BỆNH MẠCH máu NHỎ ở não cập NHẬT CHUẨN đoán và điều TRỊ

BỆNH MẠCH MÁU NHỎ Ở NÃO:
CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ



PGS TS BS Nguyễn Trọng Hưng
Bộ môn Thần kinh – Đại học Y Hà Nội
Khoa Thần kinh - Bệnh viện Lão khoa Trung ương
Lancet 2014; 383:245–55




Gánh nặng đột quỵ theo vùng liên quan tỷ lệ mắc:
Châu Phi cận Sahara (trung, tây, đông, nam phi), Trung Đông,
Đông Nam Á, Trung và Nam Mỹ
Định nghĩa bệnh MMN
 Thường găp liên quan đến tuổi, nguyên nhân chính
gây nhồi máu não ổ khuyết, tổn thương chất trắng
(leukoaraiosis) và suy giảm nhận thức do mạch
[1,2]
 Bệnh MMN ở não : Chỉ các bệnh lý xuất phát từ các
mạch máu nhỏ ở não (mạch máu nhỏ, mao mạch và
tĩnh mạch)


Thường thuật ngữ “bệnh mạch máu nhỏ” thường để chỉ bệnh
lý của động mạch (ví dụ : Bệnh động mạch nhỏ)
1.Hachinski V et al. Stroke 2006;37:2220 –2241
2. Pantoni L. Lancet Neurol 2010;9:689 –701
Nhồi máu não ổ khuyết thường gặp ở châu Á

Lâm sàng
Người Châu Á Người da trắng
Kamal et al. J Neurol Sci 2007; 2(1):14-7
 Tỷ lệ mắc bệnh 5-95% và 8-28% tùy theo các nghiên
cứu và kỹ thuật chụp CT & MRI
(*)
 Ở châu Á: Tỷ lệ mắc: 28.8% - 77.1%
(**)
 18.5% các TBMN HongKong
 21.7% các TBMN Đài loan
 42.7% các TBMN ở Pakistan
 Có xu hướng giảm trong vòng 40 năm qua ở Nhật Bản
(***)




(*)
Vermeer et al. Rotterdam Scan Study. Stroke 2002
(**)
Kohara K et al. Stroke 2003;34:1130-5
(**) Kubo et al. Neurology 2006

Dịch tễ học
Bệnh MM
nhỏ ở não
Phân loại theo
nguyên nhân
Tuổi
= “Bệnh MMN liên quan với tuổi”

Tăng huyết áp
=
“Bệnh MMN tăng huyết áp”

Đái tháo đường = “Bệnh MMN đái tháo đường”
“
…
Hay gặp nhất, liên quan chặt chẽ với:
Nhóm 1: Xơ vữa tiểu động mạch

(Arteriolosclerosis)
Yếu tố nguy cơ mạch máu = “Bệnh MMN liên quan YTNC”

GPB điển hình tổn thương MMN từ giai đoạn xơ hóa tiểu ĐM
(arteriolosclerosis) đến khi hoại tử fibrin (fibrinoid necrosis)
Cơ trơn tiểu ĐM bị thay thế bởi mô liên
kết và xâm nhập viêm ở quanh mạch
Thoái hóa mỡ kính (lipohyalinosis)
thành mạch, xâm nhập ĐTBvà tế bào
viêm
Hoại tử fibrin (fibrinoid necrosis) phá
hủy thành mạch xâm nhập viêm, mất
nội mạc mạch máu
Tổn thương nặng tiểu ĐM kèm tắc và tái
thông mạch máu
- Yếu tố viêm
- Yếu tố nguy cơ
- Yếu tố gen

 Nhồi máu não

 Xuất huyết não
Chất đánh dấu sinh học ở châu Á
• Liên quan giữa tăng homocysteinemia và mức độ thoái hóa
chất trắng (WMC) được thấy ở bệnh nhân Trung quốc
(*)
• Chất đánh dấu sinh học của viêm với thoái hóa chất trắng
(**)

– High sensitive C-reactive protein (Hs CRP)
– Lipoprotein-associated phospholipase A
2
(Lp-PLA
2
)
– Myeloperoxidase (MPO)
• Chất đánh dấu sinh học tế bào nội mạch mạch máu
– Intercellular adhesion molecule-1
– Thrombomodulin
(***)



(*) Wong A et al,J Neurol 2006; 253:441-7
(**) Han JH et al,2009; 111:847-51
(***) Giwa et al. Neurology 2012;78;167-174

From Gormley (2007), with permission
Gen và bệnh MMN nhỏ: liên quan bất thường
gen angiotensin converting enzyme (ACE)
Bệnh mạch máu não nhỏ

triệu chứng
• Xuất ph¸t tõ :
– Hội chứng æ khuyết
– hoÆc Tổn thương chÊt tr¾ng
• Gồm :
– Biểu hiện cấp tính (TIA hoặc Hội chứng ổ khuyết… )
– Bán cấp (rối loạn nhận thức, tư thế, vận động)
• Bệnh MMN nhỏ nhóm 1 (xơ vữa tiểu động mạch): có thể
kèm với tổn thương các mạch khác (đặc biệt mạch võng
mạc và mạch thận)

cÊu tróc dưíi vá
Bệnh mạch máu não nhỏ
Vị trí tổn thương



Nhồi máu ổ khuyết

Nhân xám TW

Bao trong

Đồi thị

Cầu não

TT chất trắng
Quanh não thất

Dưới vỏ

Cầu não
Diễn biến
của TT
NMN nhỏ
ở sâu

FLAIR
FLAIR
DIFUSION
CẤP TÍNH 1 NĂM SAU
TT tăng
tín hiệu
chất
trắng
TT NMN
ổ khuyết
nhỏ
Biến mất,
giống như
chất trắng
(A) Vi xuất huyết ở vỏ não trong bệnh mạch máu dạng bột trên MRI
(B) Xuất huyết não cấp trên CT scan
• Vi chảy máu đồi thị,
nhân xám TW, vỏ não
• Tổn thương mạch

máu dạng bột ở vỏ
não (C)
• Tổn thương xơ vữa
tiểu động mạch (E)
• MR FLAIR image:
Tổn thương chất
trắng dưới vỏ phối
hợp NMN ổ khuyết
(a) thùy thái
dương

(b) thy đo
Liên quan bệnh MMN nhỏ và
tỷ lệ xuất hiện đột quỵ và tử vong
• Debette : Tăng tỷ lệ mắc mới đột quỵ não và tăng nguy cơ
tử vong khi có mắc bệnh MMN nhỏ kèm theo
(1)
• Palumo: Tăng 10% nguy cơ CMN ở bệnh nhân điều trị tiêu
sợi huyết có mắc bệnh MMN nhỏ kèm theo
(2)
• Lee : Sau đột quỵ chảy máu não, tỷ lệ tử vong tăng ở nhóm
mắc bệnh MMN nhỏ
(3)
(1) Debette S, BMJ 2010; 341:c3666.
(2)Palumbo V. Neurology 2007; 68:1020-4.
(3) Lee SH. Neurology 2010; 74:1502-10.
Bệnh MMN nhỏ và
suy gim chức năng nhận thức
• Bệnh có vai trò quan trọng trong suy giảm nhận thức
• Nghiên cứu ở Trung quốc:

- Sự nặng của tổn thương chất trắng tương ứng với rối
loạn chức năng thực hiện nhiệm vụ
(1)
- Teo vỏ não, thùy thái dương, thùy trán sẽ dự báo suy
giảm nhận thức và mức độ nặng của bệnh
(2)
(1) Wen. Stroke 2004; 35:1826-30.
(2) Mok V, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011; 82:52-7.
Bệnh MMN nhỏ và
rối loạn tư thế và ngã
• Nghiên cứu Tasmania : Nguy cơ ngã tăng gấp đôi trong
bệnh MMN nhỏ (RR = 2.32, 95% CI :1.28–4.14)
(1)
• Các nghiên cứu khác thấy mất hệ thống điều chỉnh tư thế
và chỉnh thế gây rối loạn tư thế và ngã
(2,3)
(1)Whitman et al . Neurology 2001; 57:990-4.
(2) Iseki K, Neuroimage 2010; 49:1659-66.
(3) Srikanth V. Ann Neurol 2010; 67:265-9.
Bệnh MMN nhỏ và trầm cảm
• Nghiên cứu ở Trung quốc:
– Bệnh MMN nhỏ làm tăng nguy cơ trầm cảm sau TBMN
(1)
– Teo thùy mặt dưới thùy trán trái làm tăng nguy cơ xuất
hiện triệu chứng trầm cảm
(2)
• Giả thiết do rối loạn đường vòng thùy trán thể vân
(frontostriatal circuits)
(3)
(1) Tang WK Neurosurg Psychiatry 2010; 81:1312-5.

(2) Fu JH. Int J Geriatr Psychiatry 2010; 25:1039-43.
(3) Herrmann, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79:619-24.
(C) TT chất trắng : tăng tín hiệu trên MRI (FLAIR image)
(D) Nhồi máu ổ khuyết ở vùng đồi thị phải trên T1-weighted MRI
ĐIỀU TRỊ ?
• Kiểm soát và điều trị tốt các YTNC
• Thuốc
Kiểm soát và điều trị YTNC
Tăng HA, đái thái đường, tăng lipit máu,
béo phì, hút thuốc lá, rượu…
2008
2004