Đánh giá tình hình sử dụng methylprednisolon truyền tĩnh mạch trong điều trị hội chứng thận hư tại khoa nhi bệnh viện bạch mai

B ộ YTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC D ược HÀ NỘI
★ ★ ★ ★ ★
TRƯƠNG HỒNG DIỆP
ĐÁNH GIÁ TỈNH HỈNH SỬOỤNG METHYLPREDNISOLON
■
TRUYỀN TĨNH MẠCH TRONG ĐIỂU TRỊ HỘI CHÚNG
■ ■ ■
THẬN Hư TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
■ ■ ■ ■ ■
KHOÁ LUẬN TÓT NGHIỆP DƯỢC s ĩ KHOÁ 2002 -2 0 07
d
' '///■ -,. ; : ,
Ị
Người hưởng dẫn: PGS. TS. NGUYỄN TIÊN DŨNG
TH.S. PHAN QUỲNH LAN
Nơi thực hiện: Khoa Nhỉ bệnh viện Bạch Mai
• • • • •
Bộ môn Dược lâm sàng
Thời gian thực hiện: 01/2007 - 05/2007
HÀ NỘI 05/2007____________________
ụi i \ 'í
rĩnỉồv hĩí. eni XÙI đit ổe bù ụ. ỊẬ lồng, bièí tín. chân, thành, t ồi.:
fp4ị& . rĩ<$. {ỉlg u ụ h t CJten (Dũng., ^Ị)hó xJt'tidttij lihữa Q ỉltì
(Bênh. DÌèn Oìạalt /tíai.
trJhS. fp ira n . Q u ỳn h M a tt, (fi& nt&n. (DiìỢe lâ m iùtUẶ
xĩnìtítiụ (Đại, liọi' <7)ư,ffe. 'ĨỈÔCL Qtồl.
^ĩ)ũ h ỉí long, ohi htỉũ, lniởtiíỊ dẫn em, tvúnụ mốt quá, trình, tụ/hiên eứtt,
tfa u ’e. h iê n , Ultúứ luận .
ốm , e/ĩtiự xin. g ử i lồ i cảm on iá u iÁa n h ất tới:
(Joan. thể. eáe tliầự aỗ ÍỊÌÚO đã olio

Oft
những kiên, thức ỢẮíẠ báu
tráítg tuếi. nltữttg nùnt tháng- tin'ũ họa tụi trưồntị, đíỴo biỀt là eá.e thầy eẵ
(Bậ mởn. ^Dtiổe lùm tăng, đã dành, ẹhứ- ewi ã lí iỊ Ìủp (Tở t)ê eùng tân. tình
@áe bán ái, ụ, tú eủa DChaa Qlhi, eá,a eồ-, eáa ehi tụi 3Chũ ẨUùí trữ, hồ
&J& bềnh, lùêti Viat'fa Jttai. (tã nlùỉt tình, giúp đỡ tím, tvúHỊỊ m ối quá trình,
thựe. hiện, utìúú ỉííậti .
• • •
Cửtôi cùng., em xin. dành. tinh, ('ám trăn trọt lị/ DÙ biêí tín. eho gJa đình, tm
hạn. bè., itã là ehẴ dựa Í)ŨHÌJ ỀỈnta (‘ho em Irúítí/ ẳỉíết. quá trình, phấn, đau
V)à họa lập, để.
em
CÁ itượv thành, eềng. tig/ÌỊ/ h fittt nttụ.
Sinh, ttỉêtt
rĩvtíđtlỊỊ 7ỈC)fìn(Ị <7)iỀfL
MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC CÁC CHỮ VIÉT TẮT
ĐẶT VÁN ĐÈ 1
PHẦN 1. TỔNG QUAN
3
1. l.HỘỈ chứng thận hư trong nhi khoa 3
ỉ. ỉ. ỉ. Vài nét về dịch tễ 3
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán 4
1.1.3. Phân loại theo nguyên nhân 5
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh

6
1.1.5. Điều trị 6
1.2. Liệu pháp methylprednisolon truyền tĩnh mạch 11

1.2.1. Một sổ đặc điểm của methylprednisolon
11
1.2.2. Cơ chế tác dụng 12
1.2.3. Cách dùng và tác dụng không mong muốn 14
16
PHẦN 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
16
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu 16
2 3. Xử lý số liệu 18
PHẦN 3. KÉT QUẢ NGHIÊN cứu
19
3.1. Một sổ đặc điểm của nhóm bệnh nhăn nghiên cứu 19
3.2. Hiệu quả điều trị 21
3.3. Độ dài thời gian dùng thuốc và tổng liều

26
3.4. Tác dụng không mong muốn 29
PHẦN 4. BÀN LUẬN

32
4.1. về tuổi và giới 32
4.2. về đặc điểm bệnh sử 33
4.3. Hiệu quả điều trị của methylprednỉsolon truyền tĩnh mạch

33
4.4. Độ dài thời gian dùng thuốc và tổng liều

36
4.5. Các tác dụng không mong muốn 38

PHẦN 5. KÉT LUẬN 40
ĐỀXUÁT

42
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
I
HCTH
HLA
ISKDC
max
mũi
MP
N
TB
TDKMM
THA
tổng số
hội chứng ứiận hư
Kháng nguyên bạch cầu người (Human Leukocyte Antigen)
Nhóm nghiên cứu quốc tế các bệnh thận ở trẻ em
(International Study of Kidney Diseases in Children)
giá trị lớn nhất
giá trị nhỏ nhất
methylprednisolon
số lượng bệnh nhân
trung bình
tác dụng không mong muốn
tăng huyết áp

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuật ngữ “thận hư” do Friedrich Von Mũller đưa ra từ năm 1906 đến
nay đã tròn một thế kỷ. Kể từ đó, đã có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề
này nhưng cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của bệnh vẫn chưa được hoàn toàn
sáng tỏ [2], [14], [15], [16], [19], [30].
Hội chứng thận hư là bệnh cầu thận mạn tính thường gặp nhất ở trẻ em.
Theo thống kê của Bugga và cs, tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em là 12-16/100.000
trẻ. Tỷ lệ mắc mới hàng năm là 2-7/100.000 trẻ và tỷ lệ này cao hơn ở trẻ em
Nam Á [19]. Riêng ở Việt Nam, theo số liệu tại Viện Nhi trung ương, số bệnh
nhân thận hư chiếm gần 2% tổng số bệnh nhân của Viện và chiếm trên 40%
tổng số bệnh nhân của khoa Thận [14], Các thuốc thường được sử dụng để
điều ưị bao gồm glucocorticoid và các thuốc ức chế miễn dịch nhóm alkyl.
Vấn đề nan giải là hội chứng thận hư ở trẻ em thường diễn biến kéo dài
và rất hay tái phát. Những thống kê quy mô lớn dựa trên kết quả của các thử
nghiệm lâm sàng trên thế giới cho thấy, tỉ lệ trẻ tái phát trong vòng 1 năm sau
khi được điều trị với phác đồ corticoid là 36% với liệu ửình dài ngày, 61%
với liệu trình chuẩn của ISKDC, và 81% với liệu trình ngắn [31], Còn riêng
với phác đồ sử dụng thuốc nhóm alkyl là phác đồ mới và có hiệu quả hiện
nay, tỉ lệ tái phát cũng không dưới 40% [25], Hội chứng thận hư khởi phát ở
trẻ em trên 90% là tiên phát, sau điều trị đợt đầu số trẻ có thể khỏi hoàn toàn
chỉ ở mức dưới 10% [14], [19], [21], Gần 10% trẻ có thể kháng corticoid ngay
từ đợt điều trị đầu tiên, một số có thể trở nên kháng corticoid về sau [3], [10],
[14], [26].
Tuy vậy, corticoid vẫn là thuốc được lựa chọn hàng đầu trong hàng loạt
phác đồ điều trị hội chứng thận hư, frong đó có methylprednisolon truyền tĩnh
mạch. Được thử nghiệm lâm sàng trên quy mô lớn lần đầu tiên bởi Imbasciati
và c s (1985) [22], đến nay liệu pháp methylprednisolon truyền tĩnh mạch đã
được áp dụng phổ biến ữên khắp thế giới.
Là một glucocorticoid được sử dụng cho trẻ em với liệu trình kéo dài
và mức liều từ thấp đến rất cao tùy từng đợt, chính những TDKMM của

1
methylprednisolon là yếu tố góp phần làm cho bệnh cảnh thêm phức tạp.
Thậm chí những tai biến do thuốc gây ra phần nào dẫn đến tiên lượng xấu và
tử vong cho trẻ, như nhiễm khuẩn nặng hay suy thận cấp do rối loạn nước-
điện giải. Như vậy cho dù tiên lượng của bệnh nhân hội chứng thận hư hiện
nay đã tốt hơn trước rất nhiều [14], [21], việc theo dõi và đánh giá hiệu quả
điều trị cũng như tính an toàn của thuốc vẫn rất cần thiết.
Ở Việt Nam trong những năm gần đây chưa thấy có đề tài nào nghiên
cứu về vấn đề trên, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá tình hình sử
dụng methylprednisolon truyền tĩnh mạch trong điều trị hội chứng thận
hư tại khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai” nhằm các mục tiêu:
•
' •
9
• '
* Đảnh giá hiệu quả và tính an toàn của methylprednisolon truyền
tĩnh mạch trong điều trị hội chứng thận hư ở trẻ em.
+ Đưa ra những nhận định và đề xuất để việc sử dụng liệu pháp này
hiệu quả, an toàn hơn.
2
PHẢN 1.
TỎNG QUAN
1. HỘI CHỨNG THẬN Hư TRONG NHI KHOA.
1.1. Vài nét về dich tễ.
1.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh.
Hội chứng thận hư là bệnh cầu thận mạn tính thường gặp nhất ở trẻ em.
Trên thế giới, tỷ lệ mắc là 15,5/100.000 trẻ. Tỷ lệ mắc mới hàng năm là 2-
5/100.000 trẻ [30], Ở Mỹ tỷ lệ mắc là 16/100.000 trẻ, tỷ lệ mắc mới hàng năm
là 2-2,7/100.000 trẻ, ở Anh là 3/100.000 trẻ (trích dẫn từ [10]).
Ở nước ta, tại các bệnh viện trẻ em và bệnh viện đa khoa khu vực, số

trẻ bị thận hư chiếm 0,5 - 1% tổng số bệnh nhân nội trú của khoa Nhi và
chiếm 10 - 30% tổng số trẻ bị bệnh thận [14], Tại bệnh viện Nhi Đồng I, trung
bình hàng năm nhận khoảng 300 ữẻ hội chứng thận hư, chiếm 38% tổng số
bệnh thận và 0,67% tổng số trẻ nhập viện [4],
1.1.2. vềgiởi.
Theo số liệu nước ngoài, tỷ lệ mắc ở trẻ trai/trẻ gái dưới 8 tuổi dao
động từ 2/1 đến 3/2, đối với trẻ lớn thì tỷ lệ này xấp xỉ tương đương [4], [30].
Theo số liệu trong nước, tỷ lệ mắc bệnh của trẻ trai/trẻ gái vào khoảng 2 - 3/1
[14], Theo Nguyễn Ngọc Sáng (1999), tỷ lệ bệnh nhân nam/bệnh nhân nữ gần
bằng 3/1 [10],
1.1.3. về tuổi.
Theo thống kê của Vũ Huy Trụ (1996), tuổi mắc bệnh thận hư là 7,36 ±
2,2. Số liệu 10 năm (1981-1990) của khoa Thận Viện Nhi trung ương, số trẻ
mắc bệnh thận hư trên 5 tuổi chiếm 72,2% tổng số bệnh nhân (trích dẫn từ
[11])
Số liệu của các tác giả nước ngoài có khác biệt so với nước ta, hầu hết
các tác giả nước ngoài cho rằng hội chứng thận hư hay gặp ở lứa tuổi tiền học
3
đường (dưới 5 tuổi) [10]. Theo Travis và c s (2005), 75% trẻ mắc hội chứng
thận hư dưới 6 tuổi [30],
1.1.4. về các yếu tố mang tính di truyền.
Hội chứng thận hư tiên phát gặp ở trẻ em gốc châu Á nhiều gấp 6 lần
gốc châu Âu, ưẻ em gốc châu Phi ít bị hơn nhưng bệnh thường nặng (tỷ lệ
kháng steroid cao hơn) [10], [14], Một số nhóm HLA nhất định cũng hay bị
hội chứng thận hư: HLA-DR7 ở người Pháp, Tây Ban Nha, úc, HLA-B12 ở
Anh, HLA-B8 ở người Island và Đức, HLA-DR8 và DQW3 ở người Nhật
Bản (trích dẫn từ [ 11 ]).
Hội chứng thận hư thường kết hợp với tạng dị ứng và hay xuất hiện sau
một số kích thích miễn dịch không đặc hiệu như: các bệnh nhiễm khuẩn hô
hấp cấp, dị ứng thuốc, ong đốt, tiêm chủng Tuy nhiên cho đến nay vẫn

chưa có đủ chứng cứ về yếu tố di truyền trong bệnh này.
1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán.
Hội chứng thận hư là một hội chứng được đặc trưng bởi các đặc điểm:
protein niệu dương tính, giảm protein huyết đặc biệt là albumin, tăng lipid
huyết và phù. Những biểu hiện bệnh lí ữên do thất thoát một lượng lớn
protein theo nước tiểu gây ra, nguyên nhân là tổn thương kích thước lỗ lọc
hoặc thay đổi sự tích điện ở màng đáy cầu thận. Đặc điểm bệnh lí này xuất
hiện ở nhiều bệnh có tổn thương cầu thận như: bệnh miễn dịch, nhiễm độc,
rối loạn chuyển hóa, rối loạn sinh hóa, bệnh mạch máu. Vì vậy hội chứng thận
hư là điểm chung của nhiều bệnh khác nhau có tổn thương màng đáy cầu thận
[2], [14], [16], Theo ISKDC (1970) tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư ở
trẻ em như sau:
• Phù là triệu chứng lâm sàng chủ yếu: phù to, nhanh, hay tái phát
• Protein niệu nhiều là dấu hiệu quan trọng nhất: protein niệu >
50mg/kg/24h
• Giảm và biến đổi thành phần protein máu: protein máu toàn phần <
50g/l ừong đó albumin < 25g/l
• Cholesterol và lipid máu tăng
4
Trong đó, tiêu chuẩn 2 và 3 là bắt buộc, các tiêu chuẩn còn lại có thể có
hoặc không có [5], [14], [16], [19].
1.3. Phân loại theo nguyên nhân.
Hội chứng thận hư là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau
với các tổn thương bệĩứi lí ở cầu thận khác nhau, có diễn biến và tiên lượng
khác nhau, vì vậy khi đề cập đến hội chứng thận hư cần phải phân loại bệnh
nhằm áp dụng điều trị hợp lí. Việc phân loại hội chứng thận hư được thể hiện
trong bảng 1.1. [10], [14], [16],
Bảng 1.1. Phân loại hội chứng thận hư theo nguyên nhân.
Phân loại Đặc điênt Tỷ lệ gặp
Hội chứng thận hư Xuât hiện ngay sau khi trẻ được sinh ra hoặc 3,4%

bẩm sinh trong 3 tháng đầu.
Hội chứng thận hư tiên Nguyên nhân không rõ ràng, còn gọi là hội 90,2%
phát. chứng thận hư tự phát hay nguyên phát
(idiopathic/primitive nephrotic syndrome).
Hội chứng thận hư thứ Xuất hiện do các bệnh toàn thể hoặc sau các 6,4%
phát tình trạng bệnh lí khác như:
° Trong các bệnh hệ thống: lupus ban đỏ hệ
thống*, ban xuất huyết Schổnlein-Henoch.
° Trong các bệnh chuyển hóa: đái tháo
đường*, nhiễm amyloid.
° Trong các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm kí sinh
trùng: viêm cầu thận do nhiễm liên cầu
khuẩn*, giang mai bẩm sinh, sốt rét.
° Do dị ứng: ong đốt
° Do ngộ độc: vàng, penicillamin
° u lympho: bệnh Hodgkin
° Do rối loạn tuần hoàn thận: nghẽn tĩnh mạch
thận, hội chứng huyết tán-ure huyết
° Sau ghép thận*
*: hay gặp nhât
5
1.4. Cơ chế bênh sinh.
Cơ chế bệnh sinh của hội chứng thận hư chưa hoàn toàn sáng tỏ. Theo
Trần Văn Chất [2], bệnh sinh của hội chứng thận hư tiên phát được giải thích
theo cơ chế miễn dịch. Trong miễn dịch dịch thể, sự tiết IgG, IgM, IgA thay
đổi; trong miễn dịch qua trung gian tế bào, lympho T tiết ra lymphokin và
phức hợp miễn dịch gây tổn thương màng đáy cầu thận. Nguyên nhân này là
chủ yếu đưa đến những đặc điểm sinh lý bệnh của hội chứng thận hư [8],
[14], [30].
> Cơ chế xuất hiện protein niệu:

Bình thường màng đáy cầu thận có điện tích âm làm các protein (có
điện tích âm) không lọt qua được. Do điện tích âm này bị biến đổi, đồng thời
lỗ lọc cầu thận giãn rộng làm cho protein lọt qua và thải ra ngoài qua nước
tiểu.
> Cơ chế giảm protein máu và phù:
Protein niệu càng nhiều, protein máu càng giảm, chủ yếu là albumin.
Albumin mất nhiều làm giảm áp lực keo trong máu vì vậy nước thoát ra ngoài
lòng mạch gây phù và giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng. Từ đó dẫn đến tăng
tái hấp thu Na+ và nước ở ống thận gây phù tăng.
> Cơ chế tăng lipid máu:
Do áp lực keo ữong máu bị giảm, lipid máu (cholesterol, triglycend)
tăng lên để cân bằng áp lực keo, ngoài ra còn do ống thận thiếu enzym chuyển
hóa lipid là lipoproteinlipase.
Do màng lọc cầu thận bị tổn thương làm lọt ra ngoài quá nhiều lipid và
protein, ống thận phải tái hấp thu để bù lại, gây rối loạn tính thấm màng tế
bào và rối loạn khả năng tái hấp thu, các thành phần lipid và protein ứ đọng
lại trong bào tương gây tình trạng thoái hóa mỡ của các tế bào ống thận.
1.5. Điều tri.
1.5.1. Phân loại bệnh nhân theo đáp ứng với liệu pháp glucocorticoid.
Vì glucocorticoid là thuốc được lựa chọn để điều trị đợt phát bệnh đầu
tiên của hội chứng thận hư tiên phát nên dựa vào đáp ứng với glucocorticoid
6
mà ISKDC chia hội chứng thận hư ra các thể như bảng 1.2. [10], [14].
Bảng 1.2. Phân loại bệnh nhân theo đáp ứng với glucocorticoid (hay steroid).
Tên thê bệnh
Thê cảm thụ với
steroid từ đầu
Đặc điềm
Sau khi điêu trị 4 tuân băng prednisolon
2mg/kg/24h, bệnh thuyên giảm hoàn toàn

(hết phù, protein niệu âm tính).
Thể này sau khi ngừng điều trị có 5 khả
năng:
+ Khỏi hoàn toàn, không tái phát lần nào
+ ít tái phát: 1 lần/6 tháng
+ Hay tái phát: 2 lần/6 tháng
+ Phụ thuộc steroid: tái phát sau 2 tuần
ngừng điều trị hoặc trong thời gian giảm
liều
+ Trở nên không đáp ứng về sau
Tỷ lệ gặp
70 - 95%
Thể không đáp ứng
với steroid từ đầu
(kháng steroid
kháng prednisolon)
Sau 4 tuần điều trị bằng prednisolon liều tấn
công 2mg/kg/24h mà bệnh không thuyên
giảm.
Trong thể này có 1 số bệnh nhân về sau
lại đáp ứng với steroid.
10%
1.5.2. Các thuốc điều trị có hiệu quả thường dùng cho đến nay.
Mặc dù nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của hội chứng thận hư tiên
phát chưa được biết rõ, nhưng những bằng chứng về rối loạn miễn dịch là cơ
sở để sử dụng glucocorticoid và các thuốc ức chế miễn dịch khác trong điều
ừị hội chứng thận hư [10], [16].
1.5.2.1. Glucocorticoid.
Glucocorticoid là thuốc được sử dụng hàng đầu cho hội chứng thận hư
tiên phát. Những glucocorticoid hiện nay thường được sử dụng cho bệnh nhân

hội chứng thận hư được trình bày trong bảng 1.3. [6], [10], [18].
7
Bảng 1.3. So sánh một số glucocorticoid thường được sử dụng về liều và hiệu lực.
r
*Hìệu *Hiệu Ai Liêu
Thuốc
* ‘A
(h)
lực
kháng
viêm
lực
giữ
Na
lực
với
Rgc
tương
đương với
nhau (mg)
Dạng thuốc
Tên biệt
dược
Prednison
1 4
0,8
5
5
Cortancyl
Prednisolon

2,5
4
0,8
220
5
Viên nén,
dung dịch tiêm
Mazipredon
2,5
4
0,8
220
5
Dung dịch tiêm
Depersolon
Methyl-
prednisolon
3 5 0,5
1190 4
Viên nén,
bột pha tiêm
Solumedrol
Dexamethason
4 25 0 540 0,75
Viên nén,
dung dịch tiêm
Dexason
Ghi chú:
* : con số trong các cột này là so sánh hiệu lực của các glucocorticoid với hydrocortison
nếu coi hiệu lực của hydrocortison là 1.

Rgc : receptor của glucocorticoid.
1.5.2.2. Các thuốc ức chế miễn dịch nhóm aỉkyl.
Các thuốc này không phải là lựa chọn hàng đầu cho hội chứng thận hư
tiên phát ở trẻ em vì khả năng gây độc tế bào cao, nó được dự trữ để điều trị
cho bệnh nhân có biểu hiện nhiễm độc glucocorticoid hoặc kháng steroid [2],
[16], [31],
Bảng 1.4. Các thuốc nhóm alkyl thường được sử dụng trong điều trị.
Tên thuôc
Tên biệt dược
Dạng thuôc
Cyclophosphamid
Endoxan
Thuốc viên, thuốc tiêm
Clorambucil
Leukeran
Viên nén
Cyclosporin A
Sandimmum Viên nang, dung dịch tiêm
1.5.3. Các liệu pháp điều trị.
8
1.5.3.1. Điều trị đợtphát bệnh đầu tiên [5], [14], [19],
Sơ đồ 1.5. Liệu trình điều trị đợt phát bệnh đầu tiên.
Prednison hoặc prednỉsolon
Liều tấn công
60mg/m2/24h hoặc 2mg/kg/24h
X 4 tuần
Protein niệu vẫn còn
•
- Dừng prednison 2mg/kg/24h, cách
ngày X 4 tuần. Hoặc:

- Methylprednisolon truyền tĩnh mạch
1000 mg/l,73m2 hoặc 30mg/kg X 2
lần/tuần X 1-3 tuần, giữa 2 lần tiêm
cho uống prednison.
Protein niệu âm tính
Dùng prednison hoặc prednisolon
- Liều củng cố: 40mg/m2/24h hoặc
lmg/kg/24h X 5 ngày/tuần X 6-8 tuần.
Sau đó chuyển:
- Liều duy trì: 0,15 - 0,5mg/kg/24h X 4
ngày/tuần X 4-6 tháng, giảm dần liều.
Protein niệu vẫn còn:
Đây là thể kháng steroid, cần
làm sinh thiết thận để lựa chọn
liệu pháp điều trị.
/

'
Proíein niệu âm tính:
Dùng prednison 2mg/kg cách
ngày X 1 tháng, hoặc lmg/kg X
5 ngày/tuần X 1 tháng, sau đó
giảm dần liều và ngừng thuốc.
1.5.3.2. Điều trị thể kháng steroid.
9
^ Nếu bệnh nhân không có chống chỉ định dùng glucocorticoid: sử dụng
methylprednisolon liều cao truyền tĩnh mạch (pulse therapy) kèm prednison
đường uống theo bảng 1.6. [5], [31].
Bảng 1.6. Sử dụng methylprednisolon và prednison cho thể kháng steroid.
Methylprednisolon truyên tĩnh

mạch*
(biệt dược Solumedrol)
30mg/kg X 3 lần/tuần
30mg/kg X 1 lần/tuần
30mg/kg X 1 lần/2 tuần
30mg/kg X 1 lần/4 tuần
30mg/kg X 1 lần/8 tuần
Số lần
6
8
4
8
4
Prednison
(biệt dược
Cortancyl)
Không
2mg/kg/2 ngày
Giảm dần/không
Giảm dần
Giảm dần
Tuần
Ũ2
3-10
11-18
19-50
51-82
*: methylprednisolon liêu tôi đa lOOOmg.
°"3 Nếu bệnh nhân có chống chỉ định dùng glucocorticoid, hoặc có biểu
hiện nhiễm độc glucocorticoid, hoặc không đáp ứng tốt với liệu trình trên: kết

hợp 1 thuốc ức chế miễn dịch nhóm alkyl với glucocorticoid hoặc sử dụng
đơn độc 1 thuốc nhóm alkyl. Liều và thời gian dùng thuốc nhóm alkyl được
thể hiện trong bảng 1.7. [5], [23], [31].
Thuôc
Bảng 1.7. Sử dụng thuốc nhóm alkyl.
Biệt dược Liêu và thời gian dùng Theo dõi bệnh nhân
Cyclophosphamid*
Clorambucil**
Endoxan 2,5 - 3mg/kg/24h X 3 tháng
Leukeran 0,2 - 0,3mg/kg/24h X 3 tháng
CTM - tiểu cầu
Ghi chú: CTM: công thức máu; *: tông liêu không quá 150mg/kg cho cả đợt điêu trị;
**: tổng liều không quá 8mg/kg cho cả đợt điều trị.
Nếu bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc trên: gần đây cyclosporin
A đã được sử dụng và thu được kết quả ban đầu, nhưng vấn đề này cần tiếp
tục được theo dõi vì số lượng bệnh nhân chưa nhiều [10], [14],
°" Sử dụng phương pháp tách huyết tương của bệnh nhân: lấy máu toàn
phần của bệnh nhân, tách riêng các thành phần của máu, truyền trả lại khối
hồng cầu cho bệnh nhân [10], [14],
10
1.5.3.3. Điều trị đợt tái phát.
> Thể ít tái phát: điều ữị giống như đợt đầu [13], [14].
> Thể hay tái phát hoặc thể phụ thuộc steroid: liều tấn công giống như
đợt đầu cho đến khi hết protein niệu. Sau đó dùng liều duy trì kéo dài, giảm
liều dần 1 năm rồi ngừng thuốc. Hoặc sử dụng các thuốc nhóm alkyl như
bảng 1.7. [14]
1.5.3.4. Điều trị hỗ trợ [5], [13], [14].
> Lợi tiểu: dùng khi bệnh nhân phù to và thiểu niệu.
> Albumin, plasma truyền tĩnh mạch khi bệnh nhân phù to nhiều và có
giảm albumin huyết tương nặng.

> Dùng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
> Để hạn chế TDKMM của glucocorticoid và các hậu quả của protein
niệu, trong quá trình dài cần bổ sung:
- Vitamin D2: 500-1000 IU/ngày
- Calci clorid, kali clorid lg/ngày
- Yếu tố vi lượng: sulfat sắt, đồng, vitamin
- Thuốc hạ huyết áp (nếu có tăng huyết áp): nên dùng nhóm ức chế men
chuyển vì vừa có tác dụng hạ huyết áp, vừa giảm protein niệu.
2. LIÊU PHÁP METHYLPREDNISOLON TRUYỀN TĨNH MẠCH.
Methylprednisolon truyền tĩnh mạch không phải là lựa chọn hàng đầu
trong điều trị hội chứng thận hư nhi khoa. Liệu pháp này áp dụng khi (1) bệnh
nhân không sử dụng được glucocorticoid đường uống, (2) bệnh nhân hội
chứng thận hư kháng steroid [10], [18], [31],
2.1 Một số đặc điểm của methylprednisolon.
2.1.1. Đặc điểm về hỏa dược [12],
Nguồn gốc: tổng hợp từ progesteron bằng một số quá trình sinh học, hóa học.
Tên khoa học: 11|3, 17, 21-trihydroxy-6a methyl pregn-l,4-dien-3,20-dion
về công thức, so với prednisolon thì có thêm 601-CH3
Tỉnh chất: chế phẩm ở dạng bột, tinh thể trắng, không mùi, chảy ở 240°c
kèm phân hủy, thực tế không tan trong nước, ít tan trong ethanol, ether,
ceton, khó tan trong dioxan và methylen clorid.
Cấu trúc hóa học của methylprednisolon
2.1.2. Dược động học.
Sinh khả dụng xấp xỉ 80%, nồng độ thuốc trong huyết tương đạt tối đa
l-2h sau khi dùng thuốc. Thời gian tác dụng sinh học (ức chế tuyến yên)
khoảng VA ngày, là tác dụng ngắn. Thời gian bán thải khoảng 3h. Thuốc hấp
thu qua đường tiêu hóa, gắn với protein huyết tương, chuyển hóa ở gan và
thải trừ qua nước tiểu dưới dạng liên hợp glucuronid và sulfat [1], [3],
2.1.3. Các dạng bào chế dùng trong điều trị hội chứng thận hư [18].
Bảng 1.8. Các dạng bào chế của methylprednisolon trong điều trị hội chứng thận hư.

Tên thuốc
Tên biệt dược
Methylprednisolon
acetat
Methylprednisoỉon natri
succinat
Methylprednisolon
Depomedrol lọ 40, 80mg
Solumedrol ống 20mg,
40mg, lOOmg, 150mg
Đường dùng
Tiêm băp, tác dụng
chậm
Tiêm tĩnh mạch chậm,
truyền tĩnh mạch liều
cao (bolus, pulse
therapy)
Medrol viên nén 4mg, 16mg uống
2.2. Cơ chế tác dụng.
Khi vào cơ thể, thuốc gắn với các receptor glucocorticoid đặc hiệu ở
trong bào tương, từ đó thông qua một loạt quá trình để tạo ra các tác dụng
12
thuộc hormon. Cơ chế tác dụng của methylprednisolon cũng là cơ chế chung
của glucocorticoid. Tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch là các tác dụng
quan ừọng của glucocorticoid trong việc làm thuyên giảm hội chứng thận hư,
đặc biệt các tác dụng này của methylprednisolon tăng lên khi sừ dụng biện
pháp truyền tĩnh mạch liều cao [3], [15], [18].
♦ Thuốc có tác dụng ức chế miễn dịch do:
•S Làm giảm số lượng tế bào lympho.
Đây không phải do tiêu hủy tế bào mà là do phân bố lại lympho bào

trong cơ thể. Sự giảm sút này có chọn lọc: lympho T bị giảm nhiều hon
lympho B.
S ức chế chức năng thực bào, ức chế sản sinh kháng thể
s ứ c chế giải phóng và tác dụng của các enzym tiểu thể
■S ức chế hóa ứng động bạch cầu và sự di chuyển của bạch cầu, làm giảm
bạch cầu đơn nhân và tăng bạch cầu đa nhân trung tính ữong máu
♦ Thuốc có tác dụng chống viêm do:
v' ứ c chế phospholipase A2 thông qua kích thích tổng hợp lipocortin, làm
giảm tổng hợp cả leukotrien và prostaglandin.
v' Ngoài ra nó còn có tác dụng ức chế dòng bạch cầu đơn nhân, đa nhân,
lympho bào đi vào mô để gây khởi phát phản ứng viêm.
Vì vậy thuốc có tác dụng chống viêm do mọi nguyên nhân: cơ học, hóa
học, miễn dịch và nhiễm khuẩn [15], [18].
Mặt khác, các kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước
đều cho thấy việc sử dụng methylprednisolon truyền tĩnh mạch liều cao (pulse
therapy, bolus) gây tăng tác dụng ức chế miễn dịch và chống viêm trên bệnh
nhân so với dùng prednisolon đường uống liều thấp [3], Nguyên nhân là:
s Sự giảm lympho bào rõ rệt hơn: 75% số lympho bào tuần hoàn, mặt
khác giảm sự tạo phôi lympho bào và ức chế hoạt hóa chúng.
s Hàm lượng IgG bị suy giảm kéo dài (trong một nghiên cứu trên người
khỏe mạnh, thời gian này kéo dài đến 3 tháng)
s Tăng độ thanh thải phức hợp miễn dịch
s Ảnh hưởng của thuốc trên khả năng tiêu hóa và giết vi khuẩn của bạch
cầu đa nhân trung tính thì tăng, còn những chức năng khác của bạch cầu ví
13
dụ: hóa ứng động, di động ngẫu nhiên thì bình thường hoặc chỉ giảm
nhẹ.
2.3. Cách dùng và tác dụng không mong muốn.
Methylprednisolon truyền tĩnh mạch trong điều trị hội chứng thận hư ở
trẻ em thường được dùng ở 2 loại mức liều: mức liều thấp và mức liều cao.

Việc sử dụng methylprednisolon ở hai mức liều có sự khác nhau về chỉ định,
thời gian dừng, TDKMM hay gặp và các chỉ số cần được theo dõi ở bệnh
nhân nhằm tránh TDKMM và các tai biến do thuốc [1], [17], [24], [31], Bảng
1.9. thể hiện sự so sánh giữa hai mức liều methylprednisolon truyền tĩnh mạch
về các mặt trên.
Bảng 1.9. Sử dụng methylprednisolon truyền tĩnh mạch [1], [9], [14], [19], [23], [25].
Mức liêu thâp
Mức liều cao
Chỉ định Hội chứng thận hư tiên phát.
Hội chứng thận hư kháng steroid.
Liều Liều từ 0,8 - l,6mg/kg/24h. Chọn một chế độ liều phù hợp với
lượng và • Bắt đầu bằng liều tấn công: bệnh nhân trong các chế độ sau:
thời gian l,6mg/kg/24h X 12 tuần. • 10 - 30mg/kg/24h (tối đa lOOOmg)
sử dụng • Sau đó chuyển liều củng cố: X 82 tuần, cách dùng tuân theo
0,8mg/kg/24h X 6 tuần, giảm bảng 1.6.
dần liều trong 9-12 tháng. • 500mg/24h X 3 ngày liên tiếp rồi
Tuy nhiên liều lượng có thể thay ngừng.
đổi ra ngoài khoảng liều trên tùy 1000mg/24hx3 ngày liên tiếp rồi
thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân. ngừng.
Cách Pha vào dung dịch glucose 5%
dùng tiêm tĩnh mạch chậm, thể tích dịch
50ml.
Pha vào dung dịch glucose 5% hoặc
NaCl 9%0 truyền tĩnh mạch chậm
trong l-2h, thể tích dịch từ 100ml -
200ml.
14
Mức liêu thâp
Mức liêu cao
TDKMM

Theo dối
bệnh
nhân
• TDKMM thường gặp (>1%)
- Hội chứng Cushing (98%)
- Đái tháo đường (54%)
- Chậm lớn (53%)
- Tăng huyết áp
- Nhiễm khuẩn
- Loãng xương
- Loét dạ dày-tá tràng, chảy máu
dạ dày
- Rối loạn điện giải máu
- Rối loạn tâm thần kinh: run
tay, kích động, thay đổi hành
vi
- Suy thượng thận (2%)
• TDKMM ít gặp (<1%)
- Vân da
- Đau khớp, đau cơ
- Rậm lông, thâm tím da
- Đục thủy tinh thể, glaucom
• TDKMM thường gặp (>1%)
- Bộ mặt Cushing
- Rậm lông, mụn trứng cá
- Đau dạ dày
- Nhiễm khuẩn hô hấp
- Đái tháo đường
- Nôn và buồn nôn
- Tăng cân

- Loạn nhịp tim
- Tăng huyết áp
- Đục thủy tinh thể
- Giảm bạch cầu nặng
• TDKMM ít gặp (<1%)
- Viêm phúc mạc tiên phát
- Co giật kiểu tetani
- Thay đổi hành vi
- Giảm K+ máu đột ngột
Theo dõi lâu dài:
- Chiều cao, cân nặng
- Đo huyết áp định kỳ
- Theo dõi phát hiện TDKMM
của thuốc
+ Theo dõi trước, trong và sau mỗi
lần truyền: mạch, nhiệt độ, huyết
áp, toàn trạng.
+ Theo dõi trong đợt điều trị:
- Huyết áp
- Đường huyết
- Điện giải máu
- Biến chứng chảy máu dạ dày
15
PHÂN 2.
ĐÓI TƯỢNG VẢ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứu.
Bệnh án của các bệnh nhi được chẩn đoán hội chứng thận hư, điều trị
nội trú tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai, ngày ra viện từ tháng 1/2003 đến hết
tháng 12/2006.
♦ Tiêu chuẩn lựa chọn.

'S Bệnh nhân đã được chẩn đoán hội chứng thận hư khi vào viện với các
tiếu chuẩn chẩn đoán như sau:
■ Phù: to, nhanh và hay tái phát
■ Protein niệu > 50mg/kg/24h
■ Protein máu < 50g/lít và albumin < 25g/lít
■ Tăng lipid và cholesterol máu
•S Bệnh nhân đã được sử dụng methylprednisolon truyền tĩnh mạch tại
viện > 2 ngày.
s Trước khi sử dụng methylprednisolon truyền tĩnh mạch, bệnh nhân đã
dùng corticoid > 2 tuần mà bệnh không thuyên giảm.
♦ Tiêu chuẩn loai trừ.
s Bệnh nhân không được sử dụng methylprednisolon truyền tĩnh mạch
hoặc thời gian sử dụng dưới 2 ngày.
s Trước khi dùng methylprednisolon truyền tĩnh mạch, bệnh nhân chưa
dùng corticoid hoặc dùng < 2 tuần.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu.
Nghiên cứu hồi cứu, thông tin được thu thập trên bệnh án lưu trữ tại
Phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện, ghi vào Phiếu khảo sát (Phụ lục).
16
2.2.1. Mẩu nghiên cứu và phân nhóm.
Có 57 bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn, được lấy vào nghiên cứu.
Mau nghiên cứu được chia thành 2 nhóm theo liều lượng methylprednisolon
truyền tĩnh mạch nhằm so sánh hiệu quả và tính an toàn của 2 mức liều này.
■ Nhóm liều cao : 10 - 30mg/kg/24h.
■ Nhóm liều thấp: 0,5 - 5mg/kg/24h.
2.2.2. Các tiêu chuẩn đánh giá.
2.2.2.1. về hiệu quả điều trị.
♦ về lâm sàng: đánh giá bằng sự thay đổi của tình trạng phù trước và sau sử
dụng methylprednisolon.
♦ về xét nghiệm: đánh giá bằng sự thay đổi của protein niệu trước và sau sừ

dụng methylprednisolon.
♦ Mức độ thuyên giảm bệnh được coi là rõ rệt nếu sau khi dùng thuốc, bệnh
nhân hết phù và có protein niệu (-).
♦ Các thông số sinh hóa máu khác:
- Protein máu: nếu tăng là tiến triển tốt
- Cholesterol máu: nếu giảm là tiến triển tốt
Các xét nghiệm được tiến hành tại Khoa Sinh hóa bệnh viện Bạch Mai.
2.2.2.2. Tổng liều điều trị.
Chúng tôi thống kê tổng liều đã sử dụng trên các bệnh nhân trong toàn
bộ mẫu nghiên cứu và ở 2 mức liều cao, thấp: (1) các bệnh nhân có kết quả
protein niệu âm tính sau sử dụng methylprednisolon; (2) các bệnh nhân đạt
hiệu quả hết phù.
Tổng liều = Liều lượng dùng một ngày X số ngày dùng thuốc
2.12.3. TDKMM.
Chúng tôi chỉ thống kê các TDKMM có liên quan chắc chắn với việc
sử dụng methylprednisolon truyền tĩnh mạch, được ghi nhận tr<
2.3. XỬ LÝ SÓ LIỆU.
Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với sự trợ giúp
của phần mềm SPSS 13.0 và Excel 2003.
Thống kê mô tả được biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch
chuẩn, max, min, tỷ lệ %.
Thống kê được thực hiện bằng các phép kiểm định sau:
■ Đánh giá mức độ có ý nghĩa của sự khác biệt giữa các giá trị trung bình
của các mẫu: sử dụng test - T hoặc phân tích phương sai 1 chiều (One-
Way ANO VA).
■ Đánh giá mức độ có ý nghĩa của sự khác biệt giữa các giá trị trung bình
biểu thị dưới dạng các tỉ số hoặc tần suất của các mẫu: sử dụng test %2.
■ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
18
PHẢN 3.

KÉT QUẢ NGHIÊN c ứ u
3.1. MỘT SÓ ĐẶC ĐIỀM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN cứu.
3.1.1. Tuổi và giói.
Trong 4 năm từ 2003 đến hết 2006, chúng tôi lựa chọn được 57 bệnh
nhân phù hợp với các tiêu chuẩn đưa ra, trong đó 53 trẻ mắc HCTH tiên phát,
4 trẻ thể thứ phát. Chúng tôi chia mẫu nghiên cứu làm 3 nhóm tuổi, sự phân
bố bệnh nhân theo tuổi và giới được thể hiện trong bảng 3.1.
Bảng 3.1. Phân bế bệnh nhân theo tuổi và giới.
Nhóm tuổi
N
Nam
%
N
Nữ
%
N
E
%
< 5 tuôi
5 15,2
1
4,2 6 10,5
5-10 tuổi
3
9,1
5 20,8
111111
14,0
11-15 tuổi
25 75,8 18

75,0
III111I
75,5
E
l l l l l l 57,9
l l l l l l
42,1
l l l l l
100
Tuổi trung bình 11,5 ±4,1
11,8 ±2,9
11,6 ±3,6
Nhân xét:
♦ Số trẻ nam lớn hơn số trẻ nữ (57,9% so với 42,1%), tỉ lệ 1,3 : 1. Trong
đó 37,7% thể tiên phát và 100% thể thứ phát là trẻ nữ (p<0,05).
♦ Tuổi trung bình của bệnh nhân toàn mẫu là 11,6 ± 3,6, lớn nhất là 15,
nhỏ nhất là 2 V2 tuổi. Xuất hiện nhiều nhất là 15 tuổi (12/57 bệnh nhân). Nhóm
11-15 tuổi chiếm tỉ lệ lớn nhất (75,5%). Nhóm tuổi < 5 tuổi chiếm tỉ lệ ít
nhất (10,5%).
♦ Tuổi trung bình giữa các nhóm bệnh nhân nam và nữ như nhau
(p>0,05), phân bố bệnh nhân nam, nữ vào các nhóm tuổi cũng không có sự
khác biệt (p>0,05).
19
Nam Nữ Tổng số
■ <5 tuổi ũ 5 - 10 tuổi E011 - 1 5 tuổi
HCTH TP HCTH TH.P Tổng số
0 Nam □ Nữ
)
*Ghi chú: TP: tiên phát, TH.P: thứ phát
Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân

theo nhóm tuổi và giới. theo giới và thể lâm sàng.
3.1.2. Thời gian bị bệnh và số lần tái phát.
Chúng tôi chỉ xem xét 2 chỉ số này trên những bệnh nhi đã được chẩn
đoán HCTH trước khi được chẩn đoán xác định tại viện (N=33). Kết quả thể
hiện trong bảng 3.2.
Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh sử của nhóm đã được chẩn đoán HCTH.
Thời gian bị bệnh
N
%
Sô lân tái phát
N %
< 1 tháng
3 9,0 Lân 1-2 22
liiiiiillf
1 tháng đến < 1 năm
25
111111
Lần 3 1
3,0
1 năm đến < 3 năm
2
6,0
Không rồ
10
30,3
> 3 năm
3
9,2
7
r

r p A A
Tong so
33 100
7
r
nn A A
Tong so
33 100
Nhân xét:
♦ Chiếm tỉ lệ nhiều nhất là tái phát lần 1 và 2 (66,7%). 1 trẻ tái phát lần 3.
30,3% trẻ không rõ lần tái phát.
♦ Số bệnh nhân bị bệnh trong vòng 1 tháng đến 1 năm chiếm tỉ lệ lớn
nhất (75,8%).
20