BỆNH TĨNH MẠCH mạn TÍNH CHI dưới NAM 2014

BỆNH TĨNH MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ NĂM 2014
PGS.TS. ĐINH THỊ THU HƯƠNG
Viện Tim mạch Việt Nam
Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội
KHÁI NIỆM
 Suy tĩnh mạch mạn tính (chronic venous insufficiency):
– Tình trạng suy giảm chức năng hệ tĩnh mạch chi dưới do suy các van
tĩnh mạch thuộc hệ tĩnh mạch nông và/hoặc hệ tĩnh mạch sâu, có thể
kèm theo thuyên tắc tĩnh mạch hoặc không.
– Chẩn đoán dựa vào dòng trào ngược trong lòng tĩnh mạch trên SÂ
Doppler.
 Giãn tĩnh mạch nông (varicose vein):
– Biến đổi bất thường về giải phẫu, đặc trưng bởi sự giãn bệnh lý (> 3
mm) của một hoặc nhiều tĩnh mạch nông
– Chiếm từ 10 – 30% trong quần thể, tăng theo tuổi.
 Giãn tĩnh mạch mạng nhện, dạng lưới (telangiectasias):
– Giãn các tĩnh mạch nhỏ rất nông trong da (<1mm) hoặc dưới da.
– Thường gặp nhất: 56 – 71% ở phụ nữ, và 36 – 44% ở nam giới
TĨNH MẠCH SÂU
TĨNH MẠCH XUYÊN
TĨNH MẠCH DẠNG LƯỚI
MAO TĨNH MẠCH
MẠNG NHỆN
GIÃN TĨNH MẠCH NÔNG
DÒNG TRÀO NGƯỢC
TĨNH MẠCH
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ
 Nghiên cứu VCP (Vein Consult Program):
• Thế giới: 80%
• Việt Nam: 62%

 Tỷ lệ STMMT ở người trưởng thành: 1 - 40% ở nữ, 1 – 17% ở nam (tỷ
lệ 3 nữ/1 nam).
 Hoa Kz: 6 – 7 triệu người bị suy tĩnh mạch.
 Khoảng 1% dân số bị loét chi dưới do nguyên nhân TM.
 Vấn đề sức khỏe và xã hội trầm trọng:
 Pháp: Kinh phí điều trị suy tĩnh mạch ~ 2,6% tổng chi phí cho
ngành y tế.
 Hoa Kz: 1 tỷ USD/năm để điều trị loét mạn tính.
Bệnh nhân tại phòng khám có biểu hiện của STM
The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins. Ann Epidemiol 2005;15:175-184
YẾU TỐ NGUY CƠ
TUỔI
T° CAO
TS GIA ĐÌNH
CÓ THAI
CHẾ ĐỘ ĂN
BÉO PHÌ
ĐỨNG NHIỀU
NGỒI NHIỀU
SUY TĨNH MẠCH TIÊN PHÁT
1. Giãn tĩnh mạch vô căn
 Do những bất thường về mặt di
truyền và/hoặc huyết động của hệ
tĩnh mạch nông gây ra.
2. Suy tĩnh mạch sâu tiên phát
 Do bất thường về giải phẫu : bờ tự
do của van quá dài, gây ra sa van;
hoặc do giãn vòng van.
NGUYÊN NHÂN
SUY TĨNH MẠCH THỨ PHÁT

Bệnh lý TM hậu huyết khối
Dị sản tĩnh mạch: thiếu hụt hoặc
thiểu sản van tĩnh mạch (sâu hoặc
nông) bẩm sinh, dị sản TM có kèm
theo hoặc không rò ĐM – TM.
Bị chèn ép: khối u, hội chứng
Cockett
Bị chèn ép về mặt huyết động: Có
thai, thể thao.
PHÂN LOẠI
PHÂN LOẠI CEAP (1994)
1. C : Lâm sàng (Clinic manifestions)
2. E : Nguyên nhân: bẩm sinh/tiên/thứ phát (Etiologic factors)
3. A : Vị trí giải phẫu (Anatomic distributions)
4. P : Bệnh sinh: trào ngược hoặc/và tắc nghẽn (physiopathologic findings)
→ Phân loại CEAP đƣợc áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới
→ Hiện tại vẫn sử dụng trong thực hành lâm sàng
PHÂN LOẠI CEAP NÂNG CAO (2004)
→ Mô tả rõ về bệnh hơn so với phân loại CEAP kinh điển (định
khu giải phẫu, bổ sung n: không xác định được bệnh sinh hay ng/nhân…)
→ Chủ yếu áp dụng trong các nghiên cứu lâm sàng

Eklöf B et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders JVS 2004

I
IIa IIb III
C0

C1
Không có biểu hiện bệnh lý tĩnh mạch có thể quan sát hoặc

sờ thấy
Giãn mao tĩnh mạch mạng nhện hoặc dạng lƣới ø < 3 mm
C2 Giãn tĩnh mạch ø > 3 mm
C3 Phù chi dƣới, chƣa có biến đổi trên da.
C4
C4a
C4b
Biến đổi trên da do bệnh lý tĩnh mạch
Rối loạn sắc tố và/hoặc chàm tĩnh mạch
Xơ mỡ da và/hoặc teo trắng kiểu Milian
C5 Loét đã liền sẹo
C6 Loét đang tiến triển
PHÂN LOẠI CEAP nâng cao
(A): không triệu chứng
(S): có triệu chứng
C: LÂM SÀNG
C1
C2
C3
C6 C5 C4
Phân loại nguyên nhân

E
C


Bẩm sinh
E
P
Tiên phát

E
S
Thứ phát (sau HKTM)
E
N
Không xác định đƣợc nguyên nhân tĩnh mạch
E: NGUYÊN NHÂN
Phân loại giải phẫu

A
S


Tĩnh mạch nông
A
D
Tĩnh mạch sâu
A
P
Tĩnh mạch xuyên
A
N
Vị trí tĩnh mạch không xác định
A: GIẢI PHẪU
Đánh số từ 1 – 18: Quy ước theo từng tĩnh mạch tương ứng
A: GIẢI PHẪU (tiếp)
Mã Tên tĩnh mạch Mã Tên tĩnh mạch
1
TM mạng nhện, TM dạng lƣới
10

TM tiểu khung
2
TM hiển lớn trên khoeo
11
TM đùi chung
3
TM hiển lớn dƣới khoeo
12
TM đùi sâu
4
TM hiển nhỏ
13
TM đùi nông
5
TM ngoài hệ tĩnh mạch hiển
14
TM khoeo
6
TM chủ dƣới
15
TM ở cẳng chân: Chày trƣớc,
chày sau, mác
7
TM chậu chung
16
TM cơ: TM cơ bụng chân trong,
TM cơ dép, các TM khác.
8
TM chậu trong
17

TM xuyên vùng đùi
9
TM chậu ngoài
18
TM xuyên vùng cẳng chân
Phân loại sinh bệnh học

P
R


Trào ngƣợc
P
O
Tắc nghẽn
P
R,O
Trào ngƣợc và tắc nghẽn
P
N
Không xác định đƣợc bệnh sinh
P: SINH BỆNH HỌC
Triệu chứng (N=3671)
Nặng chân
Đau chân
Cảm giác sưng
Cảm giác rát
Chuột rút về đêm
Ngứa
Cảm giác kim châm

73.6%
61.8%
45.2%
44.3%
39.0%
23.3%
16.5%
Chỉ có 34.9% BN
biết và than phiền với
BS về các triệu chứng
này khi được tầm
soát.

CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
(*)

* ĐTTHương, LNTH Hiệp và cs
Nghiên cứu VCP tại Việt Nam.
.
Nặng
chân
C0s
C1
C2
C3
C4
C5
C6
83.6%
89.4%

81.4%
75.5%
76.6%
75.0%
62.5%
Đau
chân
75.0%
87.5%
86.3%
73.5%
72.0%
58.5%
51.2%
Sưng
chân
100%
50.0%
84.9%
84.6%
50.8%
32.5%
22.2%
Rát
bỏng
50%
0%
45.2%
21.5%
21.3%

16.0%
13.6%
Chuột
rút
50.0%
12.5%
63.0%
61.9%
48.9%
41.9%
40.3%
Ngứa
25.0%
37.5%
45.2%
20.1%
18.9%
24.7%
25.7%
Kim
châm
50.0%
0%
45.2%
41.4%
33.6%
43.2%
46.7%
TRIỆU CHỨNG PHÂN BỐ THEO CEAP
(*)

CHẨN ĐOÁN
 Hỏi bệnh
• Tiền sử bệnh lý, gia đình, các YT nguy cơ
• Dấu hiệu cơ năng: tê bì, kiến bò, chuột rút, phù về chiều …
 Khám lâm sàng
• Khám ngoài da: NHÌN – SỜ - NGHE.
• Các nghiệm pháp thăm dò
 Chẩn đoán phân biệt
- Giãn TM chi dưới ở vận động viên
- Dị dạng mạch máu bẩm sinh
- Bệnh lý về xương khớp, thần kinh
- Bệnh động mạch chi dưới
 Thăm dò cận lâm sàng
- Không xâm nhập: siêu âm Doppler
- Xâm nhập: chụp cản quang hệ tĩnh mạch
 Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch nông trên lâm sàng, có thể có triệu
chứng hoặc không.
 Bệnh nhân không có giãn tĩnh mạch nông quan sát thấy trên lâm
sàng, nhưng có các dấu hiệu nghi ngờ do tăng áp lực tĩnh mạch:
phù, tê bì, chuột rút về đêm …
 Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật hoặc can thiệp điều trị suy
tĩnh mạch:
 Siêu âm lập bản đồ tĩnh mạch
 Siêu âm hướng dẫn thủ thuật điều trị
 Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch dạng lưới hoặc mạng nhện trên da
CHỈ ĐỊNH SIÊU ÂM
Siêu âm Doppler nên là thăm dò cận lâm sàng đầu
tiên đƣợc chỉ định để chẩn đoán STMMT chi dƣới

I
IIa IIb III
Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum
J Vasc Surg 2011; 53: 2S – 48S
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH SUY VAN TĨNH MẠCH
 Dòng trào ngược tĩnh mạch tự nhiên hoặc khi làm các nghiệm
pháp (Valsalva, bóp cơ) là dấu hiệu quan trọng nhất để chẩn
đoán:
 Trên Doppler màu: Tín hiệu màu đảo ngược từ màu xanh sang màu đỏ
(hoặc ngược lại)
 Trên Doppler xung: Sự đảo chiều dòng chảy, và thời gian kéo dài của
phổ Doppler:
• Trên 500 ms với các tĩnh mạch hiển, và TM sâu cẳng chân
• Trên 1000 ms với TM đùi và khoeo
Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs: UIP
consensus document. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:83-92
Dòng trào ngƣợc TM hiển lớn trên Doppler xung
CHỤP CẢN QUANG HỆ TĨNH MẠCH
Chụp tĩnh mạch đƣợc chỉ định khi SA - Doppler không xác
định chính xác sự tồn tại và đặc điểm của các dòng trào
ngƣợc trong lòng hệ tĩnh mạch, trong H/c hậu huyết khối, hay
can thiệp nội mạch với TM sâu.
I
IIa IIb III
CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ
Guidelines quốc tế
Hƣớng dẫn điều trị suy tĩnh mạch mạn tính
(04/ 2014)