tiªu chuÈn Duke ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh VNTMNK
1.Tiªu chuÈn chÝnh
Cấy máu dương tính với loại vi khuẩn thương gặp gây VNTM

*Loại vi khuẩn điển hình phù hợp với chủng loại vi khuẩn hay gây
VNTM phân lập được từ hai lần cấy máu riêng biệt:
-Viridans streptococci, Streptococcus bovis, các vi khuẩn thuộc
nhóm HACEK, Staphylococus aureus; hoặc
-Enterococci mắc phải tại cộng đồng, trong trường hợp không thấy
ổ nhiễm trùng tiên khởi; hoặc
Tiªu chuÈn Duke ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh VNTMNK
1.Tiªu chuÈn chÝnh
Cấy máu dương tính với loại vi khuẩn thương gặp gây VNTM
* Loại vi khuẩn phù hợp với chủng vi khuẩn gây VNTM phân lập
được từ các lần cấy máu dương tính liên tiếp:
- Có ít nhất hai lần cấy máu dương tính từ các mẫu máu được lấy
cách nhau > 12 giờ; hoặc
-Tất cả 3 lần cấy máu đều dương tính hoặc nếu cấy máu từ 4 lần trở
lên (≥ 4 lần) thì đại đa số các lần cấy đều dương tính. Với lần đầu và
lần cuối lấy mẫu máu cách nhau ít nhất 1 giờ hoặc
* Chỉ một lần cấy máu dương tính với Coxiella burnetii hoặc hiệu
giá kháng thể IgG pha I > 1:800.
ChÈn ®o¸n
Tiªu chuÈn Duke ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh VNTMNK
1.Tiªu chuÈn chÝnh
Bằng chứng tổn thương nội mạc tim
* Siêu âm tim cho thấy có tổn thương VNTMNK:
• sùi
• Ap xe
• hở một phần van nhân tạo mới xuất hiện
* Hở van mới xuất hiện
ChÈn ®o¸n
Tiªu chuÈn Duke ®Ó chÈn ®o¸n VNTMNK
2.Tiªu chuÈn phô

*Có bệnh tim loại hay gặp trong VNTM, có tiêm chích ma túy
*Sốt > 38 0C
*Các dấu hiệu tại mạch máu: tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm
trùng, phình mạch hình nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, tổn
thương Janeway
*Các dấu hiệu miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, vết Roth, yếu tố
dạng thấp
*Bằng chứng nhiễm khuẩn: cấy máu dương tính nhưng không đáp ứng
được là tiêu chuẩn chính hoặc có bằng chứng huyết thanh học về tình
trạng nhiễm trùng đang hoạt động phù hợp với tác nhân gây bệnh hay
gặp trong VNTMNK.
ChÈn ®o¸n
Tiêu chuẩn Duke để chẩn đoán VNTMNK
3. Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Hai tiêu chuẩn chính hoặc
Một tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ hoặc
Năm tiêu chuẩn phụ
Nghi ngờ VNTM (có dấu hiệu VNTM nhng không đủ để chẩn đoán
xác định nhng cũng không thể loại trừ)
Một chính và 1 phụ hoặc
Ba phụ

Chẩn đoán
Tiêu chuẩn Duke để chẩn đoán VNTMNK
3. Chẩn đoán
Loại trừ VNTM
Khẳng định một chẩn đoán khác hoặc
Khỏi sau 4 ngày điều trị kháng sinh hoặc
Sinh thiết hoặc tử thiết không thấy bằng chứng bệnh hoặc

Không đủ t/chuẩn chẩn đoán nh trên


Chẩn đoán
ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n
- VNTM cấy máu dương tính:liên cầu và enterococci, tụ cầu
- VNTM cấy máu âm tính do sử dụng kháng sinh trước đó:
liên cầu họng hoặc coagulase-negative staphylococci (CNS).
-VNTM luôn có cấy máu âm tính là VNTM cấy máu âm tính
thực sự:
+ vi khuẩn nội bào như Coxiella burnetii, Bartonella,
Chlamydia, và Tropheryma whipplei.
+ ∆ huyết thanh học, nuôi cấy tế bào hoặc khuyếch đại gen.
ChÈn ®o¸n
ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n
-VNTM thường đi kèm với cấy máu âm tính mặc dù chưa sử
dụng kháng sinh:
- Các vi khuẩn khó nuôi cấy như các biến thể dinh dưỡng,
- Các vi khuẩn Gram âm thuộc nhóm HACEK: Haemophilus
parainfluenzae, H.aphrophilus, H.paraphrophilus, H.influenzae,
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,
Eikenella corrodens, Kingella kingae và K.dentrificans
- Brucella và nấm.
ChÈn ®o¸n