Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa tiêu hóa bệnh viện hữu nghị

BỘ Y TẺ
TRƯỜNG ĐẠI HOC DƯỢC HÀ NỘI
Phạm Thị Loan Phượng
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC ĐlỂU TRỊ VIÊM LOÉT
DẠ DÀY - TÁ TRÀNG TẠI KHOA TIÊU HOÁ - BỆNH
VIỆN HỮU NGHỊ
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ KHOÁ 1999 - 2004)
Người hướng dẫn : Ths. Phan Quỳnh Lan
Ths. Hoàng Thị Minh Hiền
Nơi thực hiện : Khoa Tiêu Hoá - Bệnh viện Hữu Nghị
Bộ môn Dược lâm sàng
Thời gian thực hiện : 03/2004 - 05/2004
HÀ NỘI 05/2004
ỊV
uĩi

r
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập nghiên cứu để thực hiện khoá luận tốt nghiệp,
tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ tận tình, chu đáo của:
Ths. Phan Quỳnh Lan : Bộ môn Dược lâm sàng
Trường ĐH Dược Hà Nội
Ths. Hoàng Thị Minh Hiền :Phụ trách khoa Dược - bệnh
Viện Hữu Nghị.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với sự giúp đỡ quỷ báu đỡ đó.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- Các thầy cô bộ môn Dược Lâm sàng, và các thầy cô giáo trong
trường.
- Ban Giám đốc bệnh viện, Ts. Nguyễn Thuý Vinh và các bác sĩ, y tá
khoa Tiêu hoá - bệnh Viện Hữu Nghị.
Cùng toàn thể bạn bè và người thân đã giúp đỡ tôi trong thời gian làm đề tài.

Hà Nội, tháng 05 năm 2004
Sinh viên:
Phạm Thị Loan Phượng
DANH M ỤC CHỮ V IẾT T Ắ T
cox
Cyt
H.p
LDD-TT
LDD&TT
LDD
LTT
NSAID
PG
PPI
SKD
T 1/2
VDD
VLDD - TT
XHTH
Cyclo - oxygenase
Cytocrom
Helicobacter pylori
Loét dạ dày - tá tràng
Loét dạ dày & tá tràng
Loét dạ dày
Loét tá tràng
Thuốc giảm đau chống viêm phi steroid (non - steroid anti
inflammatory drug)
Prostaglandin
Thuốc ức chế bơm proton (proton pump inhibitor)

Sinh khả dụng
Thời gian bán thải
Viêm dạ dày
Viêm loét dạ dày - tá tràng
Xuất huyết tiêu hoá
Trang
Đặt vấn đề 1
Phần 1: Tổng quan 3
1.1. Đại cương về bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng 3
1.1.1. Viêm dạ dày 3
1.1.2. Loét dạ dày - tá tràng 4
1.2. Điều trị 8
1.2.1. Điều trị viêm dạ dày 8
1.2.2. Điều trị loét dạ dày - tá tràng 8
1.3. Thuốc điều trị 11
1.3.1. Thuốc trung hoà acid dịch vị 11
1.3.2. Thuốc chống bài tiết acid dịch vị 12
1.3.3. Thuốc làm tăng các yếu tố bảo vệ 14
1.3.4. Thuốc tác dụng lên thần kinh trung ương và thần kinh thực vật

15
1.3.5. Thuốc diệt H.p 15
1.3.6. Điều trị theo y học cổ truyền 16
Phần 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

17
2.1. Đối tượng nghiên cứu 17
2.2. Phương pháp nghiên cứu 17
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu 17
2.2.2. Các chỉ tiêu khảo sát 17

2.2.3. Xử lý kết quả nghiên cứu 17
Phần 3. Kết quả nghiên cứu và bàn luận 18
3.1. Khảo sát chung 18
3.1.1. Tỷ lệ bệnh VDD, LDD, LTT, LDD&TT so với tổng thể 18
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh 19
M Ụ C LỤC
3.1.3. Tỷ lệ bệnh nhân XHTH 20
3.1.4. Tỷ lệ bệnh nhân có nội soi 22
3.1.5. Tình hình xác định Helicobacter pylori 23
3.2. Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị 25
3.2.1.Tần xuất các nhóm thuốc dùng trong điều trị

25
3.2.2. Tần xuất các nhóm thuốc dùng theo nhóm bệnh

26
3.2.3. Các thuốc trong từng nhóm 28
3.2.4. Phác đồ điều trị 30
3.2.5. Các thuốc điều trị hỗ trợ 34
3.2.6. Các tương tác hay gặp trong đơn

36
Phần 4. Kết luận và đề xuất 38
4.1. Kết luận 38
4.2. Đề xuất 38
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
ĐẶT VẤN ĐỂ
Bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng là bệnh phổ biến ở nước ta và nhiều
nước trên thế giới. Theo thống kê, có khoảng 5%-10% số người trong cuộc đời

đã trải qua một thời kì mắc bệnh viêm loét [21]. Ở Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh
loét dạ dày tá tràng khoảng 5,6% dân số và chiếm tỷ lệ lớn trong các bệnh về
tiêu hoá. Loét tá tràng nhiều gấp 5 lần loét dạ dày nhưng đa số là lành tính,
còn loét dạ dày thường có biến chứng ác tính. [2, 15, 21]
Cách đây 2 thập kỉ việc điều trị nội khoa ít đem lại hiệu quả nên khá
nhiều bệnh nhân cuối cùng đã phải giải quyết bằng ngoại khoa vì các biến
chứng của bệnh, thậm chí vì các chu kì đau ảnh hưởng đến công tác và sinh
hoạt của bệnh nhân. Hiện nay cùng với sự phát triển của kỹ thuật y học,
phương pháp chẩn đoán hiện đại và sự ra đời của các thuốc mới có hiệu quả
cao, đặc biệt là sự phát hiện ra vai trò gây bệnh của Helicobacter pylori đã
hình thành một phương hướng điều trị mới. Điều trị nội khoa là phương pháp
chủ yếu, chỉ can thiệp ngoại khoa khi có các biến chứng của bệnh hoặc khi
điều trị nội khoa đúng phương pháp trong thời gian dài mà không có hiệu quả.
Bệnh viện Hữu Nghị là một bệnh viện lớn của Bộ Y tế, đối tượng phục
vụ chủ yếu là những cán bộ cao cấp và người lớn tuổi. Tại khoa tiêu hoá của
bệnh viện, bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng chiếm tỷ lệ cao 47,2% [1], Vấn đề
sử dụng thuốc an toàn hợp lý đang được các bác sĩ , dược sĩ tại bệnh viện quan
tâm . Những năm gần đây, đã có nhiều đề tài nghiên cứu khoa học nhưng chưa
có đề tài nào nói về việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý trong điều trị viêm loét
dạ dày - tá tràng tại bệnh viện vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát
tình hình sử dụng thuốc điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng tại khoa Tiêu
hóa - bệnh viện Hữu Nghị” nhằm mục tiêu sau:
- Tìm hiểu mô hình bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng tại khoa Tiêu hoá -
bệnh viện Hữu Nghị.
1
- Tìm hiều việc sử dụng các thuốc trong điều trị bệnh viêm loét
dạ dày - tá tràng.
Qua đó đưa ra những đề xuất hữu ích, giúp cho việc sử dụng thuốc điều
trị viêm loét dạ dày- tá tràng tại khoa Tiêu hoá - bệnh viện Hữu Nghị được an
toàn, hợp lý và hiệu quả hơn.

2
PHẨN1: TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng
1.1.1.Viêm dạ dày [15].
Viêm dạ dày là một chẩn đoán tổ chức bệnh, biểu hiện bởi một quá
trình viêm của niêm mạc dạ dày. Bệnh khá phổ biến, người càng có tuổi, tỷ lệ
mắc bệnh càng tăng.
1.1.1.1. Phân loại [15].
- Theo tiến triển của bệnh.
+ Viêm dạ dày cấp tính.
+ Viêm dạ dày mạn tính.
- Theo hình ảnh nội soi.
+Viêm dạ dày nông.
+ Viêm dạ dày teo.
+ Viêm dạ dày phì đại.
- Theo tổ chức học.
+ Viêm dạ dày nông, kẽ, tiền teo, teo.
+ Viêm dạ dày nông và sâu.
- Theo cơ chế bệnh sinh.
+ Viêm dạ dày loại A: viêm dạ dày tự miễn.
+ Viêm dạ dày loại B: viêm dạ dày do vi khuẩn H.p.
+ Viêm dạ dày loại C: Viêm dạ dày do hoá học hoặc do hồi lưu.
- Theo “Hệ thống Sydney”: Phân loại mới này kết hợp mô tả tổn thương nhận
thấy khi nội soi với hình ảnh tổ chức học do các mảnh sinh thiết cung cấp.
1.1.1.2. Nguyên nhân [12, 15].
- Nhiễm khuẩn: Chủ yếu do vi khuẩn Helicobacter pylori, ngoài ra còn còn
có một số trường hợp nhiễm khuẩn đường hô hấp trên.
- Một số thuốc: aspirin, thuốc chống viêm phi steroid, corticoid
- Một số chất kích thích như: Chè đặc, rượu, thuốc lá, cafe, gia vị
3

- Tuổi tác: ở người càng nhiều tuổi khả năng mắc bệnh càng tăng.
- Vấn đề tự miễn: Những năm gần đây người ta thấy nhiều kháng thể kháng
tế bào của thành dạ dày ở nhiều bệnh nhân viêm dạ dày, viêm tuyến giáp tự
miễn, thiếu máu Biermer.
1.1.1.3. Triệu chứng [13, 15].
- Triệu chứng lâm sàng: Không có dấu hiệu lâm sàng nào là đặc trưng của
viêm dạ dày. Những triệu chứng chức năng được gặp giống như chứng khó
tiêu. Thường có rối loạn sau khi ăn, chướng bụng, ợ hơi, buồn nôn.
- Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Chiếu chụp X- quang: Không có giá trị.
+ Xét nghiệm dịch vị: Acid dịch vị giảm hoặc có khi vô toan như trong viêm
dạ dày của bệnh thiếu máu ác tính Biermer.
+ Soi dạ dày: Trong viêm dạ dày cấp có thể thấy niêm mạc đỏ, phù nề, xung
huyết. Trong viêm dạ dày mạn có thể thấy viêm long xung huyết, viêm loét
xước, viêm phì đại và viêm teo.
+ Sinh thiết và tổ chức học: Chẩn đoán viêm nông, viêm teo, dị sản ruột.
1.1.2. Loét dạ dày - tá tràng
Bệnh loét dạ dày- tá tràng (peptic ulcer disease) là tổn thương của lớp
niêm mạc xuyên qua lớp cơ niêm xuống đến lớp cơ. Đặc điểm của bệnh loét là
mạn tính và thường hay tái phát, diễn biến có tính chất chu kì. Bệnh phổ biến
ở hầu hết các nước trên thế giới, tỷ lệ lưu hành loét trong cả đời ở người dân
chiếm từ 3-4% có nơi đến 10%, miền bắc Việt Nam là 5,6%. Nam giới thường
mắc nhiều hơn ở nữ giới (1,3: 1), LTT hay xảy ra ở các tuổi 30 - 55 trái lại
LDD thường gặp ở tuổi 55 - 70, LTT nhiều hơn LDD (5:1) [2, 16].
l.ì.2.1. Cơ chê của loét dạ dày - tá tràng
Có nhiều công trình nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng nhiều
thuyết về cơ chế bệnh sinh đã nêu ra, nhưng vẫn chưa được giải quyết rõ ràng
và thống nhất. Quan điểm hiện nay cho rằng bệnh LDD - TT là do mất cân
4
bằng giữa 2 nhóm yếu tố: Yếu tố gây loét và yếu tố bảo vệ. [2]

NSAID, chống viêm steroid.
Vi khuẩn H.p.
Rượu, thuốc lá
Yếu tố gây loét
Acid HC1, pepsin
Yếu tố bảo vẽ
NaHC03.
Chất nhầy, prostaglandin.
Dòng máu niêm mạc.
Tế bào biểu mô.
▲
Sự phá vỡ cân bằng xảy ra khi nhóm yếu tố gây loét tăng mà yếu tố bảo
vệ không củng cố đúng mức hoặc ngược lại, hệ thống bảo vệ suy yếu mà yếu
tố gây loét không giảm tương ứng.
>Tăng các yếu tố gây loét
- Acid HC1, pepsin: Có vai trò quan trọng trong tiêu hoá thức ăn nhưng cũng
là cơ sở của việc tạo ổ loét. HC1 xúc tác để pepsinogen chuyển thành pepsin
có hoạt tính đồng thời cũng tạo môi trường pH thuận lợi cho pepsin hoạt động.
Tác dụng tiêu protein của pepsin cùng với tính chất ăn mòn của acid dạ dày
làm tổn hại các mô đã tạo ra loét dịch vị [12].
- NSAID (aspirin, ibuprofen, phenylbutazol )' kích ứng tại chỗ niêm mạc
đường tiêu hoá và ức chế COX-1 dẫn đến làm giảm tổng hợp các PGEj, PGI2
mà các PG này có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày [13, 21].
- Các thuốc giảm đau chống viêm steroid: một mặt gây tăng tiết dịch vị, mặt
khác nó cũng ức chế tổng hợp PG dẫn đến giảm yếu tố bảo vệ của dạ dày.
- Helicobacter pylori [2, 4, 21, 22],
H.p được phát hiện năm1983 do Marshall và Warren, là trực khuẩn
hình xoắn, G (-), kích thước 0,4 X 3 micron có 4 - 6 tiêm mao, sống kí sinh ở
niêm mạc dạ dày, trước đây có tên là Campylobacter pylori. H.p có khả năng
di chuyển luồn xuống dưới lớp nhày của bề mặt niêm mạc dạ dày, để tồn tại

được trong môi trường dịch vị H.p sản sinh ra men urease, chính sản phẩm
NH4+ làm phá huỷ lớp chất nhày bảo vệ niêm mạc. Các men tiêu huỷ protein
5
(catalase, lipase, protease) do H.p sản sinh ra cũng có vai trò gây bệnh, H.p
còn sinh ra các độc hoạt hoá bạch cầu đa nhân, đơn nhân, đại thực bào, giải
phóng chất trung gian hoá học làm quá trình viêm nhiễm nặng thêm: Tế bào
biểu mô phù nề, hoại tử, long tróc, tiếp đến là sự tác động của acid và pepsin
gây trượt rồi tạo thành ổ loét.
- Ngoài ra còn có các yếu tố nguy cơ: [4, 5, 17].
+ Di truyền: nhóm máu o, tăng tiết HC1 bẩm sinh.
+ Rượu, cafe: làm tăng tiết HC1, rượu còn làm kích ứng niêm mạc dạ dày.
+ Thuốc lá: làm giảm tiết bicacbonat.
+ Người cao tuổi, bệnh mắc kèm, stress, thuốc kích ứng niêm mạc, các
chấn thương tâm lí
>Giảm các yếu tố bảo vệ
- Chất nhày và bicarbonat: Chất nhày bao phủ trên bề mặt niêm mạc đường
tiêu hóa, ở dạng gel mang tính kiềm, nó ngăn cản pepsin và acid dịch vị
khuếch tán sâu vào trong. Bicarbonat trung hoà acid dịch vị ở bề mặt niêm
mạc, chống lại sự khuếch tán ngược của H+ [8, 17].
- Tế bào biểu mô: Bề mặt tế bào biêu mô và cầu nối liên bào tạo nên một
hàng rào niêm mạc, ngoài ra nó còn tiết bicarbonat trung hoà một phần H+
nếu nó qua được lớp gel [4, 12].
- Dòng máu niêm mạc: Nằm dưới lớp biểu mô có vai trò mang đi H+, cung
cấp oxy và các chất dinh dưỡng cho tế bào biểu mô.
- Prostaglandin: Có tác dụng khuếch đại và điều phối các yếu tố bảo vệ nói
trên, giúp quá trình tái tạo xảy ra lập tức [4].
1.1.2.2. Phân loại
>Loét tá tràng: Tá tràng là phần đầu của ruột non, đoạn nối với dạ dày.
Loét tá tràng xảy ra khi độ acid dịch vị quá cao vượt quá khả năng chống đỡ
của một niêm mạc tá tràng bình thường. Trên 90% loét tá tràng nằm ở đoạn

đầu của tá tràng. Tỷ lệ nhiễm H.p ở LTT trên 90%. Ngoài ra còn có những
6
nguyên nhân khác như: thuốc lá, rượu, dùng NSAID, stress [12, 13].
>Loét dạ dày: Loét dạ dày có xu hướng tăng trong những năm gần đây và
thường gặp ở những người cao tuổi và những người hay dùng NSAID. LDD có
tỷ lệ thấp hơn LTT nhưng có nguy cơ chuyển thành ung thư trong khi LTT đa
số là lành tính. 60% LDD là xảy ra ở vùng hang vị 25% xảy ra ở chỗ nối hang
vị và thân vị dạ dày trên bờ cong nhỏ. Tỷ lệ nhiễm H.p ở bệnh nhân LDD là
80%-85%. Những người LDD không có sự tăng acid, lượng acid tiết ra có khi
thấp hơn bình thường, nguyên nhân gây loét là do giảm các yếu tố bảo vệ trên
cơ sở đó dịch vị có điều kiện tấn công niêm mạc [12, 16].
1.1.2.3. Chẩn đoán
>Triệu chứng lâm sàng [2, 12, 15].
- Thể điển hình: Bệnh nhân đau bụng vùng thượng vị đột ngột, đau có tính
chất chu kì trong ngày hoặc trong năm. Đau có tính chất nhịp điệu bữa ăn:
LDD thường xuất hiện cơn đau sau khi ăn, đau khu trú bên phải thượng vị, còn
LTT thường đau khi đói và đau về đêm, đau khu trú vùng bên trái thượng vị.
Ngoài ra có thể có: buồn nôn, nôn, ợ hơi, ợ chua. Đau trong một, hai, ba tuần
lễ rồi tự nhiên khỏi, đến năm sau, đợt đau mới lại xuất hiện. Càng về sau bệnh
dần mất tính chu kì và tần số đau xuất hiện nhiều hơn rồi đau liên tục.
- Thể không điển hình: Bệnh không có triệu chứng như trên, chỉ khi có các
biến chứng như chảy máu tại ổ loét gây nôn ra máu, đi ngoài phân đen, thủng
ổ loét mới phát hiện ra.
> Triệu chứng cận lâm sàng:
- Xét nghiệm dịch vị: Có nhiều phương pháp như: dịch vị đồ Kay (kích thích
bằng histamin), Hollander (kích thích bằng insulin).
Thăm dò này cung cấp một số tài liệu có ích trong chẩn đoán và điều trị như:
độ acid dịch vị bình thường, tăng hay giảm những chất bất thường trong dịch
vị, khả năng bài xuất của dạ dày [15].
- Chụp X-quang dạ dày tá tràng: Cho biết có hay không có ổ loét, số lượng,

7
vị trí. Hạn chế của biện pháp này là: khó phân biệt những ổ loét nhỏ hoặc ở
tâm vị, ổ loét lành tính ác tính.
- Nội soi [2, 15]: Có độ tin cậy cao vì:
+ Phát hiện được các ổ loét với tỷ lệ cao, ngay cả ở những vùng mà chụp X-
quang khó phát hiện.
+ Theo dõi sự tiến triển của ổ loét, nhất là những ổ loét dạ dày.
+ Soi và sinh thiết, giúp cho người thầy thuốc trong một thời gian ngắn phân
biệt được chính xác ổ loét lành tính, ác tính.
+ Qua nội soi còn có thể điều trị như: Cầm máu ổ loét, cắt polyp
- Chẩn đoán phát hiện H.p [14].
+ Xét nghiệm xâm lấn (được thực hiện qua nội soi): Thử nghiệm urease trên
mảnh sinh thiết, nuôi cấy, mô học, phương pháp phân tử học.
+ Xét nghiêm không xâm lấn (thực hiện không cần qua nội soi): Huyết thanh
chẩn đoán, test urease qua hơi thở, phát hiện H.p trong phân.
1.2. Điều trị
1.2.1.Điều trị viêm dạ dày [15].
1.2.1.2 Chế độ ăn: kiêng rượu, gia vị, các chất kích thích khác.
1.2.1.3 Thuốc:
- Chống đau và làm giảm độ acid dạ dày: Antacid (Alusi, Phosphalugel,
Gastropulgit ) các kháng H2, ức chế bơm proton.
- Metoclopramid: làm cho sự bài xuất thức ăn được dễ dàng mà không gây co
thắt hay mất trương lực phản ứng. Tác dụng chữa và phòng hồi lưu mật.
- Các muối sắt, acid folic, acid ascorbic, các vitamin nhóm B có tác dụng
dinh dưỡng tốt.
- Nếu có H.p thì điều trị tiệt trừ bằng các phác đồ diệt H.p.
- Theo dõi kiểm tra trường hợp viêm teo, dị sản ruột.
1.2.2. Điều trị loét dạ dày - tá tràng
I.2.2.I. Điều trị nội khoa
8

- Mục tiêu: Giảm đau, liền sẹo ổ loét, ngăn ngừa tái phát, ngăn ngừa biến
chứng [8],
- Chế độ ăn uống: Trong đợt đau ăn loãng, mềm như: súp, cháo, sữa, bột.Nên
kiêng rượu, thuốc lá, cafe, gia vị, thức ăn khó tiêu. [15]
- Phương hướng điều trị (hình 1.1) [21]: Có 2 trường hợp:
+ H.P (-) : Dùng các thuốc chống loét (sẽ trình bày ở phần sau) trong
vòng 6 - 8 tuần. Sau đó kiểm tra, nếu chưa lành loét thì tăng liều hoặc thay
thuốc thêm 4 tuần nữa.
+ H.p (+) : Điều trị tiệt trừ H.p ưu tiên phác đồ lựa chọn hàng đầu, sau
4 - 6 tuần kiểm tra lại, nếu vẫn còn H.p thì tiếp tục điều trị diệt H.p bằng phác
đồ lựa chọn thay thế.
Các phác đổ diet H.P: Phác đồ dùng 1 thuốc (1 thuốc chống loét hoặc 1 kháng
sinh) tỷ lệ diệt H.p là 20-40%. Phác đồ dùng 2 thuốc tỷ lệ diệt H.p <70%,
phác đồ 3 thuốc > 80%, phác đồ 4 thuốc > 90%. Các phác đồ được dùng trong
7-14 ngày. Các công thức điều trị H.p phải đạt hiệu quả tiệt trừ trên 90% khi
dùng đúng phác đồ và trên 80% khi dùng theo ý định điều trị.
Hiện nay hay dùng là các phác đồ [13]:
+ Bộ 3: Phối hợp một chất giảm tiết (ức chế bơm proton hoặc kháng H2 với 2
chất diệt khuẩn.
+ Bộ 4 : Phối hợp một chất giảm tiết với 2 chất diệt khuẩn và bismuth.
Đợt điều trị từ 7 - 24 ngày, sau đó dùng kháng H2 hoặc ức chế bơm proton
thêm 2-3 tuần với LTT và 4 - 6 tuần với LDD.
Mốt số phác đổ diet H.p [7]
Nhóm 1: lựa chọn hàng đầu (phác đồ bộ 3)
Mối thuốc dùng ngày 2 lần trong ít nhất 7 ngày.
1. PPI + Clarithromycin 250 - 500mg + Amoxicillin lOOOmg
2. PPI + Clarithromycin 250 - 500mg + Metronidazol 400 - 500mg
Nhóm 2: Lựa chọn thay thê (phác đồ bộ 4)
9
Mỗi thuốc dùng ngày 2 lẩn trong ít nhất 7 ngày.

3. PPI + Bismuth 200 - 400mg +Tetracycllin lOOOmg + Metronidazol 400-
500mg
4. PPI + Bismuth 200 - 400mg + Tetracyclin lOOOmg + Amoxicillin lOOOmg
PPI nggày 2 lần, các thuốc khác ngày 5 lần trong 10 ngày.
5. PPI + Tetracyclin 250mg + Metronidazol 200 mg + Bismuth 108 mg
H.P (+)
H.P (-)
Tiền sử không dùng NSAID
Tiền sử dùng NSAID
ĩ
Diệt H.p
Thuốc điều trị loét
(lựa chọn hàng đầu)
(6-8 tuần)
__________5
__________
Ịciểm tra sau 4-6 tuán
Hết triệu chứng
1r
Chấm dứt điều tri
Còn triệu chứng Làrửrĩoét
Test urease
trong hơi the
Chấm dứt
điều trị
DiệtHÌP"
lựa chọn thay thế
H.P (-)
^r
'lìm nguyên nhân khác

Chưa lành
r
Tăng liều/tha
thuốc thêm
4 tuần
1
Kiểm tra lại
______
Ị
_______

_______
ĩ
_________
ịchấm dứt điểu trị Tìm nguyên nhân khác
Hìnhl. 1: Phương hướng điều trị loét dạ dày - tá tràng
10
I.2.2.2. Điều trị ngoại khoa [15].
Chỉ định trong các trường hợp:
- Biến chứng của loét: Chảy máu tái phát nhiều lần, chảy máu nặng điều trị
nội khoa không hiệu quả, thủng ổ loét, hẹp môn vị, loét ác tính.
- Loét đã được điều trị nội khoa đúng phương pháp trong một thời gian mà
không có kết quả.
1.3. Thuốc điều trị
1.3.1. Thuốc trung hoà acid dịch vị (antacid)
- Cơ chế tác dụng: Antacid là các base có tác dụng trung hoà acid dịch vị
nâng pH dạ dày lên gần bằng 4. Ở mức pH này còn có khả năng ức chế tính
tiêu protein của pepsin. Ngoài ra một số thuốc còn có tác dụng săn se, tạo lớp
gel bao phủ niêm mạc [3, 5].
- Các thuốc trong nhóm: Tác dụng toàn thân (NaHCOj, CaC03) tác dụng tại

chỗ (Al(OH)3, Mg(OH)2, nhôm phosphat ).
- Cách dùng: Thuốc tác dụng nhanh mạnh nhưng ngắn dùng cắt cơn đau do
tăng tiết và chóng lành vết thương. Uống sau bữa ăn l-2giờ, ban đêm hoặc khi
đau, uống cách các thuốc khác ít nhất là 2giờ. Dạng viên thì phải nhai và uống
với một ít nước, dạng gel uống không cần pha loãng [2, 5, 9].
- Tác dụng phụ: thuốc chứa magie gây tiêu chảy, chứa nhôm gây táo bón nên
thường dùng hỗn hợp cả hai thuốc. Hợp chất chứa nhôm (trừ nhôm phosphat)
còn gây xốp xương nếu dùng liều cao và kéo dài. Gây rối loạn điên giải gặp
khi dùng NaHC03 (tăng Na+ máu), hoặc CaC03 (tăng Ca++ máu), những thuốc
này còn giải phóng C02 làm căng dạ dày, dễ chảy máu và thủng ổ loét.
Tác dụng nhanh nhưng chóng hết dễ dẫn tới tiết acid hồi ứng [3, 9].
- Tương tác thuốc: Thuốc chứa canxi, magie, nhôm, tạo phức với một số
thuốc như tetracyclin, quinolon dẫn đến giảm hấp thu những thuốc này.
Do thuốc làm tăng pH dạ dày dẫn đến thay đổi hấp thu các thuốc như
ketoconazol, muối sắt, digoxin Một số thuốc gây kiềm hoá nước tiểu
11
(NaHC03) làm thay đổi thải trừ của nhiều thuốc như: quinidin, thuốc hạ sốt
giảm đau nhóm salicylat [2, 10, 11].
1.3.2. Thuốc chống bài tiết acid dịch vị
1.3.2.1. Thuốc kháng thụ thể H2 (H2 receptor antagonists)
- Cơ chế tác dụng: Các chất này có cấu trúc giống histamin nên tranh chấp
với histamin tại receptor H2 ở tế bào viền của dạ dày do đó ngăn cản tiết HC1
[21].
- Các thuốc trong nhóm: cimetidin, ranitidin, famotidin, nizatidin, roxatidin.
Các thuốc thế hệ sau ưu việt hơn thế hệ trước: liều dùng ít hơn, tác dụng kéo
dài hơn, thời gian lành ổ loét nhanh hơn, tỷ lệ tái phát ít hơn [2, 3].
- Một số đặc tính dược động học [2, 13, 21]:
Bảngl. 1: Đặc tính dược động học và liều dùng của thuốc kháng H2
Tên thuốc Cimetidin
Ranitidin Famotidin

Nizatidin
SKD (%) 60 50 43
98
T/2 (h) 2 2-3
3
1,3
Thời gian tác
dụng (h)
5-6
9-10
12 11
Kìm hãm
men gan
+++
+
0
0
Liều khởi
đầu
200mg X 3 lần
vào bữa ăn và
400mg trước
khi đi ngủ
150mg X 2 lần
hoặc 300mg
trước khi đi
ngủ
20mg X 2 lần
hoặc 40mg
trước khi đi ngú

150mg X 2
lần hoặc
300mg trước
khi đi ngủ
1 Liều duy trì 400mg trước
khi đi ngủ
150mg trước
khi đi ngủ
20mg trước khi
đi ngủ
150mg trước
khi đi ngủ
- Cách dùng: Thuốc có thể uống làm nhiều lần vào các bữa ăn (cimetidin do
thời gian tác dụng ngắn) hoặc một lần trước khi đi ngủ (với các thuốc còn lại).
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng thuốc ức chế bài tiết acid dịch vị vào ban
đêm mạnh hơn vào ban ngày, mặt khác ban ngày dịch vị đã có thức ăn đệm vì
vậy sau đợt điều trị tấn công (khoảng 4-6tuần) có thể điều trị duy trì với liều
thấp hơn và chỉ cần uống liều duy nhất trước khi đi ngủ [2, 13, 14].
- Tác dụng phụ: Có thể gặp đau đầu, mệt mỏi, buồn nôn, đi ngoài, táo bón.
12
Kháng androgen gây chảy sữa, vú to, liệt dương ở nam giới. Hiếm gặp gặp
chậm nhịp tim, giảm tiểu cầu, bạch cầu, suy tuỷ. Có thể gây ung thư dạ dày vì
khi pH dạ dày tăng làm một số vi khuẩn có thể phát triển được tạo
nitrosamin [3, 5].
- Tương tác thuốc: Thuốc kháng H2 (trừ famotidin) bị giảm hấp thu khi dùng
cùng với các antacid và bao niêm mạc. Do làm tăng pH dạ dày nên làm thay
đổi sự hấp thu của các thuốc mà quá trình hấp thu phụ thuộc pH như
ketoconazol, digoxin, griseofulvin Cimetidin còn ức chế hoạt động của hệ
men chuyển hoá thuốc ở cyt. P450 của microsom gan làm tăng nồng độ của
một số thuốc khi phối hợp như: nifedipin, propranolol, diazepam,

theophylin Ranitidin cũng có tương tác này nhưng yếu hơn cimetidin. [2, 9,
10].
1.3.2.2. Thuốc ức chế bơm proton (PPI)
- Các thuốc trong nhóm gồm: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol,
rabeprazol, esomeprazol [13].
- Cơ chế tác dụng: Các PPI liên kết không thuận nghịch với bơm proton
(H+/K+-ATPase) của tế bào thành dạ dày. Nhờ tác động lên giai đoạn cuối của
cùng của việc hình thành acid dịch vị, nên thuốc ức chế việc tiết acid do bất kỳ
nguyên nhân nào. Các chất ức chế bơm proton đều ở dạng tiền chất, khi
chuyển hoá mới tao ra dạng có hoạt tính. Dạng này sẽ phản ứng với nhóm -SH
của men H+/K+-ATPase làm biến chất và mất hoạt tính của men này do đó ức
chế không hồi phục enzym này. Sự phục hồi bài tiết acid đòi hỏi phải có một
men mới được tổng hợp [12, 21].
- Dược động học: PPI hấp thu nhanh và đạt nồng độ tối đa trong máu sau 2-
3h, thời gian bán thải 1-1,5 giờ, do thuốc tích luỹ trong tế bào viền nên thực tế
thời gian bán thải xấp xỉ 48 giờ. Vì tác dụng mạnh và kéo dài nên chỉ cần
dùng liều 1 lần/ngày trừ trường hợp dùng trong phác đồ điều trị H.p. Chuyển
hoá qua gan và thải trừ qua thận (80%), cần điều chỉnh liều khi bị thiểu năng
13
gan [21] .
- Liều dùng và cách dùng: Các thuốc dùng 1-2 lần/ ngày X 4- 8 tuần với liều
omeprazol 20mg, lansoprazol 30mg, pantoprazol 40mg, rabeprazol 20mg,
esomeprazol 20mg. Uống trước bữa ăn sáng và trước khi đi ngủ. Thuốc bị phá
huỷ trong môi trường acid nên phải dùng viên bao, không nhai hoặc làm vỡ
viên khi uống [3, 21].
- Tác dụng phụ: Đau đầu, buồn nôn, ỉa chảy, táo bón, đau bụng, mẩn ngứa,
chóng mặt, mệt mỏi. Tăng mức gastrin trong huyết thanh. Thiểu toan mạnh có
khi vô toan sẽ làm vi khuẩn phát triển, sản xuất nitrosamin dẫn đến tăng nguy
cơ ung thư khi dùng lâu dài [5].
- Tương tác thuốc: Trong nhóm này omeprazol ức chế cytocrom P450 của

micro som gan nên làm tăng nồng độ của một số thuốc khi phối hợp như:
nifedipin, diazepam, warfarin, theophylin, Làm tăng pH dạ dày (tất cả các
thuốc trong nhóm) nên làm thay đổi sự hấp thu của các thuốc mà quá trình
hấp thu phụ thuộc pH như ketoconazol, digoxin, griseofulvin [2],
1.3.3. Thuốc làm tăng các yếu tố bảo vệ
I.3.3.I. Sucralfat [3, 5].
- Cơ chế tác dụng: Là saccharose sulfat của nhôm, có tác dụng bao phủ niêm
mạc ổ loét bằng cách gắn tĩnh điện với protein tại ổ loét, bảo vệ ổ loét khỏi
dịch vị tấn công. Ngoài ra còn kích thích tiết chất nhầy và bicarbonat, hấp thụ
các muối mật, kích thích tổng hợp PG. Tác dụng của sucralfat kéo dài 6 giờ
hiệu quả tương đương với thuốc kháng H2.
-
Liều: lg
X
4 lần/ngày
X
4
-
8 tuần, uống trước bữa ăn 1 giờ và trước đi ngủ.
- Tác dung phụ: Táo bón đau đầu, buồn nôn, khô miệng.
- Tương tác: Không dùng kèm với antacid vì antacid làm giảm khả năng
gắn của thuốc lên niêm mạc. Sucralfat làm giảm hấp thu các thuốc như:
tetracyclin, quinolon, phenytoin vì vậy nên uống sucralfat sau các thuốc này
ít nhất 2h.
14
1.3.3.2. Prostaglandin [5, 12].
- Cơ chế tác dụng: Là chất tổng hợp tương tự prostaglandin có tác dụng
kích thích bài tiết chất nhày và bicarbonat, duy trì hoặc làm tăng lượng máu
tới niêm mạc, và đẩy nhanh quá trình tái tạo tế bào niêm mạc.
Thuốc không ảnh hưởng đến sự tiết dịch vị , không ảnh hưởng đến dược động

học và tác dụng điều trị của NSAID do vậy thường dùng để dự phòng loét do
NSAID.
- Liều dùng: 200mcg X 41ần/ngày trong 4-8 tuần. Uống vào bữa ăn và khi đi
ngủ.
- Tác dụng phụ: Gây tiêu chảy (30%), đau bụng, sẩy thai.
1.3.4. Thuốc tác dụng lên thần kinh trung ương và thần kinh thực vật
1.3.4.1.Thuốc cắt kích thích dẫn truyền từ vỏ não [2].
- Các thuốc này có tác dụng an thần
- Thường dùng: Sulpirid 50-100mg/ngàyxl0-15 ngày
Diazepam (5mg), Meprobamat (400mg) 1-2 viên/ngày
1.3.4.2 Thuốc cắt dẫn truyền qua sinap thần kinh phê vị [3, 8].
Các thuốc: Belladon, atropin, các thuốc này có tác dụng giảm đau do
giảm co thắt, giảm tiết dịch vị. Nhưng thường gây tác dụng không mong muốn
(khô mồm, khô mắt, nhịp tim nhanh, giãn đồng tử, bí tiểu tiện, tăng nhãn áp)
nếu dùng với liều đủ cao để có hiệu lực ức chế toan. Hiện nay có pirenzepin
gắn chọn lọc vào Muscarinl ở dạ dày nên hạn chế được tác dụng tác dụng
không mong muốn nói trên.
Thuốc hay dùng: Atropin: 0,25 - l,5mg/24h
Pirenzepin: 100 - 150 mg/24h. Liều duy trì: 50 mg/ngàyxio ngày
1.3.5. Thuốc diệt H.p
1.3.5.1. Các muối Bismuth. [2, 3]
- Thuốc có tác dụng diệt H.p theo cơ chế gây đông vón protein của vi khuẩn
Hiện nay sử dụng tác dụng này là chủ yếu. Ngoài ra còn kích thích tiết chất
15
nhày bicarbonat và prostaglandin.
- Tác dụng phụ: Có thể gặp phân đen, lưỡi đen, táo bón. Không nên dùng
quá 8 tuần vì có thể gây tác dụng phụ toàn thân.
- Các chế phẩm thường dùng: Tripotasium dicitrato bismuth (TDB), Colloidal
souscitrat bismuth (CBS), Ranitidin bismuth citrat (RBC).
- Cách dùng: Uống trước khi ăn 30 - 60 phút, không nên dùng cùng với

antacid, tetracyclin, muối sắt Không dùng cho người suy thận, già yếu, phụ
nữ có thai, người có tiền sử bệnh thần kinh [5].
1.3.5.2. Các kháng sinh
- Amoxicillin, tetracyclin, clarithromycin.
- Metronidazol, tinidazol.
1.3.6 Điều trị theo y học cổ truyền [8].
- Trung hoà độ toan và bảo vệ niêm mạc: Ô tặc cốt, bột cam thảo.
- Giảm đau: Hương phụ, dạ cẩm và cà độc dược (nguồn gốc của belladon và
atropin, có tác dụng kháng cholin).
- Lên da non (tái tạo biểu mô): Nghệ, mật ong.
- An thần: lá vông, lá sen.
- Chè dây: Có khả năng làm giảm tiết acid dịch vị, làm giảm đau, ức chế các
ổ loét, ức chế sự phát triển của vi khuẩn.
- Lá trầu không: Có khả năng diệt H.p và giảm đau.
16
PHẦN 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Toàn bộ bệnh án lưu trữ của bệnh nhân được chẩn đoán VLDD - TT,
điều trị nội trú tại khoa Tiêu hóa- Bệnh viện Hữu Nghị trong thời gian từ
01/01/2003-31/12/2003.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu
- Hồi cứu trên hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng lưu trữ - Bệnh viện Hữu Nghị.
- Ghi chép đầy đủ thông tin của từng bệnh án vào “Phiếu thu thập thông tin
bệnh nhân” (phụ lục).
2.2.2. Các chỉ tiêu khảo sát
* Khảo sát chung: mô hình bệnh, các biểu hiện lâm sàng của bệnh, các
phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng (nội soi, xác định H.P).
* Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị.

- Các phác đồ điều trị theo từng loại bệnh.
- Tương tác thường gặp trong đơn bằng phần mềm MIMS INTERACTIVE
1998.
2.2.3. Xử lý kết quả nghiên cứu
* Thống kê các số liệu cần thiết theo từng chỉ tiêu và được xử lý bằng
phương pháp thống kê y học bằng phần mềm EXCEL 2000.
- Sai khác giữa 2 tỷ lệ khảo sát được đánh giá theo testx2, áp dụng cho bảng
2x2.Với độ tin cậy 95%, sai khác có ý nghĩa thống kê né
- Các nhóm thuốc điều trị và các thuốc điều trị hỗ trợ :
hàm lượng, dạng dùng.
- Tần suất sử dụng các thuốc đó theo từng loại bệnh.
- Các thuốc trong từng nhóm thuốc điều trị.
17
PHẦN 3
KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN
Qua khảo sát 267 bệnh án lưu trữ của bệnh nhân VLDD - TT điều trị
nội trú, độ tuổi từ 45 — 90 tuổi, tại khoa Tiêu hoá - bệnh viện Hữu Nghị trong
năm 2003, kết quả thu được như sau:
3.1.Khảo sát chung
3.1.1. Tỷ lệ bệnh VDD, LDD, LTT, LDD&TT so với tổng thể
Chúng tôi khảo sát tỷ lệ từng loại bệnh nhằm mục đích tìm hiểu mô
hình bệnh VLDD -TT tại khoa tiêu hoá bệnh viện Hữu Nghị. Chẩn đoán của
từng bệnh là chẩn đoán được ghi trên bệnh án dựa vào những dấu hiệu lâm
sàng và kết quả xét nghiệm nội soi, X- quang.
Bảng 3.1: Tỷ lệ từng bệnh so với tổng thể
TT Loại bệnh
Số bệnh án
Tỷ lệ (%)
1 VDD 129
48,3

2 LDD 58
21,7
3 LTT
60
22,5
4 LDD&TT
20
7,5
5 Tổng số 267
100,0
Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh VDD chiếm gần một nửa trong tổng số bệnh. Tỷ lệ LDD,
LTT xấp xỉ bằng nhau và chiếm gần 1/3 so với tổng thể, LDD&TT chiếm tỷ lệ
nhỏ. Cần chú ý rằng VDD nếu không được điều trị dứt điểm sẽ dẫn đến loét
và gây những tổn thương nặng cho bệnh nhân do vậy cần điều trị kịp thời và
theo dõi các tiến triển của tình trạng bệnh để điều trị dứt điểm và tránh các
biến chứng có thể xảy ra.
Theo các tài liệu công bố thì tỷ lệ LTT cao gấp 4-5 lần LDD [15, 16].
Nhưng theo kết quả khảo sát của chúng tôi thì tỷ lệ LDD và LTT gần bằng
18
nhau, điều này có thể giải thích vì bệnh nhân ở bệnh viện Hữu Nghị là những
người cao tuổi, LDD hay gặp ở người cao tuổi, mặt khác phần lớn bệnh nhân
loét tá tràng nặng đều được chuyển sang khoa ngoại để điều trị ngoại khoa.
Hình 3.1: Biểu đồ biểu diễn tỷ lệ từng loại bệnh
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh
Triệu chứng bệnh VLDD - TT rất đa dạng tuỳ thuộc vào giai đoạn tiến
triển của bệnh: Đợt cấp hay thuyên giảm, vị trí loét dạ dày hay tá tràng, các
biến chứng kèm theo. Trong đợt cấp, các triệu chứng lâm sàng thường thể hiện
rầm rộ hơn khiến người bệnh phải đi khám.
Những triệu chứng lâm sàng có tính chất gợi ý, giúp cho bác sĩ có định

hướng xác định bệnh.
Qua khảo sát, chúng tôi thấy các triệu chứng sau xuất hiện ở bệnh nhân
VLDD - TT:
19
Bảng 3. 2: Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân
TT Triệu chứng
Số ca
Tỷ lệ (%)
1 Buồn nôn
39
14,6
2 Nôn
49
18,4
3
Nôn ra máu 31
11,6
4 Đầy bụng khó tiêu
43
16,1
5
Ợ hơi, ợ chua
51
19,1
6 Đau tức thượng vị 165
61,8
7 Đi ngoài phân đen 107 40,1
8 Mệt, sút cân
40 15,0
Nhận xét:

Triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất là đau tức thượng vị (chiếm
61,8%), thấp hơn bệnh viện Bạch Mai (89,5%) và theo tài liệu (80 - 90%)
[15] có thể do bệnh biểu hiện ở thể không điển hình hay gặp ở những người
cao tuổi.
Đi ngoài phân đen chiếm 40,1%, đây là triệu chứng hay gặp ở những
bệnh nhân nội trú vì vào viện thường là những bệnh nhân nặng và đã xuất hiện
biến chứng .
Nôn ra máu và đi ngoài phân đen là hai triệu chứng điển hình của xuất
huyết tiêu hóa, đây là biến chứng cấp của VLDD - TT cần điều trị tích cực.
3.1.3. Tỷ lệ bệnh nhân XHTH
Đây là biến chứng hay xảy ra nhất đối với bệnh VLDD - TT. Chúng tôi
tiến hành khảo sát tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng XHTH nhằm có một cách
nhìn tổng quát về tình trạng bệnh.
- Tỷ lệ bệnh nhân XHTH so với tổng thể:
20