18) điều TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
I . ĐỊNH NGHĨA
• CAP là tình trạng nhiễm trùng cấp tính ở nhu mô phổi xảy ra trong cộng đồng.
• Cần phân biệt với VPBV và VP liên quan đến chăm sóc sức khỏe.
II . TÁC NHÂN GÂY BỆNH
• Điển hình : S. pneumoniae, Haemophilus influenzae (H. influenzae), S. aureus, Group A
streptococci, Moraxella catarrhalis, kỵ khí, và VK gr(-) hiếu khí.
• Không điển hình : Legionella spp, M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.
III . CHẨN ĐOÁN
1 . LÂM SÀNG
• VIÊM PHỔI ĐIỂN HÌNH : khởi phát thường đột ngột
• Ho khạc đàm mủ
• Sốt cao (80%), ớn lạnh (50%)
• Đau ngực kiểu màng phổi (30%)
• Khó thở
• Nhòp thở > 24l/p (45-70%)
• Ran nổ, HCĐĐ, thổi ống, cọ màng phổi.
• VIÊM PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH : khởi phát từ từ
• TC giống cúm xảy ra trước.
• Ho khan hay đàm nhầy.
• Đa số sốt nhẹ, có thể sốt cao kèm ớn lạnh (Legionella pneumophila…).
• Thở nhanh hay khó thở thường gặp.
• Thường có biểu hiện ngoài phổi.
2 . CẬN LÂM SÀNG
• XN máu: CTM,CRP,Procalcitonin.
• X Quang ngực, CT Scan ngực.
• KMĐM.
• Xác đònh tác nhân.
• Nhuộm Gram và cấy đàm, cấy máu.
• Huyết thanh chẩn đoán.
• Kháng nguyên trong nước tiểu.

• XN đánh giá mức độ nặng.
• Xét nghiệm máu
• BC tăng: điển hình 15,000 - 30,000 /mm3.
• BC Có thể giảm < 4.000 Tiên lượng xấu.
• CRP tăng > 100 mg/l.
• Procalcitonin > 0.5 ng/ml
• X QUANG NGỰC
• Thâm nhiễm phổi là tiêu chuẩn vàng trong CĐ VP
• Tất cả các trường hợp nghi CAP XQ ngực và nếu không thâm nhiễm nên lập lại sau
24-48g
• Biểu hiện: thâm nhiễm PN khu trú (thùy, phân thùy) hay lan tỏa, đông đặc thùy,
thâm nhiễm mô kẽ, VPQP ± TDMP, abscess, xẹp phổi.
CT SCAN NGỰC
• Không khuyến cáo sử dụng thường qui.
• Chụp CT ngực khi lâm sàng nghi ngờ CAP, nhưng XQ ngực (-)
• CT ngực nhạy hơn XQ phổi trong bệnh mô kẽ, tạo hang, tràn mủ MP và hạch rốn
phổi
• XÁC ĐỊNH TÁC NHÂN
• BN ngoại trú : làm chọn lọc
• BN nhập viện :
• Nhuộm Gr, cấy đàm (hiếu khí và yếm khí), cấy máu .
• Kháng nguyên trong nước tiểu đối với S. pneumoniae , Legionella.
• HT chẩn đoán vi khuẩn không điển hình.
IV . ĐIỀU TRỊ
1 . TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN
• Lâm sàng
• Tuổi >65
• Có bệnh đồng thời : COPD, DPQ, K, ĐTĐ, STM, suy tim, Xơ gan,TBMMN, sau mỗ cắt
lách…
• Lạm dụng rượu mãn, SDD

• Tiền sử NV trong năm qua.
• Lâm sàng: HH 30 l/p, HAmin 60 mmHg , HAmax 90mmHg, M >125 l/phút, nhiệt độ
40
o
C hay 35
o
C , RL ý thức, Nhiễm trùng ngoài phổi.
• Cận Lâm Sàng
• BC <4000 / > 20.000, N < 1000(mm
3
)
• Pa0
2
< 60, PaC0
2
> 50 / thở khí trời
• Creatinin máu >1,2 mg% hay BUN >20 mg%
• Xq phổi: tổn thương > 1 thùy, hoại tử, tổn thương lan nhanh, TDMP kèm theo.
• Hct < 30% hay Hb < 9 mg%
• Bằng chứng của nhiễm trùng hay RLCN cơ quan (toan chuyển hóa, bệnh lý đông máu)
• pHmáu < 7,35.
CURB-65 :
• Confusion (based upon a specific mental test or disorientation to person, place, or time)
• Urea (BUN in the United States) >7 mmol/L (20 mg/dL)
• Respiratory rate >30 breaths/minute
• BP (systolic <90 mmHg or diastolic <60 mmHg)
• Age >65 years
• 0 – 1 : ĐT ngoại trú .
• 2 : Nhập viện .
• ≥ 3: Nhập ICU .

• Nhập ICU:
• Một trong hai tiêu chuẩn chính: cần thở máy hay shock nhiễm trùng.
• Hoặc hai trong ba tiêu chuẩn phụ (PaO
2
/FiO
2
< 250, VP nhiều thùy, HA max < 90mmHg)
• Phác đồ: VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
ATS - IDSA 2007
Ngoại trú:
• 1- BN khỏe mạnh và không có yếu tố nguy cơ nhiễm . S.pneumoniae kháng thuốc,
không dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng.
• Marcrolide (azithromycin, clarithromycin, hay erythromycin) (level I evidence).
• Doxycycline (level III evidence)
• 2- Có bệnh đi kèm (bệnh tim, phổi, gan mạn, ĐTĐ, nghiện rượu, dùng thuốc hay bệnh suy
giảm MD) dùng thuốc KS trong 3 tháng trước đây hay nguy cơ nhiễm S. pneumoniae kháng
thuốc:
• Fluoroquinolone hô hấp (moxifloxacin, gemifloxacin hay levofloxacin 500- 750mg)
(level I evidence).
• ß-lactam kết hợp marcrolide
• 3- Vùng có tỷ lệ S.pneumoniae kháng Marcrolide cao (>25%) dùng KS thay thế như ở phần
2; bao gồm cả những BN không có bệnh lý đi kèm (III)
LIỀU KHÁNG SINH
• Azithromycin (500 mg on day one followed by four days of 250 mg a day); 500 mg a day
for three days, or 2 g single dose (microsphere formulation) are acceptable alternative
regimens
• Clarithromycin XL (two 500 mg tablets once daily) for five days or until afebrile for 48 to
72 hours
• Doxycycline (100 mg twice a day) for 7 to 10 days
• Gemifloxacin 320 mg daily, levofloxacin 750 mg daily, or moxifloxacin 400 mg daily

• Combination therapy with a beta-lactam effective against S. pneumoniae (high-dose
amoxicillin, 1 g three times daily or amoxicillin- clavulanate 2 g twice daily or
cefpodoxime 200 mg twice daily or cefuroxime 500 mg twice daily) PLUS either a
macrolide (azithromycin 500 mg on day one followed by four days of 250 mg a day or
clarithromycin 250 mg twice daily or clarithromycin XL 1000 mg once daily) or
doxycycline (100 mg twice daily)
Phác đồ: VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG (ATS - IDSA 2007)
Nội trú không ICU:
• Fluoroquinolone hô hấp (I)
• ß-lactam kết hợp marcrolide (I) (ß-lactam được ưa dùng hơn gồm cefotaxime, ceftriaxone ;
ertapenem cho BN được chọn lựa), doxycycline (III ) là KS thay thế marcrolide .
• Fluoroquinolone hô hấp nên sử dụng trên BN dò ứng PNC
Nội trú nhập ICU:
• 1- ß-lactam kết hợp azithromycin (II ) hoặc fluoroquinolone (I ).( Đối với BN dò ứng PNC,
dùng fluoroquinolone hô hấp hay aztreonam).
• 2- Nghi ngờ Nhiễm Pseudononas : ß-lactam chống phế cầu, chống pseudomonas
( piperacillin-tazobactam, cefepime, imipenem hay meropenem) kết hợp với ciprofloxacin
hoặc levofloxacin (750mg).
hoặc : ß-lactam như trên kết hợp aminoglycoside và azithromycin
hoặc: ß-lactam như trên kết hợp aminoglycoside và fluoroquinolone chống pnemococcus
(Đối với BN dò ứng PNC thay bằng aztreonam)(III ).
• 3- Nghi ngờ Nhiễm S. aureus kháng methicillin mắc phải trong cộng đồng thêm vancomycin
hay linezolide (III ).
LIỀU KHÁNG SINH
• Ceftriaxone (1 to 2 g IV daily),
• Cefotaxime (1 to 2 g IV every eight hours),
• Ceftaroline (600 mg IV every 12 hours),
• Cefepime (2 g every eight hours)
• Ceftazidime (2 g every 8 hours)
Ampicillin- sulbactam (1.5 to 3 g IV every six hours)

• Azithromycin [500 mg IV or orally daily]
• Clarithromycin XL [two 500 mg tablets once daily]
• Doxycycline (100 mg orally or IV twice daily)
• Levofloxacin 750 mg daily
• Moxifloxacin 400 mg daily
• Ciprofloxacin (400 mg every 8 hours)
• Piperacillin-tazobactam (4.5 g every six hours)
• Imipenem (500 mg IV every six hours)
• Meropenem (1 g every eight hours)
• ertapenem (1 g IV daily) .
THỜI GIAN VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ
• KS tối thiểu 5 ngày, riêng Azithromycin do thời gian bán hủy dài có thể ngắn hơn (2007
IDSA/ATS ).
• BN đáp ứng tốt trong 2-3 ngày đầu thời gian dùng KS 5-7 ngày.
• Hầu hết BN cải thiện triệu chứng ngay sau khi sử dụng KS (table 2).
• Biểu hiện XQ cải thiện chậm hơn TCLS, không cần chụp XQ lại nếu LS cải thiện.
• Đối BN nội trú nên ngưng KS khi :
• Hết sốt 48-72 giờ
• Không cần thở oxy ( ngoại trừ các trường hợp có bệnh cơ bản cần thở oxy trước
đó).
• Không có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây : M > 100l/p, nhòp thở > 24l/p, HA tâm thu
≤ 90 mmHg
• Có thể chuyển thuốc uống khi cải thiện LS, ổn đònh huyết động, BN có thể uống
được và không rối loạn tiêu hóa.
….HẾT….