Điều trị dự phòng huyết khối trong các rối loạn nhịp tim cập nhật 2012

Điều trị dự phòng huyết
khối trong các rối loạn nhịp
tim - cập nhật 2012
QUẢNG NINH 10-2012

PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương
Viện Tim mạch Việt nam
Trường ĐHY Hà nội
1


Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

Các dạng rung nhĩ
1. Cơn (Paroxysmal): < 7 ngày- tự
hết
2. Kéo dài (persistent) : > 7 ngàykhông tự hết
3. Vĩnh viễn (permanent):> 7 ngày,
chuyển nhịp thất bại hoặc chưa
thể thực hiện được
4. Cả paroxysmal hoặc persistent
AF có thể tái diễn (recurrent)
* lone AF : dùng cho người <
60, không biểu hiện lâm sàng
hay siêu âm có bệnh tim mạch
bao gồm THA

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354

2

Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

Tần suất rung nhĩ theo tuổi

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354

3


Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

Tần suất rung nhĩ theo mức độ suy tim

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354
4


Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

Cơ chế sinh lý bệnh Rung nhĩ
•
•
•
•

Yếu tố nhĩ : sợi hóa, sau mổ tim
Dẫn truyền nhĩ thất : có hay không đường phụ
Hậu quả huyết động và cơ tim của rung nhĩ
Huyết khối thuyên tắc

5


Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

Nguyên nhân và yếu tố có sẵn
của bệnh nhân rung nhĩ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Rối loạn điện sinh lý
Tăng áp lực buồng nhĩ
TMCB tâm nhĩ
Bệnh gây viêm hoặc thâm nhiễm tâm nhĩ
Rượu, cafeine
Rối loạn nội tiết
Thay đổi hệ thần kinh tự chủ
Sau phẫu thuật

Bệnh tiên phát hoặc di căn vào tâm nhĩ
BTBS
Nguyên nhân thần kinh
Rung nhĩ gia đình
Rung nhĩ đơn độc (lone AF)
TMCB: Thiếu máu cục bộ

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354

BTBS: Bệnh tim bẩm sinh
6


Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

Điều trị rung nhĩ
• 3 mục tiêu :
– Kiểm sốt tần số thất
– Phòng ngừa huyết khối thuyên tắc
– Chuyển nhịp và duy trì

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354
7


Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Tương tác giữa các yếu tố cầm máu chính

-Thành mạch

-Protein huyết tương (yếu tố đông máu và yếu tố tiêu fibrin)
-Tiểu cầu
TL: Konkle BA et al. Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease. In Braundwald’ s
Heart Disease. ed by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p. 2049-2075


Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Điều hòa trương lực mạch máu qua trung gian sự cân
bằng yếu tố co mạch và yếu tố dãn mạch từ nội mạc

AD Pase: adenosine dipbosphatase
EDHF: endothelim derived hyperpolarizing factor
PAF: platelet activating factor
TXA2: thromboxarre A2
TL: Konkle BA et al. Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease. In Braundwald’ s Heart Disease. ed
by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p. 2049-2075


Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phịng ngừa và đt huyết khối

Vị trí tác động của 4
đường chống huyết khối
sinh lý chính và hệ thống
tiêu sợi huyết
-4 đường chính chống huyết khối
-Anti thrombin (AT)
-Protein C (PC)
-Protein S (PS)
-Tissue factor pathway

inhibitor (TFPI)
-Hệ thống tiêu sợi huyết
-Plasminogen
-Plasminogen activator (PA)
-Plasmin (PI)
-FDP: fibrin degradating products
TL: Schafer AI. Molecular Mechanisms
of Hypercoagulable States. Austin TX,
Landes Bioscience, 1997, pp 1-48

TFPI

ATIII
PS/
PC


Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phịng ngừa và đt huyết khối

Hoạt hóa tiểu cầu: chuỗi biến cố

A: Bình thường: tế bào nội mạc tiết các chất chống tiểu cầu PGI2
(prostacycin) và NO (nitric oxide)
B: Nội mạc mất do tổn thương thành mạch: tiểu cầu kết dính vào cấu
trúc dưới nội mạc
C: Hoạt hóa tiểu cầu kết dính, phóng thích: TXA2, ADP, Fibrinogen,
•VWF (Von Willebrand factor)

D: Cục máu tạo lập

TXA2: thromboxane A2
ADP: adenosine diphosphate
TL: Konkle BA et al. Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease. In Braundwald’ s Heart Disease. ed
by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p. 2049-2075


Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Fibrinogen nối liền hai tiểu cầu hoạt hóa

Fibrinogen nối kết tiểu cầu qua trung gian thụ thể GP IIb/IIIa
TL: Schafer AI. Tex Heart Inst J 1997; 24: 190


Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Một vài định nghĩa
• Thuốc chống huyết khối (antithrombotics): ngăn ngừa
và điều trị huyết khối; bao gồm: thuốc kháng đông (anti
coagulants), thuốc chống kết tập tiểu cầu (anti platelets)
và thuốc tiêu sợi huyết (fibrinolytics)

• Thuốc kháng đơng: tác động lên thrombin hoặc yếu tố
Xa hoặc nhiều yếu tố (TD: warfarin)
• Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, clopidogrel,
prasugrel, ticagrelor
• Thuốc tiêu sợi huyết: phân hủy cục máu đông.
Streptokinase, urokinase, r-tPA, tenecteplase

Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Các thuốc chống kết tập tiểu cầu mới

PAR = protease- activated receptor (thụ thể thrombin chính ở tiểu cầu)
TL: Weitz JI et al. New Antithrombotic Drugs: antithrombotic therapy and
prevention of thrombosis. Chest 2012; 141: ed 120s- e151s.


Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối

Các thuốc chống đông mới

AT: antithrombin
Fondaparinux: ức chế chọn lọc yếu tố xa
TL: Weitz JI et al. New Antithrombotic Drugs: antithrombotic therapy and prevention of
thrombosis. Chest 2012; 141: ed 120s- e151s.


Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

Các yếu tố cần khảo sát/chiến
lược điều trị
•
•
•
•
•
•
•

Kiểu RN, bao lâu?
Các triệu chứng cơ năng và độ nặng
Bệnh tim mạch phối hợp
Tuổi
Tình trạng bệnh ngồi tim phối hợp
Mục tiêu ngắn hạn và lâu dài
Lựa chọn điều trị bằng thuốc hay không thuốc

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354
16


Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

Các thuốc giúp giảm tần suất
mới mắc rung nhĩ
• UCMC, chẹn thụ thể angiotensin
(trandolapril, enalapril, irbesartan,
valsartan…)
• Statin

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354
17


Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

Các nghiên cứu so sánh kiểm soát
tần số với kiểm soát nhịp

Khơng khác biệt về

tử vong và đột
quỵ giữa 2 nhóm
nghiên cứu

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354

18


Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

Phối hợp thuốc/kiểm sốt tần số
thất bệnh nhân rung nhĩ
• Digoxin + chẹn bêta hoặc đối kháng calci
khơng dihydropyridine (class IIa-B)
• Phối hợp Digoxin + chẹn bêta hoặc đối

kháng calci không dihydropyridin chưa đủ,
có thể thêm amiodarone (class IIb-C)
TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354

19


Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

Cắt đốt/Rung nhĩ

• Hủy nút nhĩ thất hoặc đường phụ khi thuốc
khơng đủ kiểm sốt tần số thất hoặc có tác dụng
phụ (class IIa-B)
• Hủy nút nhĩ thất khi thuốc khơng kiểm sốt được
tần số thất hoặc nghi có bệnh cơ tim do tim
nhanh (class IIb-C)
TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354
20


Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

Điều trị rung nhĩ bằng catheter ablation
Class I

TL: Wann LS et al. 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the management of
Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol; 57, Nox, 2011
21


Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

Phòng ngừa huyết khối thuyên tắc
: mục tiêu/Rung nhĩ
- Aspirine 81 – 325 mg/ngày

- Thuốc kháng vitamin K (warfarin, Acenocoumarol) chỉnh INR

22

Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

Hiệu quả trên đột quỵ (TMCB hoặc xuất huyết) của
warfarin trên bệnh nhân Rung nhĩ so với placebo

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354

23


Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

Tỷ số chênh có điều chỉnh về đột quỵ TMCB và xuất
huyết não theo mức độ chống đông máu (INR)

TL : Oden A et al. Thromb Res 2006 ; 117 : 493-499

24


Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

Nghiên cứu ACTIVE-W
(Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan
for Prevention of Vascular Events)

• Hai nhóm:
– Clopidogrel + aspirin
– Warfarin

• Tiêu chí chính: đột quỵ, thuyên tắc hệ thống
không hệ thần kinh trung tâm, NMCT, tử
vong do mạch máu
• Kết quả:
– Warfarin hiệu quả hơn ASA + clopidogrel (p =
0,0003)
– Xuất huyết tương đương 2 nhóm
TL: Conolly S et al. Lancet 2006; 367: 1903-1912

25