Nghiên cứu điều trị phẫu thuật vẹo cột sống vô căn bằng dụng cụ có cấu hình toàn ốc chân cung

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
_________________________


TRẦN QUANG HIỂN


NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
VẸO CỘT SỐNG VÔ CĂN BẰNG DỤNG CỤ
CÓ CẤU HÌNH TOÀN ỐC CHÂN CUNG



LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC




TP. Hồ Chí Minh – Năm 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
_________________________


TRẦN QUANG HIỂN

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
VẸO CỘT SỐNG VÔ CĂN BẰNG DỤNG CỤ
CÓ CẤU HÌNH TOÀN ỐC CHÂN CUNG



Chun ngành: Chấn thương Chỉnh hình
Mã số: 62.72.07.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. BS. VÕ VĂN THÀNH

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2015

LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, không
sao chép. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa
từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tôi xin chòu hoàn toàn trách nhiệm nếu có điều gì không đúng sự
thật.


Tác giả luận án

Trần Quang Hiển




MỤC LỤC


Trang phụ bìa.
Lời cam đoan.
Mục lục.
Danh mục các từ viết tắt.
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh.
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình.
Đặt vấn đề 1
Chương 1: Tổng quan tài liệu
1.1 Giải phẫu học 4
1.1.1 Giải phẫu học cột sống 4
1.1.2 Giải phẫu học đốt sống ……………………… ………………………….5
1.2. Tổng quan vẹo cột sống vô căn……………………………………………8
1.2.1. Nguyên nhân vẹo cột sống 8
1.2.2. Sự tăng trưởng của cột sống ………………………………………… …10
1.2.3. Tần suất vẹo 11
1.2.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng VCS …………………………… 12
1.2.5. Ảnh hưởng của biến dạng cột sống trên bệnh nhân ……………………16
1.2.6. Phân lọai vẹo cột sống 17
1.3. Các phương pháp điều trò vẹo cột sống ………………………….25
1.3.1. Lòch sử phát triển trong điều trò vẹo cột sống……………… ………….25
1.3.2. Các phương pháp điều trò vẹo cột sống vô căn 27
1.3.3. Biến chứng trong phẫu thuật vẹo cột sống ……………………….…… 33

1.3.4. Đánh giá kết quả điều trò phẫu thuật 35
1.3.5. Tình hình điều trò vẹo cột sống ngày nay 37
Chương 2: Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu 41
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 41
2.1.2 Tiêu chuẩn lọai trừ 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu 41
2.2.1 Phương pháp can thiệp phẫu thuật 42
2.2.2. Đánh giá kết quả 56
2.2.3. Phương pháp thu thập dữ liệu 60
2.2.4. Phương pháp lưu trữ dữ liệu 61
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu 62
2.2.6. Trình bày kết quả số liệu 62
2.2.7. Phân tích kết quả số liệu 62
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 63
3.1.1 Phân bố theo tuổi và giới tính 63
3.1.2 Phân lọai hóa cốt xương chân theo Risser 64
3.1.3 Phân loại vẹo 65
3.1.4 Phân loại chức năng hô hấp trước phẫu thuật ………………………….68
3.2 Phương pháp điều trò 68
3.2.1 Thời gian nằm viện 68
3.2.2 Thời gian mổ, lượng máu mất, lượng máu truyền 70
3.3 Kết quả phẫu thuật 71
3.3.1 Thời gian theo dõi ……………………………………………………….71
3.3.2 Sự cải thiện góc vẹo sau phẫu thuật 71
3.3.3 Sự thay đổi về chiều cao 82
3.3.4 Sự cải thiện về chức năng hô hấp 83
3.4 Biến chứng 85
3.5 Kết quả điều trò 88

3.5.1 Kết quả nắn chỉnh 88
3.5.2 Kết quả hàn xương 89
3.5.3 Kết quả SRS 89
Chương 4: Bàn luận
4.1. Đặc điểm các số liệu chung 93
4.1.1 Tuổi giới 93
4.1.2 Chỉ đònh phẫu thuật 93
4.1.3 Phân độ Risser 94
4.1.4 Phân loại vẹo cột sống theo Lenke 95
4.1.5 Các số liệu trong phẫu thuật 96
4.2. Kết quả điều trò 97
4.2.1 Góc Cobb trung bình và tỷ lệ nắn chỉnh vẹo 97
4.2.2 Thay đổi góc Cobb sau mổ và hiệu quả của cấu hình dụng cụ 102
4.2.3 Thay đổi chiều cao sau mổ 104
4.2.4 Thay đổi chức năng hô hấp 104
4.3. Biến chứng 105
4.4. Đánh giá kết quả điều trò 114
Kết luận 119
Kiến nghò 121
Những công trình nghiên cứu của tác giả.

TÀI LIỆU THAM KHẢO.
Phụ lục 1: Mẫu thu thập số liệu
Phụ lục 2: Bệnh án minh họa
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CSA : Cột sống A

Cs : Cộng sự
CNHH : Chức năng hô hấp
CT : Xquang cắt lớp điện toán.
C-D : Cotre–Dubousset
ĐMC : Động mạch chủ
FEV1 : Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên
FVC : Dung tích sống gắng sức
GP : Giải phẫu
MRI : Hình ảnh cộng hưởng từ.
N : Ngực
PHCN : Phục hồi chức năng
PT : Phẫu thuật
SRS : Scoliosis Research society (Hiệp hội nghiên cứu vẹo cột sống)
TL : Thắt lưng
TB : Trung bình
TDMP : Tràn dòch màng phổi
TKMP : Tràn khí màng phổi
VCS : Vẹo cột sống
VLTL : Vật lý trò liệu



BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH


Biến dạng cột sống : Spine deformity
Bình diện trước–sau : Anterior - posterior view
Bình diện bên : Lateral view (Sagittal view)
Bình diện ngang : Axial view
Bình diện trước - sau nghiêng bên : Bending view

Cắt đóa sống lối trước qua nội soi : Anterior endoscopic discectomy
Cánh tay quay : Crankshaft
Còng cột sống ngực cao : Upper thoracic kyphosis
Cột sống ngực nhìn nghiêng : Thoracic sagittal profile
Dung tích sống gắng sức : Forced Expiratory vital capacity
Dụng cụ lai : Hybrid instrument
Dụng cụ móc bảng sống : Laminar hook instrument
Đường cong ngực chính : Main thoracic curve
Đường cong ngực cao : Proximal thoracic curve
Đường cong ngực-thắt lưng : Thoracolumbar curve
Đường cong biến đổi thắt lưng : Lumbar spine modifier curve
Đường cong cấu trúc : Structural curve
Đường cong không cấu trúc : Non-structural curve
Đường dọc giữa xương cùng : Center sacral vertical line
Đóa sống mở : Open disc
Đốt sống tận trên : Upper end vertebra
Đốt sống tận dưới : Lower end vertebra
Góc vẹo : Cobb angle
Ghép tự thân : Autograft
Hàn xương : Bone fusion
Hội chứng mạc treo tràng trên : Superior mesenteric artery syndrome
Hiệp hội nghiên cứu vẹo cột sống : Scoliosis research society
Kéo căng : Distraction
Kỹ thuật hình phễu : Funnel technique
Lực chống đỡ : Cantilever
Mào chậu : Iliac crest
Nén ép : Compression
Nắn chỉnh lối sau : Posterior correction
Nắn chỉnh vẹo cột sống : Correction scoliosis
Nghiên cứu trên xác : Cadaveric study

Ốc chân cung : Pedicle screw
Tiêu chuẩn cấu trúc : Structural criteria
Thiếu xương : Osteopenia
Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên: Forced Expiratory Volume in 1 second.
Vẹo cột sống vô căn : Adolescent Idiopathic Scoliosis
Vò trí đỉnh : Location of apex
Xoay đốt sống : Vertebral rotation
X-quang cắt lớp điện toán : Computed tomography
X-quang có tì đè : Fulcrum bending radiograph
Xoay : Rotation


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH
DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng Trang
Bảng 1.1.Các dạng đường cong………………………………………………… 21
Bảng 1.2. Đường cong biến đổi thắt lưng……….………………………………. 22
Bảng 1.3. Độ còng cột sống ngực…………………………………………………23
Bảng 1.4. Các biến chứng của phẫu thuật lối sau 34
Bảng 1.5. Các biến chứng của phẫu thuật lối trước 34
Bảng 1.6. Đánh giá hàn xương theo Lee……… ……………………………… 36
Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới tính 63
Bảng3.2. Phân loại hóa cốt xương mào chậu theo Risser 64
Bảng 3.3. Phân loại vẹo theo vị trí cột sống 65
Bảng 3.4. Phân loại theo vị trí cột sống vẹo trái hay vẹo phải 66
Bảng 3.5. Phân loại vẹo cột sống theo Lenke 67
Bảng 3.6. Phân bố chức năng hô hấp trước phẫu thuật ………………………….68
Bảng 3.7. Thời gian nằm viện 68
Bảng 3.8. Thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, lượng máu … 70
Bảng 3.9. Phân bố về thời gian theo dõi 71

Bảng 3.10. Phân bố góc Cobb trước phẫu thuật 72
Bảng 3.11. Tỉ lệ sửa chữa TB góc Cobb sau phẫu thuật 73
Bảng 3.12. Tỉ lệ sửa chữa TB góc Cobb theo nhóm tuổi… …………………….75
Bảng 3.13. Tỉ lệ sửa chữa TB góc Cobb theo độ nặng góc Cobb…….………….77
Bảng 3.14. Tỉ lệ sửa chữa TB góc Cobb giữa PT một lối và hai lối………….…80
Bảng 3.15. Tỉ lệ sửa chữa độ còng sau phẫu thuật theo nhóm tuổi …….……….81
Bảng 3.16. Hiệu quả cải thiện chiều cao 82
Bảng 3.17. Hiệu quả cải thiện CNHH 84
Bảng 3.18. Biến chứng chung 86
Bảng 3.19. Biến chứng nhóm 1 86
Bảng 3.20. Biến chứng nhóm 2 .87

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi 64
Biểu đồ 3.2: Phân loại theo Risser 65
Biểu đồ 3.3: Phân bố vẹo cột sống 66
Biểu đồ 3.4: Phân loại vẹo cột sống theo Lenke 67
Biểu đồ 3.5: Thời gian nằm viện trung bình 69
Biểu đồ 3.6: Thời gian nằm viện trung bình phân theo tứ phân vò góc Cobb 69
Biểu đồ 3.7: Thời gian mổ trung bình phân theo tứ phân vò góc Cobb 70
Biểu đồ 3.8: Lượng máu mất trung bình phân theo tứ phân vò góc Cobb 71
Biểu đồ 3.9: Phương trình tương quan giữa góc Cobb và thời gian PT… ……72
Biểu đồ 3.10: Phương trình tương quan giữa góc Cobb và thời gian nằm viện 73
Biểu đồ 3.11: Kết quả sửa chữa góc Cobb trung bình 74
Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ sửa chữa góc Cobb TB theo nhóm tuổi……… …………76
Biểu đồ 3.13: Tỉ lệ sửa chữa góc Cobb TB theo độ nặng góc Cobb….…………78
Biểu đồ 3.14: Tỉ lệ sửa chữa góc Cobb TB theo PT một lối và hai lối………… 80
Biểu đồ 3.15: Sự thay đổi chiều cao . 83
Biểu đồ 3.16: Phân bố CNHH trước phẫu thuật . 83

Biểu đồ 3.17: Sự cải thiện CNHH sau phẫu thuật . 84
Biểu đồ 3.18: Đánh giá tình trạng đạu lưng, vóc dáng, mức độ hoạt động trước và
sau phẫu thuật 90
Biểu đồ 3.19: Đánh giá sự tự tin, vận động hằng ngày và sự hài lòng sau phẫu
thuật của bệnh nhân…………… ….…………………………………………….91
Biểu đồ 4.1: So sánh tỉ lệ nắn chỉnh giữa cấu hình lai và ốc chân cung 98
Biểu đồ 4.2: So sánh tỉ lệ nắn chỉnh vẹo bằng cấu hình toàn ốc chân cung của các
tác giả … .99
Biểu đồ 4.3: So sánh kết quả đặt ốc chân cung 109
Biểu đồ 4.4: Đánh giá tình trạng đau lưng, vóc dáng bệnh nhân và mức độ hoạt
động trước và sau phẫu thuật 116
Biểu đồ 4.5: Đánh giá về sự tự tin vào bản thân, sự vận động hằng ngày và sự hài
lòng sau phẫu thuật 117

DANH MỤC CÁC HÌNH
Tên hình Trang
Hình 1.1: Hình giải phẫu học cột sống nhìn thẳng và bên 4
Hình 1.2: Cột sống nhìn ngang 5
Hình 1.3: Cột sống nhìn từ sau 5
Hình 1.4: Hình cắt ngang và cắt dọc của thân đốt sống 6
Hình 1.5. Hình các điểm vào chân cung cột sống ngực ………………………… 7
Hình 1.6. Hình các điểm vào chân cung cột sống thắt lưng …………………….8
Hình 1.7: Hình minh họa dấu cốt hóa xương mào chậu 11
Hình 1.8: Hình nghiệm pháp Adam 13
Hình 1.9: Cách đo góc Cobb 15
Hình 1.10: Phân loại độ xoay thân đốt của Nash và Moe 18
Hình 1.11: Hình minh họa phân loại theo King 19
Hình 1.12. Hình minh họa các dạng đường cong .… … ………………………22
Hình 1.13. Hình minh họa các dạng đường cong biến đổi thắt lưng ….…………23
Hình 1.14. Hình minh họa các dạng còng cột sống ngực … ……………………24

Hình 1.15: Hippocrates điều trò vẹo 27
Hình 1.16: Khung kéo nắm của Brackett và Bradlferol 27
Hình 2.1: Hình đo chiều cao trước phẫu thuật 45
Hình 2.2: Hình đo góc Cobb trước phẫu thuật 46
Hình 2.3: Hình X-quang nghiêng Trái – Phải 46
Hình 2.4: Chuẩn bò chiến lược đặt ốc 47
Hình 2.5: CT cắt ngang thân đốt 48
Hình 2.6: Tư thế chuẩn bò bệnh nhân để PT 49
Hình 2.7: Lấy ghép mào chậu của bệnh nhân 50
Hình 2.8: Hình bộc lộ cột sống vẹo 50
Hình 2.9: Kỹ thuật Funnel Technique 51
Hình 2.10: Kỹ thuật Funnel Technique: máu tónh mạch trào ra từ thân đốt 52
Hình 2.11. Hình bệnh nhân sau khi nắn chỉnh và đặt xương ghép … ….52
Hình 2.12: CT cắt ngang thân đốt : Độ 0 của Rao 54
Hình 2.13: CT cắt ngang thân đốt : Độ 1 và 2 54
Hình 2.14: CT cắt ngang thân đốt : Độ 3 55
Hình 2.15: Tập VLTL sau PT 56
Hình 2.16: Tập đi và tập thở sau PT 56
Hình 4.1: CT cắt ngang thân đốt sống 110
Hình 4.2: CT cắt ngang thân đốt sau phẫu thuật 111
Hình 4.3: X-quang sau phẫu thuật : Gãy thanh nối dọc 113

1



ĐẶT VẤN ĐỀ

Vẹo cột sống là một rối loạn tăng trưởng cấu trúc gây ra cong cột sống bất
thường do biến dạng 3 chiều trong không gian của cột sống làm biến dạng lồng

ngực. Có hai loại vẹo cột sống:

Vẹo không cấu trúc thường gọi là vẹo tư thế hay vẹo chức năng: đốt sống di
lệch sang bên, không xoay, chỉ vẹo bên đơn thuần.
Vẹo cấu trúc: đốt sống không chỉ di lệch sang bên mà còn xoay, xoắn cả
một đoạn cột sống, có thể đơn thuần hay kèm biến dạng giải phẫu theo nhiều mặt
phẳng khác nhau như: còng quá mức hay ưỡn quá mức. Vẹo có thể nằm trong
một hội chứng hay một bệnh lý toàn thân.
Trong các loại vẹo cột sống cấu trúc, vẹo cột sống vô căn là dạng vẹo cột
sống thường gặp nhất, chiếm 3% dân số [25]. Vẹo cột sống vô căn được đònh
nghóa như là một biến dạng của cột sống, biểu hiện bởi cột sống nghiêng sang
bên và cố đònh ở tư thế xoay của cột sống mà không có những nguyên nhân được
biết trước đó. Tiêu chuẩn để chẩn đoán vẹo cột sống vô căn là đường cong cột
sống trên mặt phẳng đứng ngang ≥ 10 độ được xác đònh bằng phương pháp đo của
tác giả Cobb. Đường cong < 10 độ được xem như cột sống không đối xứng. Vẹo
cột sống vô căn được phân loại tùy theo tuổi khởi phát, có các thể vẹo cột sống:
vẹo cột sống thể ấu nhi (mới sinh-3 tuổi), vẹo cột sống thể thiếu nhi (3-10 tuổi) và
vẹo cột sống thể thiếu niên (> 10 tuổi) [25].
Vẹo cột sống có thể từ nhẹ đến rất nặng, các trường hợp nặng có thể đưa tới
biến dạng lồng ngực, ảnh hưởng đến chức năng hô hấp, chức năng tim mạch, gây
đau lưng-thắt lưng hoặc nặng hơn có thể gây liệt vận động, gây rối loạn cơ vòng
do tủy bò chèn ép, có thể nguy hiểm tính mạng. Chẳng những vậy, vẹo cột sống
còn tạo mặc cảm, ảnh hưởng nhiều đến đời sống tâm lý và xã hội cho bệnh nhân.
Vẹo cột sống là loại biến dạng khó chữa trong các bệnh lý cột sống. Sự tiến
bộ về điều trò, bao gồm điều trò bảo tồn hay phẫu thuật chỉ phát triển trong hơn
2



một thập kỷ nay, đặc biệt cho các trường hợp nặng. Những trường hợp vẹo có góc

20 độ < Cobb < 40 độ thường điều trò bảo tồn bằng cách cho bệnh nhân mang áo
nẹp.
Những trường hợp vẹo có góc Cobb ≥ 40 độ cần can thiệp phẫu thuật. Việc
điều trò phẫu thuật vẹo cột sống có thể thực hiện bằng lối vào trước, lối vào sau
hay phối hợp cả hai lối tùy theo chỉ đònh phẫu thuật cho từng trường hợp vẹo.
Trong trường hợp điều trò phẫu thuật bằng lối sau, cùng với những cải tiến về
dụng cụ, những tiến bộ về y học, việc sử dụng dụng cụ và cấu hình dụng cụ đã
thay đổi nhiều trong những năm gần đây.
Năm 1962, Harrington [35],[36] người tiên phong trong phẫu thuật nắn chỉnh
vẹo cột sống bằng dụng cụ và hàn xương lối sau, nhưng chỉ chỉnh sửa vẹo trong
không gian hai chiều, không sửa được di lệch xoay.
Từ năm 1983, Cotrel và Dubousset [21],[22] chủ trương chống xê dòch xoay
bằng hệ thống móc vào bản sống và chân cung. Sau năm 1990, nhiều tác giả trẻ
ở Pháp bắt đầu áp dụng ốc chân cung cho vùng ngực thấp, thắt lưng và móc cho
vùng ngực cao.
Tại Việt Nam, Nguyễn Thế Luyến [2],[3] năm 2004 báo cáo 41 trường hợp
vẹo cột sống điều trò phẫu thuật bằng dụng cụ Harrington Luque, nhận thấy: tỉ lệ
nắn chỉnh trung bình sau phẫu thuật là 47%. Sau 5 năm, tỉ lệ nắn chỉnh còn 33%
(mất đi 14%), nên đây là cấu hình dụng cụ không vững.
Năm 2003, Võ Văn Thành [4],[5],[6] báo cáo 45 trường hợp vẹo cột sống
nặng được phẫu thuật nắn chỉnh vẹo lối sau với cấu hình toàn móc hay móc-ốc,
nhận thấy: tỉ lệ nắn chỉnh vẹo trung bình là 45,7%. Nhược điểm của cấu hình này
là dễ đưa đến biến chứng cơ học: bung và lệch kẹp móc ở đầu trên, hạn chế khả
năng nắn chỉnh vẹo, ảnh hưởng đến độ vững chắc của cấu hình dụng cụ khi theo
dõi lâu dài. Vì thế, để cải thiện khả năng nắn chỉnh, tránh các biến chứng cơ học,
cùng với những cải tiến về dụng cụ cột sống cũng như những tiến bộ về kỹ thuật
nắn chỉnh vẹo, chúng tôi nghiên cứu áp dụng phương pháp nắn chỉnh vẹo cột
3

sống bằng cấu hình dụng cụ toàn ốc chân cung nhằm xác đònh khả năng nắn
chỉnh vẹo cũng như sự ổn đònh của cấu hình dụng cụ, từ đó rút ra một số kinh
nghiệm điều trò và đưa ra một giải pháp thuận lợi cho việc điều trò nắn chỉnh vẹo
cột sống. Để nghiên cứu vấn đề trên, luận án này đưa ra hai mục tiêu sau:

MỤC TIÊU:
1/ Đánh giá kết quả điều trò vẹo cột sống vô căn bằng cấu hình toàn ốc
chân cung trên các mặt:
Hiệu quả nắn chỉnh các biến dạng vẹo cột sống.
Sự ổn đònh của cấu hình dụng cụ sau nắn.
Mức độ cải thiện về chức năng hô hấp, chiều cao và thẩm mỹ sau
phẫu thuật.
2/ Nhận xét về những lợi điểm và biến chứng của phương pháp này.
4



Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1/ Giải phẫu học:

1.1.1/ Giải phẫu học cột sống:
Cột sống gồm một nhóm các đốt sống tạo thành trục chính cho cơ thể, tất cả
có khoảng 34-35 đốt sống (Hình 1.1). Cột sống được chia từ trên xuống gồm: 7
đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 4-5 đốt
sống cụt [79]. Các đốt sống có kích thước tăng dần từ trên xuống do các đốt sống
bên dưới chòu lực nặng hơn.

Hình 1.1- Hình ảnh cột sống nhìn thẳng và ngang.
“Nguồn: Giải phẫu học-ĐHYD TpHCM, 1999”,[1]

Trên mặt phẳng trước sau, toàn bộ cột sống nằm trên một đường thẳng. Trên mặt
phẳng ngang, cột sống ưỡn ra trước ở đoạn cổ và thắt lưng, lồi ra sau ở đoạn ngực

7 đốt sống cổ


12 đốt sống ngực


5 đốt sống thắt lưng

5 đốt sống
cùng

4-5 đốt sống cụt
5



và cột sống cùng-cụt (hình 1.1). Người ta chứng minh rằng nhờ cấu trúc cong mà
cột sống có thể nâng đỡ cơ thể và giữ dáng đi thẳng của con người [79].
1.1.2/ Giải phẫu học đốt sống:
Cột sống được hợp thành bởi nhiều đốt sống (hình 1.2;1.3). Mỗi đốt sống gồm
hai thành phần (hình 1.4): thân đốt sống và cung sau. Thân đốt sống di động được
nhờ đóa sống và các dây chằng liên kết hai thân đốt kế nhau. Chính hệ thống
phần mềm này cho phép cột sống di động trong giới hạn cho phép và bảo vệ tủy
sống, rễ thần kinh vững chắc [1].

Hình 1.2- Cột sống nhìn ngang. Hình 1.3- Cột sống nhìn từ sau.
“Nguồn: Giải phẫu học-ĐHYD TpHCM, 1999”, [1]

Cung sau gắn vào thân qua hai chân cung. Cung sau mang hai mấu ngang,
một mấu gai và đặc biệt mang hai mấu khớp trên và hai mấu khớp dưới để lắp
vào các đốt sống kế bên ở phía sau. Các mấu khớp tựa vào nhau để chòu lực và
đồng thời ngăn không cho các thân đốt này trượt quá ra trước hay ra sau so với
thân đốt kế bên. Nó cho phép một số các di động cột sống: cử động cúi, ngửa,
nghiêng và xoay tùy theo vùng cột sống [10]. Gai sống là phần đốt sống tách rời
hai khối cơ hai bên dọc theo cột sống.


Thân đốt

sống
Đóa gian
sống
Mấu khớp
Mấu ngang
Mấu gai

Ma
áu khớp trên

Mấu ngang

Thân đốt sống
Đóa gian sống

Bản sống
Mấu gai

6

Chân cung Thân đốt

Mấu ngang Mấu gai Mấu khớp Đóa đệm
Hình 1.4- Hình ảnh cắt ngang và cắt dọc của thân đốt sống.
“Nguồn: Giải phẫu học-ĐHYD TpHCM, 1999”, [1]
Ở phía trước, hai thân đốt kế nhau được liên kết bằng đóa sống. Khoảng trống
giữa thân sống ở phía trước, hai chân cung hai bên, bản sống phía sau được gọi là
ống sống (hình 1.4).
Chân cung là nơi ốc sẽ được bắt vào. Để góp phần đặt ốc chân cung được
chính xác trong phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống, chúng ta cần biết mối liên hệ
giữa chân cung với các thành phần của thân đốt sống về mặt giải phẫu học để từ
đó giúp đặt ốc chân cung đạt hiệu quả cao.
i/ Giải phẫu học chân cung cột sống ngực [10]:
Chân cung cột sống ngực có hình ê-lip với đường kính trên dưới lớn hơn
đường kính ngang và vỏ xương thành trong dày hơn vỏ xương thành ngoài. Đường
kính ngang trung bình cột sống ngực từ 6-8mm. Kích thước chân cung sẽ lớn hơn
ở vùng ngực thấp, nhỏ ở ngực giữa và trung bình ở ngực cao. Độ nghiêng góc
chân cung và thân đốt ngang N4 là 15 độ. Độ nghiêng sẽ giảm dần khi xuống
vùng ngực thấp. Trên mặt phẳng bên, chân cung cột sống ngực hướng từ sau trên
7



đến trước dưới một góc 22 độ [10]. Trên và dưới chân cung là các lổ liên hợp mà
thần kinh sẽ đi qua.
Điểm vào chân cung cột sống ngực là vùng giao nhau giữa đường bờ ngoài
mấu khớp trên và đường giữa mấu khớp trên giao với đường bờ trên mấu khớp

trên và đường nối 1/3 trên mỏn ngang (hình 1.5).
Các khối mấu khớp vùng cột sống ngực giống nhau từ N1-N11. Các bản sống
cột sống ngực gần nhau và chồng lên các khối mấu khớp. Nhờ các bản sống cột
sống ngực gần nhau nên việc hàn xương lối sau được thực hiện tốt.

Hình 1.5- Cột sống ngực nhìn từ sau ra trước: các điểm vào chân cung.
“Nguồn: Surgical Management of Spinal Deformities, 2009”, [10]

ii/ Giải phẫu học chân cung cột sống thắt lưng [10]:
Chân cung cột sống thắt lưng có đường kính ngang từ 8-18mm, đường kính trên
dưới trung bình 15mm. Góc nghiêng chân cung-thân đốt từ 7 độ ở TL1 tăng dần
đến 18 độ ở TL5. Đường giữa mỏm ngang tương ứng với đường giữa chân cung.
Từ điểm giao của đường giữa mỏm ngang và đường dọc bờ ngoài mấu khớp trên,
ta có các điểm vào chân cung (hình 1.6): từ TL1-TL3, cách bờ trên điểm giao 2-
4mm; TL4 điểm vào là ngay điểm giao; TL5 điểm vào nằm dưới điểm giao
Đường bờ ngoài mấu khơ
ùp trên

Đường giữa mấu khớp trên

1/3 trên mỏm ngang

Bờ dưới mấu khớp trên

8



1,5mm. Chân cung cột sống thắt lưng trung bình cách 5mm với bờ trên rể, cách
1,5mm bờ dưới rể và 1,5mm với bờ ngoài bao màng cứng.

Hình 1.6- Cột sống thắt lưng nhìn từ sau ra trước: các điểm vào chân cung.
“Nguồn: Surgical Management of Spinal Deformities, 2009”, [10]

Việc hiểu biết về vò trí giải phẫu của chân cung cột sống vùng ngực và thắt
lưng giúp xác đònh các điểm vào cũng như các hướng của chân cung để có thể đặt
ốc chân cung được chính xác.
1.2/ Tổng quan vẹo cột sống vô căn:
1.2.1/ Nguyên nhân vẹo cột sống:
Ngày nay, hầu hết bệnh sinh của vẹo cột sống vẫn còn đang được nghiên
cứu. Có nhiều giả thuyết về nguyên nhân vẹo cột sống đã được đưa ra: yếu tố di
truyền, sự rối loạn của xương khớp, cơ, đóa đệm, sự tăng trưởng bất thường và hệ
thống trung tâm thần kinh gây ra.
1.2.1.1/ Yếu tố di truyền:
Một số nghiên cứu giải thích tỉ lệ vẹo cột sống có liên quan đến các yếu tố di
truyền. Wynne-Davies [103], [104] ghi nhận 11.1% trong số 207 bệnh nhân vẹo
cột sống nguyên phát có mối liên hệ gia đình và có gen di truyền về vẹo cột
Điểm vào chân
cung từ L1 L5
9



sống. Kesling và Reinker phân tích những đứa trẻ sinh đôi vẹo cột sống thấy có
27 cặp trong 37 cặp sinh đôi đơn hợp tử có yếu tố di truyền mắc phải vẹo cột
sống (73%). Tuy nhiên chỉ có 36% của 31 cặp sinh đôi hai hợp tử có yếu tố di
truyền mắc phải vẹo cột sống [103].
Mặc dù, điều này xác nhận một cách hiển nhiên về bệnh sinh di truyền từ
kết quả gen, nhưng gen nào chòu trách nhiệm về sự phát triển của vẹo cột sống
nguyên phát vẫn còn chưa được biết.

1.2.1.2/ Khiếm khuyết mô:
Sự xáo trộn về cấu trúc mô của cột sống như: xương, cơ, dây chằng, đóa
sống, đều có thể là nguyên nhân dẫn tới vẹo cột sống. Theo Guille [31], loạn sản
xơ (collagen) đưa tới thiếu sự đònh hình của cột sống. Sự loạn dưỡng cơ trong
bệnh Duchene cũng đưa tới vẹo cột sống.
Theo Pyeritz [78], có khoảng 55–63% trường hợp trong hội chứng Marfan
kết hợp với vẹo cột sống do có sự khiếm khuyết gen tạo hình chất fibrillin. Tác
giả Guille [31] cho rằng: mặc dù yếu tố khiếm khuyết gen tạo hình chất fibrillin
có thể không phải là nguyên nhân của vẹo cột sống nguyên phát, nhưng sự khiếm
khuyết trong tổ chức mô cột sống có thể là nguyên nhân đưa đến vẹo cột sống
nguyên phát.
1.2.1.3/ Sự tăng trưởng bất thường của cột sống:
Sự tăng trưởng bất thường của cột sống có thể là nguyên nhân vẹo cột sống.
Theo Mineiro và Weinstein [66], tỉ lệ tăng trưởng khác nhau giữa bên phải và
bên trái của cột sống sẽ tạo ra sự mất đối xứng về sinh cơ học. Milner và Dickson
cho rằng nguyên lý bệnh sinh của vẹo cột sống liên quan tới sự phát triển về độ
ưỡn của cột sống lưng. Theo Dickson có sự tăng trưởng ở phía trước cột sống
nhanh hơn phía sau làm giảm đi đường cong lưng với sự khóa lại ở phía sau cột
sống đưa tới biến dạng xoay của đốt sống [66].
10



* Giả thuyết về hệ thống thần kinh trung ương:
Theo Mineiro và Weinstein [66], sự rối loạn của não, tủy sống và cơ có thể
đưa tới kết quả vẹo cột sống. Vai trò của hệ thống thần kinh trung ương trong vẹo
cột sống nguyên phát đã được đề cập tới trong nhiều nghiên cứu. Goldberg và
cộng sự [30] nhận thấy tính không đối xứng của vỏ não trong bệnh nhân vẹo cột
sống. Gần đây, một số tác giả cho rằng mélatonin và tuyến tùng quả có liên hệ
tới vẹo cột sống. Tuy nhiên theo tác giả Hilibrand [40], những nghiên cứu về sự

cân bằng mélatonin ở người có nhiều điểm mâu thuẫn và không thuyết phục.
Tóm lại, ngày nay bệnh sinh của vẹo cột sống vô căn vẫn đang được nghiên
cứu. Tuy nhiên, một điều chắc chắn là ở tuổi vò thành niên nếu có sự xáo trộn
trong cấu trúc ở hệ thống chống đỡ hoặc tăng trưởng của cột sống đều có thể đưa
tới vẹo cột sống.
1.2.2/ Sự tăng trưởng cột sống:
Vẹo cột sống không rõ nguyên nhân xuất hiện trong thời kỳ tăng trưởng của cột
sống. Đường cong vẹo cột sống tăng nhanh trong giai đoạn dậy thì và dừng lại ở
cuối giai đoạn này. Trên phim X-quang, qua đánh giá sự cốt hóa mào xương chậu
ta có thể đánh giá các giai đoạn tăng trưởng của xương sống, cũng như sự chấm
dứt tăng trưởng cột sống bằng việc đánh giá độ Risser [83]. Risser chia sự cốt hóa
mào xương chậu làm 5 độ (hình 1.7):
° Độ I : Cốt hóa 0- 25% mào xương chậu
• Độ II : Cốt hóa 25-50% mào xương chậu
• Độ III: Cốt hóa 50-75% mào xương chậu
• Độ IV: Cốt hóa 75-100% mào xương chậu
• Độ V : Cốt hóa hoàn toàn mào xương chậu.
11




Hình 1.7. Hình ảnh minh họa dấu cốt hóa xương mào chậu
theo Risser: có 5 độ, từ độ I đến độ V.
“Nguồn: Lonstein,1995”, [58].
Dấu Risser IV có liên quan với sự ngừng tăng trưởng cột sống và theo
Anderson, Risser V liên quan với sự ngừng tăng trưởng chiều cao [8].
Nhưng theo số liệu của Lonstein và Carlson [60] thì mối liên quan giữa dấu
hiệu Risser và độ tăng của vẹo cột sống còn nhiều bàn luận, vì 2/3 sự tăng trưởng
ở tuổi dậy thì xảy đến trước sự xuất hiện Risser I và thường mối liên quan với

tuổi của xương không rõ ràng.
Vẹo cột sống xuất hiện càng sớm, càng có nguy cơ tiến triển. Sự tăng
trưởng cột sống có thể được theo dõi đều đặn bằng cách đo chiều cao trong tư thế
ngồi. Sự trầm trọng của vẹo không rõ nguyên nhân tùy thuộc phần lớn vào tuổi
xuất hiện vẹo.
1.2.3/ Tần suất vẹo:
Năm 1955, Shands và Eisberg [88] quan sát trên phim X-quang phổi ở
50.000 người, thấy tỉ lệ vẹo trên 10 độ chiếm 1.9% ở người trên 14 tuổi, và vẹo
trên 20 độ chiếm 0.5% .
Duhaime và cộng sự [27] dựa trên phim X-quang nhận thấy tỉ lệ vẹo trong
14.886 người là 1.1%, và tuổi trung bình là 14 tuổi.
12



Tulit [96] cũng dựa trên phim X-quang cho thấy rằng: tỉ lệ vẹo trong 337
người là 1.52%, và độ tuổi trung bình cũng là 14 tuổi.
Năm 1982, Lonstein và cộng sự [61] đã thực hiện tại Minnesota-Mỹ bằng
khám lâm sàng từ năm 1973 đến 1980 cho 1.473.697 học sinh tuổi từ 12-14 tuổi,
phát hiện có 1.1% trẻ bò vẹo cột sống.
Năm 1977, Inoue và cộng sự [41] nghiên cứu trên X-quang ở 2000 hoc sinh
tại Chiba (Nhật) phát hiện 1.37% học sinh bò vẹo cấu trúc.
1.2.4/ Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng vẹo cột sống:
Đa số các bệnh nhân vẹo cột sống ở Việt Nam đến khám bệnh đều rất trễ
và nặng, có thể là do điều kiện kinh tế hoặc do sự nhận thức còn hạn chế. Để
phát hiện và chẩn đoán sớm vẹo cột sống, ta cần khám lâm sàng và cận lâm
sàng.
1.2.4.1/ Đặc điểm lâm sàng:
Quan sát bệnh nhân khi đứng thẳng: Cần quan sát:
- Lệch vai? Lệch mào chậu? Chân khơng đều?

- Cột sống cân bằng: lệch xương bả vai, góc cánh tay thân?
- Thân xoay hay cân đối, đoạn nào bị lệch vẹo?
- Da: có các đốm sắc tố, u da nghĩ đến bệnh đa u sợi thần kinh.
- Khuyết tật đường giữa cột sống như có chùm lơng hay u máu, u mỡ, vùng lõm
da hay rãnh xoang nghĩ đến có bất thường trong ống sống.
- Đo chiều cao đứng và chiều cao ngồi và cân nặng.
- Nghiệm pháp dây dọi từ lồi củ chẩm hay C7 đến ngay rãnh giữa 2 mơng có bị
lệch sang bên?
Quan sát khi bệnh nhân đứng bên: có bị còng lưng hay ưỡn lưng q mức.
Quan sát khi bệnh nhân cúi lưng ra trước và gối duỗi (nghiệm pháp Adam): nhìn từ
phía sau hay từ phía đầu (hình 1.8):