Quản lý quỹ bảo hiểm y tế tự nguyện tại bảo hiểm xã hội huyện nam sách tỉnh hải dương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO
TRƯỜNG ðẠI HỌC NÔNG NGHIỆP HÀ NỘI





LÊ HUY


QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN TẠI BẢO
HIỂM XÃ HỘI HUYỆN NAM SÁCH TỈNH HẢI DƯƠNG




LUẬN VĂN THẠC SĨ









HÀ NỘI - 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO
TRƯỜNG ðẠI HỌC NÔNG NGHIỆP HÀ NỘI





LÊ HUY


QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN TẠI BẢO
HIỂM XÃ HỘI HUYỆN NAM SÁCH TỈNH HẢI DƯƠNG



Chuyên ngành : QUẢN TRỊ KINH DOANH
Mã số : 60.34.01.02

Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS. NGUYỄN THỊ TÂM







HÀ NỘI - 2013

Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế

i

LỜI CAM ðOAN

Tôi xin cam ñoan rằng, nội dung, số liệu và kết quả nghiên cứu trong
luận văn là trung thực và chưa ñược sử dụng ñể bảo vệ một học vị nào.
Tôi cũng xin cam kết chắc chắn rằng, các thông tin trích dẫn trong
luận văn ñều ñược chỉ rõ nguồn gốc.


Hà Nội, ngày 09 tháng 12 năm 2013
Người thực hiện



Lê Huy

Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế

ii

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu, tôi ñã nhận ñược sự hỗ trợ, giúp
ñỡ tận tình của các thầy, cô giáo, cơ quan, các ñơn vị, gia ñình và bạn bè về
tinh thần và vật chất ñể tôi hoàn thành bản luận văn này.
Lời ñầu tiên, tôi xin ñược bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
cô giáo PGS.TS Nguyễn Thị Tâm, khoa Kế toán và Quản trị kinh doanh,
Trường ðại học Nông nghiệp - Hà Nội ñã tận tình hướng dẫn, ñóng góp ý
kiến quý báu, giúp ñỡ tôi vượt qua những khó khăn trong quá trình nghiên
cứu ñể hoàn chỉnh bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- Các Thầy giáo, Cô giáo trong Bộ môn Kế toán tài chính, khoa Kế toán
và Quản trị kinh doanh, Trường ðại học Nông nghiệp - Hà Nội, cùng toàn thể
các thầy, cô giáo ñã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, truyền ñạt những kinh
nghiệm, ñóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu ñể tôi hoàn thành bản luận
văn này.
- Lãnh ñạo, cùng toàn thể cán bộ công chức BHXH huyện Nam Sách,
BHXH tỉnh Hải Dương, Bệnh viện ña khoa huyện, các ñại lý thu BHYT ñã tạo
mọi ñiều kiện giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Chi cục Thống kê huyện Nam Sách ñã cộng tác và
tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu tại ñịa phương.
Tôi xin ñược bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia
ñình, bạn bè, ñồng nghiệp ñã luôn ñộng viên và tạo ñiều kiện ñể tôi an tâm
học tập và nghiên cứu./.

Hà Nội, ngày 09 tháng 12 năm 2013
Tác giả

Lê Huy

Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế

iii

MỤC LỤC

Lời cam ñoan i
Lời cảm ơn ii
Mục lục iii
Danh mục bảng v
Danh mục sơ ñồ, ñồ thị và hình vii
Danh mục các chữ viết tắt viii
1 MỞ ðẦU 1
1.1 Tính cấp thiết của ñề tài 1
1.2 Mục tiêu nghiên cứu ñề tài 3
1.3 ðối tượng và phạm vi nghiên cứu 3
2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA QUẢN LÝ BẢO
HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN 5
2.1 Cơ sở lý luận về quản lý quỹ BHYT tự nguyện 5
2.1.1 Một số khái niệm 5
2.1.2 Phân loại quỹ BHYT theo ñối tượng tham gia 9
2.1.3 Mục tiêu quản lý quỹ BHYT tự nguyện 11
2.1.4 Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT tự nguyện 11
2.1.5 Một số nguyên tắc cơ bản trong bảo hiểm y tế 11
2.1.6 Nội dung quản lý quỹ BHYT tự nguyện 12

2.1.7 Các nhân tố ảnh hưởng ñến công tác quản lý quỹ BHYT TN 19
2.2.1 Kinh nghiệm về quản lý quỹ BHYT của một số nước trên thế giới 22
2.2.2 Kinh nghiệm về quản lý BHYT ở một số tỉnh trong nước 27
2.2.3 Bài học kinh nghiệm rút ra từ nghiên cứu thực tiễn 32
3 ðẶC ðIỂM ðỊA BÀN NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU 33
3.1 ðặc ñiểm ñịa bàn nghiên cứu 33

Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế

iv

3.1.1 Giới thiệu chung về huyện Nam Sách 33
3.1.2 ðặc ñiểm cơ quan BHXH huyện Nam Sách 35
3.2.1 Khung phân tích 40
3.2.2 Phương pháp nghiên cứu 42
3.3 Hệ thống các chỉ tiêu nghiên cứu 44
4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN 45
4.1 Thực trạng quản lý quỹ BHYTTN của Bảo hiểm xã hội huyện
Nam Sách 45
4.1.1 Khái quát tình hình thu BHYT tại huyện Nam Sách 45
4.1.2 Quản lý nguồn thu BHYT tự nguyện tại huyện Nam Sách 49
4.1.3 Quản lý sử dụng quỹ BHYT tự nguyện 59
4.1.4 Quản lý quyết toán thu chi quỹ BHYT TN 68
4.1.5 Quản lý quỹ với công tác thanh tra, kiểm tra thu chi BHYTTN 73
4.1.6 ðánh giá các nhân tố ảnh hưởng ñến công tác quản lý quỹ
BHYTTN của BHXH Nam Sách, tỉnh Hải Dương 76
4.1.7 Nhận xét chung về công tác quản lý quỹ BHYT tự nguyện tại
BHXH huyện Nam Sách 79
4.2 ðịnh hướng và giải pháp quản lý quỹ BHYT tự nguyện 81

4.2.1 Quan ñiểm và ñịnh hướng quản lý quỹ BHYTTN tại BHXH NS 81
4.2.2 Một số giải pháp nhằm tăng cường công tác quản lý quỹ
BHYTTN tại BHXH huyện Nam Sách tỉnh Hải Dương. 82
5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 87
5.1 Kết luận 87
5.2 Kiến nghị 88
TÀI LIỆU THAM KHẢO 91
PHỤ LỤC 93


Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế

v

DANH MỤC BẢNG

STT Tên bảng Trang

2.1 Phân nhóm ñối tượng theo nguyên tắc quản lý quỹ 10
3.1 Tình hình dân số, lao ñộng của huyện Nam Sách 34
3.2 Cơ cấu kinh tế của huyện Nam Sách 35
3.3 Tình hình nhân lực của BHXH huyện Nam Sách 40
3.4 Trang thiết bị làm việc của BHXH huyện Nam Sách năm 2012 40
3.5 ðiểm chọn nghiên cứu và dung lượng mẫu 42
3.6 Bảng thu thập thông tin, tài liệu ñã công bố 43
4.1 Tình hình thu BHYT tại huyện Nam Sách 45
4.2 Tình hình phân bổ quỹ KCB BHYT tại huyện Nam Sách 46
4.3 Tình hình thu - chi quỹ bảo hiểm y tế theo nhón ñối tượng qua 3 năm 47
4.4 Kế hoạch thu BHYT tự nguyện năm 2012 52
4.5 Kết quả thu BHYT tự nguyện tại huyện Nam Sách năm 2012 54

4.6 Số người tham gia và tiền thu BHYTTN 55
4.7 ðánh giá của người tham gia BHYTTN về mức ñóng góp 56
4.8 Kế hoạch dự toán chi BHYT tự nguyện năm 2012 60
4.9 Chi khám chữa bệnh BHYT TN tại Nam Sách qua 3 năm 61
4.10 Tình hình thực hiện chi BHYT TN qua 3 năm 62
4.11 Chi phí KCB BHYTTN ngoài tỉnh cho một bệnh nhân 63
4.12 Tình hình khám chữa bệnh BHYT TN tại huyện Nam Sách 65
4.13 Tình hình sử dụng quỹ KCB tự nguyện tại Nam Sách 66
4.14 Khảo sát ý kiến của người dân về chất lượng khám BHYTTN 68
4.15 Quỹ khám chữa bệnh BHYTTN năm 2012 71
4.16 Chi phí bình quân một bệnh án năm 2012 72
4.17 Ý kiến ñánh giá của bệnh nhân về thủ tục KCB BHXH TN 73

Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế

vi

4.18 Ý kiến của người khám bệnh BHXH TN về thái ñộ phục vụ của
các nhân viên thuộc CS KCB 73
4.19 Kết quả thanh kiểm tra sử dụng quỹKCB BHYT TN 75

Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế

vii

DANH MỤC SƠ ðỒ, ðỒ THỊ VÀ HÌNH

STT Tên sơ ñồ và ñồ thị Trang

Sơ ñồ 3.1: Sơ ñồ tổ chức hoạt ñộng của BHXH huyện Nam Sách 38
Sơ ñồ 3.2: Khung phân tích 41
ðồ thị 4.1 Mức sẵn lòng chi trả của người tham gia BHYT tự nguyện 58
Sơ ñồ 4.1: Quy trình khám, chữa bệnh BHYT 67

Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế

viii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASXH An sinh xã hội
BHXH Bảo hiểm xã hội
BHXHVN Bảo hiểm xã hội Việt Nam
BYT Bộ Y tế
BHYT Bảo hiểm y tế
BHYTBB Bảo hiểm y tế bắt buộc
BHYTTN Bảo hiểm y tế tự nguyện
DVKT Dịch vụ kỹ thuật
DVYT Dịch vụ y tế
KCB Khám chữa bệnh

Nð Nghị ñịnh
NS Nam Sách
NSNN Ngân sách nhà nước
TT Thông tư
TW Trung ương
VTYT Vật tư y tế



Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế

1

1. MỞ ðẦU


1.1. Tính cấp thiết của ñề tài
Bảo hiểm y tế là phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, nó ñóng vai
trò quan trọng không những ñối với người tham gia bảo hiểm, cơ sở y tế mà còn là
nhân tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá công tác y tế nhằm
huy ñộng nguồn tài chính ổn ñịnh hình thành nên quỹ BHYT, phát triển ña dạng
các thành phần tham gia khám chữa bệnh cho nhân dân. BHYT ñược thể hiện ở
một số vai trò sau ñây:
Thứ nhất, BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính cho những người tham gia khi
gặp rủi ro về ốm ñau, bệnh tật. Khi nền kinh tế ngày càng phát triển, cuộc sống
của người dân ñược cải thiện thì nhu cầu khám chữa bệnh, chăm sóc sức khoẻ
cũng ngày càng một tăng, tiến bộ khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực y tế ñã nâng
cao chất lượng dịch vụ y tế lên rất nhiều trong những năm qua, nhưng ñòi hỏi
người hưởng thụ phải trả mức phí cao hơn. Vì thế, chi phí khám chữa bệnh luôn
là lỗi lo không nhỏ của nhiều người, ngay cả những người có thu nhập thuộc loại

khá của xã hội. BHYT giúp họ giải toả ñược gánh nặng này bằng việc chia sẻ rủi
ro, lấy số ñông bù số ít.
Thứ hai, BHYT là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn ñịnh cho
các cơ sở y tế có ñăng ký khám chữa bệnh BHYT. Trong những năm qua, nguồn
thu viện phí do quỹ BHYT thanh toán chiếm tỷ trọng ñáng kể trong tổng nguồn
chi thường xuyên của các cơ sở khám chữa bệnh BHYT. Nguồn thu này ñã góp
phần cho các cơ sở chủ ñộng trong việc phục vụ người bệnh; nâng cao chất
lượng khám chữa bệnh BHYT cho người bệnh.
Thứ ba, BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm
sóc sức khoẻ cho nhân dân, thể hiện rõ tính nhân văn, nhân ñạo, tính cộng ñồng xã
hội sâu sắc. Những người tham gia BHYT, dù ở ñịa vị nào, hoàn cảnh nào, mức

Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế

2

ñóng là bao nhiêu, khi bị ốm ñau cũng nhận ñược sự chăm sóc y tế bình ñẳng
như nhau, xoá bỏ sự giàu nghèo khi thụ hưởng chế ñộ khám chữa bệnh BHYT.
Thứ tư, BHYT góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã
hội hoá lĩnh vực y tế. Chính sách này tạo khả năng huy ñộng các nguồn tài chính
cho y tế, ñồng thời phát triển ña dạng các thành phần tham gia KCB. ðối tượng
tham gia BHYT ñược lựa chọn các cơ sở KCB không phân biệt trong hoặc ngoài
công lập và ñược quỹ BHYT thanh toán với mức phí tương ñương.
Thứ năm, Quỹ BHYT nói chung và quỹ BHYT tự nguyện nói riêng trong
các năm qua luôn trong tình trạng bội chi. ðể không bội chi thì phải tăng người
tham gia BHYT, tăng mức phí; chi ñúng ñối tượng, ñúng qui ñịnh, ñúng bệnh và
không bị lạm dụng quỹ. Vấn ñề ñặt ra phải quản lý quỹ như thế nào?
Năm 1992 Bảo hiểm y tế ra ñời theo Quyết ñịnh số 958/BYT-Qð ngày
11 tháng 9 năm 1992 của Bộ Trưởng Bộ Ytế. Sau mười một năm hoạt ñộng,
tháng 01 năm 2003 Bảo hiểm y tế sát nhập vào Bảo hiểm xã hội gọi chung là

Bảo hiểm xã hội. Cơ quan Bảo hiểm xã hội ở trung ương là Bảo hiểm xã hội
Việt Nam trực thuộc Chính Phủ. Cấp ñịa phương có Bảo hiểm xã hội tỉnh,
thành phố trực thuộc Trung ương, cấp dưới có Bảo hiểm xã hội các huyện, thị
xã, thành phố trực thuộc tỉnh. Như vậy Bảo hiểm xã hội là cơ quan ñược
Chính phủ uỷ quyền thực hiện chính sách Bảo hiểm xã hội và BHYT.
Hải Dương có 10 huyện 01 thị xã và 01 thành phố, trong ñó Nam Sách
là huyện thuộc tỉnh Hải Dương luôn dẫn ñầu trong công tác BHYT, nhưng tỷ
lệ bao phủ BHYT mới ñược khoảng 63% tương ñương với 89 nghìn thẻ
BHYT. Số còn lại phần lớn lại là nông dân nên việc phát triển tăng ñối tượng
BHYTTN gặp rất nhiều khó khăn. ðể tăng ñối tượng tham gia BHYT mà
nhất là BHYT tự nguyện thì công tác quản lý quỹ BHYT cần phải làm tốt hơn
nữa mới ñáp ứng nhu cầu của nhân dân.
Nhận thức ñược những bất cập trong công tác BHYT tự nguyện cũng
như tính cấp thiết của việc chăm sóc sức khỏe cho nhân dân; chúng tôi tiến

Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế

3

hành nghiên cứu ñề tài: “ Quản lý quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện tại Bảo hiểm
xã hội huyện Nam Sách tỉnh Hải Dương” ,nghiên cứu ñưa ra những ñề xuất,
giải pháp tăng cường công tác quản lý Quỹ BHYT tự nguyện; từ ñó nhằm ñảm
bảo tính công bằng cho người tham gia BHYT và công tác chăm sóc sức khoẻ
cho nhân dân.
1.2 Mục tiêu nghiên cứu ñề tài
1.2.1 Mục tiêu chung
Trên cơ sở nghiên cứu thực trạng công tác quản lý Quỹ BHYT tự
nguyện tại Bảo hiểm xã hội huyện Nam Sách, ñưa ra một số giải pháp nhằm
thu hút tăng số người tham gia, tăng cường quản lý công tác chi quỹ BHYT tự
nguyện ở Bảo hiểm xã hội huyện Nam Sách.

1.2.2 Mục tiêu cụ thể
- Góp phần hệ thống hoá cơ sở lý luận về BHYT tự nguyện và quản lý
quỹ BHYT tự nguyện
-ðánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tự nguyện tại Bảo
hiểm xã hội huyện Nam Sách; phân tích các nhân tố ảnh hưởng tới quản lý Quỹ
BHYT tự nguyện tại Bảo hiểm xã hội huyện Nam sách
- ðề xuất giải pháp nhằm tăng thu; chi ñúng người, ñúng bệnh, ñúng
thuốc, ñúng giá tại Bảo hiểm xã hội huyện Nam sách.
1.3. ðối tượng và phạm vi nghiên cứu
1.3.1 ðối tượng nghiên cứu
- Vấn ñề quản lý quỹ BHYT tự nguyện tại Bảo hiểm xã hội huyện Nam
Sách;
- Nghiên cứu ñối tượng của quản lý là các ñại lý thu BHYT,cơ quan Bảo
hiểm xã hội, người dân tham gia BHYT, cơ sở khám chữa bệnh, người thụ
hưởng khám chữa bệnh BHYTTN trên ñịa bàn huyện Nam Sách.


Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế

4

1.3.2 Phạm vi nghiên cứu
+ Phạm vi về nội dung:
- Nghiên cứu công tác quản lý Quỹ BHYT tại BHXH huyện Nam Sách.
- Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng, những thuận lợi, khó khăn trong
việc triển khai, thực hiện BHYT tự nguyện và công tác chi trả cho khám chữa
bệnh ñối với người có thẻ BHYTTN.
+ Phạm vi không gian: Thực hiện trong phạm vi huyện Nam Sách
+ Phạm vi thời gian: ðề tài tiến hành nghiên cứu từ tháng 5 năm 2012
ñến tháng 9 năm 2013. Số liệu nghiên cứu từ năm 2010 ñến 2012.

Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế

5

2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA QUẢN LÝ
BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

2.1 Cơ sở lý luận về quản lý quỹ BHYT tự nguyện
2.1.1. Một số khái niệm
* Khái niệm về bảo hiểm: Theo Giáo trình bảo hiểm Trường ðại học

Kinh tế Quốc dân; NXB thống kê năm 2005 “Bảo hiểm là hoạt ñộng thể hiện
người bảo hiểm cam kết bồi thường cho người tham gia bảo hiểm trong từng
trường hợp xảy ra rủi ro thuộc phạm vi bảo hiểm với ñiều kiện người tham gia
phải nộp một khoản phí cho chính anh ta hoặc cho người thứ ba”. ðiều này
có nghĩa là người tham gia chuyển giao rủi ro cho người bảo hiểm bằng
cách nộp các khoản phí ñể hình thành quỹ dự trữ. Khi người tham gia gặp
rủi ro dẫn ñến tổn thất, người tham gia bảo hiểm lấy quỹ dự trữ cấp hoặc
bồi thường thiệt hại thuộc phạm vi bảo hiểm cho người tham gia.
* Khái niệm BHYT: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm ñược áp
dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục ñích lợi nhuận, do Nhà
nước tổ chức thực hiện và các ñối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy
ñịnh” (Trích ðiều 2 Luật Bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008).
- Bảo hiểm y tế bắt buộc là hình thức bảo hiểm y tế ñược thực hiện trên
cơ sở bắt buộc của người tham gia.
- Bảo hiểm y tế tự nguyện là hình thức bảo hiểm y tế ñược thực hiện
trên cơ sở tự nguyện của người tham gia.
- Người bệnh bảo hiểm y tế là người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế bắt
buộc hoặc tự nguyện, khi khám, chữa bệnh ñược hưởng chế ñộ khám, chữa
bệnh và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo quy ñịnh của cơ quan có
thẩm quyền.
* Khái niệm BHYT tự nguyện: Bảo hiểm y tế tự nguyện là hình thức

Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế

6

bảo hiểm ñược áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục ñích
lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các ñối tượng tự nguyện tham
gia theo quy ñịnh.
[5].

ðứng trên quan ñiểm xã hội thì BHYT là một biện pháp phân tán rủi
ro theo cả không gian và thời gian, rủi ro ñược chia xẻ thiệt hại cho số
ñông, từ ñó tăng khả năng ñể giải quyết rủi ro, thiệt hại cho số ít người khi
tham gia BHYT, thể hiện tinh thần nhân văn sâu sắc “ mình vì mọi người,
mọi người vì mình”.
Mục ñích chủ yếu của bảo hiểm là góp phần ổn ñịnh kinh tế cho người
tham gia từ ñó khôi phục và phát triển sản xuất, ñời sống, ñồng thời tạo nguồn
vốn cho phát triển kinh tế và xã hội của ñất nước.
Thực chất của bảo hiểm là quá trình phân phối lại tổng sản phẩm trong
nước giữa những người tham gia nhằm ñáp ứng nhu cầu tài chính phát sinh tai
nạn, rủi ro bất ngờ xảy ra tổn thất ñối với người tham gia bảo hiểm.
Hoạt ñộng bảo hiểm dựa trên nguyên tắc “Số ñông bù số ít”. Nguyên
tắc này ñược quán triệt trong quá trình lập quỹ dự trù bảo hiểm cũng như
trong quá trình phân phối bồi thường, quá trình phân tán rủi ro.
Hoạt ñộng bảo hiểm còn liên kết, gắn bó các thành viên trong xã hội
cùng vì lợi ích chung của cộng ñồng, vì sự ổn ñịnh, sự phồn vinh của ñất
nước. “Số ñông bù số ít” cũng thể hiện tính tương trợ, tính xã hội và nhân văn
sâu sắc của xã hội trước rủi ro của mỗi thành viên .
* Khái niệm Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính ñược hình thành từ
nguồn ñóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, ñược sử dụng ñể
chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi
phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp
pháp khác liên quan ñến bảo hiểm y tế.
[6].

- Quỹ BHYT ñược phân bổ thành 3 quỹ thành phần:

Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế

7

+ Quỹ khám chữa bệnh BHYT
+ Quỹ quản lý
+ Quỹ dự phòng khám chữa bệnh BHYT.
* Khái niệm Quỹ bảo hiểm y tế tự nguyện là quỹ tài chính ñược hình
thành từ nguồn ñóng bảo hiểm y tế của các ñối tượng tự nguyện tham gia
BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, ñược sử dụng ñể chi trả chi phí khám
bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy
của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan
ñến bảo hiểm y tế.
[5].

* Khái niệm về quản lý
Với trình ñộ phát triển khoa học, kỹ thuật, công nghệ càng cao, quy mô
sản xuất càng lớn thì phân công chuyên môn hoá lao ñộng càng sâu. Trong
ñiều kiện ñó muốn ñạt ñược hiệu quả cao thì càng ñòi hỏi phải có một loại
hoạt ñộng ñặc biệt có nhiệm vụ tạo lập và kết nối một cách khôn khéo các
hoạt ñộng ña dạng phức tạp của tổ chức, xã hội thành một hoạt ñộng có hiệp
tác thống nhất ăn khớp, ñồng bộ, nhịp nhàng. Hoạt ñộng nói trên ñược gọi là
quản lý
Xuất phát từ những góc ñộ nghiên cứu khác nhau, ñã có nhiều học giả
trong và ngoài nước ñưa ra giải thích không giống nhau về quản lý. Cho ñến
nay vẫn chưa có một ñịnh nghĩa thống nhất về quản lý, ñặc biệt là từ thế kỷ
XXI các quan ñiểm về quản lý lại càng phong phú. Các trường phái quản lý
học ñã ñưa ra những ñịnh nghĩa về quản lý như sau:
Theo Fayel, (12) ” Quản lý là một hoạt ñộng mà mọi tổ chức ñều
có, nó gồm 5 yếu tố tạo thành là: kế hoạch, tổ chức,chỉ ñạo, ñiều chỉnh và
kiểm soát. Quản lý chính là thực hiện kế hoạch, tổ chức,chỉ ñạo, ñiều chỉnh và
kiểm soát ấy”

Theo Perter F Druker, ”Suy cho cùng, quản lý là thực tiễn. Bản chất

Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế

8

của nó không nằm ở nhận thức mà là ở hành ñộng; kiểm chứng nó không nằm
ở sự logic mà ở thành quả, quyền uy duy nhất của nó là thành tích”
Theo Perter.F. Dalark, (7) ” ðịnh nghĩa quản lý phải ñược giới hạn bởi
bên ngoài nó. Theo ñó, quản lý bao gồm 3 chức năng chính là: quản lý doanh
nghiệp, quản lý giám ñốc và quản lý công việc và nhân công”
Có thể có rất nhiều ý kiến khác nhau về ñịnh nghĩa quản lý, trên ñây
nghiên cứu mới chỉ ñưa ra một vài y kiến ñại diện trên cơ sở phân tích, tổng
hợp những quan ñiểm không giống nhau. Những quan ñiểm này tuy ñã rất rõ
ràng, ñúng ñắn nhưng vẫn chưa ñầy ñủ. Chúng chỉ chú trọng ñến quản lý như
là một hiện tượng chứ chưa làm bộc lộ rõ bản chất của nó.
Quản lý thực chất là một hành vi, ñã là hành vi thì phải có người gây ra và
người chịu tác ñộng. Tiếp theo cần có mục ñích của hành vi, ñặt ra câu hỏi tại
sao làm như vậy? Do ñó ñể hình thành nên hoạt ñộng quản lý trước tiên cần có
chủ thể quản lý: ai là người quản lý? Sau ñó cần xác ñịnh ñối tượng quản lý:
quản lý cái gì? Cuối cùng cần xác ñịnh mục ñích quản lý: quản lý vì cái gì?
Có ñược ba yếu tố trên nghĩa là có ñược ñiều kiện cơ bản ñể hình thành
nên hoạt ñộng quản lý. ðồng thời bất cứ hoạt ñộng quản lý nào cũng không
phải là hoạt ñộng ñộc lập, nó cần ñược tiến hành trong môi trường, ñiều kiện
nhất ñịnh nào ñó.
- Các yếu tố cấu thành nên hoạt ñộng quản lý:
+ Chủ thể quản lý, trả lời cho câu hỏi: Do ai quản lý?
+ Khách thể quản lý, trả lời cho câu hỏi: Quản lý cái gì?
+ Mục ñích quản lý, trả lời cho câu hỏi: Quản lý vì cái gì?
+ Môi trường và ñiều kiện tổ chức, trả lời cho câu hỏi: Quản lý trong

hoàn cảnh nào?
* Khái niệm quản lý quỹ BHYTTN
Thực chất của quản lý quỹ BHYTTN là quá trình sử dụng có hiệu quả

Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế

9

việc vận dụng khoa học quản lý các hoạt ñộng thu chi quỹ BHYT. Như ñã
phân tích ở trên về quản lý và quỹ KCB BHYT thì quản lý quỹ KCB BHYT
liên quan ñến dòng tiền vào và ra trong quỹ KCB BHYT, quản lý mức cân ñối
tiền trong quỹ KCB BHYT. Vậy có thể rút ra khái niệm riêng cho thuật ngữ
quản lý quỹ KCB BHYT như sau:
Quản lý quỹ KCB BHYT là sự tác ñộng của các chủ thể quản lý trong
các cơ quan (tổ chức) y tế lên các khoản thực thu và thực chi bằng tiền nhằm
thay ñổi mức tồn quỹ thực tế của các cơ quan y tế này sao cho quỹ KCB
BHYT luôn ñảm bảo khả năng chi trả cho công tác khám chữa bệnh và công
tác quản lý hệ thống BHYT.
[7].

2.1.2. Phân loại quỹ BHYT theo ñối tượng tham gia
Căn cứ ðiều 12 Luật bảo hiểm y tế về ñối tượng tham gia BHYT ñược
chia thành 6 nhóm ñối tượng:
Nhóm 6 là nhóm thuộc ñối tượng tự nguyện tham gia, theo khoản 1
ðiều 5 Thông tư số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của Liên Bộ
Tài chính - Bộ Y tế ñối tượng tham gia BHYT tự nguyện bao gồm:
a) Người hoạt ñộng không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy
ñịnh của pháp luật về cán bộ, công chức;
b) Người lao ñộng nghỉ việc ñang hưởng chế ñộ ốm ñau theo quy ñịnh
của pháp luật về bảo hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa

trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành;
c) Người thuộc hộ gia ñình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp
và diêm nghiệp;
d) Thân nhân người lao ñộng làm công hưởng lương theo quy ñịnh của
pháp luật về tiền lương, tiền công; xã viên HTX, hộ kinh doanh cá thể.
[14].


Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế

10

Bảng 2.1 Phân nhóm ñối tượng theo nguyên tắc quản lý quỹ
Nhóm Nhóm ñối tượng




Nhóm 1
- DN thành lập và hoạt ñộng theo Luật DN, Luật ñầu tư
- Hợp tác xã
- Cơ quan nhà nước, ñơn vị sự nghiệp, LLVT, các tổ chức chính
trị, XH
- Cơ quan tổ chức nước ngoài
Các tổ chức khác
- Cán bộ công chức
- Cán bộ xã không chuyên trách, dân số gia ñình trẻ em
- Công an nhân dân
- Thất nghiệp
ðại biểu Quốc hội, HðND

Nhóm 2
- Hưu trí, trợ cấp mất sức lao ñộng hàng tháng
- Bảo trợ xã hội
- Trợ cấp hàng tháng từ NSNN, công nhân cao su
- Cán bộ nghỉ việc ñang hưởng trợ cấp BHXH
- Cán bộ nghỉ việc ñang hưởng trợ cấp từ NSNN
- Người có công ñặc biệt
- Người có công khác
- Cựu chiến binh
- Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ
- Thân nhân người có công
- Người hiến bộ phận cơ thể
- Thân nhân sỹ quan
- Thân nhân người làm công tác cơ yếu
- Người lao ñộng nghỉ ốm ñau dài ngày
- Người hưởng trợ cấp BHXH do TNLð - BNN
Nhóm 3 - Hộ nghèo, cận nghèo, ñồng bào dân tộc thiểu số
Nhóm 4 - Trẻ em dưới 6 tuổi
Nhóm 5 - Lưu học sinh và học sinh, sinh viên

Nhóm 6
- Hộ gia ñình: Nông – Lâm – Ngư – Diêm nghiệp
- Thân nhân người lao ñộng
- Xã viên HTX, hộ kinh doanh cá thể

Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế

11

2.1.3. Mục tiêu quản lý quỹ BHYT tự nguyện
Theo quy ñịnh tại khoản 1, ðiều 35 Luật bảo hiểm y tế, mục tiêu của
quản lý quỹ BHYT tự nguyện là:
- ðảm bảo cân ñối thanh toán chi phí KCB BHYT
- Chi quản lý bộ máy ñể tổ chức thực hiện công tác BHYT
- ðầu tư ñể ñảm bảo tăng trưởng quỹ BHYT .
- Lập quỹ dự phòng KCB BHYT ñể ñiều tiết cân ñối quỹ giữa các ñịa
phương.
[8].

2.1.4 Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT tự nguyện
Quản lý Quỹ BHYT ñược thực hiện dựa trên các nguyên tắc sau:
+ Tập trung, thống nhất tại BHXH Việt Nam
+ Có sự phân cấp quản lý trong hệ thống
+ Hạch toán riêng với các quỹ thành phần khác, bảo ñảm cân ñối thu
chi và ñược Nhà nước bảo hộ. [15].
2.1.5 Một số nguyên tắc cơ bản trong bảo hiểm y tế
* Quy luật số ñông:
[18].

- Thông qua quy luật số ñông, với việc thực hiện nghiên cứu trên một
mẫu ñủ lớn có thể tính toán ñược xác suất tương ñối chính xác khả năng xảy
ra trong thực thế của một biến cố.
- Do vậy, quy luật số ñông là cơ sở khoa học quan trọng của hoạt ñộng
bảo hiểm. Quy luật này giúp cơ quan bảo hiểm xác ñịnh xác suất rủi ro nhận

bảo hiểm, tính phí và quản lý quỹ dự phòng chi trả, ñồng thời cũng là ñiều
kiện ñể ñạt ñược tác dụng phân tán rủi ro.
- Trong BHYT quy luật số ñông ñược biểu hiện số ñông bù số ít, người
khoẻ hỗ trợ người yếu, người trẻ hỗ trợ người già và trẻ em.
* Chia sẻ tổn thất:
- BHYT là một cơ chế trong ñó số ñông cá nhân ñóng góp phí BHYT

Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế

12

ñể hình thành nên quỹ BHYT. Phí ñóng góp BHYT là một khoản tiền nhỏ so
với phúc lợi mà người ñược BHYT nhận ñược và mức phí phù hợp với ñóng
góp của nhiều người.
- Nguyên tắc chia sẻ rủi ro dựa trên cơ sở là tất cả phần ñóng góp tạo
thành quỹ BHYT ñể có thể ñủ chi phí cho những người hưởng quyền lợi khi
xảy ra ốm ñau.
* Tính bình ñẳng của các rủi ro:
ðể ñảm bảo công bằng về quyền lợi của mọi người khi tham gia BHYT
cần phải có những quy ñịnh về phúc lợi. Tính công bằng ñược thể hiện thông
qua hàng loạt các quy ñịnh về quyền lợi và trách nhiệm.
* Cơ sở tính phí BHYT:
Phí ñóng góp BHYT ñược tính toán căn cứ vào tần suất KCB, tỷ lệ
người tham gia BHYT, chi phí và lãi ñầu tư.
* Có ñóng có hưởng:
ðóng theo thu nhập hưởng theo thực tế khi không may bị ốm ñau phải
tới các cơ sở KCB ñể khám và ñiều trị bệnh.
* Không hoàn lại:
Người tham gia BHYT nếu không ñi khám chữa bệnh trong thời gian
thẻ có giá trị sử dụng thì không ñược hoàn lại phí ñã ñóng (Nguồn: Sổ tay

tuyên truyền bảo hiểm y tế tự nguyện năm 2006).
2.1.6 Nội dung quản lý quỹ BHYT tự nguyện
Quản lý quỹ BHYT tự nguyện giúp cho cơ quan BHXH xác ñịnh ñược
luồng tiền ra vào, các khoản thu chi phát sinh trong quá trình KCB BHYT tự
nguyện; ñồng thời lập kế hoạch tài chính ngắn hạn, dự báo các nguồn tài
chính thu – chi bằng tiền phát sinh trong tháng, nhu cầu và khả năng tiền mặt
ñể chủ ñộng trong hoạt ñộng của quỹ và huy ñộng các nguồn tài trợ. Quản lý
quỹ BHYT TN không phải là việc ñiều hoà nguồn tài chính của quỹ theo cảm

Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế

13

tính hay tuỳ cơ ứng biến, mà ñể thực hiện thành công ñòi hỏi các cơ quan
BHXH phải tiến hành từng bước trong nội dung quản lý quỹ BHYT theo một
trình tự có tính khoa học.
- Nội dung của quản lý quỹ BHYT tự nguyện ñược thực hiện thông qua việc
nghiên cứu theo trình tự những vấn ñề sau:
+ Lập kế hoạch thu chi quỹ, quản lý theo mức ñóng
+ Tổ chức quản lý nguồn hình thành quỹ
+ Quản lý các khoản phải chi của quỹ
+ Thanh kiểm tra công tác quản lý quỹ
+ Quyết toán và lập báo cáo thu chi quỹ
2.1.6.1 Lập kế hoạch thu, chi quỹ
a) Xác ñịnh mức ñóng và giảm ñóng bảo hiểm y tế
Theo ðiều 6 Thông tư số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009
1. Mức ñóng BHYT của các ñối tượng quy ñịnh tại khoản 1 ðiều 5
Thông tư số 09/2009/TTLT-BYT-BTC:
Mức ñóng hằng tháng ñối với ñối tượng tham gia BHYT tự nguyện từ
ngày 01/01/2010 bằng 4,5% mức lương tối thiểu hiện hành.

2. Việc giảm mức ñóng BHYT ñối với trường tham gia bảo hiểm y tế
theo hộ gia ñình bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu và ñang sống
chung trong một nhà và ñối tượng quy ñịnh tại khoản 23 ðiều 12 Luật bảo
hiểm y tế có từ hai thân nhân trở lên tham gia, mức ñóng của các thành viên
như sau:
a) Người thứ nhất ñóng bằng mức quy ñịnh;
b) Người thứ hai, thứ ba, thứ tư ñóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70%
mức ñóng của người thứ nhất.
c) Từ người thứ năm trở ñi ñóng bằng 60% mức ñóng của người thứ nhất.

Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế

14

b) Mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
Theo ðiều 7 mức hưởng bảo hiểm y tế ñối với các trường hợp quy ñịnh
tại khoản 1 và khoản 3 ðiều 22 Luật bảo hiểm y tế.
1. Thời ñiểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng ñược quy ñịnh như sau:
a) ðối với người tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế mà ñóng bảo hiểm y tế
liên tục kể từ lần thứ hai trở ñi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày
ñóng bảo hiểm y tế; thời hạn sử dụng ghi trên thẻ từ ngày ñầu tiên của tháng.
b) ðối với người tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế mà ñóng bảo hiểm y
tế lần ñầu hoặc ñóng bảo hiểm y tế không liên tục thì thẻ bảo hiểm y tế có giá
trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày ñóng bảo hiểm y tế; riêng ñối với quyền
lợi về dịch vụ kỹ thuật cao thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 180
ngày, kể từ ngày ñóng bảo hiểm y tế; thời hạn sử dụng ghi trên thẻ từ ngày
ñầu tiên của tháng.
2. Người tham gia bảo hiểm y tế khi ñi khám bệnh, chữa bệnh theo quy
ñịnh tại các ðiều 26, 27 và 28 Luật bảo hiểm y tế thì ñược quỹ bảo hiểm y tế
thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi ñược hưởng như sau:

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% mức chi phí của một lần khám bệnh, chữa bệnh không phải
thực hiện cùng chi trả quy ñịnh tại ñiểm c khoản 1 ðiều 7 Nghị ñịnh số
62/2009/Nð-CP thấp hơn 15% mức lương tối thiểu hiện hành. Khi Nhà nước
thay ñổi mức lương tối thiểu thì mức chi phí này ñược ñiều chỉnh từ ngày áp
dụng mức lương tối thiểu mới.
d) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh do quỹ BHYT chi trả, phần còn
lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
e) Trường hợp tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh thì chỉ ñược quỹ
bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo giá dịch vụ hiện
hành của nhà nước áp dụng cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ñó và theo mức

Trường ðại Học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế

15

hưởng quy ñịnh tại ðiều 22 Luật bảo hiểm y tế và ðiều 7 Nghị ñịnh này.
3. Người tham gia bảo hiểm y tế khi ñi khám bệnh, chữa bệnh theo quy
ñịnh tại các ðiều 26, 27 và 28 Luật bảo hiểm y tế có sử dụng dịch vụ kỹ thuật
cao, chi phí lớn thì ñược quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí trong phạm vi
ñược hưởng 80% chi phí ñối với các ñối tượng khác nhưng không vượt quá
40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật ñó.
4. Quỹ BHYT thanh toán 50% chi phí của thuốc ñiều trị ung thư, thuốc
chống thải ghép ngoài danh mục quy ñịnh của Bộ Y tế nhưng ñã ñược phép
lưu hành tại Việt Nam theo chỉ ñịnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (sau ñây
gọi là cơ sở y tế) theo mức hưởng quy ñịnh tại khoản 1 ðiều 7 Nghị ñịnh số
62/2009/Nð-CP và ðiều 9 Thông tư này ñối với các trường hợp: Người bệnh
tham gia BHYT liên tục từ ñủ 36 tháng trở lên.
5. Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không ñúng cơ sở y tế ñăng ký
khám bệnh, chữa bệnh ban ñầu, không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật: ñược

quỹ BHYT thanh toán theo quy ñịnh tại khoản 3 ðiều 7 Nghị ñịnh số
62/2009/Nð-CP. Việc xem xét, xác ñịnh tình trạng trái tuyến, vượt tuyến
chuyên môn kỹ thuật và phân hạng bệnh viện, kể cả cơ sở y tế công lập và
ngoài công lập ñể quyết ñịnh áp dụng mức thanh toán, thực hiện theo quy
ñịnh của Bộ trưởng Bộ Y tế.
a) 70% chi phí ñối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh ñạt tiêu chuẩn hạng III và không vượt quá 40 tháng
lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;
b) 50% chi phí ñối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh ñạt tiêu chuẩn hạng II và không vượt quá 40 tháng
lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;
c) 30% chi phí ñối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh ñạt tiêu chuẩn hạng I, hạng ðặc biệt và không vượt quá 40 tháng