Bài tập khí máu động mạch

BÀI TẬP KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH
Phần 1: Bài tập cơ bản (Mục tiêu: tập làm quen phân tích theo 6 bước)
Case 1
Fi0
2
= 0.21, pH = 7.31, PaC0
2
= 10 mmHg, HC0
3
= 5 mEq/L, Na = 123, Cl = 99
Đáp án:
B1: Toan/Kiềm/Bình thường? Toan
B2: Rối loạn tiên phát là hô hấp hay chuyển hóa?
Vì PaC0
2
= 10 mmHg < 35 nên không thể toan hô hấp gây toan máu
Sự giảm HC0
3
= 5 mEq/L phù hợp với toan chuyển hóa
Bỏ qua B3
B4: Toan chuyển hóa → Hô hấp có bù trừ đủ không?
 PaCO
2
mong đợi = (1,5 x [HCO
3
—
] + 8) ± 2 = 15.5 ± 2
PaCO
2
đo được (10) < PaCO
2

mong đợi → bù dư: rối loạn đi kèm: kiềm hô hấp
B5: Toan chuyển hóa có tăng AG không?
AG= 123 – (5+99) = 19
B6: Toan chuyển hóa có tăng AG, có một rối loạn chuyển hóa nền tảng nào khác hiện diện nữa
không?
Bước này chỉ áp dụng đối với toan chuyển hóa có tăng anion gap. Trong trường hợp này,
bicarbonate giảm do sự hiện diện của những anion không đo được, cứ mỗi anion này hiện diện sẽ
có một bicarbonate mất đi (nguyên tắc trung hòa ion).
HCO
3
—
điều chỉnh = HCO
3
—
+ (Anion gap -12) = 5 + (19 – 12) = 12 < 22: rối loạn đi
kèm là toan chuyển hóa không tăng AG.
Trường hợp này mô tả bệnh nhân có một rối loạn toan kiềm phức tạp với 3 rối loạn: toan
chuyển hóa tăng AG phối hợp với kiềm hô hấp và toan chuyển hóa không tăng AG.
Ở bệnh nhân này, toan chuyển hóa không tăng AG nổi bật hơn toan chuyển hóa tăng AG
vì:
Anion gap –12 = 19 – 12 = 7: lượng bicarbonate bị mất đi trong quá trình đệm cho toan
chuyển hóa có tăng anion gap.
Trong khi đó, toan chuyển hóa không tăng AG phải chịu trách nhiệm cho sự giảm đi 12
mmol/L bicarbonate điều chỉnh.
Case 2
Fi0
2
= 0.21, pH = 7.20, PaC0
2
= 25 mmHg, HC0

3
= 10 mEq/L, Na = 130, Cl = 80
Đáp án
B1: Toan/Kiềm/Bình thường? Toan
B2: Rối loạn tiên phát là hô hấp hay chuyển hóa?
Vì PaC0
2
= 25 mmHg < 35 nên không thể toan hô hấp gây toan máu
Sự giảm HC0
3
= 10 mEq/L phù hợp với toan chuyển hóa
Bỏ qua B3
B4: Toan chuyển hóa → Hô hấp có bù trừ đủ không?
 PaCO
2
mong đợi = (1,5 x [HCO
3
—
] + 8) ± 2 = 23 ± 2
 PaCO
2
đo được = PaCO
2
mong đợi: bù đủ→không có rối loạn hô hấp bù trừ
B5: Toan chuyển hóa có tăng AG không?
AG= 130 – (10+80) = 40
B6: Toan chuyển hóa tăng AG, có một rối loạn chuyển hóa nền tảng nào khác hiện diện nữa
không (trước khi có sự hiện diện của toan chuyển hóa tăng AG)?
HCO
3

—
điều chỉnh = HCO
3
—
+ (Anion gap -12) = 10 + (40 – 12) = 38 > 26: rối loạn đi
kèm là kiềm chuyển hóa.
Đây là rối loạn acid-base hỗn hợp: kiềm chuyển hóa và toan chuyển hóa tăng AG. Đây là
ví dụ cho bệnh cảnh bệnh nhân đái tháo đường kết hợp viêm dạ dày ruột do virus biểu hiện bằng
triệu chứng nôn ói. Hiện tượng này dẫn đến mất thể tích và giảm kali máu, gây kiềm chuyển hóa.
Nếu bệnh nhân này không sử dụng insulin hoặc có đề kháng insulin, toan chuyển hóa tăng AG
được xem là rối loạn acid base đầu tiên.
Case 3
Fi0
2
= 0.21, pH = 7.07, PaC0
2
= 28 mmHg, HC0
3
= 8 mEq/L, Na = 125, Cl = 100, K = 2.5
Đáp án
B1: Toan/Kiềm/Bình thường? Toan
B2: Rối loạn tiên phát là hô hấp hay chuyển hóa?
Vì PaC0
2
= 28 mmHg < 35 nên không thể toan hô hấp gây toan máu
Sự giảm HC0
3
= 8 mEq/L phù hợp với toan chuyển hóa
Bỏ qua B3
B4: Toan chuyển hóa → Hô hấp có bù trừ đủ không?

 PaCO
2
mong đợi = (1,5 x [HCO
3
—
] + 8) ± 2 = 20 ± 2
 PaCO
2
đo được > PaCO
2
mong đợi → bù dư: toan hô hấp đi kèm
B5: Toan chuyển hóa có tăng AG không?
AG= 125 – (8+100) = 17
B6: Toan chuyển hóa tăng AG, có một rối loạn chuyển hóa nền tảng nào khác hiện diện nữa
không (trước khi có sự hiện diện của toan chuyển hóa tăng AG)?
HCO
3
—
điều chỉnh = HCO
3
—
+ (Anion gap -12) = 8 + (17 – 12) = 13 < 22: rối loạn đi
kèm là toan chuyển hóa không tăng AG.
Ở bệnh nhân này, toan chuyển hóa không tăng AG nổi bật hơn toan chuyển hóa tăng AG
vì:
Anion gap –12 = 17 – 12 = 5: lượng bicarbonate bị mất đi trong quá trình đệm cho toan
chuyển hóa có tăng anion gap.
Trong khi đó, toan chuyển hóa không tăng AG phải chịu trách nhiệm cho sự giảm đi 13
mmol/L bicarbonate điều chỉnh.
Toan hô hấp được giải thích là do giảm kali máu làm yếu cơ hô hấp. Nếu không nhận ra

tình trạng toan hô hấp và điều trị khởi đầu bằng bù bicarbonate sẽ làm giảm kali máu trầm trọng
hơn →yếu cơ hô hấp nhiều hơn →ứ C0
2
nhiều hơn → càng toan máu → ngưng hô hấp, tuần
hoàn
Giải pháp: thông khí nhân tạo trước→ điều chỉnh toan chuyển hóa, hạ kali máu
Case 4
Fi0
2
= 0.21, pH = 7.18, PaC0
2
= 80 mmHg, HC0
3
= 30 mEq/L, Na = 135, Cl = 93
Đáp án
B1: Toan/Kiềm/Bình thường? Toan
B2: Rối loạn tiên phát là hô hấp hay chuyển hóa?
Vì PaC0
2
80mmHg → toan hô hấp
B3: Rối loạn hô hấp: cấp hay mạn?
Nếu là cấp: Độ giảm pH = 0,8 x (PaCO
2
đo được – 40)/100 = 0.8 x (80 - 40)/100 =
0.32→ pH lúc này sẽ là 7.40 – 0.32 = 7.08→ không phù hợp
Nếu là mạn: Độ giảm pH = 0,3 x (PaCO
2
đo được – 40)100 = 0.3 x (80 – 40)/100 = 0.12
→ pH lúc này sẽ là 7.40 – 0.12 = 7.28
Vì pH đo được = 7.18 nên đây là toan hô hấp cấp trên nền mạn

Tài liệu tham khảo:
Melvin L. Morganroth. Six steps to acid-base analysis: clinical applications.The journal
of critical illness, 1990, 5:460 – 469
Phần 2: Bài tập nâng cao
Case 1: BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Bệnh nhân nữ 32 tuổi, tiền sử đái tháo đường, nhập viện trong tình trạng ngủ gà, lú lẫn. Các
thông số được ghi nhận:
ABG: Fi0
2
= 0.21, pH = 7.04, PaC0
2
= 15 mmHg, HC0
3
= 10 mEq/L, Pa0
2
= 125mmHg, Sa0
2
=
95%
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch = 118, HA = 90/50, NĐ = 37, NT = 32
Ion đồ: Na = 136, C0
2
= 7mEq/L, Cl = 95, K = 6.3
Sinh hóa: Glucose = 750mg/dL, acetoacetic acid = 250 mg/dL, BUN = 38 mg/dL, Lactate =
30mg/dL
Câu hỏi:
1. Phân loại khí máu động mạch
2. Tại sao Pa0
2
lớn hơn 100mmHg trong điều kiện khí phòng?

3. Giá trị Pa0
2
tối đa có thể đạt được trong suốt quá trình tăng thông khí ở điều kiện khí
phòng?
4. Đây là toan chuyển hóa có AG bình thường hay cao ?
5. Nồng độ acetoacetic acid bình thường hay cao?
6. Giải thích hiện tượng tăng đường huyết và đa niệu trong đái tháo đường
7. Giải thích hiện tượng tăng kali máu, mất nước, HA thấp và tăng BUN
Đáp án:
1. Phân tích khí máu động mạch: Fi0
2
= 0.21, pH = 7.04, PaC0
2
= 15 mmHg, HC0
3
= 10
mEq/L, Pa0
2
= 125mmHg, Sa0
2
= 95%
Bước 1: pH < 7.35: Toan
Bước 2:Rối loạn nào là tiên phát? HC0
3
cùng chiều pH: rối loạn chuyển hóa tiên phát
Bước 4: PaCO
2
mong đợi = (1,5 x [HCO
3
—

] + 8) ± 2
= (1.5 x 10 +8) ± 2
= 23± 2
PaCO
2
đo được < PaCO
2
mong đợi → bù dư: kiềm hô hấp đi kèm
Bước 5: Toan chuyển hóa có tăng AG
Bước 6: Ngoài toan chuyển hóa AG tăng có rối loạn chuyển hóa nào khác đi kèm? HCO
3
—
điều chỉnh = HCO
3
—
+ (Anion gap -12) = 10 + (37.3 – 12) = 35.3 >26: kiềm chuyển
hóa đi kèm
2. Giải thích: Bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng toan chuyển hóa gây tăng thông khí
(nhịp thở 32 lần/phút) trong điều kiện khí phòng dẫn đến Pa0
2
trên 100mmHg.
3. Xấp xỉ 130mmHg
4. Tính Anion gap = [Na
+
]

+ [K
+
]

- [HCO
3
—
] - [Cl
—
] = 136 + 6.3 – 10 – 95 = 37.3
Kết luận: toan chuyển hóa tăng anion gap
5. Nồng độ acetoacid cao (bình thường < 10)
6. Thiếu Insulin, Glucose không vào được trong tế bào.
Tăng đường huyết sẽ dẫn đến đa niệu thẩm thấu.
7. Kali máu tăng là do sự trao đổi ion H
+
và K
+
ở nội/ngoại bào,
Mất nước là do đa niệu thẩm thấu và nôn ói.
HA thấp và BUN tăng nhẹ.
Case 2: BỆNH NHÂN COPD
Bệnh nhân nam 62 tuổi (60kg) có tiền sử viêm phế quản mạn vào cấp cứu vì khó thở và
khạc đàm vàng.
Các thông số được ghi nhận:
ABG: Fi0
2
= 0.21, pH = 7.23, PaC0
2
= 80 mmHg, HC0
3
= 34 mEq/L, Pa0
2
= 39mmHg, Sa0

2
=
52%
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch = 130, HA = 130/110, NĐ = 38.5, NT = 35
Ion đồ: Na = 139, C0
2
= 36mEq/L, Cl = 89, K = 4.1
Bạch cầu: 17.000, Hb = 17, Hct = 51%
Câu hỏi:
1. Phân tích khí máu động mạch
2. Điều trị đầu tiên ở bệnh nhân bình thường trước đó nhập viện trong tình trạng toan hô hấp
nặng và giảm oxy máu?
3. Đặt nội khí quản và thở máy có được chỉ định đầu tiên ở bệnh nhân này không? Tại sao?
4. Điều trị nào là quan trọng nhất với kết quả khí máu này?
5. Mục tiêu điều trị của Pa0
2
ở bệnh nhân COPD có ứ C0
2
mạn tính?
6. Trong đợt cấp COPD, Pa0
2
sẽ tăng bao nhiêu tương ứng với 1% Fi0
2
tăng lên?
7. Cần cho Fi0
2
bao nhiêu ở bệnh nhân này?
8. [HC0
3
] có nằm trong ngưỡng bình thường không?

9. Tại sao [HC0
3
] tăng ở bệnh nhân này?
10. Tại sao Cl
-
giảm?
11. Tại sao Hb và Hct tăng?
12. Giải thích sự thay đổi các thông số trong dấu hiệu sinh tồn?
Đáp án
1. Phân tích:
B1: Toan/Kiềm/Bình thường? pH 7.23: Toan
B2: Rối loạn tiên phát là hô hấp hay chuyển hóa?
Vì PaC0
2
80mmHg → toan hô hấp
B3: Rối loạn hô hấp: cấp hay mạn?
Nếu là cấp: Độ giảm pH = 0,8 x (PaCO
2
đo được – 40)/100 = 0.8 x (80 - 40)/100 =
0.32→ pH lúc này sẽ là 7.40 – 0.32 = 7.08→ không phù hợp
Nếu là mạn: Độ giảm pH = 0,3 x (PaCO
2
đo được – 40)100 = 0.3 x (80 – 40)/100 = 0.12
→ pH lúc này sẽ là 7.40 – 0.12 = 7.28
Vì pH đo được = 7.23 nên đây là toan hô hấp cấp trên nền mạn
2. Đặt nội khí quản và thở máy
3. Không vì đây là bệnh nhân COPD, đặt nội khí quản và thở máy nên tránh, trong nhiều
trường hợp lâm sàng có thể cải thiện khi sử dụng oxy liều thấp. Làm thông thoáng phế
quản là 1 phần điều trị quan trọng. Thở máy không xâm lấn nên xem xét.
4. Nâng Pa0

2
là điều trị ưu tiên đối với kết quả khí máu này, nên sử dụng oxy liều thấp
5. 60mmHg
6. Trong đợt cấp COPD, Pa0
2
tăng 3mmHg tương ứng với mỗi 1% tăng Fi0
2
7. (60-39)/3= 7→ Fi0
2
0.28
8. Bicarbonate tăng là do sự bù trừ của thận trong tình trạng toan hô hấp mạn. Hơn nữa, khi
Pa0
2
39mmHg sẽ có sự tạo ra acid lactic nên bicarbonate sẽ thấp hơn mức bù trừ của thận
do toan hô hấp mạn.
9. Cl
-
sẽ giảm vì khi có sự gia tăng bicarbonate theo nguyên tắc trung hòa ion sẽ giảm lượng
Cl
-
10. Do hiện tượng đa hồng cầu xuất hiện ở bệnh nhân COPD. Đây là cơ chế bù trừ để tăng sự
vận chuyển oxy khi có hiện tượng giảm oxy mô.
11. Mạch và huyết áp tăng nhẹ là đáp ứng bình thường của tình trạng thiếu oxy
12. Bạch cầu tăng, sốt, khạc đàm vàng là dấu hiệu gợi ý của nhiễm trùng hô hấp.
Tài liệu tham khảo
William J. Malley. Clinical Blood Gases: Assessment and Intervension, 2
nd
edition, Elsevier
Saunders company, 2005, 16:419 – 496.
Richard A. Preston. Acid-base, Fluids and electrolytes: made ridiculously simple. International

editions 2000, 9: 125-144.