ST CHÊNH lên TRONG các BỆNH lý TIM MẠCH

ST CHÊNH LÊN TRONG CÁC BỆNH LÝ TIM MẠCH
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
VIỆN TIM MẠCH
Ts. Phạm Trường Sơn
J WAVE SYNDROME
 Khử cực thất tạo ra QRS (đi từ nội tâm mạc đến thượng
tâm mạc).
 Tái cực thất tạo ra ST và T (đi từ thượng tâm mạc đến
nội tâm mạc)




- Thành thất có 3 lớp tế bào
+ Endocardium: Lớp trong
+ M-cell: lớp giữa
+ Epicardium: lớp ngoài
Tái cực thất đi từ lớp ngoài
vào lớp trong

J WAVE SYNDROME
 J wave, còn gọi là Osborn wave, đặt tên theo tác giả
Osborn, khi mô tả biến đổi ECG ở bệnh nhân bị hạ nhiệt
độ (năm 1953).
 Điểm J chênh lên, ST chênh lên, chênh võng xuống
ngay sau QRS

J WAVE SYNDROME
- Pha nghỉ: cân bằng ion ra vào, đường đẳng điện
trên ECG
Khử cực:

- Phase 0 (phụ thuộc Na+ vào): tăng cao Na+,
tăng điện thế đột ngột (QRS)
Tái cực:
- Phase 1 (phụ thuộc Na+, K+ (Ito) : tăng nhẹ K+ ra
, tạo hõm nhọn điện thế, tương ứng điểm J
- Phase 2 (phụ thuộc Ca++, K+(IK)): cân bằng Na+ ,
Ca 2+ vào với K+ ra (IK), đường bình nguyên,
tương ứng ST
- Phase 3 (phụ thuộc K+ (Ik1): K + ra tăng lên,
(Na +,Ca 2++) giảm , tạo độ dốc xuống điện thế (T)
- Phase 4 (phụ thuộc k+,IK1): K+ channels (IK1)
mở, (Na+, Ca2+) đóng, dần trở về đẳng điện.

J WAVE SYNDROME
 ST chênh do: rối loạn khử cực muộn (pha 0), nhất là do
tái cực sớm (pha 1) và phase 2
- Phase 0: bị ảnh hưởng bởi kênh Na+ đi vào
- Phase 2: giảm Ca++ vào hoặc mở kênh IK (tái cực sớm)

Na+(pha 0)
Ca++
(pha 2)
K+ (IT0)
(pha 1)
J WAVE SYNDROME
- Phase 1: Sự tăng mở kênh Ito là nguyên nhân chính cho
ST chênh trong: tái cực sớm, Brugada Syndrome, J wave
Osborn (gặp trong tăng canxi máu và hạ nhiệt độ).
J WAVE SYNDROME
Có khác nhau về kênh K+ (thoát K+ ra ngoài) của 3 lớp tế

bào: Trong giai đoạn đầu của tái cực (pha 1)
- Tế bào Endo: không có kênh Ito, không có hõm trũng
-Tế bào Epi: có kênh Ito và kênh IK, bị thoát K+ nhiều hơn,
tích điện âm nhiều hơn tạo hõm
nhọn điện thế “spike and dome” .
- Tế bào M-cells: có ít kênh K+ nên
tạo hõm trũng ít hơn




J WAVE SYNDROME
 Sự tái cực bắt đầu từ Epi (điện thế thấp, âm tính) đến
Endo ( điện thế cao hơn, Dương tính) tạo ra ST .
 Sự khác biệt về điện thế Epi, Endo càng rõ, ST càng
chênh




J WAVE SYNDROME


J WAVE SYNDROME
 Sự gia tăng dòng K+ ra không chỉ làm hõm nhọn thấp
hơn mà cũng làm sóng cong vòm (pha 2) thấp xuống.:
Sự thấp xuống song cong vòm pha 2 không đều nhau ỏ
các vùng cơ tim

J WAVE SYNDROME

 Sự chênh lệch điện thế của sóng cong vòm pha 2 ở các
vị trí khác nhau sẽ tạo khử cực thất tại pha 2 (ngoại tâm
thu thất xuất hiện sớm ngay trước sóng T) tạo hiện
tượng R on T, tạo VT/VF


EARLY REPOLARIZING SYNDROME
 Tăng mở kênh IKATP (ATP-sensitive potassium channel)
ở pha 2: tăng k+ ra ngoài giảm điện thế TB hõm
nhọn và sóng cong vòm thấp xuống ở lớp Epi, lớp Endo
bình thường chênh lệch điện thế điểm J cao
lên và ST cao lên nhưng võng xuống.

EARLY REPOLARIZING SYNDROME
 Ở nam giới: 90% người trẻ tuổi và 30% người cao tuổi
có điểm J cao trên 1 mm ở đạo trình V1-V4
 ST chênh lên ít gặp ở phụ nữ (5–10%).









ST segment elevation in the anterior,lateral leads

EARLY REPOLARIZING SYNDROME: CLASSIFICATION
Có 03 týp:

-Type 1: ST chênh chủ yếu ỏ thành bên, phổ biến ở nam
thanh niên khỏe mạnh, ít khi có loạn nhịp nguy hiểm
-Type 2: ST chênh chủ yếu ỏ thành dưới và dưới-bên, có
nguy cơ cao hơn
- Type 3: ST chênh ỏ thành dưới, thành bên và vùng thất
phải, có nguy cơ cao nhất về loạn nhịp, nhất là rung
thất
EARLY REPOLARIZING SYNDROME: CLASSIFICATION
Có 03 týp:
-Type 1: ST chênh chủ yếu ỏ thành bên, phổ biến ở nam
thanh niên khỏe mạnh, ít khi có loạn nhịp nguy hiểm
-Type 2: ST chênh chủ yếu ỏ thành dưới và dưới-bên, có
nguy cơ cao hơn
- Type 3: ST chênh ỏ thành dưới, thành bên và vùng thất
phải, có nguy cơ cao nhất về loạn nhịp, nhất là rung
thất
EARLY REPOLARIZING SYNDROME
 Ở ERS týp1: tại lớp Epi thành bên tự do thất trái, tồn tại
Kênh Ito nhưng yếu tạo song cong vòm không thấp
nhiều (ST chênh vừa phải ở vị trí thành bên) khó
tạo chênh về điện thế đối với lớp Endo để tạo khử cực
gây NTT đến sớm.
EARLY REPOLARIZING SYNDROME

 Nếu có thêm các vị trí khác có kênh Ito mạnh hơn như:
thêm vị trí khác ở thất trái (týp 2) hoặc ở thất phải (týp
3) thì tạo chênh về điện thế các vùng, sẽ gây khử cực
và gây NTT thất, VT/VF.

 Tuy nhiên bản thân ERS đơn thuần khó gây ra loạn nhịp

mà thường khi có kèm các yếu tố thuận lợi làm gia tăng
dòng K+ ra
EARLY REPOLARIZING SYNDROME
Risk stratification
- Điểm J cao trên 0.2 Mv (1)
- QT ngắn kèm theo (2)
- Sóng J nhìn thấy rõ (3)
- ST chênh nằm ngang hoặc dốc xuống (4)





(1): Tikkanen JT,. N Engl J Med 2009;361:2529
(2):Watanabe H, Heart Rhythm 2010;7: 647
(3): Merchant FM, Am J Cardiol 2009;104:1402
(4): Tikkanen JT, Circulation 2011
BRUGADA
 Phần lớn là do khiếm khuyết về gen (SCN5A)
+ Giảm chức năng của kênh Na+ (INa) (pha 0) hoặc kênh
Ca++ (ICa) hoặc
+ Tăng mở kênh K+ ra (Ito, pha 1).
 Khoảng 60–70% of BrS không thấy biến đổi gen

BRUGADA
 Sự giảm Na làm giảm điện thế và ảnh hưởng ở cả pha 0
(khử cực) và pha 1 (tái cực)
- Giảm khử cực (pha 0) làm chậm dẫn truyền từ nội mạc
đến thượng tâm mạc (Block nhánh)
- Hạ thấp điện thế tái cực (pha 1) làm hạ thấp hõm nhọn và

cong vòm (J cao, ST chênh)
 Tăng mở kênh k+ ra (Ito): gây hõm nhọn sâu hơn, điểm
J cao hơn và ST chênh lên


BRUGADA
 Kênh mở K+ (Ito) gặp nhiều ở nam giới, vị trí lớp Epi
của thất phải: hay ở nam giới với ECG bất thường ở
đạo trình bên phải.
 Do khác biệt đáng kể về điện thế lớp Epi và Endo cũng
như khác biệt giữa Epi thất phải và các vùng Epi khác:
tạo khử cực gây NTT sớm và VT/VF.
 Nhịp chậm làm ST chênh cao hơn do vậy VF thường
xuất hiện nửa đêm hoặc sáng sớm khi nhịp chậm

Hypothermia
 Làm hõm nhọn điện thế ở lớp Epi sâu thêm ở phase 1.
 Thường thấy ở tất cả các điện cực, đôi khi cũng ở một
vài điện cực.
 Hiếm khi có hình ảnh giống Bugada
Hypercalcemia
- Rút ngắn pha 2,nên QT ngắn lại
- Sóng T bắt đầu ngay sau QRS nên ST chênh lên.

MYOCARDIAL INFARTION
- Khi thiếu máu: giảm ATP (IKATP) hoạt hóa
kênh IKATP gia tăng độ thẩm thấu K+:
- Càng thiếu máu, màng tế càng hủy hoại và nhiều K+
thoát ra, ST càng chênh

MYOCARDIAL INFARTION
 Tăng tính thấm tế bào với K+ làm ST chênh do ảnh
hưởng tới thì tâm trương (phase 4) và thì tâm thu
- Trong phase 4: do tăng KATP làm thoát K+ và tăng điện
thế ngoài tế bào