Tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn tại khoa hồi sức cấp cứu

Tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn tại khoa hồi
sức cấp cứu
Bệnh nhân nữ 72 tuổi, vào viện vì khó thở. Tiền sử có tăng huyết áp, điều trị thường
xuyên. Bệnh diễn biến từ 10 ngày nay, 6 ngày trước khi vào viện bệnh nhân có sốt
nóng, sốt rét, đau bụng sau đó dần dần xuất hiện khó thở. Bệnh nhân vào viện trong
tình trạng: rối loạn ý thức, thở nhanh: 30 lần/phút, vã mồ hôi, co kéo cơ hô hấp phụ;
nhịp tim nhanh: 120 ck/ph, HA: 100/60 mmHg, SpO
2
: 60%; nhiều ran nổ hai bên
phổi; bụng chướng, hạ sườn phải đau khi thăm khám; hai chân không sưng, không
phù. Xét nghiệm: bạch cầu máu: 24 G/l (90% trung tính); procalcitonin 98 ng/ml; x-
quang phổi: tổn thương lan toả 2 phổi
Hình ảnh X-quang phổi - Tổn thương viêm lan toản 2 bên phổi
Siêu âm bụng và cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng: tổn thương giảm âm dạng áp xe
nhiều ổ trong gan.
Bệnh nhân được chọc dẫn lưu áp xe gan ra nhiều dịch mủ xanh, sau chọc hemoglobin
máu từ 130 g/l giảm xuống xuống 80 g/l. Chẩn đoán ban đầu là: theo dõi sốc nhiễm
khuẩn/áp xe gan và viêm phổi. Xử trí thở oxy mask có túi với lưu lượng 10 l/ph,
truyền dịch và kháng sinh (Invanz + Metronidazol). Tuy nhiên, bệnh nhân nhanh
chóng rơi vào tình trạng suy hô hấp, toan máu nặng, và được đặt nội khí quản, thở
máy và thay đổi kháng sinh vào ngày hôm sau (Meronem + Tavanic +
Metronidazole). Bệnh nhân tiếp tục được hồi sức và tình trạng lâm sàng ổn định dần
(tỉnh, thở máy VCV với FiO
2
: 40%, huyết áp: 120/70mmHg, nhịp tim: 90 ck/ph không
dùng vận mạch). Ngày hôm qua, bệnh nhân xuất hiện chân trái sưng nhiều, và nghi
ngờ có huyết khối tĩnh mạch sâu. Siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu chi dưới có huyết
khối toàn bộ tĩnh mạch đùi và khoeo.
Hình ảnh chân trái sưng căng
Trên phim x-quang phổi: tình trạng tổn thương phổi đã sáng hơn, tuy nhiên có một
đám mờ nghi ngờ hình ảnh humpton’s hump, bệnh nhân được chụp MsCT động mạch

phổi phát hiện tắc động mạch phổi cả 2 bên.
Hình ảnh phim X.quang phổi lần 2: Humpton’s Hump thuỳ trên phổi phải
Các thăm dò khác: siêu âm tim (chưa làm); troponin T: 0.08; ProBNP: 1300; INR:
1.5; APTT b/c: 1.4
Hiện tại bệnh nhân tỉnh, thở máy VCV, PEEP: 5, FiO
2
: 40%; SpO
2
: 100%; huyết động
ổn định (NT: 90ck/ph, HA: 120/80 mmHg, tiểu tốt); bụng mềm, hết sốt; chân trái
sưng căng.
Hình ảnh bệnh nhân được điều trị tại khoa
Chẩn đoán: Tắc động mạch phổi huyết động ổn định/Huyết khối tĩnh mạch sâu chân
trái/Viêm phổi thở máy + Áp xe gan đã được chọc hút
Câu hỏi đặt ra:
1. Có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết không?
2. Lựa chọn thuốc chống đông gì? Dùng thế nào?
TS. BS. Hoàng Bùi Hải
1
, TS. BS. Đỗ Ngọc Sơn
2
, ThS. BS. Lương Quốc Chính
2
1
Bộ môn Hồi sức Cấp cứu & Chống độc, Đại học Y Hà Nội
2
Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai