Bệnh động mạch chi dưới

BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
PGS.TS. ĐINH THỊ THU HƯƠNG
Th.S . NGUYỄN TUẤN HẢI
Viện Tim mạch Việt nam
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
29%
11.7%
19.8%
19.1%
14.5%
4.3%
TẦN SUẤT
PARTNERS
5
Tuổi > 70 hoặc từ 50 – 69 + đái tháo đường hoặc hút thuốc lá
San Diego
2
Tuổi TB = 66 tuổi
Diehm
4
Tuổi TB = 65 tuổi
Rotterdam
3
Tuổi > 5 5
NHANES
1
Tuổi TB = 70 tuổi
NHANES
1
Tuổi > 40
NHANES=National Health and Nutrition Examination Study;

PARTNERS=PAD Awareness, Risk, and Treatment: New Resources for Survival [program].
1. Selvin E, Erlinger TP. Circulation. 2004;110:738-743.
2. Criqui MH, et al. Circulation. 1985;71:510-515.
3. Diehm C, et al. Atherosclerosis. 2004;172:95-105.
4. Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192.
5. Hirsch AT, et al. JAMA. 2001;286:1317-1324.
Tần suất bệnh ĐMNB
trong quần thể nghiên
cứu chung (xác định bởi
tuổi, và yếu tố nguy cơ
chung) là khoảng 1/3
tổng số bệnh nhân
Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192.
Nguy cơ tương đối
Thuốc lá
Đái tháo đường
Tăng huyết áp
Tăng cholesterol máu
Tăng homocystein máu
CRP
GIẢM TĂNG
YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BĐMCD
1 2 3
4 5 6
0
• Người dưới 50 tuổi, kèm theo ĐTĐ, và một yếu tố nguy cơ
phối hợp khác (thuốc lá, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, tăng
homocystein máu).
• Người tuổi từ 50 – 69, có tiền sử hút thuốc lá hoặc ĐTĐ.
• Người có tuổi ≥ 70 tuổi.

• Triệu chứng ở chi dưới liên quan đến gắng sức (đau cách
hồi) hoặc đau khi nghỉ do giảm tưới máu.
• Khám lâm sàng phát hiện bất thường về động mạch chi dưới.
• Bệnh lý động mạch do xơ vữa đã biết: động mạch vành,
động mạch cảnh hay động mạch thận.
Dựa vào bằng chứng dịch tễ học,
Đối tượng có nguy cơ bị BĐMCD được xác định là:
Những đối tượng có “nguy cơ” mắc BĐMCD
TỶ LỆ SỐNG CÒN LÂU DÀI Ở BN BĐMCD
Criqui MH et al. N Engl J Med. 1992;326:381-386. Copyright © 1992
Bình thường
BĐMCD không triệu chứng
BĐMCD có triệu chứng
BĐMCD có triệu chứng
trầm trọng
100
75
50
25
0 2 4 6 8 10 12
TỶ LỆ SỐNG (%)
Năm
CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Không triệu chứng: Không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt
(nhưng thường có suy giảm về cơ năng).
Đau cách hồi chi dưới điển hình: Đau kiểu chuột rút ở chi
dưới, xuất hiện sau khi đi được một khoảng cách nhất định,
giảm hoặc mất khi nghỉ.
Đau chi dưới không điển hình: Đau chi dưới liên quan đến
gắng sức, nhưng không giảm rõ rệt khi nghỉ, hay hạn chế khả

năng đi lại một cách không hằng định với những quãng
đường tương tự.
Các thuật ngữ được sử dụng:
Thiếu máu chi dưới trầm trọng: Đau chi dưới khi
nghỉ, vết thương/loét không liền, hoại tử.
Thiếu máu chi dưới cấp: Triệu chứng lâm sàng
được mô tả bởi 6 chữ P:
 Pain: Đau
 Pulselessness: Mất mạch
 Pallor: Nhợt
 Paresthesias: Dị cảm
 Paralysis: Mất vận động
 Poikilothermia: Lạnh bên chi tắc mạch.
Các thuật ngữ được sử dụng:
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
~15%
Đau cách hồi chi dưới
~33%
Đau chi dưới
không điển hình
50%
Không triệu chứng
1%-2%
Thiếu máu chi dưới trầm trọng
TRIỆU CHỨNG
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BỊ/NGUY CƠ BỊ
BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
1. Hỏi tiền sử liên quan đến mạch máu.
2. Khám lâm sàng định khu vào hệ thống mạch máu.

3. Chỉ định các thăm dò cận lâm sàng không xâm nhập:
Chỉ số cổ chân – cánh tay (ABI), chỉ số ngón chân –
cánh tay (TBI), siêu âm Doppler mạch, chụp cắt lớp vi
tính và chụp cộng hưởng từ mạch máu.
4. Chỉ định chụp động mạch chi dưới cản quang nếu
cần thiết.
Yêu cầu bác sỹ lâm sàng:
HỎI BỆNH VỀ TRIỆU CHỨNG VÀ TIỀN SỬ
LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH LÝ MẠCH MÁU
• Hạn chế hay suy giảm vận động thể lực ở các mức độ
khác nhau: mệt, tê, đau chi dưới. Khai thác vị trí đau đầu
tiên: vùng mông, chậu hông, đùi, bắp chân, bàn chân.
Tính chất đau liên quan đến mức độ gắng sức và quãng
đường đi được.
• Vết thương không hoặc chậm lành ở bàn chân, cẳng
chân.
• Đau khi nghỉ ở chi dưới, liên quan với sự thay đổi tư thế.
• Đau bụng sau bữa ăn, kèm theo sụt cân.
• Tiền sử gia đình có phình động mạch chủ bụng.
Chẩn đoán xác định
Phân loại của Leriche và Fontaine.
Giai đoạn 1: (thời kỳ yên lặng): tìm tòi các triệu chứng gợi ý sau:
• Cảm giác lạnh của bàn chân
• Rối loạn cảm giác
• Xanh tái
• Mệt mỏi bất thường khi gắng sức.
Giai đoạn 2: Đau cách hồi:
• Vị trí đau giúp gợi ý vị trí tổn thương ĐM.
• Tắc chạc 3 chậu - đùi: Đau ở đùi.
• Tắc ĐM đùi, đùi - kheo: Đau bắp chân.

• Tắc ĐM đùi - kheo, hoặc ĐM ở cẳng chân: Đau ở bàn chân.
• Cảm giác đau: Đau chói, co thắt hoặc cảm giác bỏng rát 
ngừng đi hết đau ngay. Khi dừng mà vẫn còn đau là triệu chứng
của giai đoạn 3.
Phân loại của Leriche và Fontaine.
Giai đoạn 3: Đau khi nằm.
 Đau khi bắt đầu nằm: Đau xuất hiện sau khi nằm
vài phút  thiếu máu nặng  buộc bệnh nhân
phải ngồi thõng chân xuống.
 Đau muộn: ở nửa sau của đêm (khoảng 3 giờ
sáng) bệnh nhân bị thức giấc vì cảm giác tê bì,
tê dại chân, chân lạnh. Sau đó các cảm giác này
sẽ dần càng mạnh hơn, kéo dài hơn và thường
xuyên hơn.
Giai đoạn 4: Giai đoạn nặng nhất: Rối loạn dinh
dưỡng đoạn xa.
KHÁM LÂM SÀNG HỆ MẠCH MÁU
• Bắt mạch:
– Cảnh
– Quay/Trụ
– Đùi
– Khoeo
– Mu chân
– Chày sau
• HA động mạch hai tay
• Khám tim
• Khám bụng phát hiện
phình ĐMC bụng.
• Nghe phát hiện tiếng thổi
• Khám cẳng – bàn chân.

Yêu cầu bắt mạch chi dưới cẩn thận và lượng hóa như sau:
– 0: Mất mạch
– 1: Mạch yếu
– 2: Mạch bình thường
– 3: Khối phình, có ranh giới
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I

I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
KHÁM LÂM SÀNG
Vẽ sơ đồ động mạch chi dưới:
Hướng dẫn của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hội Tim mạch Hoa Kỳ về chẩn đoán và điều trị BĐMCD
Đo chỉ số cổ chân – cánh tay khi nghỉ (ABI)
Xác định nhóm đối tượng “có nguy cơ”, để chẩn đoán 5 biểu
hiện lâm sàng chính của BĐMCD:
Không
đau
Đau cách
hồi chi

dưới
Thiếu máu
trầm trọng
chi dưới
mạn
Thiếu máu
cấp chi
dưới
Đau chân
không
điển hình
Hỏi tiền sử giảm khả năng đi lại và/hoặc triệu chứng giảm cấp máu chi dưới:
Đánh giá các triệu chứng về mạch máu:
• Đau chi dưới khi đi lại
• Đau chi dưới khi nghỉ, vết thương, loét lâu lành, hoại tử
CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN BĐMCD
CÔNG THỨC TÍNH ABI
ABI = tỷ số giữa huyết áp tâm thu đo được ở cổ chân mỗi
bên, và huyết áp tâm thu đo được ở bên cánh tay có giá
trị cao hơn
HA tâm thu đo ở cổ chân
HA tâm thu đo ở cánh tay có trị số cao
hơn,
ABI
=
GIÁ TRỊ CỦA ABI
• Bệnh nhân nghi ngờ có BĐMCD cần được đo ABI khi nghỉ
để phát hiện bệnh động mạch chi dưới.
• Tất cả các bệnh nhân mới phát hiện BĐMCD, dù mức độ
nặng như thế nào, cũng cần phải đo ABI ở cả hai chân để

khẳng định chẩn đoán đồng thời ghi nhận trị số nền ban đầu.
• Kết quả đo ABI cần phải ghi lại một cách thống nhất:
ĐM cứng nếu ABI > 1,4;
Bình thường nếu ABI giữa 1 – 1,4;
Ranh giới nếu ABI từ 0,91 – 0,99;
Bệnh lý nếu ABI ≤ 0,9.
HẠN CHẾ CỦA ABI
• Không phân tích được khi ĐM cứng (BN cao tuổi, ĐTĐ,
suy thận )
• ABI khi nghỉ có thể không phát hiện được tổn thương
tầng ĐMC bụng – ĐM chậu.
• Không mô tả được mức độ hạn chế gắng sức.
• ABI bình thường khi nghỉ, có thể giảm sau khi gắng sức.
CHỈ SỐ NGÓN CHÂN – CÁNH TAY (TBI)
• TBI là tỷ số của áp lực đầu
ngón chân và trị số cao hơn
của HA tâm thu ở cánh tay.
• TBI được sử dụng khi không
đo được ABI do động mạch
bàn chân bị cứng.
• TBI ≤ 0.7 có giá trị chẩn đoán
BĐMCD.
Đo ABI gắng sức: trên thảm chạy
• Được chỉ định khi giá trị ABI bình
thường hoặc giới hạn, nhưng BN có
triệu chứng đau cách hồi chi dưới;
• ABI giảm sau gắng sức giúp chẩn
đoán BĐMCD;
• Đánh giá khả năng gắng sức (triệu
chứng của BN có thể không tương

hợp với khả năng thực hiện gắng
sức).
.
SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH
• Siêu âm Doppler có giá trị trong chẩn
đoán vị trí tổn thương giải phẫu, đánh
giá mức độ hẹp động mạch.
• Siêu âm Doppler giúp theo dõi lâu dài
cầu nối động mạch đùi – khoeo bằng
tĩnh mạch hiển (không phải bằng đoạn
mạch nhân tạo).
• Siêu âm Doppler còn được chỉ định
trong các trường hợp:
(a) Can thiệp động mạch qua da
(b) Phẫu thuật bắc cầu nối, và
(c) Lựa chọn vị trí nối khi phẫu thuật
bắc cầu.
Tuy nhiên, chưa có bằng
chứng đủ mạnh chứng
minh vai trò của siêu âm
Doppler trong theo dõi lâu
dài kết quả can thiệp động
mạch qua da.
• MRA có giá trị trong chẩn đoán vị trí
giải phẫu và đánh giá mức độ hẹp
động mạch của BĐMCD lựa chọn
bệnh nhân bị BĐMCD làm can thiệp
tái tưới máu động mạch qua da.
• MRA + gadolinium: không có thuốc
cản quang có i ốt: chỉ định được với

BN suy thận.
• 10% BN không thực hiện được
MRA: sợ buồng kín; cấy máy tạo
nhịp; béo phì.
CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG MẠCH (MRA)
• CTA có thể được cân nhắc chỉ
định để chẩn đoán vị trí tổn
thương giải phẫu, và xác định tình
trạng hẹp khít động mạch ở BN bị
BĐMCD.
• CTA có thể được chỉ định thay
cho MRA trong trường hợp BN
BĐMCD có chống chỉ định với
MRA.
CHỤP CẮT LỚP ĐA DÃY ĐỘNG MẠCH (CTA)
CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN BĐMCD
Có tiền sử hạn chế vận động và/hoặc triệu chứng giảm cáp máu chi dưới:
Triệu chứng lâm sàng về mạch máu:
• Đau chi dưới khi gắng sức
• Đau chi dưới khi nghỉ, loét chậm liền, hoại tử
Không
đau
Đau cách
hồi chi
dưới
Thiếu máu
chi dưới
trầm trọng
Đau không
điển hình

CĐ và ĐT BĐMCD
không triệu chứng,
hoặc đau không
điển hình
CĐ và ĐT
đau cách
hồi chi
dưới
CĐ và ĐT
thiếu máu
chi dưới
trầm trọng
CĐ và ĐT
thiếu máu cấp
chi dưới
Đối tượng có
“nguy cơ” bị
BĐMCD
Tuổi từ 50 – 69 và có tiền sử hút thuốc lá hay ĐTĐ.
Tuổi ≥ 70
Bất thường ĐMCD khi khám lâm sàng.
Bệnh lý ĐM do xơ vữa đã biết (ĐM cảnh, ĐM vành, ĐM thận).
Thiếu
máu cấp
chi dưới
Đo ABI khi nghỉ
Khuyến cáo của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hội Tim mạch Hoa Kỳ về chẩn đoán và điều trị BĐMCD
Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192.
Đối tượng có nguy cơ BĐMCD: không triệu chứng hoặc đau chi dưới không điển hình:
Sử dụng bảng điểm đánh giá mức độ hạn chế vận động của N/C San Diego

Đo ABI khi nghỉ
Khẳng định chẩn
đoán BĐMCD
ABI ≥ 1.30
(bất thường)
ABI ≤ 0.90
(bệnh lý)
Ghi thể tích mạch đập
TBI
(siêu âm Doppler )
KQ
bệnh lý
Tìm nguyên nhân
gây đau chân khác
ABI sau gắng sức
giảm
ABI sau gắng sức
BT: Loại trừ BĐMCD
Đo ABI sau gắng sức
ABI 0.91 - 1.30
(BT hoặc ranh giới)
KQ BT: Loại trừ
BĐMCD
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BĐMCD KHÔNG TRIỆU CHỨNG
Khuyến cáo của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hội Tim mạch Hoa Kỳ về chẩn đoán và điều trị BĐMCD
Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192.
TIẾP THEO