Vai trò của siêu âm doppler tim trong cấp cứu

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER
TIM TRONG CẤP CỨU
VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM
BS. NGUYỄN TUẤN HẢI


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẠI CƯƠNG
Emergency Medicine Clinics of North America, Volume 22, Issue 3, August 2004 , Pages 621-640
 1980: Lần đầu tiên áp dụng Siêu âm Doppler tim được
áp dụng lần đầu tại khoa cấp cứu ở Hoa Kỳ.
 Thăm dò không xâm nhập (hoặc xâm
nhập tối thiểu), có thể thực hiện nhiều
lần.
 Thông tin thu được: nhanh, chính xác
 Không dàn trải, tập trung vào mục tiêu
chính
 Hầu hết các trường hợp: SÂ 2D, +/-
phối hợp với Doppler đánh giá huyết
động
 Chẩn đoán
những tình
huống lâm
sàng trầm
trọng
 Định hướng
cho can
thiệp điều trị
ngay tức
khắc

CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG CHÍNH:
 Phát hiện dịch màng tim, tìm dấu hiệu ép tim
 Đánh giá chức năng tim trong trường hợp ngừng tuần
hoàn
 Đánh giá chức năng thất trái
 Đánh giá chức năng thất phải
 Phát hiện phình tách ĐMC ngực đoạn gần
 Tình trạng thiếu oxy kéo dài
 Tối ưu hóa điều trị: thực hiện thủ thuật dưới hướng dẫn
của siêu âm.
CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG
MỘT SỐ CHỈ ĐỊNH ĐẶC BIỆT:
 Đánh giá áp lực đổ đầy thất: thừa dịch/thiếu dịch
 Chẩn đoán phù phổi cấp huyết động hay tổn thương
 Tối ưu hóa điều trị vận mạch trong sốc nhiễm khuẩn
CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG
 Chấn thương
 Ngừng tuần hoàn
 Tình trạng sốc, hoặc huyết động không ổn định
 Đau ngực
 Suy hô hấp cấp
 Thiếu oxy kéo dài, không đáp ứng với điều trị
 Hướng dẫn đặt dẫn lưu màng ngoài tim
TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
Bất ổn về huyết động không rõ nguyên nhân
Sốc
Phù phổi cấp
SÂ Doppler cấp cứu
+/- Cầm tay
Mặt cắt tối thiểu: dưới bờ sườn, từ mỏm tim

Dịch màng tim (+++)
Ép TP/NP, Giãn TMCD
TP giãn, ko
vận động
TT giảm/không
vận động
Tim tăng động,
TMCD xẹp
ÉP
TIM
CẤP
TẮC
ĐỘNG
MẠCH
PHỔI
SUY TIM
CẤP:
Nhồi máu cơ tim
Viêm cơ tim
Nhiễm độc
GIẢM THỂ
TÍCH TRẦM
TRỌNG: chảy
máu trong?
SỐC NK?
KHÁC?

 Siêu âm Doppler qua thành ngực:
– Phát hiện các bất thường cấu trúc và chức năng tim.
– Khó khăn: Hình ảnh qua thành ngực mờ → mặt cắt

dưới bờ sườn.
 Siêu âm Doppler qua thực quản: (chú ý chống chỉ định)
– Bệnh nhân chấn thương, đa chấn thương
– Bệnh nhân sau phẫu thuật
– Tìm kiếm các luồng thông trong tim
– Trước sốc điện chuyển nhịp: loại trừ huyết khối
– Đánh giá hoạt động của van nhân tạo

CÁC HÌNH THỨC SÂ DOPPLER
 SÂ qua thành ngực : ưu tiên số 1, dễ thực hiện, dễ lặp
lại, thông tin nhanh chóng

 SÂ qua thực quản > SÂ qua thành ngực:
– Chấn thương ngực kín
– Bệnh nhân thông khí nhân tạo
– Bệnh nhân sau phẫu thuật tim, và sau phẫu thuật
chung
– Bệnh lý có nguy cơ gây thuyên tắc từ tim
LỰA CHỌN HÌNH THỨC SÂ NÀO?
 Phát hiện được dịch màng tim và biết cách chẩn đoán
tình trạng ép tim
 Phát hiện tình trạng giãn, suy chức năng thất phải
 Đo kích thước tĩnh mạch chủ dưới và nhận định
 Phát hiện rối loạn vận động vùng của thất trái, và
đánh giá chức năng thất trái.
YÊU CẦU TỐI THIỂU
CÁC YÊU CẦU VỀ KỸ THUẬT
SIÊU ÂM DOPPLER
1. Đầu dò đặt cạnh ức trái:
Mặt cắt trục dọc

Mặt cắt trục ngang
2. Đầu dò đặt tại mỏm tim
Mặt cắt 4 buồng
Mặt cắt 5 buồng
Mặt cắt 2 buồng
3. Cửa sổ d-ới mũi ức
Mặt cắt 4 buồng
Mặt cắt trục ngắn
4. Cửa sổ trên hõm ức

MT S MT CT THNG QUY TRấN
SIấU M QUA THNH NGC
MÆt c¾t
4 buång
Mám tim
D-íi bê s-ên
MÆt c¾t
trôc däc
C¹nh øc tr¸i
MÆt c¾t
trôc ngang
SƠ ĐỒ MỘT SỐ MẶT CẮT THƯỜNG QUY
MÆt c¾t
trªn hâm
øc
MỘT SỐ MẶT CẮT THƯỜNG QUY TRÊN
SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN
 2D: giải phẫu các buồng tim, hoạt động van tim
 TM: Chức năng tim theo p/p Techolz, bề dày thành tim
 Doppler xung: Dòng chảy có V = 2 – 3 m/s. Dùng đo cung lượng

tim, dòng chảy qua các van tim.
 Doppler liên tục: Dòng chảy có vận tốc cao. Dùng trong HoHL,
HoC, hoạt động van nhân tạo, ALĐMP.
 Doppler màu: đánh giá cả thay đổi về giải phẫu và huyết động.
 Doppler mô cơ tim: đánh giá chức năng tim, áp lực đổ đầy thất,
phát hiện mất đồng bộ…
CÁC KIỂU SIÊU ÂM DOPPLER
CHỈ ĐỊNH CỦA CÁC MẶT CẮT SÂ
CHỈ ĐỊNH
MẶT CẮT SÂ
NHẬN ĐỊNH
Phát hiện dịch
Dưới bờ sườn
Trục dọc cạnh ức
Nhanh nhất, dễ tiếp cận nhất
Phân biệt dịch màng tim và màng phổi
Chức năng TP
Trục dọc cạnh ức
4 buồng từ mỏm
Đánh giá vận động vùng
So sánh kích thước TP/TT
Chức năng TT
toàn bộ
Trục dọc cạnh ức
Đo chức năng trên TM theo Teicholz
Đánh giá tình trạng van hailas
Hoạt động van tim
Mặt cắt từ mỏm
Đánh giá dễ dàng với Doppler màu, xung…
Đánh giá thể tích

4 buồng dưới bờ
sườn, TMC dưới
Thay đổi theo hô hấp của TMC dưới
Đánh giá thể tích TT cuối tâm trương
Sốc/Tụt áp
Dưới bờ sườn,
Trục dọc cạnh ức
Đánh giá ĐMC, màng phổi, dịch ổ bụng…
Bệnh ĐMC cấp
Trục dọc cạnh ức
cao, 2 buồng từ
mỏm, trên hõm ức
Giãn ĐMC lên (> 40 mm)
Tách nội mạc ĐMC lên, quai ĐMC, ĐMC
xuống
Ngừng tim
Dưới bờ sườn
Nhanh nhất (dưới 10 giây): Dịch, vô tâm
thu, giảm động TP
Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 759–787
Dd Ds
Phương pháp Teicholz
Phương pháp Simpson
ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI
• Nhĩ trái
– Diện tích
– Thể tích

• Dòng chảy qua van hai lá
– Sóng E, A và tỷ lệ E/A

– Thời gian giảm tốc sóng E

• Dòng chảy qua TM phổi
─ Sóng S, D, Ap


• Doppler mô qua vòng van hai lá
NGHIÊN CỨU VỀ HUYẾT ĐỘNG
Đánh giá áp lực đổ đầy thất trái
 Dòng chảy qua van hai lá:
 E/A > 2 (BT >1)
 DT < 130 ms (BT > 150 ms)
 Dòng chảy qua tĩnh mạch phổi:
 dAp – dAm > 20 ms (BT < 0)
 Vận tốc lan truyền dòng đổ đầy qua van hai lá:
 Em /Vp > 2,5 (BT < 1,5)
 Vận tốc vòng van hai lá:
 Em/Ea > 15 (BT < 8)


NHỮNG THÔNG SỐ CHỈ RA TÌNH TRẠNG TĂNG
ÁP LỰC ĐỔ ĐẦY THẤT TRÁI
Áp lực thất trái
Áp lực nhĩ trái
0
E
A
Dòng chảy qua van hai lá
Dòng chảy qua

TM phổi
A p
DT
79+-26 cm/s 48+-22 cm/s
184+-24 ms
19+-4 cm/s
E/A =1,7+-0,6
A p sâu
DT 
<<<150 msec
E 
A 
Đổ đầy hạn chế
E/A > 2,0
0 mmHg
Bình thường
NHỮNG THÔNG SỐ CHỈ RA TÌNH TRẠNG TĂNG
ÁP LỰC ĐỔ ĐẦY THẤT TRÁI
TM chủ dưới:
ĐK < 11.5 mm/m
2
xẹp > 50%

BN bị thừa dịch:
Áp lực đổ đầy cao
Áp lực nhĩ phải = 15 mmHg
TM chủ dưới:
ĐK > 11.5 mm/m
2
xẹp < 50%

BN không bị thừa dịch:
Áp lực đổ đầy thấp
Áp lực nhĩ phải = 5 mmHg
ÁP LỰC ĐỔ ĐẦY TIM PHẢI
TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI
TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
VAI TRÒ PHÁT HIỆN CỦA SIÊU ÂM:
 Rối loạn chức năng thất trái
 Rối loạn đổ đầy thất:
 Giảm thể tích tuần hoàn
 Rối loạn chức năng thất phải
 Biến chứng van tim cấp tính
 Ép tim cấp do TDMNT
SỐC, TỤT ÁP
RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI
NGUYÊN NHÂN:
 Hội chứng vành cấp
 Giảm thể tích tuần hoàn nghiêm trọng
 Rối loạn nhịp không kiểm soát được
 Tổn thương cơ tim không do thiếu máu cục bộ
 Viêm cơ tim cấp
 Cấp cứu ngừng tuần hoàn kéo dài
 Thiếu oxy trầm trọng, toan máu trầm trọng
 Do thuốc: quá liều chẹn bê ta, chẹn canxi