Bài giảng cao huyết áp TS BS lê thanh toàn (đh y dược TP HCM)

1
TS.BS. LÊ THANH TOÀN
Đ HYD TP HCM
Mụctiêu
1. Phân loại CHA
2. Xác định YTNC gây CHA
3. Quản lý CHA
4. Cậpnhật CHA theo JNC 8
2
Khoảng 81 triệungườitrưởng thành EU bị CHA
Lloyd-Jones D: Circulation 2010;121:e46 – e215
Persell SD: Hypertension 2011;57:1076-1080
81 triệu người EU bị bệnh THA
Được chẩn đoán THA 78%
Được điều trị THA 68%
THA không kiểm soát HTN 38%
THA kháng thuốc 9%
81triệu người THA
Đươc chẩn
đoán THA
Điều trị THA
HAkhông kiểm
soát
HTN=Hypertension
3
Ảnh hưởng củaHA đếnsứckhỏetoàncầu
• CHA là YTNC thường gặp của BTM ở người trẻ tuổi trên toàn cầu.
• Khoảng 54% đột quỵ và 47% bệnh TMCT là do CHA
Biếnchứng do CHA
• Tổn thương cơ quan đích
• Tử vong ở BN CHA cao:

− 45% do đột quỵ
− 35% suy tim
− 3 % suy thận
− 17% khác
Sandler G. High blood pressure. In: Common Medical Problems. London: Adis Press, 1984: 61–106.
4
Nguy cơ tử vong do BTTMCB
Lancet2002;360:1903–1913.)
Xu hướng về Nhậnbiết, Điềutrị và Kiểm
soát HA tại US 1976–2004
5
Nhậnbiếtvàđiềutrị CHA tạiViệtNam :
Chỉ có mộtnửatrường hợpnhậnbiết đượcchẩn đoán
SonJT,etal.JHum
Hypert2012
25%tỉlệLưu
hành
49%nhậnbiết
61%được
điềutrị
Tỉ lệ CHA ở ngườilớn ≥ 20 tuổitheotuổi
và giới tính : 2007–2010).
6
CHA tăng nguy cơ tử vong do Độtquỵ và
Bệnh tim mạch
Systolic BP / Diastolic BP (mmHg)
8x
4x
2x
CV mortality risk doubles for every 20 mmHg increase in systolic blood pressure.

1,2
Cardiovascular Mortality Risk
Chobanian et al. Hypertension 2003;42:1206-1252;
2
Lancet 2002;360:1903-1913
Ca lâm sàng
Một bệnh nhân nữ 27 tuổi đến phòng
khám BSGĐ vì lý do đau đầu dữ dội.
Bạn giải quyết trường hợp này như thế
nào?
7
Đau đầu 2 ngày, đau tăng dần
Tiềnsử:CHAđang điềutrị Bisoprolol
5mg/ngày. 2 tuầngần đây ngưng không dùng
thuốcvìthấyHAổn định.
Tổng trạng: bình thường
V/S: HA 160/90 mm Hg, M-89 lần/phút
Khám thựcthể:N/A
Nguyên nhân gây đau đầu
Đedọatínhmạn
1. XHDN
2. VMN/viêm não
3. SOL
4. Viêm ĐM thái dương
5. Tiềnsảngiật
Thường gặp
1. Migraine,
2. Đau đầucăng cơ,
3. Đau đầumạch máu,
4. Viêm xoang

Ít gặp
1. HuyếtkhốiTM
2. Bóc tách
3. Bệnh não do HA
4. NgộđộcCO2
5. Glaucoma cấp
8
Bảng phân loại HA theo JNC7
Phân loại
Tâm thu
mmHg*
Tâm trương
mmHg
Thay đổilối
sống
Điềutrị
thuốc**
Bình thường
<120 and <80
Khuyến
cáo
No
Tiền CHA
120-139 or 80-89
Yes No
Giai đoạn1
140-159 or 90-99
Yes 1 thuốc
Giai đoạn2
≥ 160 or ≥ 100

Yes
Phối
hợp
JNC 7 Express. JAMA. 2003 Sep 10; 290(10):1314
*Treatment determined by highest BP category; **Consider treatment for compelling indications regardless of BP
Phân loại CHA
9
Yếutốảnh hưởng đến CHA
• Nam >55t
• Nữ >65t
• Hút thuốclá
• ĐTĐ
• RLLP máu
• Tiềnsử gđình BTM trẻ (<55t M, <65t W)
• Béo phì
• Sử dụng rượu quá mức
• Ít vận động
• Chủng tộc
• Nhóm thu nhậpthấp
Mộtsố khái niệmHA thường gặp trong
thực hành lâm sàng
• CHA khẩn cấp
• CHA cấp cứu
• CHA đề kháng
• CHA kháng trị
• Hạ HA
• HA kẹp
HA tt>180 or HA ttr >120 (?110) không có tổn
thương or tổnthương nhẹ cơ quan đích.
Có tổnthương cơ quan đích.

CHA kiểmsoátđượckhisử dụng từ >3thuốc
vớiliềutối ưu
CHA không kiểmsoátđượckhisử dụng > 3
thuốcvớiliềutối đa
10
Thế nào gọilàHạ huyếtáp?
• Là khi HA tâm thu < 90mm Hg và/hoặc
• HA tâm trương < 60mm Hg
Thế nào là Huyếtápkẹp?
• là tình trạng khi hiệu số giữa huyết áp
tâm thu và huyết áp tâm trương ≤ 20
hoặc ≤ 25% HA tâm thu.
11
Thế nào là Hạ huyếtáptư thế?
• HA tt  15 mmHg,
HA ttr  10 mmHg,
mạch  20 ở tư thế
đứng
Cao huyếtápthaikỳ
• Cao huyết áp thai kỳ: CHA được xác định
ở tuần thứ 20 của thai kỳ không có tiểu
đạm. HA trở lại bình thường sau sanh (1-2
tuần sau sanh).
• Tại sao chúng ta sợ CHA thai kỳ?
• Tiền sản giật: CHA thai kỳ + tiểu đạm (300
mg/24h)
• Sản giật: tiền sản giật + co giật.
12
Cao huyếtápthaikỳ
Xử lý không dùng thuốc

• Không hút thuốc lá
• Nghỉ ngơi tại giường
• Tập luyện thể dục
• Giảm muối
• Calcium thay thế
• Không Caffeine
• Alcohol
13
Thuốc điềutrị CHA thai kỳ
Nguyên nhân gây tăng HA độtngột
Hệ thống Bệnhlý
Mạch máu BóchtáchĐMC
Bệnh lý thận
Hẹp ĐMthận
Bệnh lý nhu mô thận
Nộitiết
Cường giáp
HCCushing
Tăng aldosteronetiên phát
Phaeochromocytoma
Cường tuyếncậngiáp
Liên quan đến
thuốc
Cocaine
Amphetamines
SSRI
MAOs
Ngưngthuốc
Clonidine
B‐blocker

ƯCMC
14
Khi nào nghĩđến CHA thứ phát?
Biểuhiện lâm sàng Nguyên nhân có thể
Tiếng thổi tâm thu ởbụng Hẹp ĐMthận
Tiểu đạm, tiểu máu,casts Viêm cầuthận
Có khốiuở2thậnvới có/không tiểu
máu
Bệnh đa nang
Tiềnsửđikhậpkhiễng &chậmmạch ở
đùi
Hẹp ĐMchủ
Tiểu đêm tiếntriển,mệtmỏiTăng aldosteronetiên phát (thử kali
huyế
t thanh)
THA kịch phát kèm đau đầu,nhợt
nhạt,toát mồ hôi,hồihợp
Phaeochromocytoma
Stokes G. Essential hypertension. In: MIMS Disease Index (2nd edn). Sydney: IMS Publishing, 1996: 252–4.
Đánh giá bệnh nhân CHA
Khám thực thể:
1. Đo huyết áp đúng qui cách
2. Tính BMI
3. Khám mắt
4. Khám tổng quát tim phổi, bụng…
5. Nghe ĐMC, ĐMC và ĐMĐ
6. Đánh giá thần kinh
15
XN nào cầnthựchiệnchobệnh nhân CHA ?
• Thường qui

• ĐH đói
• Bilan mỡ
• Creatinine/ eGFR
• Uric acid
• Kali, calci
• Hb và Hct
• TPTNT
• ECG
• Khuyến cáo thêm
• Siêu âm tim
• Siêu âm ĐMC, đùi
• ĐH sau ăn(khiFG
≥6.1mmol/l)
• CRP
• Microalbuminuria (ĐTĐ)
• Proteinuria
• Soi đáy mắt
Guidelines Subcommittee.1999 WHO–ISH guidelines for the management of hypertension. J Hypertens, 1999; 17: 151–83.
Mục đích quản lý CHA
1. Đưa HA về mục tiêu
2. Giảm các YTNC tim mạch
− YTNC tim mạch tuyệt đối
− Tình trạng lâm sàng liên quan
− Tổn thương cơ quan đích
16
Kỹ thuật đoHA
PP Mô tả
Tại phòng
khám
• Đo2lần,cách nhau 5phút

•Ngồitrênghế,
•Xác định lạiHAởtay đốidiệnkhiHAcao
Tựđo
• cung cấp thông tinvềđáp ứng điềutrị
•cóthể giúp tuân thủđiềutrị
• đánh giá THA“áo choàng trắng”
Theodõi HA
ngoạitrú
Đượcchỉđịnh khi THA“áo choàng trắng”.Có thể
sử dụng để xác định lạiHAkhi HAcao ởphòng
khám.
Accessed October 20, 2003; 8:15AM
Tiêu chí theo dõi HA
HA tt (mmHg) HAttr (mmHg) Hành động/khuyếncáotheodõi
<120 <80 Kiểmtrasau2năm
120–139 80–89 Kiểmtrasau1năm–TĐLS
140–159 90–99 *Xác định trong 2tháng – TĐLS
160–179 100–109 *Đánh giá orchuyểntrong1tháng – TĐLS
≥180 ≥110 *Đánh giá và chuyểntrong1tuần(orlập
tức tùy theo tình huống LS).
• NếuHAtt ≥180 và/hoặcHAttr ≥110(trừ
HAáo choàng trắng),điềutrị bằng thu
ốc
ngay.
National Heart Foundation of Australia. Guide to Management of Hypertension. Canberra: National Heart Foundation of Australia, 2008.
17
Điềutrị CHA
1. Không dùng thuốc
− Giảm cân
− Sử dụng rượu vừa phải

− Không thuốc lá
− Tập thể dục
− Hạn chế muối
− Giảm stress
− Ngủ đủ giấc
2. Dùng thuốc
Giảm HA TT 5mmHg sẽ giảm:
• 14% tử suất đột quị,
•9% tử suất do tim mạch
•7% tử suất chung.
Khi nào bắt đầu dùng thuốc?
1. Thất bại khi điều trị bằng chế độ
không thuốc và
2. HA tt 140–180 mmHg or HA ttr 90–
110 mmHg
18
Huyếtápmụctiêu
National Heart Foundation of Australia. Guide to Management of Hypertension. Canberra: National Heart Foundation of Australia, 2008.
Tuổi ≥ 65 (ngoài ĐTĐ, bệnh
thận, tiểu đạm)
< 140/90
Tuổi < 65 và/hoặc
• BMV
• ĐTĐ
• Độtquỵ/TIA
• Bệnh lý thận
• Tiểu đạm 300 mg/ngày
130/80
Tiểu đạm> 1g
< 125/75

Nguyên tắc điềutrị
• Bắt đầu bằng một thuốc với liều thấp nhất
• Đánh giá điều trị sau 4-6 tuần
• Nếu không đạt mục tiêu tăng liều tối đa cho
phép hoặc bổ sung thêm 1 loại từ nhóm
khác được khuyến cáo
• Đo HA mỗi ngày
Smith A. Therapeutic Guidelines: Cardiovascular. Melbourne: Therapeutic Guidelines Ltd, 2008: 27–84.
19
Bắt đầu dùng thuốc
1. ACEi or ARB or
CCB or
thiazide liềuthấp(nếu ≥65 tuổi)
2. Nếu không đạtHA mục tiêu:
ACE or ARB + CCB or
ACE or ARB + thiazide
3. Nếu không đạtHA mục tiêu:
ACE/ARB + CCB + thiazide
Melbourne: Therapeutic Guidelines Ltd, 2008: 27–84.
38
Cải thiện
lối sống
Không đạtHA mục tiêu(<140/90 mmHg),
(<130/80 mm Hg ĐTĐ hay bệnh thậnmạn)
Lựa chọn thuốc
khởi đầu
Không có chỉ
định bắt buộc
Có chỉ định
bắt buộc

THA giai đoạn2
Kếthợp2 loạithuốc
(thường lợitiểutýpthiazide
và ACEI, hay ARB,
BB, CCB.
THA giai đoạn 1
Lợitiểu týp thiazide.
Có thể xem xét ACEI,
ARB, BB, CCB, hay
kết hợp thuốc.
Thuốc chỉ định bắt buộc
(xem bảng)
Các thuốc hạ áp khác
(lợi tiểu, ACEI, ARB, BB,
CCB) khi cần.
Không đạt được
huyết áp mục tiêu
Dùng liều tối đa hay thêm thuốc đến khi đạt
được HA mục tiêu là được. Tham khảo
ý kiến của các chuyên gia về THA
JNC 7 Express. JAMA. 2003 Sep 10; 290(10):1314
20
Cảithiệnlốisống
Nội dung cải thiện Khuyến cáo Giảm được HA TT
Giảm cân
Duy trì thể trọng bình thường
(BMI =18.5-24.9 kg/m2)
5-20mmHg/10kg
Áp dụng khẩu phần
DASH

Dùng nhiều trái cây hoa quả, và
sản phẩm it béo, kèm giảm mỡ
8-14 mmHg
Giảm ăn Natri Lượng Natri/ngày <100mmol 2-8 mmHg
Hoạt động thể lực
Tham gia thể dục thường xuyên (ít
nhất 30ph/ngày)
Uống rượu vừa phảiHạn chế <2 bữa 2-4mmHg
DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
Phối hợp thuốc ưa thích
21
Khi nào cần chuyểnviện
1. CHA kháng trị
2. CHA áo choàng trắng
3. HA nghiêm trọng – HA ttr >115 mmHg
4. CHA cấp cứu
5. Tổn thương cơ quan đích
6. Tổn thương thận eGFR <60 mL/mm
7. CHA thứ phát
Stokes G. Essential hypertension. In: MIMS Disease Index. Sydney: IMS Publishing, 1996: 252–4
Có nên bắt đầu điềutrị CHA bằng 2
thuốc không?
• Trong nghiên cứu ALLHAT, 60% BN có HA tt
kiểm soát tốt
• Số thuốc trung bình để đạt HA mục tiêu là 1.6
viên
• Điều trị THA bằng > 1 thuốc là bình thường
không phải ngoại lệ
22
Phối hợp thuốc với liều thấp

• All five drug categories produced similar BP
reductions
• Blood pressure reduction achieved with half
standard dose was only 20% lower than standard
dose
Law MR et al. BMJ. 2003; 326:1427
Phốihợpthuốcvớiliềuthấp
• BP lowering effects from different drug
categories were additive
Law MR et al. BMJ. 2003; 326:1427
19.9
23
Tóm lại
Lợi ích khi phốihợpthuốcvớiliềuthấp:
• Tác dụng phụ thấp
• Hiệuquả cao
Law MR et al. BMJ. 2003; 326:1427
Chỉđịnh bắtbuộc
Chỉđịnh bắt
buộc
Lựachọn điềutrị
khởi đầu
Clinical Trial Basis
ĐTĐ ACEI, ARB, CCB,
THIAZ, BB,
NKF-ADA Guideline, UKPDS,
ALLHAT
Bệnh thậnmạn ACEI, ARB NKF Guideline, Captopril Trial,
RENAAL, IDNT, REIN, AASK
Phòng ngừa đột

quị tái phát
THIAZ, ACEI PROGRESS
24
Nguyên nhân CHA kháng trị
 Đo HA không đúng qui cách
 Sử dụng quá nhiềumuối
 Điềutrị thuốclợitiểu không hợplý
 Thuốc
• Liều dùng không hợplý
• Tác dụng thuốcvàtương tác thuốc:
◦ NSAIDs, thuốcngừa thai …
•
Thuốc nam và thựcphẩmchứcnăng
 Uống rượu
 CHA thứ phát
JNC 7 Express. JAMA. 2003 Sep 10; 290(10):1314
CHA do thuốc:
• Steroids
• Estrogens
• NSAIDS
• Phenylpropanolamines
• Cyclosporine/tacrolimu
s
• Erythropoietin
• Sibutramine
• Methylphenidate
• Ergotamine
• Ketamine
• Desflurane
• Carbamazepine

• Bromocryptine
• Metoclopramide
• Antidepressants
• Venlafaxine
• Buspirone
• Clonidine
25
Xử lý cơn CHA
Tóm lại
• Không chẩn đoán CHA qua 1 lần thăm khám, ít nhất 2 lần
• Cẩn thận khi sử dụng β-blockers cho BN có khó thở.
• Bổ sung mỗi lần 1 loại thuốc và chỉ điều chỉnh liều ít nhất
sau 4 tuần
• Sử dụng rượu quá mức có thể gây CHA và CHA kháng trị
• Nếu HA không đáp ứng với điều trị, có thể do tổn thương
tìm ẩn ở thận hoặc tuyến thượng thận
• Người cao tuổi đáp ứng tốt với lợi tiểu, CCB, ACEi
• Người trẻ đáp ứng tốt với β-blocker or ACE.