XỬ TRÍ PHÙ não TRONG đột QUỴ THIẾU máu cấp

Xử trí phù não
trong đột quỵ thiếu máu cấp
Cập nhật
TS.BS Đỗ Quốc Huy
Đặt vấn đề
 Đột quỵ cấp:  5 – 10% xuất hiện Phù não đáng kể
 Phù não: do nhồi máu lớn trên lều hoặc tiểu não
 Phù não  AL nội sọ,  lưu lượng máu não, hiệu
ứng choán chỗ  thoát vị não  đe dọa tính mạng
 Hiện nay:
– Chưa có p/pháp đáng tin cậy nào dự đoán được phù não.
– Phần lớn các P/pháp chống phù não phổ biến vẫn chưa
thay đổi được kết cục. Một số p/p đang được kỳ vọng …
Đặt vấn đề
 Các hướng dẫn mới (2013-2014) của AHA/ASS đã
cập nhật:
– Các phương pháp tiếp cận sớm cho NB đột quỵ thiếu máu
cục bộ ở bán cầu và tiểu não.
– Hướng dẫn điều trị các biến chứng và chăm sóc toàn diện.
– Hướng dẫn thảo luận về tiên lượng và lựa chọn điều trị với
thân nhân NB.
– Đánh giá mức độ bằng chứng cho tất cả các khuyến cáo
Cập nhật xử trí phù não trong đột quỵ
(2013 – 2014)
Áp dụng phân loại các khuyến cáo và
mức độ bằng chứng
Dịch tễ học
 Nhiều định nghĩa khác nhau: khó ước tính số lượng
thực sự của các ca phù não nặng do nhồi máu lớn.
 Một số thuật ngữ mới xuất hiện vài năm gần đây:
– Nhồi máu động mạch não giữa ác tính (Malignant Middle

Cerebral Artery Infarction Syndrome)
– Nhồi máu não lượng lớn (large hemispheric infarction).

Dịch tễ học: khuyến cáo
 Tiêu chuẩn hóa thuật ngữ và định nghĩa cho phù
bán cầu não và tiểu não nặng do nhồi máu nên
được thiết lập để tạo ĐK nghiên cứu đa TT, tỷ lệ lưu
hành, tỷ lệ phát sinh (prevalence, incidence), yếu
tố nguy cơ và kết cục. (Class I, Cấp chứng cứ C).
 Số liệu bổ sung cần được thu thập để xác định việc
áp dụng biện pháp mở sọ giải áp (craniectomy
decompressive) (Class I, Cấp chứng cứ C)
Định nghĩa và biểu hiện lâm sàng
 Dân số mục tiêu:
– Những NB có nguy cơ cao, hoặc những người cuối cùng
chịu tàn phế, suy giảm thần kinh do phù não sau thiếu
máu cục bộ.
 Đột quỵ bán cầu:
– Điển hình: có tắc của động mạch cảnh trong (ICA), động
mạch não giữa (MCA), hoặc cả hai.
– Nhồi máu do tắc nhánh của ĐM não giữa thường không
gây phù não nghiêm trọng (hiệu ứng choán chỗ).
– Bổ sung yếu tố nguy cơ phát triển của phù não sau đột
quỵ: mạch máu chi phối vùng não, bất thường đa giác
willis, tuần hoàn bên lớp viền màng não.
Đột quỵ bán cầu
 Bệnh cảnh LS: liệt nửa người, mất ngôn ngữ toàn
bộ hay biểu cảm, loạn vận ngôn, loạn thị trường.
 Bất thường đồng tử do thoát vị não, thường không
xuất hiện ngay mà sẽ  trong vòng 3-5 ngày đầu.

 Hội chứng Horner có sớm có thể chỉ ra một tắc
hoặc lóc tách động mạch cảnh cấp tính.
 Khời đầu NIHSS > 20 nếu nhồi máu BC não ưu thế
và> 15 nếu nhồi máu bán cầu không ưu thế.
Đột quỵ bán cầu
 Thang điểm NIHSS ban đầu phản ánh mức độ
nghiêm trọng của đột quỵ và khối lượng nhồi máu,
nhưng không phải là một chỉ dấu của phù não.
 Dấu hiệu đặc hiệu nhất của phù não đáng kể sau
đột quỵ là sự suy giảm mức độ ý thức do phù não ở
vùng đồi thị, cuống não.
 Suy thoái thần kinh thường xảy ra ở hầu hết các NB
trong vòng 72-96 giờ
Đột quỵ bán cầu
Đột quỵ tiểu não
 Có thể rất khó chẩn đoán, đặc biệt là khi than phiền
chính là hoa mắt, chóng mặt, hoặc nôn mửa.
 Cần chú ý đến lời nói, dáng đi, điều phối động tác
phức tạp và cử động mắt để chẩn đoán.
 Mất điều hòa tư thế thường bị bỏ lỡ khi đánh giá NB.
 Phù tiểu não sau nhồi máu  ép cầu não; não úng
thủy thứ phát do tắc nghẽn não thất 4 hoặc cả hai.
 Triệu chứng LS của phù tiểu não:  ý thức, giảm
thức tỉnh, liệt nhãn cầu, RL nhịp thở, loạn nhịp tim.
Đột quỵ tiểu não
Đột quỵ xuất huyết chuyển dạng
 Xuất huyết trên nền nhũn não:
– B/C thường gặp của nhũn não diện rộng, do TT hàng rào
máu não, vỡ các đơn vị mạch máu TK (TT nguyên phát).
– Có thể là hậu quả của tái thông/tái tưới máu một vùng

nhồi máu hoặc sau điều trị với rtPA.
 LS: có một số thay đổi nhỏ về TK như xấu đi một
dấu khiếm khuyết hoặc giảm đột ngột, nhanh
chóng do có khối choán chỗ mới.
 Tuổi cao, đường huyết TLTV, ĐB là ĐQ tiểu não.
Chuyển đổi xuất huyết (HT) đột quỵ
Khuyến cáo về định nghĩa và biểu hiện
lâm sàng
 Nhận biết các NB có hoặc có nguy cơ cao nhồi máu
não và phù não phải được thực hiện bằng cách sử
dụng dữ liệu lâm sàng, bao gồm cả tình trạng tắc
mạch. (Class I, Cấp chứng cứ B).
Chẩn đoán hình ảnh
 Nhồi máu não đáng kể: có phù não tiến triển và
hiệu ứng choán chỗ, với xóa rãnh vỏ não cùng bên,
đè xẹp não thất cùng bên, đẩy lệch đường giữa.
 Lỗ Monro và não thất 3 bị chẹn giãn của não thất
bên đối bên và não úng thủy (có thể ICP).
 Cuống não dịch chuyển giãn bể dịch cùng bên
 Các dấu hiệu quan trọng của nhồi máu tiểu não có
phù đáng kể: xóa mờ của não thất 4, chèn ép bể
đáy, biến dạng cuống não, não úng thủy, thoát vị
hạnh nhân đi xuống và thoát vị qua liềm hướng lên

Khuyến cáo về chẩn đoán hình ảnh
 CT scan não không cản quang: chọn lựa hàng đầu hữu ích
để chẩn đoán và theo dõi NB có phù não do nhồi máu bán
cầu hoặc tiểu não. CT tiếp theo trong 2 ngày đầu là hữu ích
để xác định NB có nguy cơ cao phát triển triệu chứng phù.
(Class I, Cấp chứng cứ C).

 CT 6h đầu có hình giảm đậm độ, diện tích ổ NM≥ 1/3 MCA,
và lệch đường giữa là dấu hữu ích trong dự đoán phù não.
(Class I, Cấp chứng cứ B).
 Đo thể tích MRI DWI trong 6h là hữu ích; nếu V>80ml ​​dự
đoán tiến triển sẽ rất nhanh. (Class I, Cấp chứng cứ B)
Hình ảnh học nhũn não bán cầu
Khuyến cáo hỗ trợ cơ bản
 Điều trị cơ bản như đột quỵ khác
 Khuyến cáo phân loại NB:
– Chuyển vào ICU hoặc ĐV đột quỵ những NB bị nhũn não
diện rộng để lập kế hoạch theo dõi chặt và điều trị toàn
diện. (Class I, Cấp chứng cứ C).
– Chuyển NB có nguy cơ cao hoặc nghi có nhũn não diện
rộng đến ngay TT chuyên khoa cao hơn nếu không có khả
năng phẫu thuật thần kinh (Class IIa, Cấp chứng cứ C)
Khuyến cáo: KS đường thở và thở máy
 Duy trì normocarbia (Class IIa, Cấp chứng cứ C).
 Cần đặt NKQ để bảo vệ, chăm sóc đường thở và TM
khi NB bị RL ý thức (GSC≤8) hoặc có  oxy hóa.
(Class IIb, Cấp chứng cứ C).
 Tăng thông khí dự phòng là không nên. (Class III,
Cấp chứng cứ C)
Các khuyến cáo hỗ trợ huyết động và
quản lý huyết áp
 Điều trị tích cực RL nhịp tim bằng thuốc thích hợp và
theo dõi tim liên tục (Class I, Cấp chứng cứ C).
 Không đủ dữ liệu để khuyến cáo mức HA (TT hoặc TB)
mục tiêu cụ thể. Có thể hạ bớt HA bằng thuốc nếu quá
cao (Class IIb, Cấp chứng cứ C).
 Bù dịch bằng với lượng dịch mất với các dịch đẳng

trương (Class IIb, Cấp chứng cứ C).
 Không dùng dịch nhược trương hay có áp suất thẩm
thấu thấp (Class III, Cấp chứng cứ C).
 Không nên dùng lợi tiểu thẩm thấu dự phòng trước khi
phù não xuất hiện (Class III, Cấp chứng cứ C).
Khuyến cáo kiểm soát glucose
 Tránh để  đường huyết , duy trì  140-180 mg/dL.
(Class I, Cấp chứng cứ C).
 Không nên KS đường huyết quá “nghiêm ngặt”
(glucose <110 mg / dL). Nên truyền insulin để điều
trị  ĐH quá mức. (Class IIb, Cấp chứng cứ C).
 Tránh hạ đường huyết ở mọi thời điểm (Class III,
Cấp chứng cứ C).
Khuyến cáo kiểm soát thân nhiệt
 Kiểm soát thân nhiệt là một phần của hỗ trợ cơ
bản. Nên duy trì thân nhiệt ở mức bình thường.
(Class IIa, Cấp chứng cứ C).
 Hiệu quả của việc sử dụng liệu pháp hạ thân nhiệt
trước khi phù não là chưa rõ. (Class IIb, Cấp chứng
cứ C)

Khuyến cáo kiểm soát áp lực nội sọ
 Mở thông não thất được khuyến cáo trong điều trị
não úng thủy do tắc nghẽn sau khi nhồi máu tiểu
não nhưng cần được theo sau hoặc đi kèm với mở
sọ giải áp (Class I, Cấp chứng cứ C).
 Giám sát ICP thường quy không được chỉ định trong
đột quỵ thiếu máu cục bộ trên lều (Class III, Cấp
chứng cứ C)