Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị bệnh nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em dưới 5 tuổi tại khoa nhi bệnh viện tỉnh bắc ninh và khoa nhi bệnh viện huyện tiên du năm 2003

BỘ Y TÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
Ã*> ỊŨŨỊ «é>
NGUYỄN VIỆT CƯỜNG
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH s ử DỤNG KHÁNG SINH ĐIỂU TRỊ
BỆNH NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP Ở TRẺ EM DƯỚI 5 Tuổi
TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN TỈNH BẮC NINH
VÀ KHOA NHI BỆNH VIỆN HUYỆN TIÊN DU NĂM 2003
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩKHO Ả ỉ 999-2004)
* Người hướng dẫn : ThS. Nguyễn Thị Thanh Hương
* Nơi thực hiện : Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược
* Thời gian thực hiện: 0
Hà Nội, tháng (
' y ỵ
■
dcÂM ƠQl
^ j ồ i rXÌn t r ă n i r ở n Ị i l u ì i f t Ẵ l ò ề iự , l % ifí ố n ẫ i ĩ i i ằ ắ e Ỉ Jắ i:
- 0 / t ế ể i ' J ể tâ t ợ ể ể ự ễ ế t Ị 7 / ỉ / ( T / ĩ ế ĩ t i / i 7ổ ểể' ế9 íi(/ — é ỉ / V h i ự í ữ ê ể t ( B ộ Q í i í ỉ ể t Ẩ Ỉẩ/ í m ì I t / ể i / t
fê'<^ỉfểWe. t â tự ể ể ử / ề Tế ĩ fể«/'ứ f / ẻ p / ĩ / ú ỉ ể i ự í / ẩ ề t Ểậềt. ể ìề tÁ &à ạ ì à ế t Á ể t Á ì / ế ể f /t /9 'í ạ / i i ề t ế/Sểểp đTá'
ể â / ffr ?ể iự á ư á ỉ ạ / l à ỉ ềùềĩ A f/uế'ử ú / ẻ ể t ắ ĩÂiứ r / ề ểâ ề t ể í ứ ffợÁ/êp ề t à ự
-
( B à e ắ ự t â í ợ i ẩ ự ễ ề t í ừ ă ề t Ị 7 ể f ỉ / t
-
Qề ^ẩkh iự p A ề ỳ s i ự Ế ẩ n ự /fífp (B ẻ ề t A ẩÙêềt
/ i í ể í / ẻ ẩ ề CTíéểể ( ữ ư
-
£ 7 /ĩ ếể e J ự t â í ự i ể ự ễ ề t Í Ỉ S à s i ^ổf/ểfự
“
Ợ ) / t ế ) f t ế / ^ K ẻ / rr ýỢ ử/ r t â s t ự / i t f p ( B ẻ ế t /ể í ũ é ề t fíẩf/f
( B ư e tfúVf/r
- ( B à e á ậ r f l ự f i ụ / ề t Q/fff Q i h ả ở — ^ / t ớ l ỉ Ọ ữ t / (BềếtA t ù ê ế t í / ế t Á (8ếfế? t f í / ễ t / t

ẨỈIÌ f i / i í ĩ ' f i ( / S i ự í / ê ế íT ế ĩ f ợ ớ đ ĩ ề i ể í ư ê ề t / Â i / â ề t
Ạ /
ÍMÌ e ế í ế iÁ / 7' f t ự i / & /é ềể ế Tểĩểtạ Ợếíp. ỢMự
ấềÍ ẩể ớ / t ớ f â / f ề W t ự ạ i ể à M ể t A f / t ể / ' e ể ù ề ề t. ế t ề Ế à / ề i à ự
£7ể5/
etlnụ dc in t r ă n tr & ề i Ị } e  m đ n :
( B ế iề t ế//fỉSM ỉ i ể é / ể &fv/'ffoĩự s & a / ỉ t ớ e ^Dưktế
f/fếểẩ/ e â ạ / á n , ớ t í ể t â é p/ĩớft(/ / w ề t — ể r ư ằ ế t ự < & ạ i / i ế9 {' d ) f / ’ếfc' ếTếĩ ế / ọ ự ế / á Ứ Á /
/ưíf}ý ựíiíp đ íĩ fàể áuàí ỉ/ufá ạ/asi Aọe fập f ạ / ểnể&ềtự
ẽ ế í ử f / t ế ỉ ự e â ạ / ề í ở f ề W i ự ( B ậ m â s t Q í ể ế h t / ể j f U / / k / s ỉ A Ểề 'f Z)iẩ&è
@ / t ư m ẹ , ớ ếíử l ể ẩ i / i e/t/ f ề W tự ạ / ư ế t ĩ ế i / t đ ã ỢểVểp đđỹý ế T â st ự í t / ê ể t , &/ffểẩ/êft
ể â / ể r /v st ự á ểể r ì / ự / ế í ề i ể ắ ĩ /tế9ứ / ộ p
'Jôà Qlộỉ ếiụủụ 2 0 tháng, 5 nãm 2 004
Sinh viên
Nguyễn Việt Cường
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỂ 1
PHẨN I: TỔNG QUAN 2
1.1. Bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trẻ em 2
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý bộ phân hô hấp trẻ em 2
1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh 2
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ 4
1.1.4. Phân loại 4
1.2. Tình hình nhiễm khuẩn hô hấp trẻ em ở Việt Nam
và trên thế giới 6
1.2.1. Trên thế giới 6
1.2.2. Tại Việt Nam 7
1.3. Kháng sinh 8
1.3.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 8

1.3.2. Nguyên tắc phối hợp kháng sinh 8
1.3.3. Kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trẻ em 9
1.3.4. Lựa chọn kháng sinh theo loại vi sinh gây bệnh 10
1.3.5. Tinh hình kháng kháng sinh của vi khuẩn 11
1.4. Một vài nét về Bệnh viện tỉnh Bắc Ninh và Bệnh viện 12
huyện Tiên Du
PHẦN II: ĐỔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 13
2.1. Đối tượng nghiên cứu 13
2.2. Phương pháp nghiên cứu 13
2.2.1. Cỡ mẫu 13
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu 14
2.2.3. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 14
PHẦN III: KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u 15
3.1. Thông tin chung 15
3.1.1. Mô hình tổ chức bệnh viện 15
3.1.2. Mô hình bệnh tật tại 2 bệnh viện năm 2003 18
3.1.3. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp điều trị tại khoa nhi
2 bệnh viện 20
3.1.4. Công suất sử dụng giường bệnh 22
3.2. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn
hô hấp cho trẻ em dưới 5 tuổi 22
3.2.1. Mô hình bệnh nhiễm khuẩn hô hấp 23
3.2.2. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 23
3.2.3. 10 thuốc sử dụng nhiều nhất tại mỗi bệnh viện 23
3.2.4. Số thuốc trung bình trong 1 đơn 25
3.2.5. Tinh hình kê đơn thuốc kháng sinh 26
3.2.6. Tần suất sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi 2 bệnh viện 27
3.2.7. Thời gian sử dụng thuốc kháng sinh 29
3.2.8. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh phối hợp 30
3.2.9. Các kiểu phối hợp kháng sinh 31

3.2.10. Thời gian điều trị và chi phí sử dụng thuốc kháng sinh 32
3.3. Mối liên quan giữa mô hình bệnh tật và thuốc sử dụng tại
hai bệnh viện 32
3.3.1. Bệnh viêm phổi (J18) 33
3.3.2. Bệnh viêm đường hô hấp trên (J06) 34
3.3.3. Bệnh viêm phế quản (J 20) 36
PHẦN IV: KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT 37
4.1. Kết luận 37
4.2. Đề xuất 39
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ARI

Acute Respữatory Infection
ICD

International Classiíication Diseases
UBND
.
uỷ Ban Nhân Dân
STT Số thứ tự
NKHHT

Nhiễm khuẩn hô hấp trên
VPQ

Viêm phế quản
H. influenzae Haemophilus influenzae
s. pneumoniae

Streptococcus Pneumoniae

M. catarrhalis

Moraxella catarrhalis
ĐẶT VẤN ĐỂ
Nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em hiện nay là vấn đề không những Việt Nam
mà ngay cả thế giới rất quan tâm. Việt Nam và Tổ chức y tế thế giới đều đã có
chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính nhằm bảo vệ trẻ em dưới 5 tuổi
mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính [10].
Theo số liệu của Tổ chức y tế thế giới, hàng năm có khoảng 13 triệu trẻ
dưới 5 tuổi tử vong do mọi nguyên nhân thì có 4,3 triệu trẻ tử vong do viêm
phổi (chiếm 30 %). Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ mắc và tử vong do viêm
phổi cao hơn nhiều lần so với các nước đã phát triển. Tại Việt Nam theo thống
kê của chương trình phòng chống viêm phổi thì trung bình mỗi năm 1 đứa trẻ
có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp từ 3-5 lần trong đó 1-2 lần là viêm phổi.[18].
Nguyên nhân của bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trẻ em chủ yếu là do vi
khuẩn và virus gây ra. sử dụng kháng sinh hợp lý là yếu tố quan trọng trong
điều trị bệnh. Hiện nay việc lạm dụng kháng sinh và lựa chọn kháng sinh
không hợp lý là nguy cơ gây ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, mặt khác
cũng gây lãng phí và các tác dụng không mong muốn cho bệnh nhân đặc biệt
là trẻ em.
Để góp phần đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm
khuẩn hô hấp ở trẻ em đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều
trị nhỉễm khuẩn hô hấp ở trẻ em dưới 5 tuổi tại khoa Nhi Bệnh viện tỉnh
Bắc Ninh và khoa Nhi Bệnh viện huyện Tiên Du” được thực hiện với các
mục tiêu:
- Tìm hiểu tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trẻ
em dưới 5 tuổi tại khoa Nhi Bệnh viện Bắc Ninh và Bệnh viện Tiên Du
- Tìm hiểu mối liên quan giữa mô hình bệnh nhiễm khuẩn hô hấp và thuốc
kháng sinh sử dụng trong điều trị ở trẻ em dưới 5 tuổi
- Đưa ra một số ý kiến đề xuất giúp cho việc quản lý sử dụng kháng sinh trong

điều trị nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em dưới 5 tuổi
1
PHẦNI
TỔNG QUAN
1.1. BỆNH NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP TRẺ EM
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý bộ phận hô hấp trẻ em [17]
Bộ phận hô hấp bao gồm các phần của đường dẫn khí từ mũi họng, thanh
quản, khí quản, phế quản đến phổi và màng phổi
Bộ phận hô hấp trẻ em khác với người lớn, không những nhỏ hơn về kích
thước mà còn có những đặc điểm riêng biệt về giải phẫu và sinh lý bởi vì các
tổ chức tế bào của bộ phận hô hấp nói chung và phổi nói riêng chưa hoàn toàn
biệt hoá và đang ở giai đoạn phát triển.
1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh [5] [7] [8] [17] [18] [26]
Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp trẻ em chủ yếu do vi khuẩn và
virus. Ngoài ra nấm, Mycoplasma và ký sinh trùng có thể gây viêm phổi
nhưng tỷ lệ này thấp
• Những virus thường gặp gây nhiễm khuẩn hô hấp trẻ em là
- Virus hợp bào hô hấp (Respiratory Syncitial Virus)
- Virus cúm (Influenzae virus)
- Virus á cúm (Parainfluenzae virus)
- Virus hạch (Adenovirus)
- Virus sởi
- Enterovirus
• Ở các nước đang phát triển như nước ta nguyên nhân vi khuẩn vẫn chiếm tỷ
lệ cao trong nhiễm khuẩn hô hấp trẻ em. Các vi khuẩn thường gặp gây nhiễm
khuẩn hô hấp trẻ em là:
-
s.
Pneumoniae, H. Infỉuenzae, M. Catarrhalis là những vi khuẩn hay gặp
nhất, từ 6 tuổi trở lên viêm phổi do H. Influenzae ít gặp

2
- Staphylococcus aureus, vi khuẩn gram (-) (Klebsiella, E. coli) thường gây
nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em dưới 6 tháng tuổi, các vi khuẩn này cũng thường
là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp mắc phải ở bệnh viện.
- Pneumocystis carinỉi có thể gặp ở trẻ suy giảm miễn dịch, đang dùng
corticoid.
- Một số vi khuẩn đường ruột và vi khuẩn thuộc nhóm khác cũng có thể là căn
nguyên gây nhiễm khuẩn đường hô hấp.
- Mycoplasma thường gặp ở trẻ viêm phổi trên 5 tuổi.
Theo nghiên cứu của Phan Lê Thanh Hương tại Viện Nhi Quốc Gia, phân
lập vi khẩn gây bệnh với bệnh phẩm là dịch tỵ hầu trẻ dưới 5 tuổi bị viêm
phổi. Có 56,7 % số bệnh phẩm phân lập được vi khuẩn. Tỷ lệ phân lập từng vi
khuẩn thể hiện ở bảng sau.
Bảng 1.1: Tỷ lệ vi khuẩn phân lập được ở Viện Nhi Quốc Gia năm 2003
Tên vi khuẩn
Tỷ lệ %
H. influenzae
48
s.
Pneumoniae
35
M. Catarrhalis
13
s.
aureus
2
Trực khuẩn gram ( - )
2
Có 10 bệnh phẩm tìm thấy hai loại vi khuẩn trong một bệnh phẩm là H.
Infỉuenzae,

s.
Pneumoniae.
Tác giả cũng kết luận H. Influenzae,
s.
Pneumoniae có thể gặp ở mọi lứa
tuổi song phổ biến nhất là từ 6 - 24 tháng tuổi.
Theo Đỗ Thị Thanh Xuân nghiên cứu lấy dịch tiết đường thở từ vùng mũi
họng của 558 trẻ viêm phổi từ 1 - 5 tuổi điều trị tại khoa nhi Bệnh viện Bạch
3
Mai có 51,9 % cho kết quả dương tính trong đó tỷ lệ của từng loại vi khuẩn
được thể hiện ở bảng 1.2.
Bảng 1.2: Tỷ lệ vi khuẩn phân lập được ở khoa Nhi
Bệnh viện Bạch Mai năm 2000
Tên vi khuẩn
Tỷ lệ %
s.
Pneumoniae
26,7
M. Catarrhalis
17,5
s.
aureus
17,1
H. Influenzae
11,6
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ. [17]
Nhiều công trình nghiên cứu ở cắc nước đang phát triển và ở nước ta đều
có nhận xét chung về các yếu tố dễ gây nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ, các yếu tố
đó là:
- Trẻ thiếu cân: dưới 2.500g

- Suy dinh dưỡng
- Không được nuôi dưỡng bằng sữa mẹ
- ô nhiễm nội thất, khói bụi trong nhà
- Thuốc lá
- Thời tiết lạnh, thay đổi
- Ngoài ra: nhà ở chật chội, thiếu vệ sinh, đòi sống kinh tế thấp, thiếu
Vitamin A cũng là những yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ
em.
1.1.4. Phân loại. [17] [1]
Có nhiều tác giả và nhiều tài liệu nổi về phân loại bệnh viêm đường hô
hấp. Theo giáo sư Trần Qụy phân loại các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp trẻ
em theo vị trí giải phẫu như sau:
4
• Phân loại theo vị trí giải phẫu
- Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên bao gồm viêm mũi họng, VA, viêm
amidan, viêm tai giữa, các trường hợp ho, cảm lạnh
- Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới ít gặp hơn nhưng thường là nặng bao
gồm các trường hợp: viêm thanh quản, viêm khí quản, viêm phế quản,
viêm tiểu phế quản viêm phổi và viêm màng phổi,
• Đối với bệnh viêm phổi có các cách phân loại như sau
- Theo tổn thương giải phẫu bệnh
+ Viêm phổi thuỳ
+ Viêm phế quản phổi
- Theo nguyên nhân gây bệnh
+ Viêm phổi do phế cầu
+ Viêm phổi do tụ cầu
+ Viêm phổi do vi khuẩn kỵ khí
+ Viêm phổi do virus
- Theo biểu hiện lâm sàng
+ Viêm phổi thể điển hình

+ Viêm phổi thể không điển hình
- Theo nơi mắc bệnh
+ Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng
+ Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện
• Phân loại theo mức độ nặng nhẹ
Để xử trí kịp thời các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, Tổ chức y
tế thế giới đã đưa ra phác đồ phân loại các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp
cấp tính như sau:
- Không viêm phổi (nhiễm khuẩn hô hấp nhẹ). Trẻ chỉ có dấu hiệu ho, chảy
nước mũi, không thở nhanh, không rút lõm lồng ngực.
5
- Viêm phổi (nhiễm khuẩn hô hấp thể vừa). Trẻ có dấu hiệu thở nhanh, không
rút lõm lồng ngực.
- Viêm phổi nặng (nhiễm khuẩn hô hấp thể nặng). Trẻ có dấu hiệu rút lõm
lồng ngực.
- Viêm phổi rất nặng: Nếu trẻ có một trong các dấu hiệu sau: Không uống
được, co giật, ngủ li bì khó đánh thức, thở rít khi nằm yên, suy dinh dưỡng
nặng. Ở trẻ nhỏ dưới 2 tháng tuổi có dấu hiệu bỏ bú, sốt hoặc hạ nhiệt, thở
khò khè.
1.2. TÌNH HÌNH NHIEM k h u ẩ n h ô HÂP t r ẻ e m ở v iệ t n a m v à
TRÊN THÊ GIỚI.
1.2.1. Trên thế giới.[17] [10]
Trên thế giới nhiễm khuẩn hô hấp trẻ em là bệnh có tỷ lệ mắc, tần suất
mắc và tỷ lệ tử vong cao, nhất là các nước đang phát triển. Theo số liệu của
Wajula (1991) tỷ lệ đến khám vì nhiễm khuẩn hô hấp ở 1 số nơi thể hiện ở
bảng sau:
Bảng 1.3: Tỷ lệ đến khám vì nhiễm khuẩn hô hấp tại 1 số nước năm 1991
Tên địa điểm
Tỷ lệ %
Etiopia

25,5
Batda - Irak
39,3
Sao Palo - Brazin
41,8
London - Anh
30,5
Herston - Autralia
34
Nhiễm khuẩn hô hấp không những có tỷ lệ mắc cao mà còn bị mắc nhiều
lần trong một năm. Tại hội nghị Washington (1991) thông báo số lần viêm
phổi mắc trong 100 trẻ ở một số địa điểm thể hiện ở bảng 1.4.
6
Bảng 1.4 : Số lần mắc nhiễm khuẩn hô hấp trong 100 trẻ
tại 1 số nước năm 1991
Tên địa điểm
Số lần mắc
Garchiroli - Ấn độ
13
Basse - Gambia
17
Magagua - Kenia
18
Bangkok - Thailan
7,0
Chapel Hill - Hoa kỳ
3,6
Seattle - Hoa kỳ
3,0
Theo Tổ chức y tế thế giới (1993), các nguyên nhân gây tử vong cho trẻ dưới

5 tuổi là viêm phổi (35 %), tiêu chảy (22 %), liên quan đến sinh đẻ (17%), sau
đó đến các bệnh tật khác.
1.2.2. Tại Việt Nam. [18] [10] [15] [24]
Việt Nam là 1 nước đang phát triển nên cũng có mô hình bệnh tật của 1
nước đang phát triển. Bệnh đường hô hấp (chủ yếu là viêm phổi) vẫn chiếm tỷ
lệ cao. Theo Nguyễn Thu Nhạn và cộng sự nghiên cứu mô hình bệnh tật trẻ
em Việt Nam hai năm 1998 - 1999 cho thấy bệnh hô hấp chiếm tỷ lệ cao
(33%) chỉ sau bệnh đường tiêu hoá (34%).
Theo một nghiên cứu khác tại Việt Nam có 8 - 10 triệu lần trẻ mắc
nhiễm khuẩn hô hấp. Trẻ dưới 5 tuổi tử vong mỗi năm do viêm phổi là 25.000
đến 30.000 trẻ. Tử vong chung của trẻ dưới 5 tuổi là 12,75 phần nghìn còn tử
vong do nhiễm khuẩn hô hấp
ở trẻ dưới 5 tuổi là 5,2 phần nghìn.
Năm 1996 : + Tại Bệnh viện Xanh phôn:
Bệnh hô hấp 530
Tử vong do
=

= 10,2
Bệnh tiêu chảy 52
7
+ Tại Bệnh viện Bắc Ninh.
Tử vong do viêm phổi là 3/8 trẻ = 31 %
Do tầm quan trọng của bệnh nhiễm khuẩn hô hấp, ở Việt Nam đã có
chương trình quốc gia phòng chống bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
(chương trình ARI (Acute Respiratory Infection). Chương trình bắt đầu từ
năm 1984 dưới sự tài trợ của UNICEF. Trong điều kiện kinh phí chương trình
hoạt động giảm đi đáng kể so với những năm trước, chủ yếu dựa vào kinh phí
của Chính phủ qua vốn vay Ngân hàng Thế Giới và từ ngân sách Bộ y tế,
nhưng mọi hoạt động của chương trình trên toàn quốc vẫn được duy trì.

Chương trình ARI quốc gia cũng đã đưa ra phác đồ xử lý trẻ viêm đường hô
hấp cấp tính nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi do
nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (Phụ lục 1).
1.3. KHÁNG SINH
1.3.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh [3]
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
- Lựa chọn kháng sinh hợp lý.
- Sử dụng kháng sinh đúng liều, đúng cách và đủ thời gian.
- Phối hợp kháng sinh hợp lý.
- Dự phòng kháng sinh hợp lý.
1.3.2. Nguyên tắc phối hợp kháng sinh [3] [11]
Thường dùng 1 kháng sinh, lựa chọn đúng và đủ liều là có kết quả. Chỉ
những trường hợp nặng mới dùng phối hợp.
Mục đích của việc phối hợp kháng sinh là nới rộng phổ tác dụng, tăng
hiệu quả điều trị và giảm tính kháng thuốc.
- Các phối hợp tạo tác dụng hiệp đồng là: các Penicillin với các Aminosid,
Sulfamethoxazol với Trimethoprim.
- Các phối hợp gây tác dụng đối kháng là:
+ Kháng sinh kìm khuẩn với kháng sinh diệt khuẩn (ví dụ: Penicillin với
Tetracyclin).
+ Các kháng sinh có cùng đích tác dụng (ví dụ: Erythromycin với nhóm
Lincosamid hoặc với Chloramphenicol).
+ Các tương kỵ với nhau (ví dụ: Gentamicin với Penicillin) không nên trộn lẫn
các thuốc này trong cùng 1 bơm tiêm hoặc dịch truyền để tránh làm mất tác
dụng của thuốc.
1.3.3. Kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trẻ em [17]
Theo Tổ chức y tế thế giới kháng sinh sử dụng điều trị nhiễm khuẩn hô
hấp có thể chia ra làm 2 loại:
- Kháng sinh tuyến 1 (điều trị các trường hợp viêm phổi nhẹ) tại cơ sở như
Cotrimoxazol, Amoxicilin không nên dùng Cotrimoxazol với trẻ đẻ non

và vàng da.
- Kháng sinh tuyến 2 (sử dụng điều trị viêm phổi nặng tại Bệnh viện) có
thể sử dụng 1 trong các công thức sau:
+ Benzyl Penicillin
+ Benzyl Penicillin + Gentamicin
+ Chloramphenicol
+ Oxacilin, Cloxacilin, Methicilin + Gentamicin (nếu nghi ngờ do tụ
cầu)
+ Cephalosporin
Trường hợp viêm họng do liên cầu và ápxe họng có thể dùng Benzathin -
Penicillin (tiêm bắp thịt), có thể uống Amoxicilin hoặc Phenoxymethyl
Penicillin. Không nên dùng Cotrimoxazol vì kém tác dụng.
Trường hợp viêm tai giữa cấp có thể dùng các loại kháng sinh Amoxicilin,
Ampicilin, hoặc Cotrimoxazol.
9
1.3.4. Lựa chọn kháng sinh theo loại vi sinh yật gây bệnh [12]
Bảng 1.5 : Các kháng sinh được lựa chọn theo loại vi sinh vật gây viêm phổi
Vi sinh
Kháng sinh điều trị
s. pneumoniae
Penicillin G hay V loại uống, hoặc Erythromycin,
Cephalosporin
H.influenzae
Ceíotaxim hoặc Cefuroxim
Tụ cầu vàng
- Với chủng không sản xuất Penicillinase:
Penicillin G hay V loại uống hoặc Cephalosporin
-Với chủng sản xuất Penicillinase:
loại Penicillin chống lại Penicillinase hoặc
Cephalosporin

- Với loại chống Methicilin: Vacomycin
Klebsiella pneumoniae
Hay dùng: Ceíotaxim, Ceítriaxon, Ceftazidim
Với nhiễm khuẩn nặng dùng Cephalosporin +
Aminosid, Ampicilin - Sulbactam (hoặc
Ticarcillin, Clavulanic acid), Amoxicilin -
Clavulanic acid)
E. coli
Như với Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas
aeruginosa
Betalactam phổ rộng phối hợp với Aminosid
Vi khuẩn kỵ khí
Pinicillin G hoặc: Clindamycin, Chloramphenicol,
Metroniazol với Pinicillin
Mycoplasma
Erythromycin, Tetracyclin, Doxyciclin
Các chủng Legionella
Erythromycin, Cotrimoxazol
Chlamydiae
pneumoniae
Tetracyclin, Erythromycin, Clarithromycin
1Q
Moraxella catarrhalis
Cotrimoxazol, Amoxicillin - Clavulanic acid,
Erythromycin, Tetracyclin, Ceíuroxim
Pneumicystis carinii
Cotrimoxazol
1.3.5. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn [16]
Việc lựa chọn kháng sinh không hợp lý và lạm dụng kháng sinh trong

điều trị là những nguyên nhân gia tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn. Theo
một số tác giả nghiên cứu tình hình kháng kháng sinh của các chủng vi
khuẩn phân lập dược tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2003 thì tình hình đề
kháng của 3 loại vi khuẩn hay gặp trong nhiễm khuẩn hô hấp như sau:
Bảng 1.6 : Tình hình kháng kháng sinh tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2003
Thuốc kháng
sinh
Tỷ lệ kháng của
s.
Pneumoniae
Tỷ lệ kháng của
H. Influenzae
Tỷ lệ kháng của
s.
Aureus
Pinicillin
95,6%
Gentamicin
23,7%
Chloramphenicol 48,8%
90,0%
34,6%
Cotrimoxazol 0,0%
90,0% 4,6%
Tetracyclin 76,7%
80,0%
47,6%
Oxacilin
73,2%
15,6%

Erythromycin
70,5%
45,2%
Vancomycin
0,0% 2,2%
Chlindamycin
62,8%
28,0%
11
1.4. MỘT VÀO NÉT VỂ BỆNH VIỆN BẮC NINH VÀ BỆNH VIỆN
TIÊN DU
- Bệnh viện tỉnh Bắc Ninh là Bệnh viện đa khoa hạng II. Bệnh viện nằm trên
địa bàn thị xã Bắc Ninh, cách Hà Nội 30 km về phía Bắc. Số cán bộ bệnh viện
được thể hiện ở bảng 1.7.
- Bệnh viện huyện Tiên Du là bệnh viện đa khoa hạng III. Bệnh viện nằm tại
Thị trấn Lim - Huyện Tiên Du - Tỉnh Bắc Ninh, cách Hà Nội 24 km về phía
Bắc. Số cán bộ bệnh viện được thể hiện ở bảng 1.7.
Bảng 1.7 : Số cán bộ Bệnh viện Bắc Ninh và Bệnh viện Tiên Du năm 2003
Tên Bệnh viện
Cán bộ
Bắc Ninh Tiên Du
Sau đại học
70
0
Đại học
Bác sỹ
132
21
Dược sỹ 7
1

Đại học khác
22
2
Trung học
364
51
Sơ học
11
9
Cán bộ khác
114
11
Tổng số
650
95
12
PHẦN II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứ u
Bệnh án của những bệnh nhân dưới 5 tuổi mắc nhiễm khuẩn hô hấp được
điều trị tại khoa nhi Bệnh viện Bắc Ninh và khoa nhi Bệnh viện Tiên Du trong
năm 2003
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.2.1. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức
px(l-p)
n = z2(l- ct/2) X

(* )
d 2

Trong đ ó :
n: là cỡ mẫu cần cho nghiên cứu
Z: được tra trong bảng tính sẵn
a: là mức ý nghĩa thống kê
p: là tỷ lệ ước tính dựa trên các nghiên cứu trước đó, hoặc nghiên cứu thử
d: là khoảng sai lệnh cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quần
thể
Chọn:
+ a =0,5 như vậy mức tin cậy sẽ là (1- a) = 95%
+ Z(l- a/2) = 1,96 (tra bảng)
+ d = 0,05
+ p = 0,9
13
Thay các giá trị vào công thức (*) ta có:
0,9 X (1 -0 ,9 )
n = 1,96 X
_______________
=138,3
0,052
Như vậy mỗi bệnh viện chúng tôi lấy 150 bệnh án nghiên cứu
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu
- Hồi cứu bệnh án
- Chọn mẫu hệ thống
- Sử dụng phiếu in sẵn “Phiếu tóm tắt bệnh án sử dụng thuốc”
2.2.3. Phương pháp phân tích số liệu
- Phương pháp tỷ trọng
- Sử dụng phần mềm Excell for Windows
14
3.1. THÔNG TIN CHUNG
3.1.1. Mô hình tổ chức bệnh viện

♦ Sơ đồ tổ chức Bệnh viện Bắc Ninh
PHẦN III
KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u
Sơ đồ 1: Sơ ĐỔ TỔ CHỨC BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC NINH
15
* Các khoa lâm sàng bao gồm:
1. Khoa Khám bệnh
2. Khoa Hồi sức - cấp cứu
3. Khoa Nội tổng hợp
4. Khoa Nội tim mạch - lão học
5. Khoa Nhi
6. Khoa Truyền nhiễm
7. Khoa Y học cổ truyền
8. Khoa Da liễu
9. Khoa Vật lý trị liệu Phục hồi chức
* Các khoa cận lâm sàng bao gồm:
1. Khoa Huyết học truyền máu
2. Khoa Hóa sinh
3. Khoa Vi sinh
4. Khoa Chẩn đoán hình ảnh
* Các phòng chức năng bao gồm:
1. Phòng Kế toán tổng hợp
2. Phòng Tổ chức cán bộ
3. Phòng Hành chính - quản trị
10. Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức
11. Khoa Ngoại tổng hợp
12. Khoa Chấn thương chỉnh hình
13. Khoa Phụ sản
14. Khoa Mắt
15. Khoa Tai mũi họng

16. Khoa Răng hàm mặt
năng
5. Khoa Chống nhiễm khuẩn
6. Khoa Dược
7. Khoa Thăm dò chức năng
8. Khoa Giải phẫu bệnh
4. Phòng Tài chính - kế toán
5. Phòng Y tá điều dưỡng
6. Phòng Vật tư, thiết bị y tế
* Các hội đồng tư vấn gồm:
1. Hội đồng nghiên cứu khoa học kỹ thuật
2. Hội đồng thuốc và điều trị
* Các đoàn thể
1.Đảnguỷ 3. Thanh niên
2. Công đoàn 4. Phụ nữ
16
♦ Sơ đồ tổ chức Bệnh viện Tiên Du
Sơ đồ 2: Sơ ĐỔ TỔ CHỨC BỆNH VIỆN HUYỆN TIÊN DU
TRUNG TÂM Y TÊ HUYỆN
TIÊN DU
BỆNH VIỆN HUYỆN TIÊN DU
V,

Các đội:
- Y tế dự phòng
- BVBMTE -
KHHGĐ
▼
Phòng khám
đa khoa khu

vực
V
- Phòng Kế hoạch tổng
hợp
- Phòng Hành chính -
Tài chính kế toán
Các khoa lâm
sàng và cận lâm
sàng
• Các khoa lâm sàng và cận lâm sàng bao gồm:
- Khoa Nội tổng hợp
- Khoa Ngoại sản
- Khoa Dược - Xét nghiệm - X quang
- Khoa Hồi sức cấp cứu
- Phòng khám trung tâm
• Ghi chú:
BVBMTE - KHHGĐ: Bảo Vệ Bà Mẹ Trẻ Em - Kế Hoạch Hoá Gia Đình
3.1.2. Mô hình bệnh tật tại hai bệnh viện năm 2003
Tổng số bệnh nhân vào điều trị năm 2003 tại Bệnh viện Bắc Ninh là
123.268 bệnh nhân, tại Bệnh viện Tiên Du là 3.145 bệnh nhân. Cơ cấu bệnh
của hai bệnh viện được thể hiện ở bảng 3.1 và hình 3.1
Bảng 3.1 : Mô hình bệnh tật của 2 bệnh viện năm 2003
Sô
TT
Nhóm bệnh
Mã ICD
X
Bệnh viện Bắc Ninh
Bệnh viện Tiên Du
Sô bệnh

nhân
Tỷ lệ (%)
(n= 23268)
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ(%)
(n = 3145)
1
Bệnh hệ hô hấp
J00-J99
4472
19,0 636
18,6
2
Chửa, đẻ sau đẻ
000-099
4043
17,4 876
25,7
3
Chấn thương, ngộ
độc
S00-T98
2919
12,6
335 9,8
4
Bệnh hệ tiêu hoá
K00-K93
2827 12,2

116
3,4
5
Bệnh hệ tuần hoàn 100-199
1393 6,0
221
6,5
6
Bệnh nhiễm khuẩn
và ký sinh vật
A00-B99
885 3,8
332
9,7
7
Bệnh hệ tiết niệu -
sinh dục
N00-N99
992 4,3
83
2,4
8 Bệnh hệ thần kinh G00-G99
374 1,6
93
2,7
9
Bệnh xuất phát
trong thời kỳ chu
sinh
P00-P96 154

0.7
0,0 0,0
10
Bệnh máu, cơ
quan tạo máu
D50-D89
109
0,5
0,0
0,0
11
Dị tật dị dạng bẩm
sinh và bất thường
nhiễm sắc thể
Q00-Q99
31
0.1
0,0
0,0
25
20
15
10
30
□ BVBN
■ BVTD
0-
1 2 3
1: Bệnh hệ hô hấp
2: Bệnh chửa, đẻ, sau đẻ

3: Bệnh chấn thương, ngộ độc
4: Bệnh hệ tiêu hoá
5: Bệnh hệ tuần hoà
6: Bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh vật
6 7 8 9
7: Bệnh hệ tiết niệu
8: Bệnh hệ thần kinh
9: Bệnh xuất phát trong thời kỳ chu sinh
10: Bệnh máu, cơ quan tạo máu
11 :DỊ tật, dị dạng bẩm sinh và bất
thường nhiễm sắc thể
Hình 3.1: Mô hình bệnh tật hai bệnh viện năm 2003
Từ bảng 3.1 và hình 3.1 cho thấy ba nhóm bệnh: bệnh hệ hô hấp, chửa
đẻ, sau đẻ, chấn thương ngộ độc là ba nhóm bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất ở 2
bệnh viện. Trong khi tại Bệnh viện Bắc Ninh bệnh hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất
(19,0%) thì tại Bệnh viện Tiên Du bệnh hệ hô hấp đứng thứ hai (18,6%) sau
nhóm bệnh chửa đẻ, sau đẻ (25,7%)
Lý do nhóm bệnh chửa đẻ, sau đẻ chiếm tỷ lệ cao tại hai bệnh viện là:
hầu hết các bà mẹ không sinh đẻ ở các trạm y tế xã mà thường lên tuyến
huyện và tuyến tỉnh, đặc biệt là tuyến huyện. Mặt khác cũng do các trạm y tế
xã trang thiết bị y tế còn ít
Trong khi tại Bệnh viện Bắc Ninh bệnh hệ tiêu hoá đứng thứ tư với tỷ lệ
(12,2%) thì tại Bệnh viện Tiên Du bệnh hệ tiêu hoá đứng thứ sáu với tỷ lệ
19
(34%). Nhưng tại Bệnh viện Tiên Du tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh
vật tương đối cao (9,7%) còn tại Bệnh viện Bắc Ninh tỷ lệ này thấp (3,8%).
Theo phân loại ICD X một số nhóm bệnh không có ở Bệnh viện Tiên
Du như: bệnh xuất phát trong thời kỳ chu sinh, bệnh máu, cơ quan tạo máu và
bệnh dị tật, dị dạng bẩm sinh và bất thường nhiễm sắc thể. Nhưng các bệnh
này vẫn có tại Bệnh viện Bắc Ninh với các tỷ lệ tương ứng là (0,7%; 0,5%;

0,1%). Điều này cho thấy cơ cấu bệnh tại Bệnh viện Bắc Ninh đa dạng hơn so

với Bệnh viện Tiên Du.
3.1.3. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp điều trị tại khoa nhi 2 bệnh
viện
Cơ cấu bệnh của khoa nhi 2 bệnh viện được thể hiện trong bảng 3.2 và
hình 3.2
Bảng 3.2 : Cơ cấu bệnh của khoa Nhi 2 bệnh viện
Nhóm bệnh
Mã ICD
X
Bệnh viện Bắc Ninh Bênh viện Tiên Du
Số bệnh
nhân
Tỷlệ(%)
(n=4428)
Số bệnh
nhân
Tỷlệ(%)
(n=576)
NKHH
J00-J99
2695
60,9
332 57,6
Tiêu hoá
K00-K93
819
18,5
171

29,7
Bệnh khác 914 20,6 733 12,6
20