Cập nhật chiến lược điều trị kháng đông trong hội chứng vành cấp

Cập nhật chiến lược
điều trị kháng đông
trong HC vành cấp
Bs Nguyễn thanh Hiền
Dàn bài
 Đặt vấn đề.
 Hiu qu ca cc chin lưc chng huyt khi
hin nay
 Cc thử nghim
 Li ích
 Hướng dẫn hin nay
 Vai tr ca NOAC liều thấp
 Thông đip mang về


Vỡ mãng xơ vữa
Hình thành huyết khối
Di chuyển xuống hạ lưu Phóng thích serotonin
Co thắt mạch
Thuyên tắc
Không tắc Huyết tắc
Đặt vấn đề: SLB ACS.
Hnh thnh huyt khi liên quan đn c con
đưng hot ha tiu cu v đông mu
Điều tr chng TC trong ACS: hiu qu v an ton
Đặt vấn đề.
LÝ DO PHỐI HP HAI THUỐC KKTTC VÀ KĐU

 - Bệnh nhân có chỉ đònh dùng KĐU ( kháng vit K)
dài hạn bò bệnh động mạch vành cấp phải đặt stent
 - Bệnh nhân đang dùng 2 thuốc KKTTC sau ACS

xuất hiện tình trạng phải dùng KĐU

-Ngưng KĐU khong 8%, ngưng clopidogrel khong 6%.
- Hầu hết là xuất huyết tiêu hoá (40%).
- Nguy cơ tăng 5 lần so với 2 KKTTC vào tháng thứ 6.
Helft.G, Gilard.M, Le Feuvre.C and Zaman.AG: Drug Insight: antithrombotic therapy after percutaneous coronary intervention in patients
with an indication for anticoagulation. Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine 2006. Vol 3, No 12; p: 673-680.
Hermosillo.AJ and Spinler.SA: Aspirin, Clopidogrel, and Warfarin: Is the Combination Appropriate and Effective or Inappropriate and Too
Dangerous. Ann Pharmacother 2008;42:790-805.

- Với SLB ca ACS, liu mọi BN đều cn KĐU v vai tr ca
NOAC/ACS như th no?
Đặt vấn đề.
Vấn đề quan tâm
 Bin c chy máu
 Hậu qu ca tnh trng TMCB nu
xy ra
 Biến cố tim mạch:
 Đánh giá dựa trên hai tiêu chí cơ bản
là huyết khối trong stent và biến cố
thuyên tắc huyết khối.

 Hiu qu ca cc chin lưc
chng huyt khi hin nay
Cc thử nghim
Li ích
Hướng dẫn hin nay
Primary endpoint:
(death, reMI, stroke)
Mortality

ASPECT-2 Lancet 2002;360:109–113
Warfarin, Aspirin or Both after MI
WARIS-2 N Engl J Med 2002; 347:969–974
Warfarin, Aspirin or Both after MI
APRICOT: antithrombotics in the prevention of reocclusion in coronary thrombolysis; TIMI: thrombolysis in myocardial infarction
Brouwer MA Circulation 2002;106:659–665
APRICOT-2: t l tái tc
D phng th phát vi Warfarin và ASA
vs ASA đơn đc sau ACS
10 trials; n = 5938
Death
MI
Ischaemic stroke
Major bleeding event
Minor bleeding event
0.96 (0.77–1.20)
0.56 (0.46–0.69)
0.46 (0.27–0.77)
2.48 (1.67–3.68)
2.65 (2.14–3.29)
Rate ratio
Warfarin +
ASA better
ASA better
0.05 1.0 5.0
Rate ratio (95% CI)
ACS: Acute coronary syndrome
Rothberg MB Ann Intern Med 2005;143;241–250.
Phân tch gp: ASA + warfarin gim biến c TM
vs ASA đơn đc

Andreotti F . Eur Heart J 2006;27:519–526
N=25,307 patients with ACS:
Studies
with
target INR
2.0–3.0
(n=10)
0.96 (0.90–1.03)
0.73 (0.63–0.84)
2.32 (1.63–3.29)
2.37 (1.37–4.10)
3.02 (0.61–15.02)
All major bleeding events
Major extracranial bleeding events
Major intracranial bleeding events
CV death/MI/stroke
OR (fixed) 95% CI
CV death/MI/stroke
All studies
(n=14)
Favours
warfarin
+ ASA
Favours
ASA alone
0.1 1.0 10
Efficacy outcome
Safety outcome

• Warfarin + ASA versus ASA alone:
 Reduces cardiovascular death/MI/stroke only when the correct therapeutic dose is applied
(INR 2–3)
 Increases the risk of major bleeding events
Kháng đông
14

-Rung nh b ACS nhưng không đặt stent:
-NC ĐQ TB or cao: Kháng vit K cng với mt thuc
chng TC trong 12 thng. Sau đ ging như BMV
mn n đnh v RN
-NC ĐQ thấp: chuyn sang 2 thuc chng tiu cu
trong 12 thng. Sau đ ging như BMV mn n đnh
v RN
-Rung nh km đặt stent: slide sau
You JL et al. Chest 2012; 141: e531S-e575S
Chiến lược ĐT chng huyết khi sau PCI mạch vành (
stent ) ở BN Rn đòi hỏi ĐT kháng đông ung








Đi
ề
u tr
ị

b
ệ
nh nhân bi
̣
ACS g
ầ
n đây
(< 1 năm) kèm rung nhĩ m
ớ
i kh
ở
i phát

 Bnh nhân ở nhóm này thưng đang dùng 2 thuc chng tiu
cu và vấn đề đặt ra là bnh nhân sẽ dùng kháng đông như th
nào và dùng loi kháng đông nào (kháng vitamin K hoặc
NOAC)?
 Bnh nhân nguy cơ xơ vữa huyt khi thấp ( GRACE <118) và
nguy cơ thuyên tắc cao (CHA
2
DS
2
-VASc ≥ 3) dùng 2 thuc
kháng tiu cu và kháng đông trong 1 tháng ( stent thưng), 3
tháng (stent ph thuc) sau đó kháng đông đơn đc đặc bit nu
có nguy cơ chy máu cao.
 Bnh nhân nguy cơ xơ vữa huyt khi cao (GRACE >118) và
nguy cơ thuyên tắc cao (CHA
2
DS

2
-VASc ≥ 3) dùng kháng đông
+ clopidogrel tới 6 tháng ( stent thưng) và tới 12 tháng (stent
ph thuc).

 Bnh nhân nguy cơ thuyên tắc huyt khi thấp
(CHA
2
DS
2
-VASc ≤ 1đ) và nguy cơ xơ vữa cao
(GRACE >118), không dùng kháng đông,
ung 2 thuc chng tiu cu cho đ 1 năm, sau
đó kháng đông đơn đc tùy theo CHA
2
DS
2
-
VASc .

Đi
ề
u tr
ị
b
ệ
nh nhân bi
̣
ACS g
ầ

n đây
(< 1 năm) kèm rung nhĩ m
ớ
i kh
ở
i phát

Lưu ý: thời gian dùng thuốc kháng đông và thuốc chống tiểu
cầu còn tùy thuộc vào tg xuất hiện RN sau khi bị ACS
Chng ch định:
- BN > 75 tui
- Tiền căn XHN
- THA nặng chưa kim sot
WOEST: tiêu chí tiên pht: chy mu
Vai tr ca NOAC liều thấp

APPRAISE 2: Hiu qu v đ an ton
Thử nghim phi kt thc sớm vo 11/2011 do bin c chy mu qu
mc không cân bng với li ích gim bin c TMCB
3 l do c th c lợi khi s dng
KĐ dài hạn /ACS
 Tắc MV trong STEMI c vai trò HK, ĐT KĐ c
thể lm dng, chậm tin trin, hay ngăn nga
pht trin HK mới ở bất cứ v trí ca ĐMV.
 KĐ c thể lm gim HK bung thất và thuyên
tắc mch hệ thng do bc ca STEMI.
 KĐ hy vọng gim HK tnh mch và thuyên tắc

phi.