ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG và CHỐNG NGỪNG tập TIỂU cầu ở BỆNH NHÂN NHỒI máu não có BỆNH lý TIM MẠCH

ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG VÀ CHỐNG
NGƯNG TẬP TIỂU CẦU Ở BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU NÃO CÓ BỆNH LÝ TIM MẠCH
TS. MAI DUY TÔN
Khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai
Nội dung
• Các bệnh lý tim mạch/nhồi máu não
• Điều trị chống đông
• Các thuốc chống đông mới
• Xử trí các trường hợp đặc biệt
Cơ chế đột quỵ não
25%
ổ khuyết
30%
Tự phát
20%
Huyết khối tim mạch
20
%
Xơ vữa động mạch
lớn
5%
Khác

Albers GW et al. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke; Chest 2001.
Các nguồn gốc tim mạch
50%
10%
10%
10%
15%

5%
Rung nhĩ không có bệnh van tim
Nhồi máu cơ tim cấp
Huyết khối thất trái
Bệnh van tim
Van cơ học
Nguồn khác: lỗ bầu dục
Dịch tễ học rung nhĩ theo tuổi
Adapted from Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:469-43
Tỉ lệ lưu hành rung nhĩ theo tuổi
1. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375
TỈỉ lệ lưu hành RN (%)
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Dân số chung
Tuổi
≥60 tuổi ≥80 tuổi
9.0%
3.8%
0.95%
Hậu quả đột quỵ não ở bệnh nhân rung nhĩ
nặng nề hơn.

European Community Stroke Project :
– Gồm 4462 bệnh nhân (tỷ lệ rung nhĩ gặp 18%) được đánh giá
sau khi bị đột quỵ não
1

– Tử vong ở tháng thứ 3: Bệnh nhân rung nhĩ 33% so với bệnh
nhân không rung nhĩ 20%

– Tàn phế: Rung nhĩ tăng gần 50% khả năng tàn phế
1. Lamass M et al. Characteristics, Outcome, and Care of Stroke Associated with AF in Europe; Stroke. 2001.



1. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22:118-123. 2. Lin HJ, et al. Stroke 1996;27:1760-1764.
Đột quỵ do rung nhĩ thường gây tàn phế và tử vong
cao hơn
Bệnh nhân với chỉ số lâm sàng (%)
Tàn phế có biểu hiện lâm sàng
1
60
40
0
50
30
20
10
Suy yếu chi trầm trọng Liệt giường
P<0.005 P<0.0005
Fatal strokes (%)
Tử vong 30 ngày sau đột quị

2
30
20
0
25
15
10
Đột quị
do RN
(N=103)
Đột quị
không do RN
(N=398)
P<0.048
Đột quị không do RN (N=845)
Đột quị do RN (N=216)

Có thể phòng ngừa đột quỵ do rung nhĩ
• Phòng ngừa đột quị hiệu quả là một ưu tiên đối với BN RN
1

• 2/3 ca đột quị/RN có thể phòng ngừa bằng liệu pháp kháng đông
thích hợp
2
• Một phân tích gộp của 29 thử nghiệm trên 28,044 bệnh nhân cho
thấy warfarin (VKA) làm giảm nguy cơ ĐQ và tử vong do mọi
nguyên nhân
2
–  64% đột quị và  24% tử vong do mọi nguyên nhân sv giả
dược

– Aspirin cũng làm giảm nguy cơ ĐQ, nhưng kém hiệu quả hơn
warfarin ( 19% sv giả dược)
• Tuy nhiên, VKAs gây nhiều biến chứng: tăng nguy cơ xuất huyết
1. Fuster V, et al. Circulation 2006;114:e257–354. 2. Hart RG, et al. Ann Intern Med 2007;146:857-867.
Thời điểm bắt đầu dùng thuốc chống đông
• Nguy cơ tái phát đột quỵ/rung nhĩ 8% trong 14 ngày đầu
1

• Bắt đầu chống đông sớm  có thể ngăn ngừa tái phát??
• Nguy cơ chảy máu nội sọ có triệu chứng 1,5% trong 14 ngày.
Tăng cao ở bệnh nhân nhồi máu lớn, tiền sử chảy máu não
2
.
• Dùng cấp cứu không hiệu quả hơn chống ngưng tập tiểu cầu.
• Bắt đầu dùng chống đông trong vòng 14 ngày đầu (Class IIa;
Level of Evidence B)
• Dùng sau 14 ngày (nhồi máu lớn, chuyển dạng chảy máu ban
đầu, tăng HA không kiểm soát được, xu hướng chảy máu)
1.Berge et al. Lancet. 2000;355:1205–1210 2.Lee et al. Eur Neurol.2010;64:193–200
Cửa sổ điều trị chống đông hẹp
Nguy cơ đột quỵ tăng khi INR < 2
Nguy cơ chảy máu tăng khi INR >3
Hylek EM et al, N Engl J Med 1996; 335: 540-546
Hạn chế của liệu pháp VKA
Theo dõi đông máu
thường qui
Khởi đầu/kết thúc
tác dụng chậm
Đề kháng warfarin
Nhiều tương tác

thuốc - thuốc
Nhiều tương tác
thức ăn - thuốc
Cửa sổ điều trị hẹp
(INR range 2.0–3.0)
INR = International normalized ratio; VKA = vitamin K antagonist.
Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008;22:129-137.
Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008;26:169-187.
Liệu pháp VKA
có một số hạn chế
khiến khó sử dụng
trong thực hành lâm
sàng
Thường xuyên
chỉnh liều
Đáp ứng không
tiên liệu được

Khởi chấm dứt
tác dụng chậm
Cửa sổ điều trị hẹp
(INR range 2.0–3.0)
Các thuốc chống đông mới trong phòng ngừa đột
quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ
Tên thử nghiệm Thuốc Liều dùng Đối chứng
Ngày hoàn
thành ước tính
Chất ức chế thrombin trực tiếp
RE-LY
® 1

Dabigatran
etexilate
150 mg BID
110 mg BID
Warfarin (INR 2–3) Hoàn thành
Chất ức chế trực tiếp yếu tố Xa
ARISTOTLE
2
Apixaban 5 mg BID Warfarin (INR 2–3) Tháng 4, 2011
AVERROES
3
Apixaban 5 mg BID
Aspirin
(81–324 mg OD)
Hoàn thành
ROCKET-AF
4
Rivaroxaban 20 mg* OD Warfarin (INR 2–3) Hoàn thành
ENGAGE-AF TIMI 48
5
Edoxaban
30 mg OD
60 mg OD
Warfarin (INR 2–3) Tháng 3, 2011
Chất ức chế gián tiếp yếu tố Xa

AMADEUS
6
Idraparinux
2.5 mg once

weekly
Warfarin (INR 2–3) Ngưng lại
BOREALIS- AF
7
SSR 126517
2.5 mg once
weekly
Warfarin (INR 2–3) Rút khỏi
* Adjusted based on renal function 1. Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151; 2. www.clinicaltrials.gov, clinical trial
identifier: NCT00781391; 3. Eikelboom JW, et al. Am Heart J 2010;159:348-353; 4. ROCKET-AF Investigators. Am Heart J
2010;159:340-347; 5. Lopes RD, et al. Am Heart J 2010;159:331-339; 6. AMADEUS Investigators et al. Lancet 2008;371:315-321; 7.
Sanofi-aventis press release: Accessed March 2010.
Wafarin (I.A)
Eliquis (I.A)
Pradaxa (I.B)

Xarelto (II.B)
. Stroke 2014; 45;00-00
2.Nhồi máu cơ tim cấp và huyết khối thất trái
(ngoài Aspirin)
• Điều trị VKA (mục tiêu INR=2,5; dao động 2,0-3,0) trong 3 tháng
được khuyến cáo ở hầu hết bệnh nhân nhồi máu não/nhồi máu
cơ tim cấp có biến chứng huyết khối buồng thất trái (I.C).
• Điều trị VKA (mục tiêu INR=2,5; dao động 2,0-3,0) trong 3 tháng
được khuyến cáo ở hầu hết bệnh nhân nhồi máu não/ STEMI
vùng trước cấp mà không có huyết khối thất trái (II.C)
• Bệnh nhân nhồi máu não cấp/nhồi máu cơ tim cấp có biến
chứng huyết khối thất trái, giảm vận động mỏm hoặc thành
trước với EF < 40%, không dung nạp VKA: có thể LMWH,
dabigatran, rivaroxaban, or apixaban trong 3 tháng để ngăn

ngừa tái phát (II.C)

. Stroke 2014; 45;00-00
3.Bệnh cơ tim
• Bệnh nhân nhồi máu não/nhịp xoang có huyết khối thất trái
hoặc nhĩ trái, điều trị VKA ≥ 3 tháng (I.C).
• Bệnh nhân nhồi máu não có thiết bị hỗ trợ thất trái , điều trị
VKA với đích INR 2,5 (duy trì 2,0-3,0) (II.C).
• Bệnh nhân nhồi máu não/nhịp xoang có bệnh cơ tim giãn (EF ≤
35%) hoặc bệnh cơ tim hạn chế mà không có huyết khối thất
trái, nhĩ trái: chống đông  chống ngưng tập tiểu cầu (II.B).
• Bệnh nhân nhồi máu não/nhịp xoang có bệnh cơ tim giãn (EF ≤
35%) hoặc bệnh cơ tim hạn chế hoặc thiết bị hỗ trợ thất trái:
không dung nạp VKA: thay thế bằng dabigatran, rivaroxaban,
or apixaban (II.C)
. Stroke 2014; 45;00-00
4.Bệnh van tim
(do thấp tim)
• Bệnh nhân nhồi máu não/bệnh van hai lá do thấp tim và có
rung nhĩ: dùng kéo dài VKA với INR mục tiêu 2,5 (duy trì 2,0-
3,0). (I.A).
• Bệnh nhân nhồi máu não/bệnh van hai lá do thấp tim và
không có rung nhĩ: dùng kéo dài VKA với INR mục tiêu 2,5 (duy
trì 2,0-3,0). (II.C). Có thể thay thế bằng chống ngưng tập tiểu
cầu.
• Bệnh nhân có bệnh van hai lá do thấp mà có nhồi máu não
trong khi đang điều trị VKA: có thể thêm aspirin (II.C).

. Stroke 2014; 45;00-00
4.Bệnh van tim (2)

(không do thấp tim)
• Bệnh nhân nhồi máu não/bệnh van hai lá không do thấp hoặc
bệnh van động mạch chủ bẩm sinh, không có rung nhĩ: chống
ngưng tập tiểu cầu được khuyến cáo (I.C)
• Bệnh nhân nhồi máu não/can xi hóa vòng van hai lá, không có
rung nhĩ: chống ngưng tập tiểu cầu được khuyến cáo (I.C)
• Bệnh nhân nhồi máu não/xa van hai lá, không có rung nhĩ:
chống ngưng tập tiểu cầu được khuyến cáo (I.C)

. Stroke 2014; 45;00-00
5.Bệnh van nhân tạo
• Bệnh nhân nhồi máu não/van đông mạch chủ cơ học: khuyến
cáo điều trị VKA với INR mục tiêu 2,5 (duy trì 2,0-3,0) (I.B).
• Bệnh nhân nhồi máu não/van hai lá cơ học: khuyến cáo điều
trị VKA với INR mục tiêu 3,0 (duy trì 2,5-3,5) (I.C).
• Bệnh nhân nhồi máu não/van đông mạch chủ và hai lá cơ học
mà có nguy cơ chảy máu thấp: khuyến cáo kết hợp aspirin 75-
100mg/ngày + VKA (I.B).
• Bệnh nhân van cơ học mà vẫn có nhồi máu não dù đã điều trị
đủ VKA: có thể tăng aspirin lên 325mg/ ngày hoặc tăng đích
INR (II.C).



. Stroke 2014; 45;00-00
5.Bệnh van nhân tạo(2)
• Bệnh nhân nhồi máu não/van đông mạch chủ hoặc van hai lá
sinh học: khuyến cáo điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
kéo dài (I.C).
• Bệnh nhân nhồi máu não/van đông mạch chủ hoặc van hai lá

sinh học mặc dù đã điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
mà vẫn có đột quỵ não: điều trị thêm VKA với INR mục tiêu 2,5
(duy trì 2,0-3,0) (II.C).




. Stroke 2014; 45;00-00
DÙNG CHỐNG ĐÔNG SAU CHẢY MÁU NỘI SỌ
Xử trí các trường hợp đặc biệt
1.Khi nào thì dùng lại thuốc chống đông?
• Điều trị chống đông ở bệnh nhân chảy máu nội sọ?
• Thường xảy ra trên Bn rung nhĩ và thay van cơ học.
• Cần xem xét:
– Vị trí chảy máu
– Tuổi bệnh nhân
– Các yếu tố nguy cơ chảy máu
– Chỉ định điều trị chống đông
• Quyết định có dùng?khi nào dùng lại ?
• Không dùng thuốc chống đông  tăng nguy cơ tắc mạch, tái
phát đột quỵ não.
• Dùng lại thuốc chống đông  tăng nguy cơ chảy máu.
• Thầy thuốc thường dùng lại chống đông
– Bệnh nhân trẻ > bệnh nhân già
– Bệnh nhân van cơ học > bệnh nhân rung nhĩ

1.Khi nào bắt đầu lại chống đông sau
ICH?
• European Stroke Initiative: Bệnh nhân cần chỉ định dùng thuốc
chống đông (đột quỵ não do rung nhĩ) bắt đầu lại wafarin sau

10-14 ngày tùy thuộc nguy cơ tắc mạch và tái phát ICH.
• American Heart Association: Bệnh nhân nguy cơ rất cao tắc
mạch có thể bắt đầu lại wafarin sau 10 ngày ICH.
• American Stroke Association (2014): Có thể bắt đầu sau 1 tuần
(I.B).


Steiner T, et al. Cerebrovasc Dis 2006; 22:294–316
Broderick J et al. Stroke 2007; 38:2001–2023. Stroke 2014; 45;00-00
1.Có nên dùng chống đông kéo dài sau
ICH liên quan đến wafarin?
Mayo Clin Pro, 2007; 82(1):82-89