Tổng quan hóa sinh về bệnh tăng huyết áp và thuốc điều trị

BỘ Y TÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
--------- oO o---------

N G U Y Ễ N TH Ị THƯ TRANG

TỔNG QUAN HOÁ SINH VÊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP
VÀ THUỐC DIÊU TRỊ
m

(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ĩ KHÓA 2002 ^

!

*

'\{s:40.oV
-Hỉ
Ị í ' ~ ị ' Ị f

i

-

'

Người hướng dẫn

■ r .. y
: GS.TS Nguyễn Xíĩân^Hĩấng

Nơi thực hiện

: Bộ môn Hóa sinh

Thời gian thực hiện

: 02/2007 - 05/2007

Hà Nội - 5/2007

r


Lồữcầmm
Trong quá trình nohiên cứu, tôi đã nhận được sự giúp đỡ nhiệt tình từ
thầy cô, bạn bè và gia đình:
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn Xuân
Thắng, người thầy kính yêu đã tận tình hướng dần, chỉ bảo cho tôi trong suốt
thời gian tiến hành luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong bộ môn hóa sinh đã hết lòng
chỉ bảo cho tôi những kiến thức quý báu.
Tôi cũng xỉn chân thành cảm ơn Ban ẹiám hiệu Trường Đại học Dược Hà
Nội, Thư viện Quốc Gia, Thư viện Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ, tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành khóa luận này.
Xin cảm ơn gia đình và bạn bè thân yêu, những người đã luôn bên cạnh
cổ vũ, động viên tôi trong suốt thời gian qua.
Hà Nội ngày 20/5/2007
Sinh viên
Nguyễn Thị Thu Trang

Mục lục
Đặt vấn đ ề ........................................................................................................1
Phần 1: ĐẠI CƯƠNG VỂ BỆNH TẢNG H UYẾT ÁP
1. Tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam và trên thế giới ......................3
2. Định nghĩa tăng huyết áp ..........................................................................4
3. Phân loại tăng huyết áp theo nguyên nhân................................................. 5
4.Phân độ tãng huyết áp ............................................................................... 6
4.1 Theo chỉ số tăng huyết á p ....................................................................6
4.2 Theo nguy cơ tim mạch của bệnh nhân...............................................6
5.
Phân chia giai đoạn tăng huyết á p ...................................................... 7
6. Các xét nghiệm chẩn đoán tăng huyết áp................................................... 8
Phần 2: HÓA SINH BỆNH TANG HUYẾT ÁP
1. HÓA SINH VỂ THẬN LIÊN QUAN ĐÊN TẢNG HUYẾT Á P .............................. 10

1.1 Sự tái hấp thu và bài tiết muối nước của thận................................... 11
1.1.1 Sự tái hấp thu và bài tiết Na+..........................................................13
1.12 Sự tái hấp thu và bài tiết nước..........................................................15
1.2 Hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron .....................................................15
1.2.1 Thành phần và tác dụng của hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosteron ... 16
1.2.2 Thụ thể của Angiotensin II............................................................ 20
1.2.3 Renin ............................................................................................ 24
1.2.4 Enzym chuyển đổi angiotensin (ACE).......................................... 25
2. HÓA SINH VỂ CALCI LIÊN QUAN ĐÊN TẢNG HUYÊT ÁP

27

2.1 Vai trò sinh lý của calci...........................................................................28
2.2 lon caici (Ca2+) là một thông tin thứ h a i................................................ 29

2.3 Các kênh chuyển ion calci màng tế bào................................................. 30
3. HÓA SINH VỂ THẦN KINH LIÊN Q U A N ĐÊN TĂNG HUYẾT ÁP

33

3.1 Chất dẫn truyền thần kinh adrenergic.............................................. 34
3.1.1 Sinh tổng hợp catecholamin.......................................................... 34
3.1.2 Chuvển hóa catecholamin .............................................................35
3.1.3 Dự trữ và phóng thích catecholamin ............................................ 36
3.2 Cấu tạo và tác dụng của receptor adrenergic ...................................37
4. CÁC YẾU TÔ TỪ NỘI MÔ

..............................................................................................43

4.1 Nitric oxyd ............................................................................................. 43


4.2 Endothelin ............................................................................................ 43
Phần 3: TH U Ố C Đ lỂ U TRỊ TẢNG H UYÊT ÁP
A. THUỐC HÓA DƯỢC ĐIỂU TRỊ TẢNG HUYẾT ÁP .........................45
1. THUỐC TÁC DỤNG TRÊN c ơ CHÊ KlỂM s o á t h u y ế t á p
DO T H Ậ N ................................................................................................................................. 46

1.1 Thuốc ức chê enzym chuyển dạng angiotensin (ACE)..................... 46
1.1.1 Cơ chế tác dụng............................................................................. 46
1.1.2 Tác dụng....................................................................................... 46
1.1.3 Tác dụng không mong muốn ....................................................... 47
1.1.4 Chỉ định ....................................................................................... 48
1.1.5 Chống chỉ định ............................................................................ 48
1.2 Thuốc chẹn receptor ATj của angiotensin II ................................... 48

1.2.1 Cơ chế tác dụng............................................................................ 48
1.2.2 Tác dụng không mong muốn ...................................................... 49
1.2.3 Chỉ định và chống chỉ định .......................................................... 49
1.2.4 Một số thuốc trong nhóm.............................................................. 49
1.3 Thuốc lợi niệu....................................................................................... 50
1.3.1 Phân loại thuốc lợi niệu.................................................................51
1.3.2 Lợi niệu thiazid ...........................................................................51
1.3.3 Thuốc lợi niệu quai ................................................................... 52
1.3.4 Thuốc lợi niệu giữ K+ máu ........................................................... 53
2. THUỐC CHẸN KÊNH CALCI

................................................................................. 53

2.1 Phân loại thuốc chẹn kênh calci .........................................................53
2.2 Cơ chế.................................................................................................. 54
2.3 Tác dụng.............................................................................................. 54
2.4 Tác dụng không mong muốn...............................................................55
2.5 Chỉ định............................................................................................... 56
2.6 Chống chỉ định.....................................................................................56
3. THUỐC TÁC DỤNG TRÊN c ơ CHẾ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP
CỦA HỆ THẦN KINH GIAO CẢM ........................................................................ 56

3.1 Thuốc làm giảm luồng thần kinh giao cảm..........................................56
3.1.1 Clonidin.........................................................................................56
3.1.2 Methyldopa...................................................................................58
3.2 Thuốc chẹn a-adrenergic .....................................................................59


3.2.1 Cơ chế tác dụng ........................................................................... 59
3.2.2 Tác dụng không mong muốn........................................................ 60

3.2.3 Chỉ định........................................................................................ 60
3.3 Thuốc chẹn P-adrenergic.................................................................... 60
3.3.1 Cơ chế tác dụng ........................................................................... 60
3.3.2 Tác dụng không mong muốn .......................................................61
3.3.3 Chỉ định ..................................................................................... 62
3.3.4 Chống chỉ định............................................................................ 62
3.4 Thuốc chẹn a+P-adrenergic............................................................... 62
3.4.1 Labetalol .......................................................................................62
3.4.2 Carvedilol......................................................................................63
4. THUỐC GIÃN M ẠCH TRỰC T IẾ P ...........................................................................

64

4.1 Hydralazin ........................................................................................... 64
4.2 Minoxidil................................................................................................65
4.3 Natri nitroprussiat...................................................................................66
5. PHỐI HỢP THUỐC ........................................................................................................... 67

5.1 Sự cần thiết phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp ...........................67
5.2 Các phối hợp có hiệu quả ......................................................................... 67
B. THUỐC ĐÔNG D ư ợ c ĐIÊU TRỊ TẢNG HUYÊT Á P ...................... 68
1. Các thành phần hóa học trong thuốc cổ truyền có tác
dụng phòng trị bệnh tăng huyết á p ...............................................................68
2. Các loại thuốc cổ truyền có liên quan đến phòng trị bệnh tăng huyết á p ............ 70
Phần 4: BÀN LUẬN
1. Về hóa sinh bệnh tăng huyết áp ......................................................................70
2 Về thuốc điều trị tăng huyết áp .........................................................................71
Phần 5: KẾT LUẬN
1. Kết luận...................................................................................... ................... 73
2 Đề xuất ...........................................................................................................74

TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................. 75
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phác đồ điều trị tăng huyết áp của JNC-VI....................................80
Phụ lục 2: Các thuốc điều trị tăng huyết áp phối hợp ..................................... 81


CHÚ GIẢI CHỮ VIẾT TẮT
AI

Angiotensin I

AII

Angiotensin II

ACE

Enzym chuyển đổi angiotensin

ADH

Hormon chống bài niệu (Anti diuretic hormone)

AMP

Adenosin monophosphat

ATP

Adenosin triphosphat

CA

Carbonic anhvdrase

DAG

Diacyl glycerol

DHP

Dihydropyridin

ET

Endothelin

GMP

Guanosin monophosphat

GTP

Guanosin triphosphat

MAO

Monoamin oxydase

IP3

NA

Inositol triphosphat

NE

Norepinephrin

NO

Nitric oxyd

ƯCMC

Úc chế men chuvển

Noradrenalin


Đặt vấn đề
Bệnh tim mạch chiếm 1/3 nguyên nhân tử vong trên thế giới, đặc biệt là
bệnh tăng huvết áp và vữa xơ động mạch đang là mối đe dọa rất lớn đối với
sức khỏe con người không chỉ ở các nước công nghiệp phát triển mà ngay tại
nước ta. Các thống kê của nghành y tế cho thấy, tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp
ở nước ta từ 1-2% dân số trong thập niên 70 đã tăng lên 11,7% ở đầu thập kỷ
90. Tăng huyết áp đang trở thành vấn đề sức khỏe toàn cầu do sự gia tăng tuổi
thọ và tần suất các yếu tô nguy cơ, đòi hỏi phải có sự quan tâm đúng mức của
cả cộng đồng.
Bệnh tăng huyết áp tiến triển âm thầm và không có triệu chứng gì đặc
biệt nhưng lâu ngày sẽ làm tổn thương các mạch máu, ảnh hưởng xấu đến

nhiều cơ quan như tim, não, thận...và dễ gây nên những biến chứng nặng nề
như chảy máu não, suy tim, suy thận, đột tử...Vì vậy, tăng huyết áp được coi là
"Kẻ giết người không báo trước".
Để có thể điều trị hiệu quả bệnh tăng huyết áp cần phải hiểu rõ ràng
về nguyên nhân cũng như cơ chê bệnh sinh của bệnh. Nhưng cho đến
nay, người ta vẫn chưa thể xác định được chính xác nguyên nhân gây ra
tăng huyết áp. Bởi vậy, đa số các trường hợp của bệnh được chữa không
đặc hiệu. Trong hơn 30 năm trở lại đây, các nhà sinh lý, hoá sinh và lâm
sàng tim mạch đã cố gắng tìm hiểu, nghiên cứu cơ bản, để giải thích cơ
chế của bệnh tăng huyết áp. Một số vấn đề đã được làm sáng tỏ là có
liên quan đến tăng huyết áp, như những cơ chế hóa sinh về thần kinh, hệ
thống receptor, thận, kênh calci đã giúp con người hiểu sâu sắc hơn về
cơ chế bệnh sinh và cơ chế tác dụng của thuốc ở mức độ dưới tế bào để
từ đó có thể lựa chọn các thuốc điều trị tăng huyết áp hợp lý hơn nhằm
đạt mục đích mang lại hiệu quả điều trị cao nhất mà ít gây tác dụng có
hại.


Trên cơ sở đó, đề tài "Tổng quan hóa sinh về bệnh tăng huyết áp và
thuốc điều trị" với mục tiêu:
> Tổng quan các vấn đề hóa sinh liên quan đến bệnh tăng huyết áp
> Tổng quan về sự liên quan hóa sinh giữa bệnh tăng huyết áp và
thuốc điều trị
> Những vấn đề cần thiết trong việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết
hợp lý và an toàn.


Phán 1:

ĐẠI CƯƠNG VỂ BỆNH TẢNG HUYẾT ÁP

1. Tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam và trên thê giới.
Tăng huyết áp là bệnh hay gặp nhất trong số các bệnh tim mạch ở hầu hết
các nước trên thế giới. Nếu tính theo quy định mức tăng huyết áp là
>140/190mmHg thì trên thế giới số người mắc bệnh tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 818% dân số (theo Tổ chức Y tế Thế giới) thay đổi từ các nước châu Á như
Indonesia 6-15%, Malaysia 10-11%, Đài Loan 28% tới các nước Âu-Mỹ như Hà
Lan 37%, Pháp 10-24%, Hoa Kỳ 24%. [13]
Ó nước ta, cuộc điều tra lớn trong cả nước do Viện Tim Mạch tiến hành
trong các năm1989-1992 ở 27 điểm rải rác trong 20 tỉnh, qua 51.656 người cho
con số tăng huyết áp chiếm 11,8% dân số trên 15 tuổi. Suy ra cả nước ta có 4,61
triệu người bị tăng huyết áp trên tổng số 39,3 triệu người trênl5 tuổi.Trong đó, tỷ
lệ nam bị nhiều hơn nữ, nhưng vì hiện tại, tỷ lệ dân số nữ đông hơn nam cho nên
tổng số nữ bị tăng huyết áp lại đông hơn nam.Tỷ lệ mắc cao nhất là vùng Thanh
Hoá đến Quảng Trị và ít nhất ở vùng đồng bằng Sông Hồng. [9]
Cũng theo kết quả của cuộc điều tra trên, tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh
theo tuổi. Tỷ lệ đó là 6% ở lứa tuổi 16-39; tăng lên 10,5% ở lứa tuổi 40-49;
21,5% ở lứa tuổi 50-59; 60,6% ở lứa tuổi 60-69 và 47,5% ở lứa tuổi từ 70
trở lên. Cuộc điều tra gần đây của Viện Tim Mạch (1999) tiến hành tại nội
và ngoại thành Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc bệnh lại còn cao hơn: 22,9% ờ
lứa tuổi 45-54; 38,2% ở độ tuổi 55; 64,47% ở lứa tuổi 65-74 và 65,5% ở lứa
tuổi từ 75 trở lên. [4]
Tầng suất tãng huyết áp ở nước ta ngày càng gia tăng khi nền kinh tế phát
triển. Các số liệu thống kê điều tra cho thấy tỷ lệ đó là 1,0% dân số năm 1960;
1,9% năm 1982 và năm 1992 tăng lên 11,8% dân số và 16,3% ở miền bắc năm
2002.Như vậy, rõ ràng bệnh tăng huyết áp mang tính chất một bệnh xã hội. [8]


2. Định nghĩa tăng huyết áp
Thuật ngữ tăng huyết áp hay tăng áp lực động mạch mô tả sự tăng
cao bền bỉ của huyết áp

động mạch. Cả huyết áp tâm

tâm trươngtăng lên tới bao nhiêu thì được
con số này

cho đến nay

thu và huyếtáp

coi là tăng huyết áp, những

vẫn là những consố quy ước và trước đâyđã

gây nhiều tranh luận.
Năm 1978, Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã quy định là tăng huyết
áp chính thức khi huyết áp > 160/95mmHg, cần được điều trị; huyết áp
< 140/90mmHg được coi là bình thường; còn từ > 140/90mmHg đến
<160/95mmHg là tăng huyết áp giới hạn, cần được theo dõi. Các giới
hạn này áp dụng cho người lớn ở cả hai giới và các lứa tuổi, người ta
cho rằng con sô huyết áp ở trẻ em thấp hơn so với người lớn nhưng vẫn
chưa có con sô chính xác về tăng huyết áp ở trẻ em.
Trong quá trình thực hiện, các thầy thuốc thấy các mức quy định này
quá cao, và nhiều nghiên cứu về dịch tễ cho thấy huyết áp từ 140/90mmHg
trở lên đã có thể gây nhiều ảnh hưởng xấu cho cơ thể. Vì vậy năm 1993, Tổ
chức y tế thế giới (WHO) và Hội tăng huyết áp quốc tế (ISH) đã xem xét lại
và đã ra quy định mới: Tàng huyết áp là xác định khỉ huyết áp tâm thu >
140mmHg và/hoặc huyếp áp tâm trương

>90mmHgy

hoặc đang sử dụng

thuốc chống tăng huyết áp. Những quy định này vẫn còn áp dụng cho đến
nay. [ 10 ]
Có trường hợp chỉ tăng huyết áp tâm thu đơn thuần (Ví dụ
170/85mmHg), hoặc chỉ có tăng huyết áp tâm trương đơn thuần (Ví dụ
135/100mmHg).
Một số bệnh nhân huyết áp thường xuyên tăng tại bệnh viện hoặc
phòng khám bác sỹ trong khi huyết áp đo 24h lại bình thuờng.Tmh trạng
này gọi là Tăng huyết áp áo choàng trắng. [13]


3. Phân loại tăng huyết áp theo nguyên nhân.
Hiện nay tồn tại một số bảng phân loại, các nhóm bệnh chủ yếu gây tăng
huyết áp hầu như thống nhất, chỉ khác nhau chút ít về từng bệnh chi tiết trong
mỗi nhóm. Sau đây là bảng phân loại của G.H.William 1987:
I. Tăng huyết áp hiệu sỏ (tăng huyết áp đơn độc tâm thu hoặc tâm trương).
A. Giảm đàn hồi của động mạch chủ
B. Tăng thể tích tống máu : do hở van động mạch chủ, nhiễm độc Thyroxin,
hội chúng tăng động tim, sốt, dò động mạch- tĩnh mạch, tồn tại ống động mạch
n . Tăng huyết áp tâm thu và tâm trương( Tăng sức cản động mạch ngoại vi)
A. Thận : như viêm bể thận mạn tính {hay gặp sau sỏi thận), viêm cầu thận cấp
và mạn tính, thận đa nang, hẹp mạch máu thận hoặc nhồi máu thận, các bệnh thận
khác (xơtiểu động mạch cầu thận, bệnh thận do đái tháo đường...), u sản sinh renin.
B. Nội tiết
- Cường chức năng thượng thận: bệnh và hội chứng Cushing, cường Aldosteron
tiên phát (Conn), hội chứns tuyến thượng thận bấm sinh hay di truyền (Hereditarx)
do thiếu hụt 17a-hydroxylase và 11P-hydroxylase.
- Uống thuốc tránh thai, u tuỷ thượng thận ( Pheochromocytome), phù niêm do
nhược năng tuyến giáp, bệnh to đầu chi

c. Bệnh thần kinh: như tâm thần rối loạn, hội chứng tăng áp lực nội sọ, rối loạn
tâm thần có tính gia đình, đa u tuỷ, viêm đa dây thần kinh, hội chúng gian não, hội
chứng tuỷ sống
D. Nguyên nhân hỗn hợp : như hẹp eo động mạch chủ, tăng thể tích dịch
trong lòng mạch máu, viêm nút quanh động mạch, tăng kali máu
E. Không rõ nguyên nhân
- Tăng huyết áp vô căn: chiếm 92-94% trong số tăng huyết áp
- Tăng huyết áp ờ bệnh nhân nhiễm độc thai nghén
- Tăng huyết áp ở bệnh nhân porphyrin niệu cấp tính từng đợt.


Trong thực tế lâm sàng, người ta sử dụng cách phân loại đơn giản hơn để
ứng dụng tiện lợi hơn:
-

Tăng huyết áp tiên phát (Primary Hypertension): là tăng huyết áp

không rõ nguyên nhân. Còn gọi là tăng huyết áp chủ yếu hay gặp
(Essential Hypertension) hay tăng huyết áp tự phát (ỉdiopathie
Hypertension).
-Tăng huyết áp thứ phát (Secondary hypertension): là tăng huyết áp
xác định được nguyên nhân gây ra. [18]
4. Phân độ tăng huyết áp
4.1 Theo chỉ sô tăng huyết áp
Bảng 1.1: Bảng phân độ THA của WHO/ISH 1999 (Tuổi >18)
Độ tăng huyết áp

Huyết áp tâm thu

Huyết áp tâm trương

(mmHg)
< 120

Tối ưu
Bình thường
Bình thường cao

<130
1 3 0 -1 3 9

(mmHg)
<80
<85
85 - 89

Tâng huyết áp
Đ ộ I (nhẹ)

140 - 159

9 0 -9 9

Độ II ( trung bình)

160 - 179

100 -109

Đ ộ III (nặng)

180- 219

110-119

THA đơn độc tâm thu

> 140mmHg

< 90mmHg

Lưu ý: Khi huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương rơi vào hai mức
độ khác nhau thì mức độ cao hơn sẽ được lựa chọn. [34]
4.2.

Theo nguv cơ tim mạch của bệnh nhân.
Nếu chỉ phân độ theo chỉ số huyết áp, bản thân mức độ tăng huyết

áp chưa đủ để đánh giá độ nặng của bệnh, tiên lượng bệnh. Do đó,
WHO-ISH 1999 đề nghị cần tiếp tục phân loại tăng huyết áp theo nguy
cơ tim mạch.


Bảng 1.2: Phán độ THA theo nguy cơ tim mạch củơ bệnh nhân (WHO-ISH ỉ 999)
Yếu tô nguy cơ và
bệnh sử của bệnh
Không có yếu tố nguy cơ
khác
1-2 yếu tố nguy cơ
> 3 vếu tô nguy cơ, hoặc

tổn thương cơ quan đích
hoặc đái tháo đường
Bệnh lý kèm theo

Huyết áp (mmHg)
Độ I

Độ II

Độ III

Nguy cơ thấp

Nguv cơ trung bình

Nguy cơ cao

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ cao

Nguv cơ cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rãi cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Chú thích: nguy cơ tim mạch của bệnh nhân được xếp thành bốn mức độ: nguy cơ
thấp, trung bình, cao và rất cao tương ứng vói tiên lượng bệnh nhân sẽ có nguy cơ
gặp sự cố tim mạch nặng trong 10 năm là: <15%; 15-20%; 20-30%; >30%. [29]
5. Phân chia giai đoạn tăng huyết áp
Tăng huyết áp là một trong các bệnh được Tổ chức y tế thế giới quan tâm vì
bệnh vừa có tính chất thời sự, tính xã hội - cộng đồng, do đặc tính ảnh hưởng đến
tuổi thọ, sức lao động, tỷ lệ tàn phế và có tốc độ tăng hàng năm. Vì vậy, có nhiều
vấn đề của bệnh cần được quốc tế hoá về tiêu chuẩn. Căn cứ vào sự tác động của
huyết áp lên các cơ quan để chia tăng huyết áp làm ba giai đoạn:
- Giai đoạn 1: tăng huyết áp mà chưa gây tổn thương các cơ quan, chưa có tổn
thương đáy mắt.
- Giai đoạn 2: tăng huyết áp gây ra những thay đổi sau:
+ Phì đại thất trái tim hoặc co thắt, hẹp động mạch đáy mắt (Hiện tượng
Saỉus-Gunn).
+ Rối loạn nhẹ chức năng thận (tăng nhẹ creatinin máu)
+ Siêu âm hoặc X quang thấy mảng vữa xơ ở động mạch cảnh, động mạch
chủ, động mạch chậu, và động mạch đùi.


- Giai đoạn 3: tăng huyết áp kèm theo triệu chứng tổn thương chức năng các cơ
quan như chảy máu não, xuất huyết đáy mắt hoặc phù gai thị, nhồi máu cơ tim, suy
tim, suy thận... [18]
Phân chia giai đoạn như trên giúp cho thầy thuốc và người bệnh biết được tình
trạng nặng nhẹ của bệnh để có cách điều trị và dự phòng tai biến kịp thời. Bệnh ở
giai đoạn cao thì càng nặng, và theo các tài liệu thì đa số các bệnh nhân thuộc các

giai đoạn 1,2 còn điều trị đuợc.
6. Các xét nghiệm chẩn đoán tăng huyết áp
6.1

Các xét nghiệm cơ bản

A. Các xét nghiệm thường quỵ
- Protein, glucose nước tiểu
- Hematocrit
- Kali huyết thanh
- Creatinin, ure máu
- Điện tâm đồ
B. Các xét nghiệm nên làm tuỳ vào giá cả và các yếu tô khác.
- Vi phân tích nước tiểu
- Số lượng và công thức bạch cầu trong máu.
- Glucose, cholesterol, HDL-cholesterol và triglycerid trong máu/huyết tương
- Calci, phosphat và acid uric huyết thanh
- X quang ngực.
6.2. Các xét nghiệm đặc biệt để phát hiện tăng huyết áp thứ phát
- Chụp động mạch cản quang
- u tuỷ thượng thận: creatinin, metanephrin, catecholamin máu và nước
tiểu trong 24h, siêu âm, CT.scaner
- Hội chứng Cushing: thử nghiệm Dexamethason sau khi uống
Dexamethason lmg mới định lượng cortisol trong máu hoặc định lượng
cortisol niệu 24h.


- Cường Aldosteron tiên phát: kích thích hoạt tính của renin máu, kali
nước tiểu, creatinin máu, nước tiểu.
- Hẹp động mạch thận: ức chế hoặc kích thích hoạt tính của renin máu,

chụp bể thận bằng thuốc tĩnh mạch.
Những xét nghiệm trên cùng với các xét nghiệm khác (siêu âm tim, chụp
cắt ỉ(fp...) giúp chẩn đoán và tiên lượng tăng huyết áp. [18] [24]


Phán^:/

HÓA SINH BỆNH TẢNG HUYẾT ÁP

Có rất nhiều hệ thống liên quan đến điều hòa huyết áp động mạch như hệ thần
kinh giao cảm, thậrụ các hormon, mạch máu,...và tổng hợp các hệ thống trên ảnh
hưởng lẫn nhau. Chính điều đó gây khó khăn cho việc xác định được chính xác cơ
chế gây tăng huyết áp và cho đên nav người ta vẫn chưa hiểu được đầy đủ nguyên
nhân gây tăng huyết áp trons 90-95% trường hợp của bệnh. Vì vậy, hậu quả là phần
lớn các trường hợp được chữa không đặc hiệu, các thuốc chữa tăng huyết áp tuy có rât
nhiều loại nhưng đơn thuần chỉ là chữa tộ về mặt triệu chứng. Trong hơn 30 năm trở
lại đâv, có rât nhiều công trình nghiên cứu về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của
tăng huyết áp, nhiều ván đề còn chưa được sáng tỏ song cũng có một số văn đề đã
được khẳng định về sự liên quan đến tăng huyết áp, trong đó nổi bật nhất là ba vấn đề
về hóa sinh có liên quan mật thiết đến cơ chế tác dụng của các thuốc điều trị cao
huyết áp đang được sử dụng hiện nay:
- Hóa sinh về thận: quan trọng nhất là vai trò của hệ thống ReninAngiotensin- Aldosteron.
- Hóa sinh về calci: liên quan đến các kênh calci
- Hóa sinh về thần kinh: nổi bật là vai trò của hệ thần kinh giao cảm
thông qua receptor adrenergic.
Ngoài ra còn nhiều yếu tố khác như các nitric oxyd, prostaglandin, endothelin,
bradykinin, các peptid bài niệu-natri... cũng tham gia vào bệnh sinh tăng huyết áp.

1. HÓA SINH VỂ THẬN LIÊN QUAN ĐÊN TĂNG HUYÊT ÁP
Thận là cơ quan quan trọng nhất bài xuất các chất có hại hay không cần thiết

trong quá trình chuyển hóa ra ngoài cơ thể dưới dạng nước tiểu. Thận giữ vai trò quyết

- 10-


đinh trong điều hòa thăng bằng nội môi thông qua điều hòa chuyển hóa muối nước,
bài tiết một số hormon. Thận còn tham gia vào một số khâu chuyển hóa các chất. Qua
đó thận góp phần điều hòa hoạt động của cơ thể. [28]. Đối với huyết áp thận đóng
một vai trò quan trọng trong điều hòa huyết áp của cơ thể thông qua kiểm soát khối
lượng máu dựa trên khả năng thay đổi thể tích nước tiểu bài xuất, tái hấp thu và bài
tiết ion Na+và đặc biệt là thông qua hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosteron. Do đó
những rối loạn chức năng của thận có thể dẫn đến tãng huyết áp
1.1 Sự tái hấp thu và bài tiết muối nước của thận
Sự tái hấp thu và bài tiết muối nước của thận ảnh hưởng đên thể tích dịch ngoại
bào, qua đó ảnh hưởng đến huvết áp.Vì khi thể tích dịch ngoại bào tăng sẽ dẫn đến tăng
thể tích máu, tăng áp suất máu tĩnh mạch về tim, tăng lưu lượng máu về tim, tăng lưu
lượng tim và tăng huyết áp. [27]
Huyết áp có liên quan trực tiếp tới lượng Na+ đưa vào cơ thể. Bằng chứng là
những dân tộc không có tập quán ăn mặn thì tỷ lệ mắc bệnh cao huyết áp thấp và
chỉ có bệnh cao huyết áp do tuổi tác. Những người kém bài tiết Na+ (khoảng
lmmol Na+/ ngày) thì huyết áp trung bình tăng rõ so với nhóm chứng, mặc dù
bệnh tăng huyết áp chưa xuất hiện. Nhiều thực nghiệm cũng đã cho kết quả tương
tự. Một nghiên cứu ngắn hạn trong 6 tháng tiến hành trên 500 trẻ sơ sinh cho thấy:
Nếu giảm 1/2 lượng Na+đưa vào cơ thể thì huyết áp tâm thu trung bình của nhóm
trẻ này đo vào cuối tháng thứ sáu sẽ thấp hơn 2,lmmHg so với những trẻ mà lượng
Na+ đưa vào cơ thể ở mức bình thường. Những nghiên cứu ngẫu nhiên có đối
chứng trên hàng trăm đối tượng có huyết áp bình thường, cho thấy nhóm người
tiêu thụ hạn chế lứợng Na+ trung bình trong thời kỳ từ 18 tháng đến 5 năm, có số
đo huyết áp thấp hơn và trong tuơng lai tỷ lệ mắc bệnh cao huyết áp cũng thấp hơn
so với nhóm người tiêu thụ Na+không hạn chế. Khi những bệnh nhân cao huyết áp

hạn chế lượng muối ăn thì huyết áp của họ cũng giảm, tuy nhiên hạn chế nghiêm
ngặt tiêu thụ muối có thể gây ra hạ huyết áp đột ngột. [31]. Vai trò của lượng muối
ăn vào vói tăng huyết áp được biểu hiện trong sơ đồ sau:

-

11

-


Stress

V

Lượng Na*
đưa vào cao

Giảm các
hormon bài
Natri

{I

Renin-Angiotensin t = í>

mạch đi ra
của thận

ĩ>

Tăng phân
số lọc
Tăng thể tích
dịch ngoại bào

Hình 2.1: Vai trò của lượng Na+đưa vào với tăng huyết áp [45]
Tuy nhiên chỉ cổ 60% số bệnh nhân tăng huyết áp là có liên quan rõ rêt
với lương muối ăn vào, với bệnh cường aldosteron tiên phát, hẹp động mạch
thận hai bên, bệnh nhu mổ thận hoặc tặng,huyết áp vô căn có hàm lượng renin
thấp chiếm khoảng một nửa, số còn lại nguyên nhân còn chưa biết, các yếu tố
tham gia có thể là calci, clorua, khuyết tật màng tế bào toàn thân, sở dĩ như
vậy vì có những nghiên cứu dùng thức ăn có muối natri nhưng không có
clorua để nuôi động vật bị tăng huyết áp nhạy cảm muối thì không làm huyết
áp tăng lên. Hay có nhiều nghiên cứu đã đưa ra mối liên quan tiềm năng giữa
các dạng tăng huyết áp nhạy cảm muối và ion calci: người ta cho rằng ăn
nhiều muối ở những người thiếu khả năng bài tiết muối qua thận thì có thể làm
tăng thứ phát các yếu tố tăng bài natri niệu trong máu, (ví dụ yếu tố bài natri
giống digitalis, ức chế Vộẽĩi ATP natri-kali nhạy cảm với oubain) và do đó dẫn
đến tích lũy calci trong tế bào, tăng phản ứng của cơ trơn mạch máu. Một sự
giải thích khác được đưa ra trong các trường hợp tăng huyết áp nhạy cảm

-12-


muối là khuyết tật của màng tế bào toàn thể. Cơ sở của giả thuyết này là
trong phần lớn các nghiên cứu trên thành phần máu tuần hoàn, đặc biệt là
hồng cầu, người ta đã chứng minh được rằng có sự bất thường trong vận
chuyển natri qua màng tế bào vì có cả sự tăng và giảm các hệ thống vận
chuyển, nên hình như một vài bất thường là tiên phát, một vài là thứ phát.

Người ta cho rằng bất thường này phản ánh rối loạn đã được xác định trons
màng tế bào và khuyết tật này xảy ra, có thể là trong tất cả các tế bào của
cơ thể đặc biệt là trong cơ trơn mạch máu. Do khuyết tật này mà calci tích
luv nhiều trong cơ trơn mạch máu làm tăng đáp ứng của mạch máu với các
chất co mạch. [24] [41]
1.1.1 Sự tái hấp thu và bài tiết Na+
Na+ chủ yếu được tái hấp thu ở hầu hết các vị trí của ống thận.
-Tại ống lượn gần: Na+được tái hấp thu 65% theo các cơ chế sau
Bơm Na+,K+-ATPase khu trú ở mặt bên và mặt đáy tế bào biểu mô, có tác
dụng bơm Na+ từ tế bào ra dịch kẽ và bơm K+ từ dịch kẽ vào tế bào. Nhưng
các mặt đáy bên của tế bào biểu mô có tính thấm cao đối với ion K+(gấp 50100 lần so với ion Na+) nên gần như tất cả các ion K+ sau khi được bơm vào
bên trong tế bào lại lập tức khuyếch tán trở lại dịch kẽ theo bậc thang nồng độ.
Như vậy, tác dụng thực của bơm Na+,K+-ATPase chỉ là bơm rất nhiều ion Na+
ra dịch kẽ làm cho nồng độ ion Na+ ở trong tế bào rất thấp.
Màng tế bào biểu mô phía lòng ống được viền bằng diềm bàn chải làm
cho diện tích tiếp xúc của màng ống tăng lên 20 lần. Trong diềm bàn chải có
rất nhiều protein mang tham gia vào cơ chế vận chuyển tích cực thứ phát ở
ống lượn gần đó là:
+ Sự đồng vận chuvển với Na+ của glucose hoặc các acid amin từ lòng ống
vào trong tế bào biểu mô: ở lòng ống, các protein mang gắn đồng thời với cả
glucose (hoặc acid amin) và Na+. Do sự chênh lệch nồng độ của ion Na rất lớn
từ lòng ống vào tế bào nên Na+ vận động theo bậc thang điện hóa vào bên

- 13 -


trong tế bào kéo theo glucose (hoặc acid amin) đi cùng với nó. Mỗi loại
protein mang đặc hiệu với sự vận chuyển của một chất hoặc một loại chất.
+ Sự vận chuyển ngược chiều của ion Na+ với ion H+: ở bên trong tế bào
biểu mô, ion H+ gắn với protein mang trong diềm bàn chải, trong khi ion Na+

trong lòng ống gắn với đầu kia của cùng một protein mang. Khi Na+ vận
chuyển vào bên trong theo bậc thang điện hóa thì ion H+ bị đẩy ra lòng ống.
Sự trao đổi Na+ và H+ phụ thuộc vào carbonic anhydrase (CA). Trong tế bào
ống thận, CA xúc tác cho sự giải phóng H+theo phương trình sau:

CA
H20

+

*
C 0 2 <->

H2C 0 3 <-» HCO3 + H +

Vì vậy, khi CA bị phong toả thì lượng H+ giảm hoặc không được giải
phóng. Na+ giảm hoặc không được tái hấp thu, thải trừ ra ngoài nước tiểu kéo
theo nước nên lợi niệu. Do đó làm giảm thể tích tuần hoàn và gây hạ huyết áp.
Các thuốc có tác dụng phong tỏa CA thuộc nhóm các sulfamid lợi niệu như
acetazolamid, diclophenamid, methazolamiđ. [33] [35]
-Tại nhánh lên của quai Henle: 27% Na+ tiếp tục đuợc tái hấp thu theo cơ
chế đồng vận chuyển lNa+, 1K+, 2C1'. [33]
- ở ống lượn xa: 8 %Na+ đuợc tái hấp thu
+Phần đầu của ống lượn xa (đoạn pha loãng): Na+ được tái hấp thu theo cơ
chế đồng vận chuyển lNa+, 1K+, 2C1
+ Phần sau của ống lượn xa (và ống góp): Na+ đuợc tái hấp thu phụ thuộc
vào sự bài xuất K+ và H+. Cơ chế của sự trao đổi siữa Na+ và K+ diễn ra như
sau: ở màng đáy bên của tê bào ống lượn xa và ống góp, bơm Na+,K+-ATPase
hoạt động bơm Na+ từ tế bào vào dịch kẽ, đồng thời bơm K+ vào trong tế bào.
Màng ống của các tế bào ống thận rất thấm K+, do đó khi nồng độ K+ tăng cao

trong tế bào thì K+ sẽ nhanh chóng khuyếch tán vào lòng ống. Như vậy sự bài


tiết K+và tái hấp thu Na+phụ thuộc chủ yếu vào bơm Na+,K+-ATPase ở màng
đáy bên. Để bơm này hoạt động, ion Na+ phải được khuyếch tán liên tục từ
lòng ống vào trong tế bào, để rồi trao đổi với K+ ở màng đáy bên. Vì vậv, ion
Na+ được khuyếch tán từ lòng ống vào tế bào càng nhiều thì số lượng K+ bài
tiết càng tăng. Sự trao đổi Na+ và K+ chịu ảnh hưởng của aldosteron do
hormon này hoạt hóa bơm Na+,K+-ATPase. Khi thiếu aldosteron, cơ thể sẽ mất
một lượng ỉớn Na+ và ứ đọng K+ do Na+ ít được tái hấp thu còn K+ ít được thải
trừ và ngược lại khi cơ thể sản xuất quá thừa aldosteron có thể gây giữ muối
dẫn đến tăng dịch ngoại bào và tăng huyết áp. Còn sự trao đổi giữa Na+ và H+
phụ thuộc vào CA. Mặt khác, do chỉ 1 Na+ trao đổi với 1 K+ hoặc 1 H+ nên
giữa H+ và K+ có sự tranh chấp nhau. Vì vậv, nếu H+ giảm thải thì K+ tăng thải
và ngược lại. [25] [35]
1.1.2 Sự tái hấp thu và bài tiết nước
Tại ống lượn gần, nước được tái hấp thu thụ động theo Na+ và cr theo lực
thẩm thấu. Khi Na+ và cr được vận chuvển vào khoảng kẽ của tế bào, chúng
sẽ tạo ra một lực thẩm thấu hút nước từ lòng ống qua các mối nối khít giữa các
tế bào biểu mô để vào khoảng kẽ rồi vào máu. Khoảng 65% nước được tái hấp
thu ở ống lượn gần. Dịch ra khỏi ống lượn gần là dịch đẳng trương.
Tại nhánh xuống của quai Henle, 15% nước được tái hấp thu đơn thuần
không kèm theo điện giải do ở nhánh xuống có sự chênh lệch áp suất giữa
lòng ống và dịch kẽ và cũng do tính thấm cao của đoạn này với nước, nước sẽ
khuyếch tán vào dịch kẽ.
Ở đoạn cuối ống lượn xa và ống góp, sự tái hấp thu nước phụ thuộc vào
nồng độ ADH của huvết tương. ADH giúp tái hấp thu nước mạnh, không kèm
theo ion mà phụ thuộc vào áp suất thẩm thấu của dịch ngoại bào. [33] [35]
1.2 Hệ Renin- Angiotensin-AIdosteron
Hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosteron có vai trò chính trong điều hòa

huyết áp và cân bằng natri. Hệ thống này tham gia chủ yếu trong cơ chế tăng


huyết áp do thận nhưng nó cũng còn tham gia vào bệnh sinh của của tăng
huyết áp vô căn qua 2 cơ chế: vừa làm tăng cung lượng tim, vừa gây co mạch.
Tác dụng của hệ Renin-Angitensin tới tim mạch thận được thực hiện qua
trung gian là sự sản xuất hoặc kích hoạt nhiều yếu tố gây tăng trưởng để gây
ra co mạch và phì đại tế bào thành mạch.
1.2.1 Thành phần và tác dụng của hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosteron
Hoạt động của thận gắn liền với hệ thống Renin-AngiotensinAldosteron.

Sự hình

thành

các

loại

angiotensin

bắt nguồn

từ

angiotensinogen gồm 452 acid amin ở người, được coi là tiền
angiotensin. Nó được tổng hợp ở gan thông qua ARNm của hệ thần kinh
trung ương, thận. [ 11 ]
Angiotensin I nhanh chóng chuyển thành Angiotensin II dưới sự xúc tác
của ACE, hiệu lực của Angiotensin I chỉ bằng 1/100 của Angiotensin II. [40].

Angiotensin III chính là (des-Asp1) angiotensin II hay angiotensin (2-8) được
hình thành do tác động của aminopeptidase trên angiotensin II hay ACE trên
(des-Asp1) angiotensin I. Angiotensin III và angiotensin II có tác dụng gần
như nhau trong kích thích bài tiết aldosteron. Tuy vậy, angiotensin III chỉ
bằng 10% angiotensin II về áp lực máu, kích thích vỏ thượng thận.
Angiotensin I có thể biến đổi thành angiotensin (1-7) bởi enzym metallo
endopeptidase 24,15; endopeptidase 24,26. Angiotensin (1-7) không gây kích
thích co mạch và phóng thích aldosteron. Angiotensin II và angiotensin (1 -7)
phóng thích vasopressin, kích thích tổng hợp prostaglandin. Angiotensin (1-7)
như là chất natriuretic tác dụng trên thận. [11]. Sự tạo thành các angiotensin
được mô tả trên hình 2.2
Ngoài hệ thống Renin-Angiotensin lưu hành, nhiều mô cũng có hệ thống
Renin-Angiotensin tại chỗ có khả năng sản xuất ra angiotensin II. Các mô đó
bao gồm tử cung, nhau thai, mô mạch, tim não, thận và đặc biệt vỏ tuyến
thượng thận. Vai trò của angiotensin II sản xuất tại chỗ chưa được xác định,

- 16-


nó có thể tham gia vào tăng trưởng và điều biến chức năng vỏ tuyến
thượng thận và cơ trơn mạch. [25]

1

Angiotensinogen

2

3

4

5

ố

7

8

9

10

11 12 13

14

N^-Asp-Arg-Val-Tyi-Ile-His-Pro-Phe-His-Leu-.Val-Ile-His-Ser-R
Ỷ
1

Angiotensin I

2

3

4

Renin

5

6

7

8

9

10

NH2-Asp-Arg-Val-Tyr-ĩle-His-Pro-Phe-flis-Leu-COOH

E

AP

[des-Asp1ỊAngiotensin I

2

3

4

5

6

7

8

9

10

NH2-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-His-Leu-COOH

ị ------------- 1 =
1

Angiotensin II

ACE

2

3

4

5

6

7

]

ACE

8

NH2-Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-COOH
AP
2

Angiotensin III

3

4

5

6

7

8

NH2-Arg-V al-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-COOH

1

Angiotcnsin (1-7)

2

3

4

5

6

7

NHr Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-COOH

AP: Aminopeptidase

E: Endopeptidase

ACE: angiotensin chuyển đối enzym

(24. 15: 24 11: 24..26)

Hình 2.2 : Sự hình thành angiotensin peptid [11]
Trong tất cả các angiotensin peptid thì AII có hoạt tính sinh học mạnh nhất:
-

Trên hệ tim mạch: tác dụng nổi bật nhất của A n là gây co mạch tạrc tiếp hoặc

thông qua tăng giải phóng adnenalin và noradrenalin từ thuỷ thượng thận hoặc tận cùng

các thần kinh giao cảm, hay cũng có thể bằng cách tăng hoạt động giao cảm trung ương.
Tác dụng co mạch ở đây bao gồm các tiểu động mạch, tữih mạch cũng như tất cả các loại
mạch. Tuy nhiên, tác dụng co mạch yếu hơn hẳn ở não, cơ xương, phổi và mạch vành. A
n gây co mạch sẽ thúc đẩy dịch từ mạch đi tói các khoang ngoài mạch máu và làm tăng
huyết áp. Hiệu lực co mạch của An kéo dài và mạnh hơn NA. An có tác dụng tăng huyết
áp kéo dài bởi ngoài tác dụng co mạch trực tiếp, nó còn thúc đẩy tái hấp thu muôi cũng
như tăng tạo thành endothclin. [40] [41]

' XA


Hình 2.3: C ơ ch ế co mạch

của Angiotensin II. (1) Kích thích giải phóng Norepinephrin (NE)

từ tận cùng thần kinh. (2) Tác dụng trực tiếp qua receptor AT/ (3)Tăng Ca2+ đi vào tếbào. (4)
Giải phóng endothelin (ET) từ nội mô. Chú thích: SR: Lưới cơ tương [41]

Angiotensin II làm tăng hiệu lực co cơ tim do tăng Ca2+ đi vào tế
bào. Nó cũng có thê làm tăng nhịp tim do tăng hoạt động giao cảm.
Thường thì hiệu suất tim giảm nhưng công của tim lại tăng do AII làm
tăng tính kháng ngoại vi.
AII còn trực tiếp gây phì đại, tăng sản và tăng tạo thành các chất gian bào
tại cơ tim và cơ trơn mạch máu do hoạt hoá các tiền gen gây ung thư và phiên


mã một số yếu tố tăng trưởng khác hoặc AII gián tiếp góp phần gây
phì đại và những bất thường về phân phối cơ tim và các mạch máu
bằng cách tăng thể tích tuần hoàn và tăng tính kháng ngoại vi. Vì
vậy, tăng huyết áp kéo dài có thể gây tăng bề dày thành mạch, màng

trong mạch và phì đại tâm thất.[40]
- Trên tuyến vỏ thượng thận: AII và AIII kích thích lớp cầu của vỏ
thượng thận tăng tổng hợp và giải phóng aldosteron, một hormon tác
dụng trên ống lượn xa để tăng tái hấp thu Na+ và tiết K+, H+. Các tác
dụng này thông qua trung gian gắn thụ thể mineralcorticoid typ I ở mô
đích. Ngoài ra, aldosteron còn tác dụng đến biểu mô của ống dẫn nước
bọt, tuyến mồ hôi, đường tiêu hóa để gây tái hấp thu Na+ trao đổi với
K+. Sự tăng quá mức nồng độ aldosteron có thể gây tăng giữ muối nước,
dẫn đến tăng thể tích dịch ngoại bào và tăng huyết áp.[l] [40] [41]
- Trên thận: AII tác động đến kiểm soát cân bằng Na+ do thận
theo 3 cơ chế sau: thứ nhất là tác dụng thông qua aldosteron như dã
trình bày ở trên. Thứ hai, do AII tác dụng lên bơm Na+, kích thích
bơm này tăng tái hấp thu Na+ ở ống lượn gần. Thứ ba, có một giả thiết
về sự ảnh hưởng qua lại với insulin bởi vì người ta thấy rằng các chất
ức chế men chuyển làm giảm giữ Na+ trong chứng tăng insulin huyết.
Tác dụng này của insulin lên sự tái hấp thu Na+ một phần có thể là
gián tiếp qua tác dụng tăng hoạt hóa bơm Na+ ở thận. Ngoài tác dụng
lên cân bằng Na+, AII còn gây co các tế bào màng nâng cuộn mao
mạch của cuộn tiểu cầu, làm tăng nguy cơ xơ hóa và tổn thương thận
lâu dài. Vì vậy, thông qua tất cả các cơ chế này, AII giúp duy trì chức
năng thận được bình thường, nhưng ngược lại sự tăng quá mức nồng
độ angiotensin có thể sây ảnh hưởng xấu như tăng giữ muối nước gâv
tăng huyết áp, xơ hoá động mạch và tổn thương thận.[41]