Nghiên cứu ứng dụng kính hiển vi trong điều trị nội nha

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị nội nha đã có bề dày lịch sử. Nghiên cứu và thực hành nội nha
là những khoa học lâm sàng căn bản gồm sinh học tủy, chẩn đoán, phòng
ngừa, điều trị tủy răng và mô quanh chân răng.
Bệnh lý về tủy răng luôn chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh lý về răng
miệng. Tuy nhiên các nhà lâm sàng chưa thực sự chinh phục được những khó
khăn trong lĩnh vực điều trị nội nha. Có nhiều nguyên nhân gây thất bại trong
điều trị nội nha, trong đó nguyên nhân bỏ sót ống tủy là hay gặp nhất[21].
Hầu hết các ống tủy đều rất nhỏ và miệng ống tủy thường có lớp ngà thứ phát
phủ lên trên nên rất khó phát hiện để tạo hình.
Hiện nay cùng với sự phát triển không ngừng của khoa học công nghệ,
việc ứng dụng khoa học công nghệ vào Y học nói chung , trong nội nha nói
riêng đã và đang được nhiều nước trên thế giới nghiên cứu một cách sâu rộng.
Sử dụng các mũi khoan chuyên dụng để mở tủy, các phương tiện nong rộng
ống tủy, hệ thống siêu âm rong nội nha, laser trong nội nha và gần đây nhất là
kính hiển vi trong nội nha. Rất nhiều công trình khoa học nước ngoài đã chỉ
ra được ưu điểm vượt trội của kính hiển vi trong việc xác định ống tủy
răng. Theo nghiên cứu của Tauby (2006), nếu bằng mắt thường chỉ phát
hiện được 53,7% ống tủy, trong khi bằng kính hiển vi, tỷ lệ này là 87,96%
[30]. Với các kết quả nghiên cứu trên, các tác giả khuyến cáo nên dùng
kính hiển vi trong điều trị nội nha.
Khi tìm kiếm 1 ống tủy bị vôi hóa, ống tủy nhỏ, độ phóng đại và chiếu
sáng là điều kiện tiên quyết để đánh giá sự thay đổi màu sắc và làm việc
sâu bên trong của răng. Kính hiển vi, với độ phóng đại gấp 16, gấp 24
lần…và độ tập trung chiếu sáng cao, nó cho thấy những hình ảnh nứt vỡ rất
nhỏ mà bằng kính lúp và mắt thường đều không thể nhận biết được. Dựa


2

vào sự thay đổi màu sắc, hình dạng miệng ống tủy và lớp ngà trên cùng
quan sát được dưới kính hiển vi, bác sỹ sẽ định vị được miệng ống tủy.
Kính hiển vi giúp xác định rõ vị trí thủng sàn, quan sát tổn thương rõ ràng,
thao tác chính xác.
Với những ưu điểm vượt trội về độ phóng đại và độ tập trung chiếu
sáng. Kính hiển vi sẽ thực sự mở ra một kỷ nguyên mới cho nghành Răng
Hàm Mặt của Việt Nam nói chung và Điều trị Nội nha nói riêng.
Đặc biệt là hiện nay trong nước chưa có công trình nghiên cứu nào về việc
ứng dụng kính hiển vi trong điều trị nội nha được công bố. Vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng kính hiển vi trong điều trị nội
nha” Với mục tiêu sau:
1. Xây dựng qui trình ứng dụng kính hiển vi trong điều trị nội nha
2. Đánh giá kết quả điều trị nội nha có sử dụng kính hiển vi


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu sinh lý của răng.
1.1.1. Đại cương về cấu tạo của răng [3].
- Răng được chia làm ba phần: thân răng, cổ răng và chân răng.
- Cấu tạo của răng gồm: men răng, ngà răng, tủy răng.
Men răng
Ngà răng
Tủy răng
Dây chằng
quanh răng

Xê măng

Mạch máu
Thần kinh

Hình 1.1. Cấu tạo của răng [28]
1.1.2. Giải phẫu tủy răng
1.1.2.1. Tủy răng
Tủy răng là mô liên kết mềm mạch máu và thần kinh gồm tủy buồng và
tủy chân. Thể tích tủy răng thay đổi theo hình dạng, kích thước từng răng và
theo tuổi. Khi mới mọc buồng tủy rộng, tuổi càng tăng thể tích buồng tủy càng
thu hẹp, buồng tủy và ống tủy bị vôi hóa, xuất hiện ngà thứ phát, sỏi tủy che phủ
miệng ống tủy. Đây chính là một trong những nguyên nhân gây khó khăn trong
điều trị nội nha [3].


4

Hình 1.2: Hình thể trong của tủy răng hàm
Tuy nhiên hình dạng ống tuỷ không phải ổn định. Những nghiên cứu của
Hess (1945) cho tới nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng hệ thống ống tuỷ vô
cùng đa dạng và phức tạp ở hầu hết các răng với sự phân nhánh hoặc nhánh
nối của ống tuỷ phụ, các đoạn cong bất thường của các ống tuỷ chính và hình
thể đa dạng của hệ thống ống tuỷ trên diện cắt ngang [18].
Trong điều trị trước đây các nhà lâm sàng thường chỉ quan tâm đến ống
tuỷ chính và hàn kín ống tuỷ chính. Về mặt lâm sàng ống tuỷ chính là ống tuỷ
có thể thăm dò và thông bằng lim K từ số 08 trở lên.
Carms và Skidmore (1973) và Vectuci (1974) đã mô tả hình thể đặc biệt
với cấu trúc ống nối và dạng ống tuỷ dẹt của răng số 4, 5 hàm trên [11]. Răng
số 6 hàm trên là răng có cấu trúc phức tạp nhất trên cung hàm. Khác với quan
niệm trước đây, các công trình của Penida (1973), Slowey (1974), Green

(1981) và Kulid (1990) đều đưa ra một tỉ lệ rất cao sự xuất hiện ống tuỷ chính
thứ 2 của chân răng gần ngoài [23].
Theo Schilder, mô tủy có các đặc tính mô học quan trọng liên quan đến
bệnh lý tủy và quá trình điều trị tủy [28].


5
Đặc điểm mô học liên quan đến bệnh viêm tủy
- Hóa học của mô tủy: Mô tỷ chứa 70% nước, 30% là chất hữu cơ. Áp lực
bình thường trong tủy là từ 8mmHg đến 15mmHg, được điều hòa bởi cơ
chế vận mạch. Theo Seltzer, khi tủy bị viêm áp lực có thể tăng tới
35mmHg.
- Sự mất cân xứng giữa thể tích mô tủy và hệ thống cung cấp máu làm cho
mô tủy khó liền thương nếu bị bệnh.
- Thiếu cấu trúc tuần hoàn phụ do các lỗ cuống bên tắc dần theo quá trình
canxi hóa.
- Buồng tủy giới hạn bởi ngà cứng nên dễ bị họai tử vô mạch ngay trong
giai đoạn giãn mạch và thoát quản của quá trình viêm.
Theo nghiên cứu mô học của Hatton năm 1918, giới hạn mô tủy là ranh
giới xê măng- ngà. Tuy nhiên đây là mốc rất khó có thể xác định được trên
lâm sàng. Qua nghiên cứu invivo và invitro, năm 1955 Kuttler đã xác định
được “ mốc tin cậy” để áp dụng trong lâm sàng. Đó là điểm cách cuống răng
trên X- quang 0,5-1mm, điểm được coi là tận hết của hệ thống ống tủy [24].
1.1.2.2. Định khu hốc tủy [1], [4].
Hốc tủy gồm buồng tủy (BT) và miệng ống tủy (OT), nằm trong buồng
tủy là tủy buồng, nằm trong ống tủy là tủy chân.
Theo Vertucci, thể tích hốc tủy của các răng vĩnh viễn thay đổi theo
hình dạng, kích thước từng răng, từng chân răng và theo tuổi. Tuổi càng tăng,
thể tích hốc tủy càng thu hẹp, sự thu hẹp này diễn ra nhiều ở vùng trần buồng
tủy (BT), sừng tủy và một phần sàn buồng tủy, thành bên BT. Đồng thời cũng

diễn ra sự thu hẹp đường kính tủy chân và lỗ cuống [32]. Chiều cao buồng tủy
ở người 25 tuổi bằng một phần ba chiều cao thân răng, khi tuổi càng tăng lên
thì thể tích buồng tủy càng hẹp dần, do các tạo ngà bào bị lớp ngà thứ phát


6
đẩy lùi vào khoang tủy, quá trình thu hẹp khoang tủy cũng xảy ra như vậy ở
phần tủy chân răng.

Hình 1.3: Hình ảnh buồng tủy lúc bình thường và bị thu hẹp [7]
1.1.2.3. Hình thái và cấu trúc của tủy răng [1] [3] [4]
Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy một tỷ lệ lớn thất bại trong diều trị nội
nha gặp ở rất nhiều các bác sỹ mới vào nghề, do không nắm chắc được giải
phẫu hệ thống ống tủy. Đối với các nha sỹ có kinh nghiệm, sự thất bại trong
điều trị là do sự phức tạp của hệ thống ống tủy.
- Trần buồng tủy là giới hạn trên của buồng tủy, thường cách xa sàn ở
người trẻ và bị hạ thấp ở người già do quá trình phát triển ngà cũng như các
kích thích về cơ học, hóa học.
- Sàn buồng tủy là giới hạn dưới của buồng tủy, trên sàn buồng tủy có lỗ
vào (miệng) của các ống tủy chân. Các nha sỹ đặc biệt quan tâm đến hình thái
sàn buồng tủy, màu sắc và đặc điểm của các lỗ vào ống tủy chân. Các răng
một chân không có sàn buồng tủy. Sàn buồng tủy không bao giờ là môt mặt
phẳng, sàn thường cò những vùng gồ ngà và giữa các gồ này có rãnh nối với
nhau [19] Trong điều trị nội nha, sàn bưồng tủy phải được tôn trọng.
- Ống tủy chân: Bắt đầu từ miệng ống tủy ở sàn buồng tủy và kết thúc ở
lỗ cuống răng. Ở sàn buồng tủy, OT tương đối rộng nhưng ngay sau đó thu
hẹp lại làm cho OT có hình phễu, do vậy việc thông hết chiều dài OT là khó
trên lâm sàng. Hình thái miệng ống tủy có cấu trúc đa dạng và phức tạp liên
quan đến hình thái thân và chân răng.

7
Hess và Zurcher đã cho thấy sự phức tạp của hình thái hệ thống ống tủy
(HTOT), qua các nghiên cứu bằng phương pháp khử khoáng mô cứng, từ năm
1925. Ngày nay, với sự ra đời của Kính hiển vi điện tử và nhiều kỹ thuật hiện
đại khác thì sự phức tạp của HTOT càng được nhìn nhận rõ hơn. Các đọan
cong bất thường của ống tủy chính, sự phân nhánh của chúng thành các ống
tủy phụ hay các ống tủy bên, sự đa dạng của các ống tủy trên các lát cắt
ngang, sự liên thông tiếp nối giữa các ống tủy trong cùng một chân răng hoặc
các chân răng liền nhau… là các yếu tố gây khó khăn trong việc chuẩn bị ống
tủy và hàn kín HTOT [9] [18].
- Ống tủy phụ và ống tủy bên: cấu trúc của HTOT có thể mô tả được tỉ
mỉ, chính xác hơn, nhất là đối với các OT bên và OT phụ khi được nhìn dưới
kính hiển vi điện tử. Các OT phụ và bên được hình thành ngay từ giai đoạn
hình thành và phát triển chân răng, nên ở những người trẻ (dưới 35 tuổi) các
OT bên, OT phụ rộng và rõ nét hơn, nhưng ở độ tuổi trung niên những OT
này bắt đầu thu nhỏ lại và ở những người già thì những OT này thường bị ngà
lấp gần như kín, đặc biệt khi có kèm theo bệnh viêm quanh răng. Quan niệm
này đã tạo nên một số thay đổi trong chuẩn bị và hàn kín OT.
- Lỗ cuống răng: Nhiều nghiên cứu cho thấy: một chân răng, thậm chí
một OT cũng có thể có nhiều lỗ cuống răng. Các lỗ cuống răng này có thể gặp
bất kỳ vị trí nào của chân răng [22] [3].

(a)

(b)


8
Hình 1.4 (a): Vị trí có đường kính nhỏ nhất tại điểm thắt chóp, đường ranh

giới xê măng- ngà.Chóp răng giải phẫu, chóp răng xquang, lỗ cuống răng
của ống tủy phụ. (b): Đo chóp răng sinh lý và chóp răng giải phẫu (chụp qua
kính hiển vi độ phóng đại 40 lần).
1.1.2.4. Phân loại hệ thống ống tủy [33]
Theo Weine, HTOT của một chân răng được phân thành bốn loại sau:
- Loại I: có một OT từ BT đến lỗ chóp chân răng
-

Loại II: có hai OT tách ra từ BT, tạo thành hai OT riêng biệt nhưng gặp nhau
ở gần chóp để tạo thành một OT và ra khỏi chân răng bằng một lỗ chóp.

- Loại III: có hai OT tách ra từ BT tạo thành hai OT riêng biệt và đi khỏi
chân răng bằng hai lỗ chóp riêng biệt.
- Loại IV: một OT từ BT nhưng sau đó chia thành hai OT riêng và đi ra
khỏi chân răng bằng hai lỗ chóp riêng biệt.

Hình1.5 : Phân loại ống tủy theo Weine
1.2. Bệnh lý tủy răng và phương pháp điều trị
1.2.1. Phân loại bệnh lý tủy răng theo sự tiến triển của bệnh
Năm 1963, Seltzer và Bender phân loại bệnh lý tủy dựa theo quá trình
tiến triển của tổn thương [29] với các loại dưới đây


9
1.2.1.1. Các thể bệnh trong giai đoạn viêm
- Chứng đau tủy:
+ Tăng nhạy cảm
+ Xung huyết tủy
- Viêm tủy đau:
+ Viêm tủy cấp

+ Viêm tủy mạn kín
- Viêm tủy không đau:
+ Viêm tủy mạn hở
+ Viêm tủy tăng sản
+ Tủy hoại tử
1.2 1.2. Giai đoạn thoái hóa
- Thoái hóa thể teo
- Canxi hóa, loạn dưỡng khoáng hóa
1.2.2. Phương pháp điều trị
1.2.2.1. Các nguyên tắc trong điều trị nội nha[28]
*Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tủy
Năm 1974, Schilder đề ra 5 mục tiêu cơ học và 5 mục tiêu sinh học của việc
tạo hình và làm sạch HTOT, quan điểm này ngày nay vẫn được áp dụng
trong điều trị nội nha:
• 5 nguyên tắc cơ học:
- Nguyên tắc 1: Sửa soạn ống tủy dạng thuôn liên tục và nhỏ dần về phía
cuống răng.
- Nguyên tắc 2: Đường kính nhỏ nhất sau khi sửa soạn OT tại đường ranh
giới xê măng – ngà.
- Nguyên tắc 3: Tạo thành OT có hình thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ
được hình dạng ban đầu của ống tủy theo ba chiều không gian.


10
- Nguyên tắc 4: Giữ đúng vị trí nguyên thủy của lỗ cuống răng.
- Nguyên tắc 5: Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng
• 5 nguyên tắc sinh học
- Nguyên tắc 1: Phần tác dụng hiệu lực của dụng cụ nội tủy chỉ giới hạn
trong lóng OT, tránh gây tổn thương vùng cuống răng.
- Nguyên tắc 2: tránh đẩy các yếu tố vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, tổ chức

hoại tử hoặc mùn ngà ra vùng cuống răng.
- Nguyên tắc 3: Lấy sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong
khoang tủy, tái lập lại cân bằng sinh hóa học cho vùng cuống răng.
- Nguyên tắc 4: Hoàn tất việc làm sạch, tạo hình cho mỗi OT trong một
lần điều trị.
- Nguyên tắc 5: Tạo khoang tủy đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tủy, đồng
thời thấm hút một phần dịch viêm từ cuống răng.
1.2.3. Làm sạch hệ thống ống tủy
Theo Buchanan, làm sạch HTOT phải đảm bảo “ làm sạch cơ- sinh học”.
Dung dịch sát khuẩn phải đảm bảo loại trừ hoàn toàn các tác nhân gây bệnh
như các mảnh hữu cơ từ mô hoại tử, vi khuẩn, mùn ngà, các bó sợi tạo keo
của mô tủy, sỏi tủy và các chất hàn cũ ra khỏi HTOT [8]
1.2.4. Phương pháp tạo hình ống tủy
Các phương pháp tạo hình ống tủy đều dựa trên nguyên tắc của Schilder.
1.2.4.1. Kỹ thuật lực cân bằng[28]
1.2.4.2. Kỹ thuật tạo hình ống tủy bằng trâm xoay Protaper
Đặc điểm ưu thế nhất của trâm Protaper là mỗi trâm có tỷ lệ phần trăm
độ thuôn thay đổi dọc theo chiều dài của lưỡi cắt. Cách thiết kế thuôn dần này
nhằm mục đích tăng độ mềm dẻo, hiệu suất cắt và tính an toàn. bộ trâm
Protaper gồm 3 trâm tạo hình: SX, S1, S2 và 3 trâm hoàn thiện: F1, F2 , F3.
Kỹ thuật tạo hình phải đảm bảo các nguyên tắc sau:


11
- Chọn lựa thích hợp (Cẩn thận với chỗ cong đột ngột vùng chóp)
- Đảm bảo đường vào OT thẳng
- Kiểm tra OT không bị tắc nghẽn.
- Sử dụng trâm với OT ẩm và bôi trơn tốt
- Thường xuyên làm sạch rãnh trên trâm và xem xét kỹ các dấu hiệu cho
thấy trâm bị biến dạng.

- Sử dụng trâm theo thao tác hướng dẫn với một áp lực rất nhẹ về phía
chóp.
1.2.5. Tai biến khi chuẩn bị ống tủy
- Dịch chuyển lỗ cuống răng
- Tạo khấc 1/3 phía cuống răng
- Thủng thành ống tủy
- Gẫy dụng cụ
- Tắc vùng cuống
1.2.6. Hàn kín hệ thống ống tủy
*Các kỹ thuật hàn tủy:
- Kỹ thuật đơn côn: Sử dụng 1 côn gutta cho các ống tủy có thành
tương đối song song.
- Kỹ thuật côn gutta percha định hình.
- Kỹ thuật lèn ngang, gồm 2 cách thực hiện:
+ Lèn nguội: Dùng bộ lèn Martin nén khối chất hàn vào thành bên
ống tủy. Độ lớn của cây làn ngang tương ứng với độ lớn của cây
côn phụ tiếp theo.
+ Lèn nóng: Cây lèn ngang dùng nhiệt Endotec và Thermopact là
những dụng cụ mới cải tiến, làm tăng độ đậm đặc của
guttapercha trong lòng ống tủy


12
- Kỹ thuật lèn ngang phối hợp lèn dọc
- Kỹ thuật hàn từng đoạn guttar percha
- Kỹ thuật lèn nhiệt cơ học
- Kỹ thuật bơm gutta percha nhiệt dẻo
- Kỹ thuật Thermarfil
1.2.7. Nguyên nhân thất bại trong điều trị nội nha
Trong điều trị nội nha, một trong những giai đoạn quan trọng nhất là

phát hiện để sửa soạn ống tủy. Đây là giai đoạn chiếm nhiều thời gian nhất và
cũng là giai đoạn có nhiều dụng cụ và kỹ thuật khác nhau được đề xuất và
nghiên cứu trong thực hành. Do đó để điều trị tủy có hiệu quả đòi hỏi bác sỹ
nội nha phải nắm rõ đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tủy của từng loại răng
nói chung và những thay đổi có thể xảy ra theo tuổi và tình trạng bệnh lý. Để
sử dụng trang thiết bị thích hợp hỗ trợ trong từng giai đoạn, từng trường hợp.
Đã có nhiều công trình nghiên cứu về nguyên nhân thất bại trong điều trị
nội nha. Có thể phân làm 2 loại nguyên nhân: chủ quan và khách quan.
a. Nguyên nhân chủ quan:
Chẩn đoán không chính xác, tiên lượng kém, kỹ thuật thực hiện không tốt và
thiếu thận trọng trong điều trị .
- Theo nghiên cứu của Washington, Ingle, có 3 nhóm nguyên nhân:
+ Sự ngấm qua chóp do hàn thiếu chiếm 63,5%
+ Lỗi kỹ thuật (thủng ống tủy. gẫy dụng cụ) chiếm 14,5%
+ Chỉ định sai: tổn thương cuống quá nặng, tiêu chân răng kết hợp với
bệnh nha chu chiếm 22% [20]
- Crump (1979) khẳng định rằng nếu hệ thống ống tủy được hàn kín theo
ba chiều trong không gian thì tỷ lệ thất bại là 0%[14]


13
- Theo Selzer, thất bại thường do yếu tố tại chỗ và kỹ thuật ( mở tủy, tạo
hình, trám bít, phục hình) [29].
b. Nguyên nhân khách quan
- Thiếu dụng cụ tốt để thực hiện
- Hệ thống ống tủy phức tạp, có cấu trúc đặc biệt
Cho dù nguyên nhân thất bại do yếu tố chủ quan hay khách quan thì
đứng về phương diện giải phẫu học, kiểm soát hệ thống ống tủy giữ một vai
trò quan trọng trong việc thành công cũng như thất bại. Hệ thống này bắt đầu
từ miệng ống tủy, chứa những nhánh nối, kết thúc ở chóp răng.

Do vậy khả năng lành thương của các sang thương nội nha phụ thuộc
vào rất nhiều yếu tố bao gồm: chẩn đoán chính xác, xác định rõ những lỗ vào
của hệ thống ống tủy và áp dụng những quan điểm và kỹ thuật trong bơm rửa
và tạo hình và hàn kín HTOT theo không gian ba chiều.
Ngày nay, với sự tiến bộ không ngừng của khoa học kỹ thuật, ở các nước
tiên tiến trên thế giới điều trị nội nha đang được nghiên cứu sâu rộng hơn với
việc áp dụng những phương tiện kỹ thuật mới như khoan chuyên dụng để mở
tủy, các phương tiện nong rộng ống tủy, đặc biệt là sử dụng kính hiển vi trong
điều trị nội nha đã thực sự làm tăng tỷ lệ thành công và giảm rõ rệt sự thất bại
trong điều trị nội nha.
Đặc biệt răng hàm lớn thứ nhất hàm trên là răng có tỷ lệ điều trị tủy cao và
tỷ lệ thất bại trong điều trị lần đầu cũng rất cao trong số các răng của cung hàm.
Theo Weine nhận thấy, nguyên nhân chủ yếu gây thất bại khi điều trị nội nha
RHL1HT là không điều trị ống tủy ngoài gần thứ hai (OTNG2) điều này thật sự
thu hút sự chú ý của nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới như Kullid [23].


14
1.3. Kính Hiển Vi [7]
1.3.1. Giới thiệu chung
Kính hiển vi (microscope) là thiết bị để quan sát các vật thể có kích
thước rất nhỏ mà mắt thường không nhìn thấy được. Khoa học nhằm khám
phá và kiểm tra những vật thể nhỏ nhờ một thiết bị như vậy được gọi là khoa
học hiển vi (microscopy). Hình ảnh hiển vi của vật thể được phóng đại thông
qua một hoặc nhiều thấu kính, hình ảnh này nằm trong mặt phẳng vuông góc
với trục của thấu kính (hoặc các thấu kính). Khả năng quan sát của kính hiển
vi được quyết định bởi độ phân giải.
Năm 1590, hai cha con thợ làm kính mắt người Hà Lan: Hans Janssen
và Zaccharias Janssen đã phát minh ra kính hiển vi đầu tiên. Sau đó, Anton
van Leeuwenhoek (1623 - 1732), Hà Lan, là người đầu tiên chế tạo ra kính

hiển vi để quan sát tế bào hồng cầu, nấm, vi khuẩn, tinh trùng và các vi sinh
vật trong nước... Từ đó, rất nhiều khám phá và công trình nghiên cứu được
công bố, Anton van Leeuwenhoek được coi là “Cha đẻ của khoa học hiển vi –
Father of Microscopy) cho dù ông chưa từng được học qua trường lớp nào.
Robert Hook (1635 – 1703) đã sử dụng nguồn sáng để quan sát thế giới vi
sinh vật bằng kính hiển vi, ông cũng chính là người đầu tiên quan sát được
cấu trúc tế bào. Cuốn sách “Hình ảnh hiển vi” được xuất bản năm 1665 đã mô
tả rất nhiều đối tượng mà mắt thường không nhìn thấy được. Ông cũng được
tôn vinh là “Cha đẻ của khoa học hiển vi người Anh”.
Trong những thập kỷ gần đây, nhờ sự phát triển nhanh chóng của khoa
học và công nghệ, các thế hệ kính hiển vi hiện đại liên tục được giới thiệu và
tung ra thị trường với nhiều tính năng ưu việt. Với những ưu điểm đó Kính
Hiển vi đã được sử dụng rộng rãi trong y học. Gần đây hơn năm 1950, kính
hiển vi xuất hiện trong chuyên nghành Tai Mũi Họng, đầu những năm 60 là
chuyên nghành Thần Kinh và cuối cùng là chuyên nghành Răng Hàm Mặt,
lĩnh vục nội nha từ năm 1990.


15
1.3.2.Ưu điểm, ứng dụng của Kính Hiển Vi Nội nha [24]
- Trong chẩn đoán: Với độ phóng đại 16 lần, 24 lần … và độ tập trung
chiếu sáng cao, kính hiển vi cho thấy những hình ảnh nứt vỡ rất nhỏ mà bằng
mắt thường và kính lúp đều không thể nhận biết được
- Xác định ống tủy mà mắt thường hay kính lúp không thấy được: Theo
nghiên cứu của đại học Pennsylvania 1992, 50% răng hàm có 4 ống tủy, hơn
30% răng tiền hàm có 3 ống tủy, gần 25% răng cửa có 2 ống tủy. Có những
trường hợp xuống cách miệng ống tủy 3-5mm thì ống tủy mới chia, hoặc hai
gần ngoài và xa ngoài của răng hàm lớn thứ hai hàm trên rất gần nhau, mắt
thường không thể phân biệt được. Khi đó, việc sử dụng kính hiển vi nội nha
giúp xác định ống tủy dễ dàng hơn.

- Xác định và tạo hình ống tủy bị canxi hóa: Dựa vào sự thay đổi màu
sắc và hình dạng miệng ống tủy hay lớp ngà trên cùng quan sát được dưới
kính hiển vi. Bác sĩ sẽ định vị được miệng ống tủy. Sau đó kết hợp sử dụng
đầu nội nha siêu âm (CPR, BUC típ) giúp nong rửa ống tủy bị canxi hóa dễ
dàng hơn.
- Sửa chữa thủng chân răng, thủng sàn: Kính hiển vi giúp xác định rõ vị
trí thủng, quan sát tổn thương rõ rang, thao tác chính xác. Kết hợp với vật liệu
MTA mang lại kết quả tốt.
- Lấy bỏ dụng cụ gẫy: Áp dụng cho trường hợp gẫy ở ½ trên ống tủy.
- Kiểm tra kết thúc công đoạn làm sạch và tạo hình ống tủy: Bơm rửa
sodium hypochlỏite, nếu thấy bong bóng nghĩa là vẫn còn mô tủy.
- Điều trị tủy lại: giúp nhìn rõ ràng, thao tác chính xác.
- Trong phẫu thuật nội nha: Dùng kết hợp với dụng cụ phẫu thuật kích
thước nhỏ(microsurgical scalpel blade, micro mirrors, microsurgical suturing,
surgical ultrasonic multi-angular típ..) mang lại kết quả thành công cao, chiếm
tỉ lệ 96% so với phẫu thuật thông thường là 60%.


16
1.3.3. Cấu tạo
Bao gồm 3 bộ phận: 2 thị kính, thấu kính trung gian, vật kính.

Hình 1.16. Sơ đồ cấu tạo Kính hiển vi
Tiêu cự của thị kính nằm trong khoảng 100 tới 160mm với độ phóng
đại từ 10 đến 12,5 lần. Thị kính có một ốc điều chỉnh để có hình ảnh rõ nét.
Khoảng cách của hai thị kính có thể điều chỉnh sao cho phù hợp với khoảng
cách của hai đồng tử.
Thấu kính trung gian nằm giữa thị kính và vật kính có độ phóng đại từ
5 đến 25 lần. Nó có một ốc điều chỉnh để có độ phóng đại thích hợp với yêu
cầu điều trị.

Vật kính là thấu kính gần vật quan sát nhất, nó có tiêu cự trong khoảng
200 đến 300mm.
Hiện nay trên thế giới có 3 loại kính hiển vi được dùng phổ biến là
Seiler, Zeiss, Global.
1.3.4.Chỉ định
1. Chẩn đoán
2. Ống tủy tắc, không tìm thấy


17
3. Ống tủy bị canxi hóa
4. Thủng sàn
5. Kiểm soát dụng cụ gẫy
6. Kiểm tra sau tạo hình và làm sạch ống tủy
7. Điều trị tủy lại
8. Phẫu thuật nội nha
1.3.5. Các qui trình
1.3.5.1. Dụng cụ
- Kính hiển vi nội nha
- Bộ khám (micro mirrors, micro probes, micro cotton piers)
- Bộ kit đặt đê cao su
- Tay khoan nhanh, mũi khoan endo access, endo Z
- Máy siêu âm nội nha, BUC endodontic access tips (Obtura/Sparta),
CPR retreatment tips.
- Micro openers and debrider (Maillefer)
- Gates-Gliddens
- Trâm gai, file tay, file máy, cây lèn
- Glide, sodium hypochlỏite, Canxi hydroixide, Guttapercha, AH26
Ngoài ra có thể chuẩn bị xanh methylen trong chẩn đoán nứt vỡ.
1.3.5.2. Chuẩn bị bệnh nhân

1.3.5.3. Cách sử dụng kính hiển vi
- Bác sỹ ngồi vào vị trí: Nếu thuận tay phải thì góc ngồi khoảng 7-12
giờ. Đa phần thường chọn vị trí 11 hoặc 12giờ. Lưng thẳng, thoải mái.
- Bệnh nhân vào vị trí, nằm ngang sao cho hàm dưới tạo với góc sàn
nhà là 450, hàm trên vuông góc với sàn nhà. Đặt kính vào vị trí.
- Điều chỉnh khoảng cách giữa hai đồng tử.


18
- Điều chỉnh bệnh nhân sao cho ánh sang từ kính vuông góc với trục
thân răng và vuông góc với sàn nhà. Ánh sáng đồng thời chiếu thẳng
đến gương.
- Chỉnh tiêu điểm.
- Chỉnh mục tiêu rõ nét
- Điều chỉnh ống kính của trợ thủ.
1.3.5.4. Qui trình cụ thể tùy thuộc vào từng loại thủ thuật được sử dụng .
Tổng quát qui trình điều trị nội nha thông thường bao gồm:
- Mở tủy
- Xác định ống tủy và chiều dài ống tủy.
- Tạo hình và làm sạch ống tủy
- Trám bít hệ thống ống tủy.
- Phục hồi thân răng
Đối với phẫu thuật nội nha:
- Xác định vị trí vạt và rạch vat.
- Bộc lộ chóp răng
- Nạo và cắt chóp
-

Hàn ngược

- Khâu phục hồi.

Hình 1.17. Hình ảnh của nha sỹ có sử dụng kính hiển vi


19
CHƯƠNG 2

ỨNG DỤNG KÍNH HIỂN VI TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI NHA

Kính hiển vi phẫu thuật điều hành (S.OM) ban đầu được phát triển
trong y học trong những năm 1920, nhưng đã làm ngơ, cho đến khi nó
xuất hiện trở lại trong những năm 1950. Cuối cùng nhiều người trong
nghành y tế bắt đầu nhận ra rằng độ phóng đại tăng cường chiếu sáng
có thể thực hiện bằng kính hiển vi, cải thiện thị lực trong các lĩnh vực
hoạt động trong phẫu thuật là điều được xác nhận bởi kính hiển vi. Sự
bao gồm SOM như một phần trang thiết bị không thể thiếu trong phẫu
thuật thần kinh, tai mũi họng, mắt và cung cấp nhiều triển vọng mới
cho lĩnh vực vi phẫu.
Sự tiến triển của kính hiển vi trong hoạt động nha khoa chậm hơn,
đặc biệt chuyên nghành nội nha được ứng dụng sớm hơn. Mặc dù
Apotheker năm 1981 mặc nhiên công nhận kính hiển vi có lợi cho nội
nha, nó vẫn không được sử dụng phổ biến. Cho đến sau thời gian đó (từ
1982- 1990), Carr, Arens, Ruddle, Buchanan, bắt đầu giảng giải và
nghiên cứu về nhân đức của kính hiển vi, nó đã trở thành một phần tiêu
chuẩn của trang thiết bị trong nội nha. Năm 1998, sử dụng kính hiển vi
thông thạo là một điều kiện bắt buộc trong kỳ thi tốt nghiệp sau đại học
nha khoa tại Hoa Kỳ. Việc sử dụng kính hiển vi hoạt động trong nha
khoa (DOM) trong lĩnh vực nội nha đã tăng đáng kể, một số nghiên cứu
chỉ ra có tới 80% các chuyên gia sử dụng công nghệ này trong thực tế

lâm sàng [27].


20
2.1. Trong chẩn đoán:
Với độ phóng đại 16 lần, 24 lần … và độ tập trung chiếu sáng cao, kính
hiển vi cho thấy những hình ảnh nứt vỡ rất nhỏ mà bằng mắt thường và kính
lúp đều không thể nhận biết được . Các chẩn đoán của răng bị nứt và gãy
xương hào quang không đầy đủ có lịch sử được dựa triệu chứng. Kính hiển vi
hoạt động nha khoa ở độ phóng đại 16x về cơ bản có thể thay đổi khả năng
của bác sĩ lâm sàng để chẩn đoán điều kiện như vậy. Bác sĩ lâm sàng đã được
quan sát các vết nứt dưới độ phóng đại cao trong gần một thập kỷ. Mô hình đã
trở nên rõ ràng có thể dẫn đến điều trị thích hợp trước khi các triệu chứng
xuất hiện hoặc tàn phá cấu trúc răng. Ngược lại, nhiều vết nứt không phải là
cấu trúc và có thể dẫn đến chẩn đoán sai và điều trị quá mức. Kiểm tra
Methodic kính hiển vi, sự hiểu biết về tiến triển vết nứt, và sự đánh giá của
các loại vết nứt sẽ hướng dẫn một bác sĩ để đưa ra quyết định thích hợp. Răng
có thể có vết nứt kết cấu trong giai đoạn khác nhau. Cho đến nay, chẩn đoán
và điều trị là rất thường xuyên ở giai đoạn cuối của sự phát triển vết nứt [13].
2.2. Xác định ống tủy
Xác định ống tủy mà mắt thường hay kính lúp không thấy được: Theo
nghiên cứu của đại học Pennsylvania 1992, 50% răng hàm có 4 ống tủy, hơn
30% răng tiền hàm có 3 ống tủy, gần 25% răng cửa có 2 ống tủy. Có những
trường hợp xuống cách miệng ống tủy 3-5mm thì ống tủy mới chia, hoặc hai
gần ngoài và xa ngoài của răng hàm lớn thứ hai hàm trên rất gần nhau, mắt
thường không thể phân biệt được. Khi đó, việc sử dụng kính hiển vi nội nha
giúp xác định ống tủy dễ dàng hơn.
Baldassari – Cruz và cộng sự năm 2002, nghiên cứu răng hàm lớn thứ
nhất hàm trên, khi quan sát bằng mắt thường MB2 được phát hiện là
51%,dưới kính hiển vi MB2 được phát hiện là 82% [8] .

21
Frogel và cộng sự (1994), phát hiện và điều trị 71,2% MB2 sử dụng ánh
sáng và Loupes lúp [16] .
Stropko (1990) báo cáo, theo một nghiên cứu, khi các nhà khai thác
thường xuyên sử dụng kính hiển vi nha khoa họ phát hiện tỷ lệ MB2 là 93%
của răng hàm đầu tiên [35]. Điều này phù hợp với Schwarze et al. (2002) đã
xác định được 93,7% và 41,3% MB2 kênh với sự trợ giúp của kính hiển vi
nha khoa và Loupes lúp tương ứng. Kulild và Peters (1990) phát hiện 95,2%
MB2 khi sử dụng kính hiển vi nha khoa trong điều trị RHL1HT [23].
Carvalho và cộng sự. (2000) kết luận rằng kính hiển vi nha khoa xác định vị
trí miệng ống tủy dễ dàng hơn bằng cách phóng đại và chiếu sàn tủy và cho
phép sự khác biệt giữa các thành tủy và sàn tủy [12] .
Năm 2008, T Alcam người Úc đã nghiên cứu việc sử dụng kính hiển vi
hoạt động kết hợp với siêu âm làm tăng tỷ lệ mesiobuccal (MB2) phát hiện
kênh thứ hai trong vĩnh viễn hàm trên 100 răng hàm đầu tiên. Sau khi vị trí
của các kênh chính, kênh MB2 được tìm trong tất cả các răng đầu tiên mà
không có kính hiển vi, sau đó với sự trợ giúp của kính hiển vi hoạt động và
cuối cùng với việc sử dụng kết hợp của kính hiển vi hoạt động và siêu âm.
Với những kỹ thuật này, các kênh MB2 đã được phát hiện trong 62%, 67% và
74% của răng, tương ứng. Sự kết hợp của kính hiển vi hoạt động và siêu âm
phát hiện kênh MB2 đáng kể hơn so với khi không có kính hiển vi đã được sử
dụng (P <0,05). Cắt chân răng bộc lộ sự hiện diện của MB2 trong 82% của
răng. Hai mươi chín phần trăm của răng có một kênh riêng biệt MB2 lỗ và
foramina đỉnh riêng biệt. Các kết quả của nghiên cứu này cho thấy rằng việc
sử dụng kết hợp của kính hiển vi hoạt động và siêu âm tăng phát hiện MB2
kênh rạch ở hàm trên răng hàm vĩnh viễn đầu tiên [30].

22
Từ những nghiên cứu trên có thể kết luận rằng độ tập trung chiếu sáng và
độ phóng đại cao là điều rất cần thiết trong việc định vị các miệng ống tủy và
ống tủy
2.2.1. Nghiên cứu dùng kính phóng đại
Nghiên cứu dùng kính phóng đại để phát hiện OTNG2 thường được các
tác giả áp dụng một trong ba cách sau:
Cách 1: Răng sau nhổ được lưu trữ trong nước cất, mở đường và buồng
tủy rồi dùng kính hiển vi phát hiện và tạo hình OTNG2.
Cách 2: Cắt bỏ thân răng ngay phía trên sàn tủy rồi dùng kính hiển vi
phát hiện và tạo hình OTNG2, hoặc dùng kính hiển vi điện tử quét kiểm tra
sàn tủy để phát hiện miệng OTNG2.
Cách 3: Mở đường vào buồng tủy, phát hiện và tạo hình OTNG2 dưới mắt
thường, nếu không thấy tiếp tục tìm và tạo hình dưới kính lúp hay kính hiển.
Năm 1994, Fogel và cộng sự nghiên cứu trên 208 răng có sử dụng kính
phóng đại có 148 răng (71,2%) chân ngoài gần có hai OT trong đó 66 răng
(31,7%) có hai lỗ cuống riêng biệt (Weine loại III), 82 răng (39,4%) có chung
lỗ cuống (Weine II) và 60 răng (28,9%) chỉ có một OT được xác định [15].
Theo nghiên cứu của Lynne và cộng sự năm 2002, trong 39 răng đã được
nhổ có 29 răng (51,28%) được phát hiện có OTNG2 bằng mắt thường, sau khi
dùng kính hiển vi phẫu thuật đã phát hiện thêm 12 răng (82%), 3 răng nữa
được xác định bằng cắt lát và nhuộm tổng cộng có 35 răng (89,74%) [26].
Do vậy rất rõ để nhận thấy rằng: Tỷ lệ OT được phát hiện trong các
nghiên cứu không dùng kính phóng đại thường thấp vì khả năng quan sát
được miệng OTNG2 bằng mắt thường rất hạn chế. Sử dụng các phương tiện
phóng đại như kính hiển vi điện tử làm tăng khả năng phát hiện, tạo hình
OTNG2, đặc biệt khi dùng kính hiển vi có độ phóng đại từ 4-60 lần cùng với


23

nguồn ánh sáng mạnh gấp 2-3 lần so với ánh sáng của đèn phẫu thuật [12],
[23], [25], [31].
2.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới khả năng phát hiện và tạo hình ống
tủy dưới kính hiển vi
Kính hiển vi với độ phóng đại và khả năng tập trung chiếu sáng cao cho
thấy những hình ảnh rất nhỏ mà mắt thường không thể thấy được.
Yoshioka so sánh khả năng phát hiện miệng OT bằng mắt thường, bằng
kính lúp và bằng kính hiển vi cho 51 RHL1HT đã nhổ. Kết quả cho thấy khả
năng phát hiện miệng OT bằng kính hiển vi là cao hơn so với kính lúp và mắt
thường. Khả năng phát hiện miệng OTNG2 ở RHL1Ht khi dùng mắt thường,
kính lúp, kính hiển vi lần lượt là: 49%, 57% và 82% [35].
Năm 2003, Zang và cộng sự kết luận, OTNG2 RHL1HT có thể phát hiện
được 67,3% các trường hợp và tạo hình được 52,2% các trường hợp. Như vậy
Kính hiển vi làm tăng khả năng phát hiện và tạo hình OT.
Kết quả nghiên cứu của Brhley cho thấy tỷ lệ các răng có OTNG2 được
phát hiện bằng mắt thường là 18,2%: bằng kính lúp là 55,% và bằng kính hiển
vi là 57,4%. Tỷ lệ phát hiện OTNG2 khi không dùng kính phóng đại ít hơn có
ý nghĩa so với dùng kính phóng đại. Tỷ lệ tạo hình được OTNG2 ở RHL1HT
khi dùng mắt thường, kính lúp và kính hiển vi là: 17,2%; 60,4%; 69,5%. KHả
năng tạo hình OTNG2 trong nghiên cứu này là 86,6%. Tác giả kết luận, dùng
kính lúp hay kính hiển vi là một yếu tố quan trọng giúp phát hiện và tạo hình
thành công OTNG2 [10].
Nhìn chung, các nghiên cứu đều xác nhận khả năng phát hiện miệng
OTNG2 cao hơn khả năng tạo hình. Khả năng phát hiện và tạo hình OTNG2 dưới
kính phóng đại đặc biệt là kính hiển vi điện tử cao hơn so với mắt thường.


24
• Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phát hiện và tạo hình ống tủy
Năm 1977, Ibarolla xác định các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phát

hiện, tạo hình OTNG2 đó là mùn ngà, hiện tượng vôi hóa và sỏi tủy [20].
Năm 1989, Weller và Hartwell nhận thấy tỷ lệ OTNG2 được điều trị
tăng lên gấp đôi sau khi áp dụng các cách mở rộng buồng tủy theo hình thoi
và mở rộng hơn về phía gần so với cách mở theo hình tam giác [34].
Gorduysus và cộng sự (2001) [17], Yoshioka và cộng sự (2005) [35]
nhận thấy dùng mũi khoan Muller đầu tròn nhỏ, cổ dài và các đầu siêu âm
như SPI (Anlytic Technology Orange, CA) hay ST 21 (Osada, Japan) loại bỏ
lớp ngà có chiều sâu khoảng 2mm dọc theo rãnh sàn tủy có chiều dài khoảng
3mm từ miệng OTNG1 đến miệng OT trong làm tăng khả năng phát hiện và
tạo hình OTNG2.
Ngoài ra, các tác giả khác đề nghị sử dụng các phương pháp hỗ trợ như:
sủi bọt, nhuộm màu, soi quang và tạo rãnh làm tăng khả năng phát hiện và tạo
hình OTNG2 [10] .
Đa số các tác giả đều công nhận việc phát hiện miệng và tạo hình
OTNG2 là khó khăn do mùn ngà làm bít miệng OT, hiện tượng vôi hóa và sỏi
tủy [33]. Sử dụng phương tiện phóng đại như kính lúp nha khoa, kính hiển vi
phẫu thuật, nguồn ánh sáng mạnh... làm tăng khả năng phát hiện và tạo hình
OTNG2 [10] [20] .
Sự biến động về số lượng miệng ống tủy hoặc hình thái ống tủy, đặc biệt
là hệ thống ống tủy trong răng là một thách thức để chẩn đoán và điều trị nội
nha thành công. Sự biến động về ống tủy đôi khi không phải là một qui luật,
nó vẫn xảy ra, nếu không kiểm soát được, nha sỹ sẽ phải đối mặt với sự thất
bại trong điều trị nội nha là những cơn đau và sự phàn nàn của bệnh nhân. Do
vậy việc đầu tiên trong việc kiểm soát được hệ thống ống tủy là phải phát hiện
được đầy đủ miệng ống tủy. X quang và đặc biệt là phương tiện phóng đại
như kính hiển vi là một công cụ quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị
những trường hợp phức tạp như vây .


25

Hình 1.15. Hình ảnh OT thứ 4 và thứ 5 được phát hiện qua kính hiển vi
Xác định và tạo hình ống tủy bị canxi hóa: Dựa vào sự thay đổi màu sắc và
hình dạng miệng ống tủy hay lớp ngà trên cùng quan sát được dưới kính hiển vi.
Bác sĩ sẽ định vị được miệng ống tủy. Sau đó kết hợp sử dụng đầu nội nha siêu
âm (CPR, BUC típ) giúp nong rửa ống tủy bị canxi hóa dễ dàng hơn.
2.3. Sửa chữa thủng chân răng, thủng sàn
Kính hiển vi giúp xác định rõ vị trí thủng, quan sát tổn thương rõ ràng,
thao tác chính xác. Kết hợp với vật liệu MTA mang lại kết quả tốt.
2.4. Lấy bỏ dụng cụ gẫy
Áp dụng cho trường hợp gẫy ở ½ trên ống tủy.
2.5. Kiểm tra kết thúc công đoạn làm sạch và tạo hình ống tủy
Bơm rửa sodium hypochlorite, nếu thấy bong bóng nghĩa là vẫn còn
mô tủy.
2.6. Điều trị tủy lại
Giúp nhìn rõ ràng, thao tác chính xác.
2.7. Trong phẫu thuật nội nha
Phẫu thuật nội nha là một phương pháp điều trị thay thế cho điều trị nội
nha. Kết quả của kỹ thuật này bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố, một số trong
đó có thể được loại bỏ bằng cách sử dụng một kính hiển vi hoạt động nha
khoa. Kính hiển vi đã được sử dụng trong quá trình thực hiện 50