DỰ báo của các CHỈ số BIẾN THIÊN NHỊP TIM TRÊN HOLTER điện TIM đối với BIẾN cố TIM MẠCH ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG týp 2

Y học thực hành (764) - số 5/2011




94
Dự BáO CủA CáC CHỉ Số BIếN THIÊN NHịP TIM TRÊN HOLTER ĐIệN TIM
ĐốI VớI BIếN Cố TIM MạCH ở BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TýP 2

Đào Thị Dừa, Nguyễn Tá Đông
Bệnh viện Trung ơng Huế
TóM TắT
Đặt vấn đề và mục tiêu: Các chỉ số biến thiên nhịp
tim (BTNT) đợc đánh giá bằng Holter điện tim 24 giờ
sẽ phản ảnh chính xác hoạt động của thần kinh tự
động tim mạch (TKTĐTM), là dự báo có tính thuyết
phục đối với biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
Mục tiêu của đề tài là: 1) Tìm hiểu các chỉ số biến thiên
nhịp tim qua Holter ECG ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. 2)
Đánh giá nguy cơ và giá trị dự báo của các chỉ số biến
thiên nhịp tim qua Holter ECG đối với các biến cố tim
mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu: 106
Bệnh nhân ĐTĐ và 50 chứng. - Nghiên cứu thuần
chủng- mô tả - cắt ngang, chẩn đoán các biến cố tim
mạch, Glucose máu đói, Holter điện tim 24 giờ.
Kết quả: Các chỉ số BTNT ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ
đều thấp hơn so với nhóm chứng, càng giảm các chỉ số
BTNT thì nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch càng cao.
Càng giảm các chỉ số BTNT thì giá trị dự báo đối với
các biến cố tim mạch càng cao

Kết luận: Các chỉ số BTNT ở nhóm bệnh nhân
ĐTĐ đều thấp hơn so với nhóm chứng. Càng giảm các
chỉ số BTNT thì giá trị dự báo đối với các biến cố tim
mạch càng cao.
Summary
Background: Heart rate variability by 24 hours
ECG Holter recording has reflected exactly the
cardiovascular autonomic. These parameters of
predictive with events in patients type 2 diabetes
mellitus. The objectives of this study were 1) To study
heart rate variability by 24 hours ECG Holter. 2) To
estimate cardiovascular risk factors and predictive
value of heart rate variability parameters in ambulatory
electrocardiography with cardiovascular events in
patients type 2 diabetes mellitus.
Patients and method: Cohort study follow up 106
with type 2 diabetic patients and 05 control group,
clinical examination for detecting cardiovascular
events, plasma glucose, heart rate variability in
ambulatory electrocardiography during 24 hours.
Results: Heart rate variability by 24 hours ECG
Holter in patients with type 2 diabetes mellitus were
shorter than control group, heart rate variabilitis by 24
hours ECG Holter in patients with type 2 diabetes
mellitus were more short risk of cardiovascular events
were more high. Heart rate variabilitis by 24 hours
ECG Holter were more short predictive value of
cardiovascular events were more high. Conclusion:
Heart rate variability by 24 hours ECG Holter in
patients with type 2 diabetes mellitus were shorter than

control group. They were predictive value of
cardiovascular events were more high.
ĐặT VấN Đề
Bệnh thần kinh tự động tim mạch (TKTĐTM) ở
bệnh nhân ĐTĐ liên quan chặt chẽ với các tình trạng
rối loạn nhịp. Holter điện tim 24 giờ sẽ phản ảnh chính
xác hoạt động của TKTĐTM, là những thông số dự báo
có tính thuyết phục đối với các rối loạn nhịp thất nguy
hiểm, nhồi máu cơ tim hay đột quỵ gây tử vong ở bệnh
nhân ĐTĐ týp2. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài này nhằm 2 mục đích sau
1. Tìm hiểu các chỉ số biến thiên nhịp tim qua
Holter ECG ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
2. Đánh giá nguy cơ và giá trị dự báo của các chỉ số
biến thiên nhịp tim qua Holter ECG đối với biến cố tim
mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU
1. Đối tợng nghiên cứu: 106 Bệnh nhân ĐTĐ
đợc chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hội ĐTĐ Mỹ đợc
TCYTTG công nhận (1999), điều trị tại Bệnh Viện
Trung Ương Huế từ tháng 5/ 2005 đến tháng 5/ 2010
và 50 ngời bình thờng làm nhóm chứng.
2. Phơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả -
cắt ngang, chẩn đoán các biến cố tim mạch bao gồm:
hội chứng vành cấp (cơn đau thắt ngực không ổn định,
nhồi máu cơ tim cấp), tai biến mạch máu não (nhũn
não, xuất huyết não bằng CT - scan), Glucose máu
đói, Holter điện tim 24 giờ: hiệu MT -200 của hãng
Schiller, kết quả:
* Rối loạn nhịp tim:(Theo tiêu chuẩn của Remi

pillière và Bourchiary):
Ngng xoang khi ngủ, nhịp nhanh xoang, nhịp
chậm xoang, ngoại tâm thu nhĩ, rối loạn nhịp hoàn
toàn, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh trên thất, nhịp
nhanh thất
* Thiếu máu cơ tim: Đoạn ST chênh, T (-)
* Biến thiên nhịp tim: SDNN: Độ lệch chuẩn của tất
cả các thời khoảng NN bình thờng trong 24 giờ.
SDANN: Độ lệch chuẩn của trung bình các thời khoảng
NN
SDNNidx: Trung bình của độ lệch chuẩn của các
thời khoảng NN. rMSSD: Căn bật hai trung bình bình
phơng của các khác biệt giữa các cặp thời khoảng
của NN kế cận nhau. pNN50: Tỷ lệ phần trăm của NN
kế cận nhau có chênh lệch hơn 50 mili giây với các thời
khoảng NN bình thờng.
3. Xử lý số liệu: Bằng phơng pháp thống kê Y
học, phần mềm SPSS 11.5 và Excel
KếT QUả NGHIÊN CứU
Bảng 1. Các chỉ số biến thiên nhịp tim qua Holter
ECG
Y học thực hành (764) - số 5/2011



95

Nhóm bệnh
(n = 106)
Nhóm chứng

(n = 50) BTNT
X

SD X

SD
t p
SDNN (ms) 79,60 41,36

95,12

31,49

2,31

<0.01
SDANN (ms) 46,96 36,36

83,48

28,53

6,14

<0.001

SDNNind(ms)

42,166

16,54

64,58

21,53

5,43

<0.001

rMSSD (ms
2
) 30,16 16,04

42,59

14,72

2,14

< 0.01
PNN50 (%) 03,59 01,96

05,21

2,73 3,79

< 0.01
* Các chỉ số BTNT ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ đều
thấp hơn so với nhóm chứng

Bảng 2. Giảm biến thiên nhịp tim qua Holter ECG
và biến cố tim mạch
BCTM
Không
BCTM
Chỉ số
BTNT
Ngỡng
nguy
cơ
n % n %
OR

Khoảng
tin cậy
95 %
p
< 95 31

46 36 54 12,3

3,5 -
43,7
<
0,005

SDNN
(ms)
< 64 21

75 7 25 16,6

5,9 -
46,9
<
0,001

< 83 28

48 30 52 7,6
2,8 -
20,5
<
0,001

SDANN

(ms)
< 55 20

69 9 31 11,2

4,2 -
29,4
<
0,001

< 65 30

31 67 69 2,34

0,8 -
4,5
< 0,05

SDNNin

(ms)
< 43 27

47 31 53 3,74

1,56 -
8,8
<
0,001

< 42 26

35 48 65 2,19

0,8 -
5,2
<
0,005

rMSSD
(ms)
< 28 20

51 19 49 4,24

1,8 -
8,8
<
0,001

< 5,2 32

39 50 61 2,99

1,3 -
6,9
< 0,05

pNN50
(%)
< 2,5 28

48 30 52 9,28

2,1 -
41,6
<
0,001

* Càng giảm các chỉ số biến thiên nhịp tim, nguy cơ
xảy ra biến cố tim mạch càng cao.
Bảng 3. Liên quan giữa rối loạn nhịp tim qua Holter
ECG và biến cố tim mạch

BCTM Không BCTM

Mức độ
nguy cơ
n % n %
OR
Khoảng
tin cậy 95
%
p
TMCT
(n= 44)
22 50 22 50 4,75

2,01 -
11,2
< 0,01

RLNT
(n = 41)
23 56,1

18 43,9 7,67

3,09 -
19,1
< 0,01

Giảm
BTNT(40)

22 55 18 45 7,08

2,89 -
17,3
< 0,01

Có 2 biểu
hiện giảm
BTNT (37)

25 62,2

12 37,8 9,71

3,86 -
24,4
< 0,001

Có 3 biểu
hiện giảm
BTNT (32)

26 68,8

6 31,2 15,5

5,83 -
41,3
< 0,001

* Tỷ lệ xảy ra biến cố tim mạch tăng lên đến
62,2% khi có hai trong ba biểu hiện trên Hloter và
tăng lên 68,8 % khi có cả ba yếu tố bệnh lý trên
cùng một bệnh nhân.
Bảng 4. Dự báo của các chỉ số biến thiên nhịp tim
qua Holter ECG đối với biến cố tim mạch
Có
nguy cơ
Không có
nguy cơ
Các chỉ

số BTNT

Ngỡng
nguy
cơ
n % n %
Dự báo
dơng
tính (%)

Dự báo
âm tính

(%)
Độ
chính
xác (%)

< 95 31 91,2

3 08,8

46,3 93,5 65,5 SDNN
(ms)
< 64 21 61,7

13

38,3

75 84,7 82,3
< 83 28 82,4

6 17,6

48,3 89,1 68,1 SDANN

(ms)
< 55 20 58,8

14

41,2

69,0 83,3 79,7
< 65 30 88,2

4 11,8

30,9 75 37,2 SDNNin

(ms)
< 43 24 70,6

10

29,4

43,6 82,8 63,7
< 42 26 76,5

8 23,5

35,1 79,5 50,4 rMSSD
(ms)
< 28 20 58,8

14

41,2

50 80,8 69,9
< 5,2 32 94,1

2 5,9 39,0 93,6 54,0 pNN50
(%)
< 2,5 22 64,7

12

35,3

42,3 80,3 62,8
* Càng giảm các chỉ số biến thiên nhịp tim thì giá trị
dự báo đối với các biến cố tim mạch càng cao.
Bảng 5: Giá trị dự báo biến cố tim mạch của các
biểu hiện trên Holter
BCTM
Không
BCTM Mức độ nguy cơ
n % n %
Dự báo
dơng
tính(%)

Dự báo
âm tính

(%)
Độ
chính
xác(%)

Có (44) 22

50 22

50 TMCT

Không (69)

12

17,4

57

82,6

64,7 72,2 69,9

Có (41) 23

56,1

18

43,9

RLNT

Không (72)

11

15,3

61

84,7

67,7 77,2 74,3

Có (40) 22

55 18

45 Giảm
BTNT

Không (73)

12

16,4

61

83,6

64,7 77,2 73,5

Có (37) 25

62,2

12

37,8

Có 2
biểu
hiện
giảm
BTNT

Không (76)

9 14,5

67

85,5

73,5 75,3 81,4

Có (32) 26

68,8

6 31,2

Có 3
biểu
hiện
giảm
BTNT

Không (81)

8 14,5

73

85,5

76,5 92,4 87,6

* Khi có hai trong ba biểu hiện trên Hloter và tăng
lên 76,5 %, 92,4 và 87,6 % khi có cùng cả ba yếu tố
bệnh lý trên.
BàN LUậN
1. Các chỉ số biến thiên nhịp tim qua Holter ECG
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 106 bệnh
nhân ĐTĐ týp 2 và 50 bình thờng làm nhóm chứng,
ghi nhận nh sau: các chỉ số BTNT ở nhóm bệnh nhân
ĐTĐ đều thấp hơn so với nhóm chứng. Nghiên cứu
BTNT là đánh giá sự hoạt động giao cảm và phó giao
cảm của hệ thần kinh tự động tim. Hầu hết các nghiên
cứu đều ghi nhận các chỉ số BTNT ở nhóm bệnh nhân
ĐTĐ đều thấp hơn so với nhóm chứng [1], [2], [5].
Nghiên cứu của chúng tôi cũng nhận thấy càng giảm
các chỉ số biến thiên nhịp tim thì nguy cơ xảy ra biến cố
tim mạch càng cao. Tỷ lệ xảy ra biến cố tim mạch tăng
lên đến 62,2 % khi có hai trong ba biểu hiện trên Hloter
và tăng lên 68,8 % khi có cả ba yếu tố bệnh lý trên
cùng một bệnh nhân.

Nghiên cứu của P Valensi và CS. Cũng nh Kleiger
và CS tiến hành nghiên cứu 808 bệnh nhân NMCT với
127 trờng hợp tử vong sau 4 năm theo dõi, nhận thấy
nếu SANN < 50 ms đã cho dự báo tỷ lệ tử vong là 34
% cao hơn so với nhóm có SDNN > 50 ms chỉ là 16 %
với nguy cơ tơng đối là 2,8 (khoảng tin cậy 95 % từ
Y học thực hành (764) - số 5/2011




96
2,0 - 3,8). Từ kết quả nghiên cứu này, ngời ta đã đa
ra giá trị dự báo đầu tiên của BTNT đối với tử suất toàn
bộ sau NMCT [6].
2. Giá trị dự báo của các chỉ số biến thiên nhịp
tim qua Holter ECG đối với biến cố tim mạch ở
bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
Nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch cao nhất với giảm
SDNN. Khi chỉ số SDNN < 95 miligiây nguy cơ này chỉ
là 12,3 lần (p < 0,005), nhng nguy cơ này tăng lên
16,6 lần khi SDNN giảm xuống < 64 miligiây. Sự giảm
SDNN này có giá trị dự báo âm tính 84,7 %, giá trị dự
báo dơng tính 75 % và độ chính xác lên đến 82,3 %.
Tơng tự SDANN < 83 miligiây nguy cơ xảy ra biến cố
tim mạch chỉ 7,6 lần nhng sẽ tăng lên 11,2 lần khi
SDANN < 55 miligiây (p < 0,001). Sự giảm SDANN
này có giá trị dự báo âm tính 83,3 %, giá trị dự báo
dơng tính 69 % và độ chính xác là 79,7 %. Chỉ số
SDNN index < 63 miligiây nguy cơ xảy ra biến cố tim

mạch chỉ 2,19 lần nhng sẽ tăng lên 4,24 lần khi
SDNN index < 43 miligiây (p < 0,001). Sự giảm SDNN
index này có giá trị dự báo âm tính 82,8 %, giá trị dự
báo dơng tính 43,6 % và độ chính xác là 63,7%. Chỉ
số rMSSD < 42 miligiây nguy cơ xảy ra biến cố tim
mạch chỉ 2,3 lần nhng sẽ tăng lên 9,5 lần khi SDANN
< 28 miligiây (p<0,001). Sự giảm rMSSD này có giá trị
dự báo âm tính 80,8 %, giá trị dự báo dơng tính 50 %
và độ chính xác là 69,9 %. Và pNN50 < 5,2 % nguy cơ
xảy ra biến cố tim mạch chỉ 2,99 lần nhng sẽ tăng lên
9,28 lần khi pNN50 < 2,5 % (p < 0,001). Sự giảm
pNN50 này có giá trị dự báo âm tính 80,3 %, giá trị dự
báo dơng tính 42,3 % và độ chính xác là 62,8 %.
Càng giảm các chỉ số biến thiên nhịp tim thì giá trị
dự báo đối với các biến cố tim mạch càng cao. Giá trị
dự báo dơng tính, âm tính và độ chính xác cũng tăng
lên lần lợt là 73,5 %, 75,3 % và 81,4 % khi có hai
trong ba biểu hiện trên Hloter và tăng lên 76,5 %, 92,4
và 87,6 % khi có cùng cả ba yếu tố bệnh lý trên.
Đo đạc BTNT bằng Holter điện tim là một phơng
pháp thăm dò không chảy máu dùng đánh giá hệ
TKTĐT ở bệnh nhân ĐTĐ rất hiệu quả [1], [4]. Theo
Huikuri H V và Jokinen V khi nghiên cứu 265 bệnh
nhân đã ghi nhận giảm BTNT là biểu hiện của TKTĐT
có tiên lợng tiến triển nhanh bệnh mạch vành làm
tăng nguy cơ mắc bệnh & tử vong tim mạch. Holter có
thể cho phép xác định với nhiều chi tiết cụ thể hơn của
bệnh ĐTĐ Đồng thời, nguy cơ xuất hiện các biến cố
tim mạch cũng cao nhất đối với những ngời có biểu
hiện TMCT, RLNT Hay giảm BTNT trên Holter. Khi có

01 yếu tố bệnh lý nguy cơ này chỉ là 4,75- 7,08 lần (p <
0,005), nhng nguy cơ này tăng lên 9,71 lần khi có hai
trong ba biểu hiện bệnh lý trên Holter và nguy cơ này
có giá trị dự báo dơng tính 73,5 %, giá trị dự báo âm
tính 75,3 % và độ chính xác lên đến 81,4 %. Nhng
nguy cơ cao nhất lên đến 15,5 là khi có cả ba yếu tố
bệnh lý cùng tồn tại. Nguy cơ này có giá trị dự báo
dơng tính lên đến 76,5 %, giá trị dự báo âm tính 92,4
% và độ chính xác lên đến 87,6 %.
KếT LUậN
- Các chỉ số BTNT ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ đều thấp
hơn so với nhóm chứng. Càng giảm các chỉ số BTNT tim
thì nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch càng cao. Tỷ lệ xảy
ra biến cố tim mạch tăng lên đến 62,2 % khi có hai trong
ba biểu hiện trên Hloter và tăng lên 68,8 % khi có cả ba
yếu tố bệnh lý trên cùng một bệnh nhân.
- Càng giảm các chỉ số BTNT thì giá trị dự báo đối
với các biến cố tim mạch càng cao. Giá trị dự báo
dơng tính, âm tính và độ chính xác cũng tăng lên lần
lợt là 73,5 %, 75,3 % và 81,4 % khi có hai trong ba
biểu hiện trên Hloter và tăng lên 76,5 %, 92,4 và 87,6
% khi có cùng cả ba yếu tố bệnh lý trên.
TàI LIệU THAM KHảO
1. Trơng Đình Cẩm, Phạm Quốc Khánh, Nguyễn Đức
Công, Thái Hồng Quang, Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân
Việt, Nguy cơ và giá trị dự báo của các chỉ số biến thiên
nhịp tim đối với rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Hội nghị khoa học tim mạch toàn quốc lần thứ XI, tr 186.
2. Trơng Đình Cẩm, Phạm Quốc Khánh, Nguyễn Đức
Công, Thái Hồng Quang, Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân

Việt, Nghiên cứu sự biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp
tim ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 biến chứng suy tim mạn tính
Hội nghị khoa học tim mạch toàn quốc lần thứ XI, tr 186.
3. Huỳnh Văn Minh, Lê Thị Bích Thuận, Hoàng Viết
Thắng, Nguyễn Tá Đông và cs (2005), " Holter điện tim 24
giờ, áp dụng kết quả nghiên cứu trong 5 năm tại trờng
ĐHYK Huế", Hội nghị khoa học Y dợc lần thứ XI tháng 9
/ 2005; Y học thực hành 2005, (521), tr. 441 - 448.
4. Algra A, Tijssen JG, Roelandt JR, Pool J, Lubsen J
(1993)," Heart rate variability from 24 hour
electrocardiography and the tow year risk for sudden
death ", Circulation; 88 (1); pp. 180.
5. Hedblad B, Janzon L, Johansson B W, Juul Moller
S (1997)," Survival and incidence of myocardial infarction
in men with ambulatory ECG detected frequent and
complex ventricular arrhythmias", Eur Heart J; pp.
1787 - 95.
6. Michel H Crawford and Cs (1999)," Guidelines for
Ambulatory ECG", Journal of the American College of
Cardiolory and the American Heart Association; ISSN
0735- 1097: No 3; Vol 34.

KếT QUả PHẫU THUậT PHụC HồI CHứC NĂNG NGóN CáI TRONG BệNH PHONG

Phạm Cao Kiêm, Nguyễn Thanh Tân, Nguyễn Sỹ Hoá

Tóm tắt
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phục hồi đối và dạng
ngón cái bằng chuyển gân cơ gấp nông ngón nhẫn
trên bệnh nhân phong.

Đối tợng và phơng pháp: mô tả cắt ngang. 30
bệnh nhân phong mất đối và dang ngón cái đợc
phẫu thuật phục hồi bằng chuyển gân cơ gấp nông
ngón n
hẫn.
Kết quả: kết quả cao nhất khi kết hợp chuyển gân
cơ gấp nông ngón nhẫn với chuyển bán phần gân gấp