Chuẩn Đoán Và Điều Trị Suy Tim

CẬP NHẬT 2014 VỀ
CHẨN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ SUY TIM
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp. HCM
1


Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim

Định nghĩa suy tim
• Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp do tổn
thương cấu trúc hoặc chức năng đổ đầy thất hoặc tống
máu.
• Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim là mệt và khó
thở.

TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure.
DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019

2


Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim

Các định nghĩa suy tim tâm thu (HFr EF) và suy
tim với phân suất tống máu bảo tồn (HFp EF)

TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019

3


Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim

Các vấn đề hiện nay của suy tim
• Sinh lý bệnh: mô hình tiến triển của suy tim
• Chẩn đoán: vị trí của chất chỉ điểm sinh học
• Điều trị suy tim tâm thu: kéo dài đời sống bằng giảm
tần số tim
• Điều trị suy tim với phân suất tống máu bảo tồn
• Hướng nghiên cứu tương lai

4


Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim

Sinh
bệnh học
suy tim
SNS: sympathetic nervous system
RAS: renin angiotensin system
TL: Mann DL.In Braunwald’s Heart
Disease, 9th ed, 2012, Elsevier, p.488

5

Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim

Hoạt hóa hệ giao cảm/suy tim

AR: adrenoreceptor
RAS: renin angiotensin system
TL: Mann DL.In Braunwald’s Heart Disease, 9th ed, 2012, Elsevier,p.488

6


Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim

Hoạt hóa hệ renin-angiotensinaldosterone/suy tim

TL: Nohria A et al. In Colluci WS (ed): Atlas of Heart Failure, 4th ed Philadelphia
Current Medicine 2005
7


Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim

Chẩn đoán suy tim: có vai trò
của chất chỉ điểm sinh học?

8


Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim

Chẩn đoán suy tim
Chẩn đoán suy tim tâm thu: 3 điều kiện
-TC/ CN
-TC/ thực thể
-Giảm PXTM
Chẩn đóan suy tim tâm trương: 4 điều kiện
-TC/ CN
-TC/ thực thể
-PXTM bảo tồn
-Chứng cứ bệnh cấu trúc cơ tim (dầy TTr, nhĩ trái lớn) và/hoặc rối lọan
chức năng tâm trương

TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal (2012); 33: 1787-1847

9


Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim

Qui trình chẩn đoán suy tim có đo
peptide bài niệu/ bệnh nhân có triệu
chứng cơ năng gợi ý suy tim
Khám lâm sàng, ECG, phim ngực
siêu âm tim
NT- pro BNP; BNP

Ít khả năng suy tim

•

Chẩn đoán chưa chắc
chắn

Khả năng cao suy tim
mạn

TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442
10


Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim

NT-proBNP, BNP: hữu ích trong
chẩn đoán cấp cứu khi lâm sàng suy
tim không chắc chắn (IIa, A)

TL: Jessup M et al. 2009 Focused update: ACC/ AHA Guidelines for the Diagnosis and
Management of Heart Failure in Adults. Circulation 2009; 119: 1977-2016
11


Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim

Khả năng chẩn đoán của khảo sát
hình ảnh không xâm nhập

TL: Friedrich MG. J Am Cardiol Img 1: 652, 2008

12

Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim

Nguyên nhân suy tim (1)
Bệnh cơ tim dãn nở: TMCB, bệnh van tim, THA…
Bệnh cơ tim gia đình (Familial Cardiomyopathies)
Bệnh cơ tim do chuyển hoá và nội tiết
Béo phì, đái tháo đường, bệnh tuyến giáp
Bệnh cực đại đầu chi và bệnh thiếu hormone tăng trưởng (GH)
4. Bệnh cơ tim do độc chất
- BCT do rượu
- BCT do cocaine
- BCT liên quan đến điều trị ung thư: anthracyclines,
trastuzumab, cyclophosphamide, taxoids, mitomycin –C, 5fluorouracil, interferons
1.
2.
3.
-

TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI:

13


Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim

Nguyên nhân suy tim (2)
Bệnh cơ tim do nhịp tim nhanh
Viêm cơ tim: virus, hội chứng suy giảm miễn dịch bệnh Chagas, quá

mẫn
7. Thấp tim và các rối loạn mô liên kết khác
8. Bệnh cơ tim chu sinh
9. Bệnh cơ tim do quá tải sắt
10. Amyloidosis
11. Sarcoidosis
12. Bệnh cơ tim do stress (Takotsubo)
5.
6.

TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI:
10.1016/j.jacc.2013.05.019

14


Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim

Các yếu tố có khả năng làm nặng suy
tim
•
•
•
•
•
•
•

Không tiết chế
Giảm thuốc điều trị ST không đúng

NMCT; thiếu máu cơ tim
Loạn nhịp (nhanh, chậm)
Nhiễm trùng
Thiếu máu
Khởi đầu sử dụng các thuốc có thể làm nặng suy tim:
–
–
–
–

•
•
•
•

Ức chế calci (verapamil, diltiazen)
Chẹn beta
Kháng viêm không steroid
Thuốc chống loạn nhịp (nhóm I, sotalol- nhóm III)

Uống rượu
Có thai
Huyết áp tăng cao
Hở van cấp

15


Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim

Bệnh sử và khám thực thể bệnh nhân suy tim (1)
History

Comments

Các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân suy tim (ST)

Hỏi kỹ tiền sử gia đình
Các nguyên nhân suy tim nêu trên

Thời gian bệnh

Bệnh nhân mới bị suy tim TTh có thể hồi phục
theo thời gian

Độ nặng và khởi phát khó thở và mệt
Các triệu chứng: đau ngực, khả năng gắng sức,
vận động, tình dục

Phân độ NYHA, các triệu chứng TMCB

Chán ăn, no sớm, giảm cân

Triệu chứng tiêu hoá thường gặp ở ST. Suy kiệt
do tim là dấu tiên lượng xấu

Tăng cân

Tăng cân nhanh: quá tải thể tích

Hồi hộp, gần ngất, số lần ICD

Hồi hộp: rung nhĩ cơn hay cơn nhịp nhanh thất

Các triệu chứng gợi ý thiếu máu não thoáng
qua hoặc huyết khối thuyên tắc
Xuất hiện ở chứng hoặc phù ngoại vi
Rối loạn thở về đêm, vấn đề giấc ngủ

16


Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim

Bệnh sử và khám thực thể
bệnh nhân suy tim (2)
Nhập viện vì suy tim: lần mới đây, có
thường xuyên
Có ngưng thuốc trị ST
Các thuốc có thể làm nặng ST
Chế độ ăn
Tuân thủ điều trị

17


Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim

Bệnh sử và khám thực thể
bệnh nhân suy tim (3)

•
•
•
•
•
•
•
•

BMI, chứng cứ giảm cân
Huyết áp (nằm, đứng)
Mạch
Áp lực động mạch cổ lúc nghỉ và sau ấn bụng
Âm thổi, tiếng tim, mỏm tim
Thất phải nhô cao; ran phổi; TDMP
Gan lớn, cổ chướng
Phù ngoại vi: nhiệt độ chi dưới
18


Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim

Trắc nghiệm giúp chẩn đoán/
ST (1)
Loại I
1. Huyết đồ, tổng phân tích nước tiểu, điện giải đồ BUN,
creatlnine, glucose, lipid máu, chức năng gian, TSH và FT4
(MCC: C)
2. Theo dõi hàng loạt: điện giải đồ, chức năng thận (MCC: C)
3. ECG 12 CĐ (MCC: C)

Loại IIa
1. Tầm soát hemochromatosis, HIV (MCC: C)
2. Các trắc nghiệm tìm: bệnh lý khớp, amyloidosis,
pheochromocytoma (khi có nghi ngờ) (MCC: C)
TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019

19


Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim

Trắc nghiệm giúp chẩn đoán/ ST (2)
• Bệnh nhân ngoại trú
Loại I:
1. BNP, NT- proBNP (MCC: A) giúp chẩn đoán
2. BNP hoặc NT-proBNP: lượng định độ nặng và tiên lượng (MCC:
A)
Loại IIa
1. BNP hoặc NT- proBNP: hướng dẫn điều trị tối ưu (MCC: B)
Loại IIb
1. BNP hoặc NT- proBNP giúp giảm nhập viện hoặc tiên lượng tử
vong: chưa chắc chắn (MCC: B)
2. Các chỉ điểm sinh học tim mới (ST2, Galectin-3): tổn thương cơ
tim, sợi hoá (MCC: B)
TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019

20


Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim

Trắc nghiệm giúp chẩn đoán/ ST (3)
Loại I
1.BNP hoặc NT-proBNP giúp chẩn đoán
(MCC: A)
2.BNP hoặc NT- proBNP và/hoặc
Troponins tim: tiên lượng và độ nặng
bệnh nhân ST cấp

TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019

21


Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim

Chất chỉ điểm sinh học mới trong
suy tim
• Soluble ST2, galectin-3
• Giúp khảo sát tình trạng sợi hoá cơ
tim
• Hiệu quả:
– Tiên đoán tái nhập viện và tử vong
– Giá trị tiên lượng bệnh
22


Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim

Biomarkers in Heart Failure

Fard
, Maisel
Eur
Heart
J 2013;34:419-421
Fard
AA
, Maisel
AA
Eur
Heart
J 2013;34:419-421

23


Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim

Mục tiêu điều trị suy tim
• Giảm tử vong
• Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống,
tăng khả năng gắng sức, giảm số lần nhập viện
• Phòng ngừa tăng tổn thương cơ tim; giảm tái
cấu trúc cơ tim

24


Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim

Điều trị không thuốc
• Hướng dẫn bệnh nhân có thể tự chăm sóc, hiểu
biết về tật bệnh, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng
hơn.
• Hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong muốn
của thuốc.
• Thay đổi lối sống: giảm cân, ngưng thuốc lá,
không uống rượu, bớt mặn (bớt Natri), tập thể
dục, hạn chế nước (suy tim nặng)

25