Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa nhi bệnh viện thanh nhàn hà nội từ năm 2002 2003

Bộ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

£0 lõi Q8___—
PHẠM HẢI YẾN
KHẢO SÁT TÌN H HÌN H s ử DỤNG
KHÁNG SINH TẠ I KHO A N H I
BỆNH VIỆN THANH NHÀN - HÀ NỘI
• • •
TỪ NĂM 20 02 - 2 0 0 3
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP D ược sĩ KHOÁ 1999 - 20
Người hướng dẫn
Nơi thực hiện
Thời gian thực hiện
: ThS. Nguyễn Thị ThaníTHírơĩig
: Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội
Bộ môn Quản lý và kinh tế dược
: 2/2004 - 5/2004
Hà Nội tháng 5-2004
M.Ờ2 <ầcẲM ƠQl
Sau (Ịiiíí trình, tiựliỉêti eứu oà thứe. Itiêt! ỉtèn
H«í/
ulưúi Itiậti đã itiíúe ítớăn
thành. &ỒÌ dehi hĩiỊị
tó
lòtiíị lùêt đu sâu iắí‘ ỉtên
£77/<7í'
i ĩ QlguụẪn (xJhì
'rĩltanh Jôu’đtig, nqxiềi ĩtũ tvue tíỂp, ImótUỊ dẫn. tậ u tìíilị tùi ụỉànỉi nhiều
thài gian, ạiúft it õ ' lòi irút KỊ tuốt quá trình thực hiên lúiúá luận tốt
tiụhỉệệt.

QLliãn ^ŨÌỊì nà tị
lồi
eiĩtiạ ofíH eẩtn títti
- (Báe iĩ (Bùi Jtlíii Qlạuụùti ~ (J)hó- ụiánt ĩtỗe (Bênh. DÌệti ^ĩítanlt
Qỉhàn 'TCà Qlệi.
-
ỂfflÊ
t‘â, ttẵe. ehú tai (Bènh tùètt ^ĩliưnít Qthàri '7ÔỈL Qtài.
'
• • • •
- (Bcưi g iám liìêu Qívưòttq <ĩỉại líúe Hữưđe. 'Tôà Qiội, (iùntỊ tfíĩui thê. eáe
tít ít ụ eỗ- ĩtữ tạũ ítìỉii Uiètt úù giúp, ĩtõ ’ túi hoàtt th à nh Iditìtí liiận
tiàụ.
'3ÔĨL Qlội H(ịàíf 1Ọ tít áIKị 05 tiăm 2004
S inh oỉètt
(Ỵ) li tu n 7ÔÍỈÌ QẬèti
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỂ ị
PHẦN 1 - TỔNG QUAN
2
1.1. CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN của trẻ em liên quan đến dùng
THUỐC 2
1.1.1. Giai đoạn sơ sinh 2
1.1.2. Thời kỳ bú mẹ 3
1.1.3. Trẻ trước tuổi đi học 3
1.1.4. Thời kỳ thiếu niên
.

4

1.1.5. Tuổi thanh niên 5
1.2. ĐẠI ƠUONG về kháng sinh 5
1.2.1. Định nghĩa thuốc kháng sinh 5
1.2.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 5
1.2.3. Phân loại kháng sinh
6
1.3. LựA CHỌN KHẮNG SINH TRONG ĐỀU trị các bệnh NHỂM khuẩn ở trẻ
EM

6
1.3.1. Nhận định tác nhân vi khuẩn gây bệnh
6
1.3.2. Vị trí nhiễm khuẩn và hoàn cảnh lâm sàng 8
1.3.3. Lựa chọn kháng sinh dựa vào vi khuẩn gây bệnh đặc hiệu

10
1.4. HỆ THỐNG PHÂN LOẠI ATC

11
1.4.1. Mục đích 11
1.4.2. Cấu trúc và danh pháp 12
1.4.3. Nguyên tắc phân loại 13
PHẨN II - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 15
2.1. ĐỐI TUỢNG VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN c ú u 15
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 15
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu 15
2.2. PHUƠNG PHÁP NGHIÊN c ú u 15
2.2.1. Xác định cỡ mẫu 15
2.2.2. Phương pháp lấy mẫu 16
2.3. PHUƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬLÝ s ố LIỆU 16

2.4. CÁC CÔNG THỨC ĐUỌC ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN cứu

16
PHẦN III - KẾT QUẢ KHẢO SÁT VÀ BÀN LUẬN
18
3.1. THÔNG TIN CHUNG 18
3.1.1. Sơ đồ tổ chức Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội

18
3.1.2. Tổng số bệnh nhân khám và điều trị tại khoa Nhi từ năm 2002-
2003

.
20
3.1.3. Số ngày điều trị trung bình qua các năm 2002-2003 21
3.1.4. Phân loại bệnh nhân theo lứa tuổi và giới tính 21
3.1.5. Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh

23 *
3.1.6. Số thuốc trung bình, số thuốc kê tên gốc và thuốc tiêm trung bình
trong một đơn
27
3.1.7. Mười thuốc được sử dụng nhiều nhất trong hai năm 2002-2003 28
3.2. TÌNH HÌNH SỬDỤNG KHÁNG SINH
.
29
3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh


29

3.2.2. Số thuốc kháng sinh, Số thuốc kháng sinh kê tên gốc và tiêm
trung bình trong một đơn 30
3.2.3. Kháng sinh sử dụng
31
3.2.4. Tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng 33
3.2.5. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh đơn độc và phối hợp

34
3.2.6. Các kiểu phối hợp kháng sinh tại khoa Nhi từ năm 2002-2003.

35
3.2.7. Sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị

37
3.2.8. Thời gian sử dụng thuốc kháng sinh
41
3.2.9. Hiệu quả sử dụng thuốc kháng sinh 43
PHẦN IV - KẾT LUẬN VÀ ĐỂ x u ấ t 46
4.1. KẾT LUẬN 46
4.2. ĐỀ XUẤT 47
PHỤ LỤC 1
TÀI LIỆU THAM KHẢO
ATC : Anatomical Therapeutic Chemical
BN : Bệnh nhân
HĐT & ĐT : Hội đồng thuốc và điều trị
IM : Tiêm bắp
'INN : Tẽn quốc tế không được đăng ký bản quyền
(International Nonproprietary Name)
IV : Tiêm tĩnh mạch
KS : Kháng sinh

NT và KST : Nhiễm trùng và Ký sinh trùng
TB : Trung bình
TT : Thứ tự
u : Uống
UI : Đơn vị ,
WHO : Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)
I : Tổng
ĐẶT VÂN ĐỂ
•
Trong mấy thập niên vừa qua cùng với sự tiến bộ của y học và sự phát
triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật. Ngành Dược cũng đã đạt được những
thành tựu to lớn, hàng loạt thuốc mới được đưa vào nghiên cứu và sản xuất
thành công đã góp phần hạn chế nhiều bệnh dịch lớn trên thế giới, nhiều bệnh
hiểm nghèo đã từng bước được chữa khỏi. Việc phát minh ra kháng sinh là
một thành tựu quan trọng của nền y học thế giới. Nó là vũ khí duy nhất chống
lại các bệnh nhiễm khuẩn mà trước đó loài người bó tay. Hiện nay thuốc
kháng sinh cũng là một trong những nhóm thuốc cần được quan tâm đặc biệt
khi sử dụng cho trẻ em, bởi vì “Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ”. Cơ
thể trẻ đang phát triển, vì vậy chức năng của cơ thể ảnh hưởng trực tiếp đến
dược động học và dược lực học của thuốc. Ngược lại, các tác dụng phụ và độc
tính của Ihuốc cũng ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ em.
Bên cạnh đó, việc sử dụng kháng sinh không đúng, không hợp lý, lạm
dụng kháng sinh ở quy mô rộng đã khiến cho việc điều trị nhiễm khuẩn ngày
càng trở nên khó khăn và tốn kém hơn. Từ đó dẫn đến hậu quả là làm tăng
thêm sự kháng ihuốc của vi khuẩn. Trước thực trạng trên đây đòi hỏi các thầy
thuốc, các nhà quản lý, các nhà nghiên cứu cần xây dựng chiến lược sử dụng
kháng sinh an toàn hợp lý. Có như vậy chúng ta mới ngăn chặn được tình
trạng kháng kháng sinh và nâng cao hiệu lực điều trị của các loại kháng sinh.
Đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi bệnh viện
Thanh Nhàn - Hà Nội từ năm 2002 - 2003” được thực hiện với các mục tiêu

sau:
1. Tìm hiểu mô hình bệnh tật tại khoa Nhi bệnh viện Thanh Nhàn - Hà
Nội từ năm 2002 - 2003.
2. Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi bệnh viện Thanh
Nhàn - Hà Nội từ năm 2002 - 2003.
3. Đề xuất một số biện pháp quản lý việc sử dụng kháng sinh cho trẻ em
tai khoa Nhi bênh viên Thanh Nhàn - Hà Nôi từ năm 2002 - 2003.
PHẢN I
TỔNG QUAN
1.1 CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN của trẻ em liên quan đến
DÙNG THUỐC
1.1.1 Giai đoạn sơ sinh (Dưới 1 tháng tuổi) [1, 4,10,1 4,16,17].
Giai đoạn này nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn chỉnh về mặt chức
năng. Những đặc điểm khác biệt của trẻ em lứa tuổi này so với trẻ lớn là:
Tỷ lệ nước trong cơ thể khá cao, đặc biệt là trẻ đẻ non có thể chiếm tới
85% trọng lượng cơ thể. Điều này đặc biệt quan trọng đối với các thuốc tan
trong nước và có phạm vi điều trị hẹp như Amino glycosis, Theophylin
Lượng dịch vị trẽn kg cân nặng ít hơn người lớn và độ toan dịch vị kém, chỉ
đạt được bằng người lớn khi trẻ được 3 tuổi, điều này ảnh hưởng đến sự ion
hoá của thuốc, làm thay đổi hấp thu thuốc. Thời gian rỗng của dạ dày có thể
kéo dài lới 6-8 giờ trong những ngày đầu và chỉ đạt được bằng người lớn khi
trẻ được 6- 8 tháng tuổi. Vì vậy các thuốc hấp thu chủ yếu ở dạ dày có thể
tăng lên do được lưu lại dạ dày lâu hơn và các thuốc hấp thu chủ yếu ở ruột
non có thể bị chậm lại. Nhu động ruột thường không đều và có thể chậm hơn
người lớn, vì vậy khó có thể đoán trước được tổng lượng thuốc hấp thu.
Trỏ phát Iriển nhanh, có nhiều thay đổi về chuyển hoá và thải trừ thuốc,
vì vậy cần điều chỉnh liều cho từng bệnh nhi cụ thể.
Trẻ dung nạp với các tác dụng phụ của thuốc kém, đồng thời cũng khó
phát hiện độc tính của thuốc.
Hệ men phân huỷ thuốc chưa hoàn chỉnh. Hoạt tính chuyển hoá thuốc

của Cyt P450 và các men liên hợp ở giai đoạn này thấp hơn đáng kể so với
người lớn (chỉ bằng 50-70%).
Vì khả năng chuyển hoá thuốc còn kém nên nhiều thuốc được thải trừ
chủ yếu bởi chuyển hoá thuốc ở gan sẽ có độ thanh thải chậm và thời gian bán
thải kéo dài.
1.1.2 Thời kỳ bú mẹ (Dưới 1 tuổi) [4,16].
Đặc điểm cơ bản của giai đoạn này là các quá trình chuyển hoá xảy ra rất
mạnh. Kết quả là chiều cao và khối lượng cơ thể tăng đáng kể. Đồng thời đang
diễn ra quá trình hoàn thiện hệ tiêu hoá. Song, vì quá trình hoàn chỉnh hoá xảy
ra lâu dài nên thường bị rối loạn tiêu hoá. Từ 6-12 tháng trẻ bắt đầu hình thành
các tư thế, chuyển sang ăn tạp và chập chững biết đi [16 ].
Các chức năng sinh lý đã hoàn chỉnh so với giai đoạn sơ sinh, nhưng tỷ lệ
các thành phần dịch trong cơ thể thay đổi nhanh, đặc biệt là tỷ lệ nước trên
cân nặng. Đặc tính này phần nào ảnh hưởng đến phân bố thuốc trong cơ thể.
Đến cuối năm đầu tiên trọng lượng của trẻ tăng gấp ba lần, chiều cao tăng gấp
rưõi lúc mới sinh. Vì vậy liều lượng thuốc cần tính theo mg/kg hoặc mg/m2 cơ
thể, không nên tính theo những công thức suy từ cân nặng của người lớn [4].
Hệ cơ bắp của trẻ em nhỏ, lại chưa được tưới máu đầy đủ. Do đó, nên hạn
chế tiêm bắp vì khó biết được chính xác sinh khả dụng để có được một liều
thuốc chính xác. Đường đưa thuốc qua da cũng đặc biệt lưu ý vì da trẻ mỏng
nên khả năng thấm thuốc mạnh hơn so với người lớn. Các loại thuốc hấp thu
nhiều qua da như Corticoid phải được thận trọng khi bôi vì tác dụng có thể
tương đương khi dùng qua đường toàn thân.
Với trẻ ở giai đoạn này việc hiệu chỉnh liều là rất cần thiết với trẻ đẻ non,
trẻ có những rối loạn chức năng gan thận [4].
1.1.3 Trẻ trước tuổi đi học ( Từ 1- dưới 6 tu ổ i) [4,6].
Thời kỳ này tốc độ tăng trưởng chậm hơn so với thời kỳ bú mẹ. Chức
năng và các bộ phận hoàn thiện dần, trẻ còn phát triển cả về vận động và tinh
thần. Hệ cơ phát triển, trẻ có khả năng phối hợp các động tác khéo léo hơn [6].
Nhưng rất khó khăn cho trẻ uống thuốc do mùi vị khó chịu của thuốc hoặc do

trẻ không chịu uống thuốc. Vì vậy cần có những dạng bào chế thích hợp dành
cho trẻ em. Không dùng Tetracyclin cho trẻ độ tuổi này do nguy cơ làm đen
và phá huỷ men răng. Tránh để thuốc ở tầm tay trẻ do sự hiếu động trẻ sẽ cho
vào miệng mọi thứ nhặt được, trẻ dễ bị ngộ độc [4].
1.1.4 Thòi kỳ thiếu niên (6 -1 5 tuổi) [4,6,16].
Trong đó: Từ 6 - dưới 12 tuổi là tuổi học sinh nhỏ.
Từ 12 -15 tuổi là thời kỳ bắt đầu dậy thì.
Từ 6 - dưới 12 tuổi:
Đặc điểm của lứa tuổi này là quá trình phát triển xảy ra tương đối đồng
đều và cân đối. Chiều cao mỗi năm tăng khoảng 4-5 cm, khối lượng tăng 2-3
kg. Hệ thống cơ phát triển mạnh. Răng vĩnh viễn thay thế răng sữa [16].
Ở thời kỳ này ít gặp khó khăn hơn khi cho trẻ uống thuốc. Tuy nhiên, tốc
độ thải trừ của thuốc xảy ra nhanh hơn so với người lớn ngay cả khi dùng một
liều duy nhất. Một số thuốc như thuốc chống động kinh và Theophylin tăng
chuyển hoá, các thuốc nhóm Amino glycosid có tốc độ thải trừ tăng [4]
Trẻ đang tuổi đi học, vì vậy cần tránh những thuốc có tác dụng phụ gây
buồn ngủ, ngủ gà.
Từ 12-15 tuổi:
Biểu hiện rõ rệt nhất về mặt sinh lý của thời kỳ này là tốc độ sinh trưởng.
Chiều cao của lứa tuổi này có thể tăng 5-8 cm, còn khối lượng tăng 4-8 kg
mỗi năm.
Sự phát triển mạnh mẽ của các tổ chức và các cơ quan đã ảnh hưởng khá
nhiều đến hoạt động của hệ tim mạch. Hoạt động của tim được tăng cường vì
vậy mà kích thước của nó tăng rõ rệt [16]. Tế bào vỏ não đã hoàn toàn biệt
hoá, chức năng vỏ não phát triển mạnh và phức tạp hơn, trí tuệ phát triển và
hình thành tâm sinh lý giới tính [6].
1.1.5 Tuổi thanh niên (15-18 tuổi) [4].
Lúc này cơ thể lớn nhanh, biến đổi nhiều về tâm sinh lý, ít có những khác
biệt về dược động học so với người lớn. Tuy nhiên đến tuổi dậy thì những thay
đổi về hình thái cũng như thành phần dịch cơ thể nhanh và mạnh nên phần nào

ảnh hưởng tới chuyển hoá thuốc. Có những thay đổi về tâm sinh lý hành vi.
Những trẻ hút thuốc lá hoặc dùng những chất kích thích khác như rượu và các
chất ma tuý có thể dẫn đến thay đổi chuyển hoá thuốc và tương tác thuốc.
Các rối loạn tâm thần mặc dù ít được nghiên cứu như chứng háu ăn hoặc
chán ăn tâm thần cũng có thể gây ra những thay đổi thành phần dịch cơ thể
làm thay đổi phân bố và chuyển hoá thuốc. Những trường hợp này đòi hỏi
phải hiệu chỉnh liều.
Việc dùng thuốc theo chỉ định ở tuổi này cũng cần phải lưu ý vì bản thân
đã trưởng thành có cảm giác mình là người lớn nên dễ chủ quan lơ là dẫn đến
việc ngừng thuốc sớm. Uống thuốc không đủ liều hoặc quá liều hoặc uống
không đúng với thời gian cần dùng trong ngày.
1.2 ĐẠI CƯƠNG VỂ KHÁNG SINH
1.2.1 Định nghĩa thuốc kháng sinh [3,13].
“ Kháng sinh là những sản phẩm đặc biệt nhận được từ vi sinh vật hay các
nguồn tự nhiên khác có hoạt tính sinh học cao, có tác dụng kìm hãm hoặc tiêu
diệt một cách chọn lọc lên một nhóm vi sinh vật xác định (vi khuẩn, nấm,
nguyên sinh động vật, ) hay tế bào ung thư ở nồng độ thấp”.
1.2.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh [4,13].
Có 7 nguyên tắc sử dụng kháng sinh:
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
- Lựa chọn đúng kháng sinh cần dùng.
- Chọn dạng thuốc thích hợp.
- Sử dụng đúng liều.
- Sử dụng đúng thời gian quy định.
- Phối hợp kháng sinh phải hợp lý.
- Sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý.
1.2.3 Phân loại kháng sinh.
Có nhiều cách phân loại kháng sinh như phân loại theo phổ tác dụng,
theo mục đích điều trị hoặc theo cấu trúc hoá học
Theo cấu trúc hoá học kháng sinh được chia thành các nhóm sau [5].

* Nhóm (3-lcictam\
+ Phân nhóm Penicillin: Penicillin G, Ampicillin, Amoxicillin
+ Phân nhóm Cephalosporin: Ceíalexin, Cefotaxim, Ceíuroxim
* Nhóm Aminosid:
+ Dẫn chất Streptidin: Streptomycin, Dihydrostreptomycin
+ Dẫn chất thế 4,6 của Deoxy-2-Streptamin: Kanamycin, Gentamycin
+ Dẫn chất thế 4,5 của Deoxy-2-Streptamin: Neomycin, Paromomycin
+ Dẫn chất Streptamin: Spectinomycin.
* Nhóm Phenicol: Cloramphenicol, Thiamphenicol
* Nhóm Tetracyclỉn: Tetracyclin, Oxytetracyclin
* Nhóm Macrolỉd: Erythromycin, Spiramycin
* Nhóm Lincosamid: Lincomycin, Clindamycin.
* Nhóm Quinolon: Acid Nalidixic, CiproAoxacin
* Nhóm Suựamỉd: Sulfamethoxazol, Sulfadiazin
* Nhóm Imỉdazol: Metronidazol
* Nhóm Rỉ/amycin: Rifampicin.
1.3 LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG ĐIỂU TRỊ CÁC BỆNH
NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM.
1.3.1 Nhận định tác nhân vi khuẩn gây bệnh [12].
Sau khi thăm khám lâm sàng và có được chẩn đoán là một bệnh nhiễm
khuẩn nào đó, thì thầy thuốc phải tiên đoán ngay vi khuẩn gây bệnh. Vậy tiên
đoán nguyên nhân gây bệnh cần dựa vào những yếu tố nào?
Hầu hết các tác nhân gây bệnh có thể chẩn đoán được dựa vào yếu tố cơ
địa bệnh nhân, vị trí ổ nhiễm khuẩn, các kết quả chẩn đoán nhanh, bệnh chính
của bệnh nhân và các yếu tố dịch tễ ở địa phương nơi bệnh nhân mắc bệnh.
Chẩn đoán tác nhân vi khuẩn gây bệnh dựa vào cơ địa bệnh nhân:
Tuổi
Trẻ sơ sinh: Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp là E.coli và các trực
khuẩn Gr(-) khác, liên cầu B và tụ cầu.
Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi thì phế cầu, H. influenzae và não mô cầu là thường

gặp trong các bệnh nhiễm khuẩn nặng. Tuy vậy, bệnh do H.influenzae và
màng não cầu sẽ ít gặp hơn ở những nơi trẻ được tiêm đầy đủ hai loại vaccin
này.
Thiếu hut miễn dich dỉch thể, tế bào bẩm sình hay mắc phải kể cả nhiễm HTV
Thiếu hụt miễn dịch dịch thể: Thường nhiễm các vi khuẩn không có vỏ
như phế cầu, màng não cầu, H. influenzae, tụ cầu vàng.
Thiếu hụt miễn dịch tế bào: Thường gặp các vi khuẩn nội bào Listeria,
Nocardia, nấm, virus và Pneumocystis carini.
Nhiễm HIV: Thường gặp các vi khuẩn gây bệnh cả trong rối loạn thiếu
hụt cả miễn dịch dịch thể và tế bào.
Những thiếu hut khác làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.
Giảm chức năng lách: Dễ nhiễm khuẩn nặng, như nhiễm khuẩn huyết do
phế cầu, màng não cầu và H. influenzae Type B.
Rối loạn chức năng gan nặng: Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn E.coli và các
trực khuẩn Gram âm đường ruột khác.
Hội chứng thận hư: Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, hay gặp nhất là bệnh
viêm màng bụng tiên phát do phế cầu, các trực khuẩn Gram âm và H.
influenzae Type B.
1.3.2 Vị trí nhiễm khuẩn và hoàn cảnh lâm sàng [12].
Da
Nhiễm khuẩn da tiên phát: Vi khuẩn thường gặp nhất là liên cầu A gây
nên các nhiễm khuẩn nông ở da như: viêm quầng và các mụn phỏng ngoài da.
Các nhiễm khuẩn ở sâu hơn như nhọt và cụm nhọt thường do tụ cầu vàng.
Nhiễm khuẩn da sau chấn thương hoặc bỏng:
Giai đoạn đầu: Thường do tụ cầu vàng nếu ở giai đoạn muộn và nhiễm
khuẩn kéo dài thường do trực khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa)
- Chấn thương ở vùng bàng quang, tiểu khung và chấn thương nặng ở ổ
bụng: thường gặp các vi khuẩn kỵ khí, các Clostridium sp., các trực khuẩn
Gram âm đường một.
- Do súc vật cắn: Thường là vi khuẩn Erysipelothric, Pasteurella multocida.

Tai giữa:
Vi khuẩn thường gặp là phế cầu, H. influenzae, B. catarrhalis, liên cầu
nhóm A. Riêng ở trẻ sơ sinh có thể gặp các trực khuẩn gram âm đường ruột.
Xoang:
Các vi khuẩn thường gặp là H. influenzae (nontype), phế cầu và các vi
khuẩn kị khí từ khoang miệng. Trong các trường hợp nhiễm khuẩn xoang mạn
tính hoặc cơ thể trẻ suy kiệt có thể gặp tụ cầu vàng, trực khuẩn Gram âm
đường ruột, Pseudomonas, Aspergilus. Các trẻ bị đái tháo đường, cơ thể suy
kiệt có thể gặp Phycomycetes.
Họng:
Liên cầu A hay gặp nhất, ngoài ra có thể gặp khuẩn bạch hầu (C.
diphtheriae). Tuy nhiên, bệnh bạch hầu họng hiện nay rất hiếm gặp do trẻ
được tiêm chủng. Lậu cầu cũng gặp ở các trẻ có tiền sử bị lây nhiễm qua
đường tình dục.
Mỉêns:
Nấm Candida, các vi khuẩn yếm, khí thường gặp ở trẻ sơ sinh, trẻ còn bú,
trẻ điều trị kháng sinh dài ngày và những trẻ cơ thể suy yếu.
Nắp thanh quản và thanh quản:
Thường gặp nhất là H. influenzae Type B và khuẩn bạch hầu. Tuy vậy,
hiện nay bạch hầu thanh quản còn rất ít gặp do trẻ được tiêm chủng.
Phế ơuản-Phổi:
Hay gặp nhất là phế cầu, H. influenzae Type B. Liên cầu B thường gặp ở
trẻ sơ sinh. Klebsiella và các vi khuẩn Gram âm khác và tụ cầu vàng thường
gặp ở trẻ <2 tháng tuổi. Các M. pneumoniae thường gặp hơn ở trẻ trên 5 tuổi.
Các vi khuẩn yếm khí thường gặp ở các trẻ bị áp xe phổi, các trẻ có hội
chứng hít, dị vật đường thở.
Lao thường gặp ở trẻ tiếp xúc với nguồn lây. Ở trẻ lớn, tràn dịch màng
phổi thường do lao; ở trẻ nhỏ hơn tràn dịch màng phổi thường do tụ cầu vàng.
c. Trachomatis cũng có thể gây bệnh ở trẻ dưới 12 tháng tuổi.
Pneumocytis carinii thường gây viêm phổi ở trẻ nhiễm HIV.

Đườns tiêu hoá:
Trực khuẩn lỵ (Shigella) thường gây thành dịch vào mùa hè. Trẻ nhỏ dễ
mắc bệnh hơn và thường có sốt cao, đi ngoài phân máu mũi.
Lỵ amid thường gặp nhiều hơn ở trẻ lớn đi ngoài phân cũng có máu mũi,
nhưng thường không có sốt, ít khi có dấu hiệu mất nước kèm theo như lỵ trực
khuẩn. Thuơng hàn thường gây thành dịch lẻ tẻ, trẻ mắc bệnh thường sốt cao
liên tục kéo dài trên bảy ngày kèm theo có rối loạn tiêu hoá như đau bụng,
chướng bụng, buồn nôn, táo bón hoặc ỉa lỏng.
Tả thường gây thành dịch lớn vào mùa hè, bệnh nhân bị ỉa chảy nhiều lần
phân nhiều nước và nôn nhiều lần, trẻ mất nước và suy sụp nhanh.
E. coli thường gây viêm đường mật, áp xe gan do giun lên đường mật
hoặc các nhiễm khuẩn khác trong ổ bụng. Ngoài ra, cũng có thể gặp ỉa chảy
do E.coli gây bệnh.
H. pylori chủ yếu gây viêm loét dạ dày và hành tá tràng ở trẻ em có thể
gây biến chứng xuất huyết tiêu hoá.
Giardia, Lambia cũng gây rối loạn tiêu hoá và ỉa chảy kéo dài.
Đường tiết niêu:
Hay gặp nhất là E. coli và trực khuẩn Gram âm đường ruột khác.
Enterococcus thường gặp ở trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát. Trực khuẩn mủ
xanh hay gặp ở trẻ bị nhiễm khuẩn bệnh viện như phải nằm lâu do hôn mê,
nằm liệt giường gây loét và phải đặt sonde bàng quang
Tụ cầu vàng hay gặp ở các trẻ bị áp xe thận hay trẻ bị nhiễm khuẩn
huyết.
1.3.3 Lựa chọn kháng sinh dựa vào vi khuẩn gây bệnh đặc hiệu [11,12].
Bảng 1.1: Lựa chọn kháng sinh dựa vào vi khuẩn gây bệnh đặc hiệu
VI KHUẨN
THUỐC LựA CHỌN
HÀNG ĐẦU
THUỐC THAY THẾ
Cầu

khuẩn
Gr(+)
Liên cầu nhóm A Penicillin G
Erythromycin hoặc
Cephalosporin thế hệ 1
Phế cầu nhạy với
Penicillin
Penicillin G
Chloramphenicol
Cephalosporin thế hệ 1
Phế cầu kháng
Penicillin
Chloramphenicol
Cephalosporin thế hệ 3
Vancomycin
Tụ cầu vàng
Oxacillin + Gentamycin
Cephalosporin thế hệ 3
Vancomycin
Clindamycin
Trực
khuẩn
Gr(+)
Clostridium
Clostridium sp
Listeria
monocytogens
Metronidazol (uống)
Penicillin G (+ kháng độc
tố uốn ván)

Ampicillin + Gentamycin
Clindamycin (uống)
Clindamycin hoặc
Metronidazol
Cotrimoxazol
Corynebacterium
diphtheriae
Penicillin G
Erythromycin
Cầu
khuẩn
Gr(-)
Màng não cầu
Penicillin G
Chloramphenicol
Lậu cầu
Spectinomycin
hoặc Ceftriaxon
Cephalosporin thế hệ 3
hoặc Ceíixim
Trưc
khuẩn
Gr(-)
Enterobacter sp. Cefotaxim hoặc
Ceftriaxon
Imipenem, Ceíotaxim
hoặc Ceftriaxon
E. coli
Aminoglycosid Imipenem
H. influenzae

Chloramphenicol
Cefuroxim hoặc
Amoxicillin-Clavulanat
Trực khuẩn mủ
xanh
Ceftazidin
Imipenem hoặc
Carbenicilin + Aminosid
Salmonella sp Cloramphenicol hoặc
Amoxicillin
(nếu còn nhạy)
Ceíòtaxim
Ceftazidim
Lỵ trực khuẩn
Co - trimoxazol (nếu còn
nhạy)
A. nalidixic
Các loại
khác
Chlamydia
pneumoniae
Chlamydia
psittaci
Tetracyclin
Erythromycin
Ricketsia Tetracyclin
Qiloramphenicol
1.4 HỆ THỐNG PHÂN LOẠI ATC
1.4.1 Mục đích [7].
Mục đích của hệ thống phân loại ATC là cung cấp một công cụ cho các

nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc, nhằm cải thiện chất lượng của việc sử
dụng thuốc. Nó được WHO coi là một tiêu chuẩn quốc tế cho việc nghiên cứu
về lĩnh vực này. Ngoài ra còn để trình bày và so sánh các số liệu thống kê về
việc tiêu thụ thuốc ở mức độ quốc tế và các mức độ khác.
Sự phân loại một chất trong hệ thống ATC không phải là một khuyến cáo
sử dụng thuốc, cũng không nhằm đánh giá chất lượng của một thuốc hay một
nhóm thuốc.
1.4.2 Cấu trúc và danh pháp [7,18,19,21].
Danh pháp:
Tên hoạt chất trong hệ thống phân loại ATC được ghi theo tên quốc tế
(INN). Nếu không có tên quốc tế thì chọn theo tên được chấp nhận ờ Mỹ
(United States Approved Name) hoặc tên được chấp nhận ở Anh (British
Approved Name).
Cấu trúc:
Hệ thống phân loại ATC được xây dựng dựa trên cơ sở ba yếu tố:
• Bộ phận cơ thể mà thuốc tác động vào (Anatomical)
• Tác dụng điều trị của thuốc (Therapeutic)
• Các đặc trưng hoá học của thuốc (Chemical)
Trong hệ thống phân loại này, mỗi thuốc sẽ có ít nhất một mã bao gồm
năm bậc phân loại được ký hiệu dưới dạng những nhóm chữ và số khác nhau.
Bảng 1.2: Cấu trúc của hệ thống phân loại ATC
Bậc Ký hiệu
Ý nghĩa
1 01 chữ cái
Chỉ bộ phận giải phẫu của cơ thể nơi mà thuốc tác động vào.
Bậc 1 được chia làm 14 nhóm nhỏ tương đương với 14 chữ cái
2 02 ký tự số
Chỉ tác dụng điều trị chính có liên quan đến bộ phận giải phẫu
cơ thể mà thuốc tác động vào
3

01 chữ cái Chỉ nhóm điều trị cụ thể
4
01 chữ cái
Chỉ nhóm hoá học có liên quan đến tác dụng dược lý
5 02 ký tự số Chỉ nhóm chức hoá học cụ thể của thuốc
Ví dụ: Ampicilin có mã ATC là J01CA01, trong đó:
Bậc 1: J chỉ nơi tác dụng của thuốc: Hệ kháng khuẩn.
Bậc 2: J.01 chỉ tác dụng điều trị chính: Kháng khuẩn tác dụng toàn thân.
Bậc 3: J.01.c chỉ nhóm tác dụng dược lý cụ thể: Kháng khuẩn nhóm P"
lactam, các Penicilin.
Bậc 4: J.01.C.A chỉ nhóm chức hoá học liên quan đến tác dụng: Các
Penicilin phổ rộng.
Bậc 5: J.01.C.A.01 để chỉ đích danh tên hoạt chất là: Ampicilin [18,19].
1.4.3 Nguyên tắc phân loại:
Nguyên tắc chung:
• Xếp theo tác dụng điều trị chủ yếu để mỗi thuốc có ít nhất một mã số xếp
loại.
• Nhưng thuốc cũng có thể có trên một mã số, nếu có các tác dụng điều trị
khác hẳn nhau một cách rõ rệt. Các trường hợp này đều phải có chú thích.
• Thuốc có nhiều chỉ định điều trị chủ yếu hoặc được dùng để điều trị các
bệnh khác nhau ở một số nước, thì cũng xếp một mã và chú thích thêm ở mục
tra cứu.
• Tên thuốc trong phân loại ATC phải theo danh pháp INN.
• Mã đề nghị cho một thuốc mới phải do hội đồng của WHO thông qua và
ban hành. Thay đổi mã thuốc cũng phải theo trình tự như vậy.
Phân loại chế phẩm:
Chế phẩm đơn thành phần là chế phẩm chỉ chứa một loại hoạt chất chính
(kể cả hỗn hợp đồng phân lập thể), có thể có thêm thành phần khác có tác
dụng phụ trợ.
Ví dụ:

• Kháng sinh + chất gây tê nơi tiêm.
-13-
• Aspirin + NaHC03 Giảm kích ứng niêm mạc đường tiêu hoá.
• Hoạt chất chính + Tác nhân làm bền vững chế phẩm.
Các chế phẩm hỗn hợp là chế phẩm có chứa 2 hay nhiều hoạt chất chính
được xếp loại theo nguyên tắc sau:
• Hai hay nhiều thành phần hoạt chất thuộc cùng nhóm tác dụng điều trị
hỗn hợp thì được xếp thứ 20 hoặc 30 ở bậc phân loại thứ 5. Ví dụ:
N01BB02 Lidocain/N01BB04 Prilocain-» N01BB20 là dạng phối hợp
của Lidocain và Prilocain.
• Hai hay nhiều thành phần hoạt chất không cùng nhóm, nhưng tác dụng
điều tri như nhau thì xếp cùng một mã nhưng xếp sau số 50. Ví dụ: Chế
phẩm Acetyl salisylic acid có thêm một thành phần khác là codein hoặc
caíein nhưng có cùng tác dụng giảm đau thì đều được xếp vào mã
N02BA51. Các dạng phối hợp có cùng hoạt chất thì thường có cùng mã
ATC.
• Các dạng phối hợp có chứa chất hướng tâm thần mà không phân loại
theo mã N05 hoặc N06 thì phân loại theo bậc 5 có mã từ 70 trở lên.
Ví dụ: N02BA77 là Ethenzamide kết hợp với các chất hướng thần.
PHẦN II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u
2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ ĐỊA ĐIỂM nghiên cứu.
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu.
Bệnh án của những bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện
Thanh Nhàn Hà Nội từ năm 2002 - 2003, lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp.
2.1.2 Địa điểm nghiên cứu.
- Bệnh viện Thanh Nhàn Hà nội.
- Bộ môn Quản lý & Kinh tế dược
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu.
2.2.1 Xác định cỡ mẫu.

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc xác định một tỷ lệ trong quần
thể [2].
N = z2(1.„ra. p<»-p) (2.1)
d
Trong đó: + N là cỡ mẫu
+ z là hệ số tin cậy (tra bảng tính sẵn).
+ p là tỷ lệ ước tính dựa trên khảo sát thử hoặc khảo sát trước đó.
+ d là sai số cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và quần thể nghiên
cứu.
+ a là mức ý nghĩa thống kê (với độ tin cậy là 95% thì a=0,05).
Chọn d=5%, tra bảng ta có z d .a/2) = 1>96.
Do không có báo cáo về tỷ lệ có sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi Bệnh
viện Thanh Nhàn Hà Nội, chúng tôi quyết định lấy cỡ mẫu tối đa tức p=0,5.
Thay vào công thức (2.1) ta có: N=384. Thực tế chúng tôi lấy 413 bệnh án.
-15-
2.2.2 Phương pháp lấy mẫu [2].
+ Tổng số bệnh án của Khoa Nhi năm 2002 là 1696 bệnh án, năm 2003 là
1619 bệnh án, với cỡ mẫu cần lấy là 384 bệnh án. Vì vậy chúng tôi quyết định
chọn mẫu hệ thống như sau: cứ 8 bệnh án chúng tôi rút một bệnh án để lấy
(loại trừ bệnh án của bệnh nhân trốn viện hoặc chuyển viện trong vòng 24 giờ
vì các bệnh án này không có giá trị theo dõi sử dụng thuốc, các bệnh án tử
vong xếp loại riêng không lấy vào số liệu khảo sát).
Như vậy chúng tôi lấy được số bệnh án như ở bảng 2.1.
Bảng 2.1: Cỡ mẫu cho nghiên cứu
Năm 2002
2003
Tổng
Tổng số bệnh án 1696
1619
3315

Tổng số bệnh án lấy 211 202 413
Lập phiếu ghi chép các bệnh án được chọn (Phụ lục 1).
Bệnh án được phòng Kế hoạch tổng hợp cung cấp.
2.3 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ xử LÝ số LIỆU.
- Số liệu thu thập được xử lý bằng chương trình Exel for windows.
- Dùng phương pháp so sánh tỷ trọng, so sánh xác suất thống kê, lập bảng,
vẽ biểu đồ đánh giá từng chỉ tiêu.
2.4 CÁC CÔNG THỨC ĐƯỢC ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN c ứ u [20].
2.4.1 Số thuốc trung bình cho một đơn (A).
Tổng số thuốc đươc kê
A = — f

—



(2.2)
Tổng số bệnh án
2.4.2 Tỷ lệ % các thuốc kê đơn theo tên gốc (B).
B _ Tổng số thuốc được kẽ tên gốc 100<7
Tổng số thuốc được kê
- 16-
I
2.4.3 Tỷ lệ % các thuốc tiêm được kê đon (C).
Tổng số thuốc tiêm
c =
Tổng số thuốc được kê
.100%
(2.4)
2.4.4 Số thuốc kháng sinh trung bình trong một đơn (D).

Tổng thuốc kháng sinh
D =
Tổng số đơn có kê kháng sinh
(2.5)
2.4.5 Số thuốc kháng sinh kê tên gốc trung bình trong một đơn (E).
E =
Tổng số thuốc KS kê tên gốc
Tổng số đơn có kê kháng sinh
(2.6)
2.4.6 Số thuốc kháng sinh tiêm trung bình trong một đơn (F).
F =
Tổng số thuốc KS tiêm
Tổng số đơn có kê kháng sinh
(2.7)
2.4.7 Số ngày điều trị trung bình (G).
G =
Tổng số ngày điều trị
Tổng số bệnh nhân điều trị
17-
(2.8)
I
PHĂN III
KẾT QUẢ KHẢO SÁT VÀ BÀN LUẬN
3.1 THÔNG TIN CHUNG.
3.1.1 Sơ đồ tổ chức bệnh viện Thanh Nhàn Hà nội.
♦ Các phòng chức năng: (6 phòng)
1. Kế hoạch tổng hợp.
2. Vật tư và thiết bị y tế.
3. Y tá điều dưỡng.
4. Kế toán tài chính.

5. Quản trị.
6. Bảo vệ chính trị nội bộ.
♦ Các khoa lâm sàng trong bệnh viện: (14 khoa)
1. Khoa ngoại tổng hợp.
2. Khoa ngoại sọ não.
3. Khoa sản.
4. Khoa nhi.
5. Khoa hồi sức cấp cứu.
6. Khoa y học cổ truyền.
7. Khoa phục hồi chức năng.
8. Khoa Thận-tiết niệu.
9. Khoa tiêu hoá.
10. Khoa nội tổng hợp.
11. Khoa tim mạch.
12. Khoa gây mê hồi sức.
13. Khoa thần kinh.
14. Liên khoa Răng hàm mặt-tai mũi họng-mắt.
♦ Các khoa cận lâm sàng trong bệnh viện: (7 khoa)
1. Khoa vi sinh.
2. Khoa giải phẫu bệnh.
3. Khoa huyết học.
4. KhoaX-quang.
5. Khoa thăm dò chức năng.
6. Khoa dược.
7. Khoa sinh hoá.
3.1.2 Tổng số bệnh nhân khám và điều trị tại Khoa Nhi bệnh viện Thanh
Nhàn Hà nội từ năm 2002 - 2003.
Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội là một bệnh viện đa khoa hạng III thuộc
Sở y tế Hà Nội. Theo các số liệu thống kê tại phòng kế hoạch tổng hợp, chúng
tôi thấy hàng năm khoa Nhi bệnh viện khám và điều trị bệnh nhân đến từ Hà

Nội và các vùng lân cận với số lượng như sau:
Bảng 3.1: Tổng số bệnh nhân đến khám và điều trị tại Khoa Nhi
từ năm 2002 - 2003.
Năm Tổng số lượt khám
Tổng số người
khám
Tổng số bệnh
nhân nội trú
2002
12488 12488
1696
2003 10550 10402
1619
Nhân xét:
Tổng số bệnh nhân điều trị nội trú và tổng số lượt khám thay đổi theo
từng năm:
- Tổng số bệnh nhân điều trị nội trú năm 2002 là 1696 và năm 2003 là
1619, như vậy số bệnh nhân điều trị nội trú năm 2003 giảm hơn so với
năm 2002 là 77 bệnh nhân.
- Tổng số lượt khám năm 2002 là 12488 và năm 2003 là 10402, như vậy
số lượt khám năm 2003 giảm đáng kể so với năm 2002 (1938 lượt).
- Trong năm 2002 tổng số người đến khám và tổng số lượt khám là như
nhau(12488), năm 2003 tổng số người đến khám (10402) thấp hơn tổng
số lượt khám (10550) là 148, điều đó chứng tỏ có bệnh nhân đã đến
khám lần thứ hai hoặc thứ ba
-20-