Bài giảng tăng áp động mạch phổi thai kỳ

TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI
& THAI KỲ

Dàn bài
Dàn bài

Định nghĩa & phân loại
Định nghĩa & phân loại

Sinh lý bệnh TAĐMP & thai kỳ
Sinh lý bệnh TAĐMP & thai kỳ

Triệu chứng & dấu hiệu
Triệu chứng & dấu hiệu

Cận lâm sàng (chẩn đoán, phân loại)
Cận lâm sàng (chẩn đoán, phân loại)

Đánh giá độ nặng
Đánh giá độ nặng

Điều trị
Điều trị
•
Ngừa có thai? Biện pháp
Ngừa có thai? Biện pháp
•

Thuốc điều trị
Thuốc điều trị
•
Chấm dứt thai kỳ? Thời gian? Biện pháp
Chấm dứt thai kỳ? Thời gian? Biện pháp
•
Phương pháp sanh
Phương pháp sanh
•
Biến chứng khi sanh, xử trí
Biến chứng khi sanh, xử trí

Định nghĩa & phân loại
Định nghĩa & phân loại



TAĐMP: mPAP>25mmHg lúc nghỉ hay > 30
TAĐMP: mPAP>25mmHg lúc nghỉ hay > 30
mmHg khi gắng sức. Gợi ý: PAPs > 35mmHg.
mmHg khi gắng sức. Gợi ý: PAPs > 35mmHg.

Phân loại
Phân loại


1. TAĐMP
1. TAĐMP
1.1 Vô căn
1.1 Vô căn

1.2 Có tính gia đình
1.2 Có tính gia đình
1.3 Phối hợp với: bệnh mô liên kết, bệnh tim bẩm sinh có luồng thông T-P, tăng áp TM CỬA,
1.3 Phối hợp với: bệnh mô liên kết, bệnh tim bẩm sinh có luồng thông T-P, tăng áp TM CỬA,
nhiễm HIV, thuốc và ngộ độc, các bệnh khác(RL chức năng tuyến giáp, bệnh tích lũy glycogen,
nhiễm HIV, thuốc và ngộ độc, các bệnh khác(RL chức năng tuyến giáp, bệnh tích lũy glycogen,
bệnh Gaucher, dãn mao mạch chảy máu di truyền, bệnh huyết cầu tố, rối loạn tăng sinh tủy, cắt
bệnh Gaucher, dãn mao mạch chảy máu di truyền, bệnh huyết cầu tố, rối loạn tăng sinh tủy, cắt
lách
lách
1.4 Phối hợp với bệnh tĩnh mạch & mao mạch: U máu mao mạch phổi, bệnh tắc nghẽn TM phổi
1.4 Phối hợp với bệnh tĩnh mạch & mao mạch: U máu mao mạch phổi, bệnh tắc nghẽn TM phổi
1.5 TAĐMP cố định ở trẻ sơ sinh
1.5 TAĐMP cố định ở trẻ sơ sinh
2. TAĐMP kèm với bệnh tim T
2. TAĐMP kèm với bệnh tim T
2.1 Bệnh của tâm nhĩ hay thất T
2.1 Bệnh của tâm nhĩ hay thất T
2.2 Bệnh van tim bên T
2.2 Bệnh van tim bên T
3. TAĐMP kèm bệnh phổi và/hoặc giảm oxy máu
3. TAĐMP kèm bệnh phổi và/hoặc giảm oxy máu
3.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
3.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
3.2 Bệnh phổi kẽ
3.2 Bệnh phổi kẽ
3.3 Rối loạn hô hấp liên quan giấc ngủ
3.3 Rối loạn hô hấp liên quan giấc ngủ
3.4 Giảm thông khí phế nang
3.4 Giảm thông khí phế nang

3.5 ở quá lâu trên vùng cao
3.5 ở quá lâu trên vùng cao
3.6 Bất thường phát triển tâm thần
3.6 Bất thường phát triển tâm thần
4. TAĐMP do tắc mạch phổi
4. TAĐMP do tắc mạch phổi
4.1 Huyết khối gây tắc ĐMP đoạn gần
4.1 Huyết khối gây tắc ĐMP đoạn gần
4.2 Huyết khối gây tắc ĐMP đoạn xa
4.2 Huyết khối gây tắc ĐMP đoạn xa
4.3 Tắc ĐMP không do huyết khối (u, ký sinh trùng, thai lạc chỗ)
4.3 Tắc ĐMP không do huyết khối (u, ký sinh trùng, thai lạc chỗ)
5. Bệnh lý khác
5. Bệnh lý khác
Bệnh sarcoidose, bệnh mô bào X, u bạch huyết, chèn ép mạch phổi (bệnh lý hạch, khối u, viêm
Bệnh sarcoidose, bệnh mô bào X, u bạch huyết, chèn ép mạch phổi (bệnh lý hạch, khối u, viêm
trung thất xơ hóa)
trung thất xơ hóa)

Sinh lý bệnh TAĐMP & thai kỳ
Sinh lý bệnh TAĐMP & thai kỳ

Sinh lý quá trình mang thai:
Sinh lý quá trình mang thai:
∀
↑
↑


thể tích tuần hoàn:

thể tích tuần hoàn:
↑
↑
V huyết tương 45-50%,
V huyết tương 45-50%,
↑
↑
hồng cầu 20-
hồng cầu 20-
30%
30%
∀
↓
↓


kháng lực mạch máu 20-30% (hormon thai kỳ, prostaglandin,
kháng lực mạch máu 20-30% (hormon thai kỳ, prostaglandin,
giảm kháng lực mm ở nhau)
giảm kháng lực mm ở nhau)
∀
→
→
Tăng cung lượng tim: 30-50% /tuần 25.
Tăng cung lượng tim: 30-50% /tuần 25.
∀
→
→
↑
↑ tần số tim, thể tích nhát bóp 10-30% từ tuần 32.

∀
↑
↑


nhĩ T,
nhĩ T,
↑
↑
đường kính cuối tâm trương thất T,
đường kính cuối tâm trương thất T,
↓
↓
đường kính cuối
đường kính cuối
tâm thu thất T,
tâm thu thất T,
↑
↑
khối cơ thất T 52%
khối cơ thất T 52%

Chuyển dạ & sanh:
•
Đau & co tử cung
→
→


↑

↑
cung lượng tim & huyết áp
cung lượng tim & huyết áp
•
Ngay sau sanh:
↓
↓
ép TM chủ dưới & tưới máu lại từ tử cung
ép TM chủ dưới & tưới máu lại từ tử cung
↑
↑


cung lượng tim
cung lượng tim .
•
Thay đổi huyết động hết sau 2 tuần sau

Sinh lý bệnh TAĐMP & thai kỳ
Sinh lý bệnh TAĐMP & thai kỳ

Ảnh hưởng của thai kỳ-TAĐMP
Ảnh hưởng của thai kỳ-TAĐMP
∀
↑
↑ thể tích huyết tương
→
→
thúc đẩy suy tim P
thúc đẩy suy tim P

•

↑
↑


khối cơ thất T, vách liên thất qua T
khối cơ thất T, vách liên thất qua T
→
→


↑
↑
rối loạn tâm
rối loạn tâm
trương thất T
trương thất T

Ảnh hưởng của TAĐMP-thai kỳ
Ảnh hưởng của TAĐMP-thai kỳ
•
Bệnh mạch máu phổi hạn chế
Bệnh mạch máu phổi hạn chế
↑
↑ thể tích huyết tương,
↑
↑

công thất P,
công thất P,
↓
↓
cung lượng tim
cung lượng tim
→
→


↓
↓
huyết áp,
huyết áp,
↓
↓
tưới máu
tưới máu
cơ quan & thai.
cơ quan & thai.
•
Nếu shunt/tim
Nếu shunt/tim
→
→


↑
↑
shunt P-T

shunt P-T

Sinh lý bệnh TAĐMP & thai kỳ
Sinh lý bệnh TAĐMP & thai kỳ

Ảnh hưởng của TAĐMP-thai kỳ(tt)
Ảnh hưởng của TAĐMP-thai kỳ(tt)
∀
↓
↓


tưới máu thất P do
tưới máu thất P do
↓
↓
chênh áp nội mạc tim & ĐMC kỳ tâm thu
chênh áp nội mạc tim & ĐMC kỳ tâm thu
→
→
thiếu máu cơ tim thất P
thiếu máu cơ tim thất P
→
→
rối loạn chức năng co bóp
rối loạn chức năng co bóp
→
→

↓
↓
tưới
tưới
máu cơ quan & thai
máu cơ quan & thai
•
Chuyển dạ & sanh:

Tim nhanh do mất máu hay tim chậm do đáp ứng vasovagal khi đau
Tim nhanh do mất máu hay tim chậm do đáp ứng vasovagal khi đau
→
→
hạ
hạ
huyết áp,
huyết áp,
↑
↑
thiếu máu thất P
thiếu máu thất P
→
→
rối loạn nhịp hay nhồi máu thất P
rối loạn nhịp hay nhồi máu thất P
→
→
đột tử
đột tử


Toan chuyển hóa (phase 2)
Toan chuyển hóa (phase 2)
→
→


↑
↑
kháng lực phổi
kháng lực phổi

Tăng đông/thai kỳ
Tăng đông/thai kỳ
→
→
huyết khối tại chỗ hay thuyên tắc phổi
huyết khối tại chỗ hay thuyên tắc phổi
⇒
⇒


Ảnh hưởng qua lại giữa TAĐMP-thai kỳ
Ảnh hưởng qua lại giữa TAĐMP-thai kỳ
→
→
thai kỳ nguy
thai kỳ nguy
cơ cao.
cơ cao.
Diễn biến có thể đột ngột và không hồi phục

Diễn biến có thể đột ngột và không hồi phục

Sinh lý bệnh TAĐMP & thai kỳ
Sinh lý bệnh TAĐMP & thai kỳ

Trước khi có thuốc điều trị, tỷ lệ tử vong
mẹ/TAĐMP có hội chứng Eisenmenger 36%
(PAPs 108±26 mmHg) , TAĐMP vô căn 30%
(PAPs 85±20 mmHg) , TAĐMP kèm bệnh khác
56% (PAPs 83±18 mmHg)

Tử vong mẹ chủ yếu trong 30 ngày đầu sau sanh,
nhiều hơn khi mang thai, chuyển dạ hay sanh.
Nguyên nhân tử vong: suy thất P kháng trị & shock
tim do tăng áp phổi, rối loạn nhịp, thuyên tắc phổi,
thuyên tắc não, bóc tách vỡ động mạch phổi




Tăng áp động mạch phổi & thai kỳ
 thai kỳ nguy cơ cao

Triệu chứng & dấu hiệu
Triệu chứng & dấu hiệu

Triệu chứng xuất hiện tam cá nguyệt thứ 2

Khó thở, mệt, đau ngực, ngất, chướng bụng
Khó thở, mệt, đau ngực, ngất, chướng bụng


Khám tim: Bờ T xương ức nhô cao, T2 mạnh ở van
Khám tim: Bờ T xương ức nhô cao, T2 mạnh ở van
ĐMP, s/s ổ van 3 lá (IT), s/d ổ van ĐMP (IP), T3
ĐMP, s/s ổ van 3 lá (IT), s/d ổ van ĐMP (IP), T3
thất P
thất P

TM cổ nổi, gan to, phù ngoại biên, ascite, đầu chi
TM cổ nổi, gan to, phù ngoại biên, ascite, đầu chi
lạnh, tím trung tâm
lạnh, tím trung tâm

Các triệu chứng & dấu hiệu của bệnh kèm theo
Các triệu chứng & dấu hiệu của bệnh kèm theo

Cận lâm sàng-
Cận lâm sàng-

Cận lâm sàng-
Cận lâm sàng-
∆
∆

Cận lâm sàng-phân loại
Cận lâm sàng-phân loại

Tình huống lâm sàng:
Tình huống lâm sàng:
•

TAĐMP chẩn đoán trước có thai
TAĐMP chẩn đoán trước có thai
•
TAĐMP phát hiện trong thai kỳ
TAĐMP phát hiện trong thai kỳ

Cận lâm sàng-
Cận lâm sàng-
∆
∆

ECG: lớn nhĩ P, tăng gánh thất P. Nhậy-55%. Đặc hiệu- 70%
ECG: lớn nhĩ P, tăng gánh thất P. Nhậy-55%. Đặc hiệu- 70%

Cận lâm sàng-
Cận lâm sàng-
∆
∆

Xq phổi:
Xq phổi:


dãn ĐM phổi/ giảm mạch máu ngoại
dãn ĐM phổi/ giảm mạch máu ngoại
biên, lớn nhĩ P, thất P, bệnh phổi
biên, lớn nhĩ P, thất P, bệnh phổi

Cận lâm sàng-
Cận lâm sàng-

∆
∆

Siêu âm tim:
Siêu âm tim:
•
Đo áp lực ĐMP
Đo áp lực ĐMP
•
Kích thước và chức năng thất P, T
Kích thước và chức năng thất P, T
•
Bất thường van 2 lá, 3 lá, van ĐMP
Bất thường van 2 lá, 3 lá, van ĐMP
•
Kích thước TM chủ dưới
Kích thước TM chủ dưới
•
Tràn dịch màng ngoài tim
Tràn dịch màng ngoài tim
•
Giúp chẩn đoán, đánh giá độ nặng, phân loại TAĐMP.
Giúp chẩn đoán, đánh giá độ nặng, phân loại TAĐMP.

Cận lâm sàng-
Cận lâm sàng-
∆
∆

Cận lâm sàng-phân loại
Cận lâm sàng-phân loại

Đo chức năng hô hấp & khí máu động mạch
Đo chức năng hô hấp & khí máu động mạch

Thăm dò thông khí và tưới máu phổi (giá trị /
Thăm dò thông khí và tưới máu phổi (giá trị /
∆
∆


TAĐMP do huyết khối mạn tính)
TAĐMP do huyết khối mạn tính)

CTscan ngực: bệnh phổi kẽ, khí phế thủng, mạch
CTscan ngực: bệnh phổi kẽ, khí phế thủng, mạch
máu phổi
máu phổi

Xét nghiệm máu: tìm các bệnh mô liên kết, bệnh
Xét nghiệm máu: tìm các bệnh mô liên kết, bệnh
gây tăng đông máu và huyết khối, tìm HIV
gây tăng đông máu và huyết khối, tìm HIV

Siêu âm bụng: loại trừ xơ gan
Siêu âm bụng: loại trừ xơ gan

Thông tim: chẩn đoán, đánh giá độ nặng, kiểm tra
Thông tim: chẩn đoán, đánh giá độ nặng, kiểm tra

phản ứng mạch phổi
phản ứng mạch phổi

Đánh giá độ nặng
Đánh giá độ nặng
Phân loại NYHA/WHO về tình trạng chức năng TAĐMP
Phân loại NYHA/WHO về tình trạng chức năng TAĐMP

Class I:
Class I:
•
Không triệu chứng khi hoạt động thông thường; hoạt động thể lực thông
Không triệu chứng khi hoạt động thông thường; hoạt động thể lực thông
thường không gây tăng khó thở, mệt, đau ngực, hay tiền ngất
thường không gây tăng khó thở, mệt, đau ngực, hay tiền ngất

Class II
Class II
•
Giới hạn nhẹ hoạt động thể lực. Không mệt khi nghỉ, nhưng hoạt động thể lực
Giới hạn nhẹ hoạt động thể lực. Không mệt khi nghỉ, nhưng hoạt động thể lực
thông thường gây tăng khó thở, mệt, đau ngực, hay tiền ngất.
thông thường gây tăng khó thở, mệt, đau ngực, hay tiền ngất.

Class III
Class III
•
Giới hạn đáng kể hoạt động thể lực. Không mệt khi nghỉ, nhưng hoạt động thể
Giới hạn đáng kể hoạt động thể lực. Không mệt khi nghỉ, nhưng hoạt động thể
lực nhẹ làm tăng khó thở, mệt, đau ngực hay tiền ngất

lực nhẹ làm tăng khó thở, mệt, đau ngực hay tiền ngất

Class IV
Class IV
•
Không thể thực hiện bất cứ hoạt động thể lực nào khi nghỉ và có dấu hiệu suy
Không thể thực hiện bất cứ hoạt động thể lực nào khi nghỉ và có dấu hiệu suy
tim P. Khó thở và/hoặc mệt có thể xảy ra khi nghỉ và triệu chứng tăng lên với
tim P. Khó thở và/hoặc mệt có thể xảy ra khi nghỉ và triệu chứng tăng lên với
bất cứ hoạt động thể lực nào
bất cứ hoạt động thể lực nào

Đánh giá độ nặng
Đánh giá độ nặng
Các thông số có giá trị tiên lượng TAĐMP vô căn
Các thông số có giá trị tiên lượng TAĐMP vô căn

Các thông số lâm sàng
Các thông số lâm sàng
•
Phân loại NYHA
Phân loại NYHA
•
Phân loại NYHA sau
Phân loại NYHA sau
θ
θ
kéo dài epoprostenol
kéo dài epoprostenol
•

Tiền sử suy tim P
Tiền sử suy tim P

Khả năng gắng sức
Khả năng gắng sức
•
Khoảng cách đi bộ trong 6 phút
Khoảng cách đi bộ trong 6 phút
•
Khoảng cách đi bộ trong 6 phút sau
Khoảng cách đi bộ trong 6 phút sau
θ
θ
kéo dài epoprostenol
kéo dài epoprostenol
•
Nồng độ oxy đỉnh
Nồng độ oxy đỉnh

Các thông số siêu âm tim
Các thông số siêu âm tim
•
Tràn dịch màng ngoài tim
Tràn dịch màng ngoài tim
•
Kích thước nhĩ P
Kích thước nhĩ P
•
Chỉ số dầy lệch tâm thất P
Chỉ số dầy lệch tâm thất P

•
Chỉ số Tei thất P
Chỉ số Tei thất P

Đánh giá độ nặng
Đánh giá độ nặng
Các thông số có giá trị tiên lượng TAĐMP vô căn (tt)
Các thông số có giá trị tiên lượng TAĐMP vô căn (tt)

Huyết động
Huyết động
•
Áp lực nhĩ P
Áp lực nhĩ P
•
Áp lực ĐMP trung bình
Áp lực ĐMP trung bình
•
Cung lượng tim
Cung lượng tim
•
Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn
Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn
•
Đáp ứng test dãn mạch (+)
Đáp ứng test dãn mạch (+)
•
Giảm kháng trở mạch phổi > 30% khi
Giảm kháng trở mạch phổi > 30% khi
θ

θ
epoprostenol
epoprostenol

Xét nghiệm máu
Xét nghiệm máu
•
Tăng acid uric máu
Tăng acid uric máu
•
Tăng BNP
Tăng BNP
•
Tăng BNP sau 3 tháng
Tăng BNP sau 3 tháng
θ
θ
•
Troponin, đặc biệt tăng kéo dài
Troponin, đặc biệt tăng kéo dài
•
Norepinephrine huyết tương
Norepinephrine huyết tương
•
Endothelin-1 huyết tương
Endothelin-1 huyết tương

Đánh giá độ nặng
Đánh giá độ nặng


Có rất ít thông tin về TAĐMP phối hợp với bệnh
Có rất ít thông tin về TAĐMP phối hợp với bệnh
khác.
khác.

Nhiều yếu tố khác thêm vào ảnh hưởng tiên lượng
Nhiều yếu tố khác thêm vào ảnh hưởng tiên lượng
bệnh
bệnh

Tiên lượng: TAĐMP kèm bệnh tim bẩm sinh có
Tiên lượng: TAĐMP kèm bệnh tim bẩm sinh có
luồng thông chủ-phổi tốt > TAĐMP tiên phát >
luồng thông chủ-phổi tốt > TAĐMP tiên phát >
TAĐMP kèm bệnh mô liên kết
TAĐMP kèm bệnh mô liên kết

Điều trị/bình thường
Điều trị/bình thường

Thuốc uống chống đông
Thuốc uống chống đông

Thuốc lợi tiểu
Thuốc lợi tiểu

Oxy
Oxy

Digitalis & dobutamine

Digitalis & dobutamine

Thuốc chẹn kênh calcium
Thuốc chẹn kênh calcium

Prostacyclin
Prostacyclin

Chất đối kháng receptor endothelin-1(ET-1)
Chất đối kháng receptor endothelin-1(ET-1)

Chất ức chế phosphodiesterase type 5
Chất ức chế phosphodiesterase type 5

Nong vách liên nhĩ
Nong vách liên nhĩ

Ghép phổi hay ghép tim phổi
Ghép phổi hay ghép tim phổi

Điều trị/ trị/bình thường
Điều trị/ trị/bình thường




Tăng áp động mạch phổi & thai kỳ
 thai kỳ nguy cơ cao

Điều trị

Điều trị

Không nên có thai
Không nên có thai

Ngừa thai:
Ngừa thai:
•
Triệt sản
Triệt sản
•
Ngừa thai gấp đôi hàng rào
Ngừa thai gấp đôi hàng rào
•
Thuốc ngừa thai
Thuốc ngừa thai

↑
↑


huyết khối thuyên tắc TM, tương tác với Bosentan
huyết khối thuyên tắc TM, tương tác với Bosentan

Loại chỉ có prosgeterol (estrogen
Loại chỉ có prosgeterol (estrogen
→
→
bùng phát)
bùng phát)


Cách chấm dứt thai kỳ:
•
3 tháng đầu thai kỳ: đặt thuốc dãn và nạo thai-gây mê