Phân tích nguyên nhân xuất toán tiền thuốc bảo hiểm y tế chi trả cho các bệnh viện hạng II, hạng III công lập trên địa bàn thành phố hồ chí minh

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

BÙI THỊ THU THỦY

PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN XUẤT
TOÁN TIỀN THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ
CHI TRẢ CHO CÁC BỆNH VIỆN HẠNG II,
HẠNG III CÔNG LẬP TRÊN ĐỊA BÀN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, NĂM 2015


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
BÙI THỊ THU THỦY

PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN XUẤT
TOÁN TIỀN THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ
CHI TRẢ CHO CÁC BỆNH VIỆN HẠNG II,
HẠNG III CÔNG LẬP TRÊN ĐỊA BÀN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: CK. 60 72 04 12

Ngƣời hƣớng dẫn: Tiến sĩ Đỗ Xuân Thắng

HÀ NỘI, NĂM 2015


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành đề tài này, trong quá trình nghiên cứu và thực hiện đề tài, tôi
đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, gia đình, đồng nghiệp và
bạn bè.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới:
Tiến sĩ Đỗ Xuân Thắng người thầy đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi
hoàn thành đề tài này.
Ban Giám hiệu trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội.
Tập thể các Thầy, cô giáo, cán bộ Phòng sau Đại học, Bộ môn Quản lý
kinh tế Dược và các Bộ môn, các Phòng, ban của Trưởng Đại học Dược Hà Nội đã
ủng hộ, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập,
nghiên cứu tại Trường.
Ban Giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh.
Lãnh đạo Phòng Nghiệp vụ giám định Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí
Minh.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, các bạn đồng nghiệp và
những người thân đã chia sẻ, động viên tôi vượt qua những khó khăn, trở ngại để
tôi có thêm quyết tâm, vững vàng trong suốt thời gian hoàn thành đề tại này.
Bùi Thị Thu Thủy


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1-3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ................................................................................... 3-28
1.

Đại cương về BHYT ..................................................................................... 3-12

1.1.1. Nguồn gốc của BHXH và BHYT ................................................................. 3-4
1.1.2. Khái niệm Bảo hiểm, Bảo hiểm Y tế, vai trò và ý nghĩa ............................. 4-7
1.1.2.1. Khái niệm Bảo hiểm, vai trò và ý nghĩa .................................................. 4-5
1.1.2.2. Khái niệm Bảo hiểm y tế, vai trò và ý nghĩa ........................................... 5-7
1.1.3. Khái niệm thanh toán, xuất toán, bội chi và kết dư ......................................... 7
1.1.3.1. Khái niệm thanh toán .................................................................................. 7
1.1.3.2. Khái niệm xuất toán .................................................................................... 7
1.1.3.3. Khái niệm bội chi........................................................................................ 7
1.1.3.4. Khái niệm kết dư......................................................................................... 7
1.1.4. Các loại hình BHYT ..................................................................................... 7-9
1.1.5. Nguyên tắc Bảo hiểm y tế xã hội ................................................................ 9-10
1.1.6. Mối quan hệ giữa 3 bên trong hoạt động BHYT ...................................... 10-12
1.2.

Quan điểm của Đảng và Nhà nước về chính sách BHYT ........................ 12-14

1.3.

Quá trình hình thành và phát triển BHYT tại Việt Nam .......................... 14-16

1.4.

Bảo hiểm Y tế tại một số quốc gia trên thế giới ....................................... 16-22

1.5.

Quy trình Giám định BHYT ..................................................................... 21-22

1.6.

Giám định, thanh toán và quản lý chi phí thuốc BHYT ........................... 22-28

1.6.1. Phạm vi thanh toán chi phí thuốc và các văn bản hướng dẫn ................... 22-24
1.6.2. Giám định danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở KCB ...................................... 24
1.6.3. Giám định danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở KCB thuộc phạm vi thanh toán
BHYT .................................................................................................................. 24-27
1.6.4. Giám định chi phí thuốc sử dụng tại cơ sở KCB ...................................... 27-28


Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 29-30
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................ 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................... 29
- Phương pháp mô tả hồi cứu ................................................................................... 29
- Nội dung nghiên cứu ......................................................................................... 29-30
- Phương pháp thu thập dữ liệu ................................................................................ 30
- Phân tích xử lý số liệu ............................................................................................ 30
- Trình bày kết quả nghiên cứu ................................................................................ 30
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 31-43
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ..................................................................................... 44-46
Chƣơng 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ....................................................... 46-49
KẾT LUẬN ........................................................................................................ 46-48
KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 48-49
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
STT

CHỮ VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

1

ASXH

An sinh xã hội

2

BHYT

Bảo hiểm y tế

3

BHXH

Bảo hiểm xã hội

4

BQ

Bình quân

5

CĐHA

Chẩn đoán hình ảnh

6

CP

Chính phủ

7

CSYT

Chăm sóc y tế

8

CSSKBĐ

Chăm sóc sức khỏe ban đầu

DRG
9

(diagnosis related

Nhóm chẩn đoán

groups)

10

DVKT

Dịch vụ kỹ thuật

11

FFS (fee for services)

Phí dịch vụ

12

HSSV

Học sinh sinh viên

13

HTMS

Hưu trí mất sức

14

KCB

Khám chữa bệnh

15

LĐTB&XH

16

NĐ

Nghị định

17

NSNN

Ngân sách nhà nước

Lao động Thương binh & Xã hội


18

NN

Người nghèo

19

SL

Số lượng

20

TL

Tỷ lệ

21

TTLT

Thông tư liên tịch

22

TW

Trung ương

23

UBND

Ủy ban nhân dân

24

ƯĐXH

Ưu đãi xã hội

25

SYT

Sở Y tế

26

TP. HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

27

CP

Chính phủ

28

BH

Bảo hiểm

29

KCB

Khám chữa bệnh

30

BV

Bệnh viện

31

CTCH

Chấn thương chỉnh hình

32

GTVT

Giao thông vận tải

33

QDMĐ

Quân dân miền đông

34

YHCT

Y học cổ truyền

35

ĐKKV

Đa khoa khu vực


DANH MỤC BẢNG SỐ LIỆU
STT

TÊN BẢNG

1

Bảng 1.1. Sự khác nhau giữa BHYT xã hội và BHYT thương mại

2

Bảng 1.2. Mô hình tổ chức quỹ BHYT một số quốc gia trên thế giới

3

Bảng 1.3. Tỷ lệ bao phủ BHYT tại một số nước

4

Bảng 3.1. Kết quả đề nghị thanh, xuất toán của BV hạng II năm 2013

5

Bảng 3.2. BHXH đề nghị xuất toán tiền thuốc của từng BV hạng II
năm 2013

6

Bảng 3.3. Lý do bệnh viện Giao Thông Vận Tải bị BHXH xuất toán

7

Bảng 3.4. Lý do bệnh viện Tai Mũi Họng bị BHXH xuất toán

8

Bảng 3.5. Kết quả đề nghị thanh, xuất toán của BV hạng III năm 2013

9

Bảng 3.6. BHXH đề nghị xuất toán tiền thuốc của từng BV hạng III
năm 2013

10

Bảng 3.7. Lý do bệnh viện huyện Nhà Bè bị BHXH xuất toán

11

Bảng 3.8. Lý do bệnh viện quận Thủ Đức bị BHXH xuất toán

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong BHYT là hình thức
hay cơ chế được quỹ BHYT áp dụng để chi trả cho người tham gia BHYT hay cho
các cơ sở y tế thực hiện việc cung ứng các dịch vụ y tế theo phạm vi quyền lợi cho
người bệnh BHYT [2].
Để chi trả chi phí KCB của người tham gia BHYT, về nguyên tắc, quỹ
BHYT có thể áp dụng hình thức thanh toán trực tiếp với người bệnh BHYT hoặc
thanh toán với cơ sở khám, chữa bệnh thông qua hợp đồng giữa quỹ BHYT và cơ
sở khám, chữa bệnh [2].
Có nhiều phương thức khác nhau để thanh toán cho cơ sở cung ứng dịch vụ y
tế tùy theo loại hình cơ sở (Bác sĩ gia đình, Phòng khám, Bệnh viện…) và theo tính
chất KCB. Mỗi phương thức có thể tạo nên những tác động khác nhau đối với hành
vi của người cung ứng dịch vụ (cơ sở KCB) cũng như người chi trả (quỹ BHYT)
[2].
Thanh toán chi phí cho cơ sở y tế là một nội dung trọng tâm của BHYT
nhưng rất phức tạp vì sự đa dạng với những tác động khác nhau của các phương
thức. Những năm 30-40 ở Mỹ thanh toán theo chi phí thuốc của các bệnh viện, nếu
mức phí tăng thì mức thanh toán cũng tăng theo và phải nâng mức đóng bảo hiểm
theo, không quan tâm đến chất lượng, hiệu quả của phương thức thanh toán. Tuy
nhiên, chi phí bệnh viện ngày càng gia tăng nhanh chóng, trong khi không thể tăng
phí BHYT liên tục [2].
Phương thức thanh toán là một trong chức năng quan trọng của BHYT, gồm;
thu phí, quản lý, điều tiết quỹ và đảm bảo cung ứng dịch vụ cho người bệnh BHYT,
và không chỉ đơn thuần là thanh toán chi phí mà còn tác động đến chất lượng dịch
vụ y tế được cung ứng thế nào. Các bệnh viện cần có kinh phí để đảm bảo cung cấp
1


dịch vụ cơ bản, cũng như các chi tiêu cần thiết khác, để đảm bảo cấp cứu, phát triễn
kỹ thuật, phục vụ các đối tượng người bệnh, kể cả những người không có khả năng

chi trả. Tuy nhiên, mức thanh toán của quỹ BHYT phải được xác định dựa trên cơ
cấu giá dịch vụ, đảm bảo chi phí hoạt động hay cả chi phí đầu tư, khấu hao tài sản;
chi phí cho ngoại trú hay nội trú, chi phí cho cả yếu tố đào tạo hay chỉ cho chi phí
cung cấp dịch vụ… [2]
Trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân nói chung và tổ chức
thực hiện chính sách BHYT nói riêng, thuốc chữa bệnh có một vai trò hết sức quan
trọng. Cũng như nhiều nước đang phát triển, chi phí cho thuốc chữa bệnh tại Việt
Nam luôn chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí y tế, chiếm khoảng 60% tổng số
tiền chi trả khám, chữa bệnh BHYT [1], [2].
Bệnh viện và BHXH có một mối quan hệ không thể tách rời nhau được. Bệnh
viện là nơi được Nhà nước giao cho công việc chăm sóc sức khỏe cho nhân dân còn
BHXH là chính sách lớn của Đảng và Nhà nước góp phần bảo đảm ổn định đời
sống cho người lao động ổn định chính trị, trật tự an toàn xã hội, thúc đẩy sự
nghiệp xây dựng đất nước, bảo vệ tổ quốc [3, [5].
Tính thiết yếu của việc thực hiện đề tài: Tìm ra giải pháp để công tác quản lý
sử dụng thuốc trong khám, chữa bệnh BHYT là vấn đề rất được quan tâm của bệnh
viện và của ngành Y tế. Trong công tác thanh toán tiền thuốc BHYT còn một số
vấn đề cần được khắc phục. Nguyên nhân cơ bản của tình trạng trên là do còn thiếu
một chính sách đồng bộ trong quản lý thuốc, sử dụng và chi trả tiền thuốc BHYT,
đòi hỏi phải sớm được khắc phục, hoàn thiện. Nhưng vấn đề đang được đặt ra là:
+ Việc thanh toán tiền thuốc của BHXH đối với thuốc BHYT được thực hiện
như thế nào?
+ Kết quả thanh xuất toán ra sao, lý do mà BHXH lại xuất toán tiền thuốc của
BV?
2


Do đó, đề tài “Phân tích nguyên nhân xuất toán tiền thuốc Bảo hiểm Y tế
chi trả cho các bệnh viện Hạng II, Hạng III công lập trên địa bàn TP. HCM”
được thực hiện với mục tiêu sau:

1. Phân tích kết quả thanh, xuất toán tiền thuốc Bảo hiểm y tế chi trả cho các
bệnh viện hạng II, hạng III công lập trên địa bàn TP. HCM năm 2013.
2. Tìm hiểu nguyên nhân xuất toán tiền thuốc Bảo hiểm y tế chi trả cho các
bệnh viện hạng II, hạng III công lập trên địa bàn TP. HCM năm 2013. Để từ đó có
một số giải pháp cho việc hạn chế tỷ lệ xuất toán.

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1.1. Nguồn gốc của Bảo hiểm xã hội và Bảo hiểm Y tế:
Trong sinh hoạt, lao động, kinh doanh và sản xuất, con người thường gặp
phải những khó khăn, thách thức và những bất trắc có thể xảy ra làm tổn thất tài
sản, ảnh hướng tới sức khỏe thậm chí cả tính mạng. Để chia sẻ và giảm thiểu những
rủi ro này đã xuất hiện những hình thức tương trợ, một dạng sơ khai của bảo hiểm
[1].
Trước công nguyên, ở Ai Cập những người thợ đẽo đá đã biết thành lập “Quỹ
tương trợ” để giúp nạn nhân trong các vụ tai nạn; năm 1182 ở miền Bắc Italy, bản
hợp đồng bảo hiểm hàng hóa vận chuyển bằng đường biển đầu tiên đã được ký kết
và thực hiện; năm 1424 tại Genes, công ty Bảo hiểm vận tải đường biển và đường
bộ đầu tiên trên thế giới được thành lập; năm 1600 Nữ hoàng Anh cho phép tiến
hành các hoạt động bảo hiểm và đặc biệt đến năm 1666 hàng loạt công ty bảo hiểm
hỏa hoạn ra đời do nhu cầu bảo hiểm trở nên cấn thiết hơn đối với mọi người sau
vụ hỏa hoạn lớn ở London. Năm 1759, công ty bảo hiểm nhân thọ đầu tiên ra đời ở

3


Mỹ và đến năm 1846, công ty bảo hiểm chuyên nghiệp đầu tiên trên thế giới được
thành lập ở Đức [1].
Thế kỷ XIX đánh dấu sự ra đời hàng loạt công ty bảo hiểm ở các nước tư bản
phát triễn như Anh, Pháp, Mỹ, Đức. Các loại hình bảo hiểm cũng được mở rộng do

sự xuất hiện của hiều loại rủi ro, tai nạn thảm khốc của thời đại như tai nạn máy
bay, xe cơ giới, tàu biển [1].
Tại Việt Nam, Bảo hiểm xã hội đã có mầm móng dưới thời phong kiến Pháp
thuộc. Sau Cách mạng Tháng tám năm 1945, Chính phủ nước Việt Nam dân chủ
cộng hòa đã ban hành Sắc lệnh số 29/SL ngày 12 tháng 3 năm 1947 thực hiện Bảo
hiểm ốm đau, tai nạn lao động và hưu trí. Đến tháng 1 năm 1965 bảo hiểm thương
mại Việt Nam chính thức đi vào hoạt động [1].
Các hoạt động mang tính chất bảo hiểm phát triển dần theo sự phát triển của
xã hội loài người. Do sự tồn tại khách quan của các loại rủi ro mà con người cần
đến hoạt động bảo hiểm để được cộng đồng giúp đỡ, chia sẽ nhằm giảm thiểu và
khắc phục hậu quả của các rủi ro [1].
1.1.2. Khái niệm về bảo hiểm, bảo hiểm y tế, vai trò và ý nghĩa
1.1.2.1. Khái niệm về bảo hiểm
Theo chuyên gia Pháp: “Bảo hiểm là một hoạt động qua đó một cá nhân có
quyền được hưởng trợ cấp nhờ vào một khoản đóng góp cho mình hoặc cho
người thứ ba trong trường hợp xảy ra rủi ro. Khoản trợ cấp này do một tổ chức
trả, tổ chức này có trách nhiệm đối với toàn bộ các rủi ro và đền bù các thiệt hại
theo các phương pháp của thống kê” [2].
Khái niệm chung nhất về hoat động bảo hiểm: “Bảo hiểm là hoạt động thể
hiện người bảo hiểm cam kết bồi thường (theo quy luật thống kê) cho người
tham gia bảo hiểm với điều kiện người tham gia nộp một khoản phí bảo hiểm”
[1].
4


1.1.2.2. Vai trò và ý nghĩa của bảo hiểm
Bảo hiểm là đòi hỏi khách quan của cuộc sống, của hoạt động sản xuất kinh
doanh. Nó mang lại lợi ích kinh tế xã hội thiết thực cho mọi thành viên, mọi đơn vị
tham gia bảo hiểm, thể hiện trên các mặt:
Người tham gia bảo hiểm (cá nhân hay tổ chức) được trợ cấp, bồi thường

những thiệt hại thực tế do rủi ro, bất ngờ xảy ra thuộc phạm vi bảo hiểm. Nhờ đó
họ nhanh chóng ổn định kinh tế, khôi phục đời sống và sản xuất kinh doanh [1].
- Thông qua các hợp đồng bảo hiểm, do rủi ro của họ đã được chia sẽ. Mọi tổ
chức, cá nhân cảm thấy yên tâm hơn trong công việc và cuộc sống. Do đó bảo hiểm
thể hiện tính cộng đồng tương trợ, nhân văn sâu sắc [1].
- Bảo hiểm thúc đẩy các hoạt động tiết kiệm, tâp trung vốn, góp phần đáp
ứng về vốn trong xã hội. Một phần nguồn thu từ phí bảo hiểm sẽ được các nhà bảo
hiểm đưa vào thị trường tài chính thông qua các hoạt động đầu tư, góp vốn, cho vay
để nâng cao hiệu quả sử dụng vốn trong nền kinh tế [1].
- Bảo hiểm thúc đẩy phát triễn kinh tế giữa các nước thông qua hoạt động tái
bảo hiểm, góp vốn vào sự đảm bảo hệ thống an sinh xã hội [1].
Hoạt động bảo hiểm ra đời do chính nhu cầu của mọi thành viên trong xã hội,
cùng chia sẽ rủi ro và liên kết gắn bó mọi người với nhau vì lợi ích chung của cả
cộng đồng. Bảo hiểm với nguyên tắc “số đông bù sồ ít’’ cũng thể hiện tính tương
trợ, tính xã hội và nhân văn sâu sắc của xã hội trước rủi ro của mỗi thành viên [1].
1.1.2.3. Khái niệm BHYT
Phần lớn các nước trên thế giới đều xem việc chăm lo, bảo vệ sức khỏe cho
nhân dân là một nhiệm vụ quan trọng và là một phần của hệ thống các chính sách
an sinh xã hội. Hàng năm các chính phủ đều dành một phần Ngân sách cho lĩnh vực
Y tế (từ 3-4% GDP ở các nước đang phát triển và 8-10% GDP ở các nước phát
triển) [1].
5


Đối với mỗi cá nhân, ai cũng muốn sống khỏe mạnh, ấm no và hạnh phúc.
Tuy nhiên những rủi ro như ốm đau, bệnh tật có thể xảy ra bất cứ lúc nào, không
loại trừ ai và không đoán biết trước được, gây ra các khó khăn về kinh tế cho bản
thân họ và gia đình, đặc biệt là những người có thu nhập thấp, người già, trẻ em,
người có bệnh hiểm nghèo [1].
Để đảm bảo có được nguồn tài chính đầy đủ và ổn định dành cho việc chăm

sóc sức khỏe nhân dân và giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước cần phải
huy động sự đóng góp của các thành viên trong xã hội, lập nên quỹ khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế. Tham gia bảo hiểm y tế cũng chính là một giải pháp tích cực,
an toàn nhất cho mỗi người khi không may gặp rủi ro, tai nạn, đau ốm, bệnh tật [1].
Lịch sử hình thành và phát triễn của bảo hiểm y tế cho thấy từ lâu BHYT đã
có một vai trò quan trọng trong đời sống xã hội, là một bộ phận không thể thiếu
trong hệ thống chính sách an sinh xã hội của mỗi quốc gia. BHYT được coi là một
công cụ chủ yếu nhằm đạt được các mục tiêu của chính sách y tế [1].
BHYT là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động các nguồn lực từ
sự đóng góp của những người tham gia BHYT để hình thành quỹ BHYT và sử
dụng quỹ để thanh toán các chi phí KCB cho người được bảo hiểm khi ốm đau
[2].
Theo Luật BHYT năm 2008: BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng
trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ
chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật
này. Đây là loại hình BHYT xã hội [2].
1.1.2.4. Vai trò của BHYT thể hiện ở các điểm sau:
- Thứ nhất: Quỹ BHYT đảm bảo quyền lợi về chăm sóc y tế và nâng cao chất
lượng KCB cho người tham gia BHYT khi họ không may bị ốm đau bệnh tật [1].

6


- Thứ hai: Người tham gia BHYT được cộng đồng chia sẽ gánh nặng tài
chính cá nhân khi sử dụng dịch vụ y tế [1].
- Thứ ba: BHYT góp phần giảm thiểu gánh nặng cho ngân sách Nhà nước,
tạo ra và đảm bảo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe [1].
- Thứ tư: BHYT góp phần thực hiện công bằng xã hội trong lĩnh vực y tế và
tái phân phối thu nhập giữa mọi người [1].
- Thứ năm: BHYT nâng cao tính cộng đồng và gắn bó giữa các thành viên

trong xã hội [1].
1.1.3. Khái niệm thanh toán, xuất toán, bội chi và kết dư
1.1.3.1 Thanh toán đơn giản là thuật ngữ ngắn gọn mô tả việc chuyển giao
các phương tiện tài chính từ một bên sang một bên khác. Tiền là phương tiện thực
hiện trao đổi hàng hóa, đồng thời là việc kết thúc quá trình trao đổi. Lúc này tiền
thực hiện chức năng phương tiện thanh toán. Sự vận động của tiền tệ có thể tách rời
hay độc lập tương đối với sự vận động của hàng hoá [18].
1.1.3.2. Xuất toán là loại bỏ những khoản chi tiêu sai chế độ, sai mục đích ra
khỏi báo cáo quyết toán[18].
1.1.3.3. Bội chi là tình trạng khi tổng chi tiêu cả ngân sách vượt quá các
khoản thu “không mang tính hoàn trả” của ngân sách [18].
1.1.3.4. Kết dư là số chênh lệch giữa tổng số thu ngân sách lớn hơn tổng số
chi ngân sách. Chi ngân sách bao gồm cả các khoản chi chuyển nguồn ngân sách
sang năm sau [18].
1.1.4. Các loại hình BHYT
Ở một số quốc gia, tồn tại nhiều loại BHYT. BHYT do cơ quan BHYT Nhà
nước đảm nhiệm (BHYT xã hội), BHYT tư nhân (BHYT thương mại) [1], [2].
Các công ty Bảo hiểm y tế tư nhân có thể cung cấp các nghiệp vụ bảo hiểm y
tế cho các đối tượng không thuộc diện bao phủ của BHYT nhà nước, những nghiệp
7


vụ không được BHYT Nhà nước cung cấp, hoặc cho những người có thu nhập cao
muốn có các đảm bảo y tế bổ sung, để có thể KCB ở những trung tâm y tế cao cấp,
đôi khi là trung tâm y tế nước ngoài [1].
Tại các nước Bắc Âu, rủi ro bệnh tật được đảm bảo bởi Nhà nước là rất lớn,
nên nhu cầu BHYT tư nhân là rất ít.
Tại Hoa Kỳ, BHYT là một nghiệp vụ quan trọng của ngành thương mại bảo
hiểm, mặc dù các chương trình BHYT Nhà nước, nhất là chương trình Medicare,
đã đảm bảo cho khoảng 55% dân chúng có BHYT [1].

Tại Đức, tất cả những người làm công ăn lương và những người làm việc tự
do có quyền lựa chọn BHYT do một công ty BHYT tư nhân hoặc tham gia một quỹ
BHYT do Nhà nước tổ chức [1].
Tại Việt Nam, ngoài BHYT bắt buộc còn có BHYT tự nguyện và BHYT bổ
sung cho những người có nhu cầu, do BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện. Công ty
Bảo Việt cung cấp loại hình bảo hiểm tai nạn con người (bao gồm cả bảo hiểm toàn
diện cho học sinh, sinh viên) trong đó có bảo hiểm rủi ro về sức khỏe. Công ty Bảo
Minh cung cấp sản phẩm bảo hiểm bệnh tật và các bảo hiểm sức khỏe khác [1].
Ở mọi xã hội, mọi quốc gia, BHYT luôn được coi là một chính sách quan
trọng trong hệ thống chính sách an sinh xã hội đảm bảo cho mọi tầng lớp nhân dân,
kể cả người nghèo, người có thu nhập thấp đều được chăm sóc. Do đó BHYT còn
được gọi là Bảo hiểm y tế xã hội ra đời [1].
Bên cạnh chính sách Bảo hiểm y tế xã hội còn có các loại hình Bảo hiểm y tế
thương mại, hoạt động vì mục đích lợi nhuận, thường được cung cấp bởi các công
ty bảo hiểm thương mại [1].
BHYT nhiều nước trên thế giới đã phải quan tâm tới việc tìm những giải
pháp để hạn chế và ngăn chặn bùng nổ về chi phí y tế, đảm bảo không cho sự tăng

8


trưởng của chi phí y tế cao hơn sự tăng trưởng của thu nhập quốc dân, đồng thời
quan tâm nhiều đến chất lượng y tế mà người dân được hưởng [1].
Bảng 1.1. Sự khác nhau giữa BHYT xã hội và BHYT thương mại [1], [2]
BHYT xã hội
Mức phí

BHYT thương mại

Theo khả năng đóng góp của Theo nguy cơ rủi ro ốm đau

cá nhân (đóng góp theo thu của người hoặc nhóm người
nhập, không phụ thuộc vào tham gia bảo hiểm
tình trạng sức khỏe)

Mức hưởng

Theo nhu cầu chi phí khám Theo số tiền mà cá nhân đã
chữa bệnh thực tế, không phụ đóng (đóng nhiều hưởng nhiều,

Vai trò của Nhà

thuộc mức đóng

đóng ít hưởng ít)

Có sự bảo trợ của nhà nước

Thường không có sự hổ trợ tài

nước

chính của Nhà nước

Hình thức tham gia

Bắt buộc

Tự nguyện

Mục tiêu hoạt động

Vì chính sách an sinh xã hội, Kinh doanh, hoạt động vì mục
không kinh doanh, không hoạt đích lợi nhuận
động vì lợi nhuận

1.1.5. Nguyên tắc BHYT xã hội
BHYT được thực hiện trên 4 nguyên tắc cơ bản [2]:
- Bảo đảm chia sẽ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.
- Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền
công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp (đối với đối tượng hưởng lương, trợ cấp) và
pham vi lương cơ sở (đối với đối tượng không có lương).
- Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi
quyền lợi của người tham gia BHYT.

9


- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia
BHYT cùng chi trả.
Tùy chính sách BHYT của mỗi quốc gia: Quỹ BHYT được quản lý tập trung,
thống nhất tại 1 quỹ hoặc nhiều quỹ BHYT. Ở Nhật có khoảng trên 2000 quỹ
BHYT; Ở Đức có trên 200 quỹ BHYT; Ở Thái Lan có 3 quỹ BHYT; Tại Việt Nam
theo mô hình đơn quỹ, được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và
được Nhà nước bảo hộ [2].
1.1.6. Mối quan hệ giữa 3 bên trong hoạt động BHYT
Mối quan hệ này được biểu diễn ở hình 1.1.Trong thị trường BHYT, nguyên
tắc thanh toán tay ba được thực hiện là chủ yếu. Theo đó người tham gia BHYT khi
sử dụng dịch vụ y tế không trực tiếp thanh toán chi phí cho người cung cấp dịch vụ
(hoặc chỉ thanh toán một phần nhỏ trong trường hợp đồng chi trả). Quỹ BHYT
đóng vai trò người mua và thanh toán, quyết toán cho người cung cấp dịch vụ y tế

theo hợp đồng được hai bên thỏa thuận. Cả ba chủ thể với chức năng khác nhau
nhưng có mối quan hệ rất chặt chẽ và khăng khít trong chu trình BHYT [2].

10


Chi tiêu bằng tiền túi
Người sử dụng
dịch vụ CSSK

Dịch vụ y tế

(BN BHYT)

Người cung cấp
dịch vụ CSSK
(Cơ sở KCB)

CP/cơ quan
chuyên ngành

Người mua
dịch vụ CSSK
(BHYT)
Hình 1.1. Mối quan hệ ba bên trong thị trường BHYT

Người tham gia BHYT: Đóng phí hay mua thẻ bảo hiểm theo mức phí quy
định của cơ quan BHYT và được hưởng các quyền lợi KCB theo quy định của quỹ
BHYT [1].
Cơ quan BHYT: Thực hiện thu phí bảo hiểm, xây dựng và xác định phạm vi

quyền lợi của người tham gia bảo hiểm đồng thời đảm bảo việc tổ chức cung cấp
dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm. Để có thể đảm bảo cung cấp các dịch vụ
y tế cho các thành viên, cơ quan BHYT có thể tự hình thành một hệ thống các cơ sở
KCB một mình (cung cấp trực tiếp) hay dựa trên cơ sở hợp đồng với các cơ sở y tế
của một hệ thống quản lý khác (cung cấp gián tiếp) [1].

11


Đơn vị cung cấp dịch vụ y tế: Là các cơ sở KCB, bao gồm từ các phòng
mạch của các thầy thuốc, các phòng khám chuyên khoa hay đa khoa tới các bệnh
viện theo các tuyến khác nhau…Các cơ sở KCB thực hiện việc cung cấp các dịch
vụ KCB theo hợp đồng với cơ quan BHYT để đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ
BHYT khi họ đến KCB [1].
Ba chủ thể này có mối hệ quan hệ khăng khít và rất chặt chẽ nhằm đảm bảo
hài hòa lợi ích giữa các bên. Khi mối quan hệ này bị phá vỡ thì dẫn đến nhiều nguy
cơ [1].
Hiện nay, trên thế giới chưa có mô hình phương thức chi trả BHYT nào là
hoàn hảo.Việc lựa chọn phương thức chi trả nào phụ thuộc vào hoàn cảnh mỗi
nước. Mỗi phương thức có những ưu nhược điểm khác nhau về chất lượng các dịch
vụ chăm sóc sức khỏe, khả năng bảo tồn hay khả năng khống chế chi phí hợp lý và
chi phí quản lý hay chi phí hành chính [1].
1.2. QUAN ĐIỀM CỦA ĐẢNG VÀ NHÀ NƯỚC VỀ CHÍNH SÁCH
BHYT
Trong những năm qua, công tác BHYT đã đạt được những thành tựu quan
trọng, góp phần ổn định đời sống của nhân dân, thực hiện công bằng xã hội và ổn
định chính trị - xã hội. Hệ thống chính sách, pháp luật về BHYT từng bước được
hoàn thiện phù hợp với việc phát triễn kinh tế - xã hội của đất nước; số người tham
gia BHYT tăng qua các năm; quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng được
mở rộng. Quỹ BHYT bước đầu đã cân đối được thu chi và có kết dư. Hệ thống tổ

chức BHXH Việt Nam được hình thành và phát triễn, cơ bản đáp ứng yêu cầu của
việc thực hiện các chế độ, chính sách BHYT [2].
Tuy nhiên, công tác BHYT còn một số hạn chế.Số người tham gia BHYT
mới đạt gần 70% số dân. Quản lý Nhà nước về BHYT chưa đáp ứng yêu cầu; việc
tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách còn có thiếu sót. Tình trạng doanh nghiệp
12


nợ và trốn đóng BHYT diễn ra khá phổ biến tại nhiều nơi. Quỹ BHYT luôn tiềm ẩn
nguy cơ thâm hụt; việc KCB theo BYT chưa đáp ứng nhu cầu. Thái độ phục vụ của
một số cán bộ y tế và một số thủ tục hành chính trong KCB còn gây bức xúc cho
người bệnh; năng lực và trách nhiệm của một số cán bộ giám định y tế còn yếu [2].
Nguyên nhân của những hạn chế, yếu kém trên chủ yếu là do nhiều cấp ủy
đảng, chính quyền chưa thật sự quan tâm lãnh đạo, chỉ đạo việc thực hiện các chính
sách, chế độ BHYT. Sự phối hợp giữa các cơ quan quản lý Nhà nước và cơ quan
BHXH ở địa phương trong việc thực hiện chế độ BHYT chưa chặt chẽ. Thanh tra,
kiểm tra việc việc thực hiện pháp lệnh BHYT còn yếu kém, chưa chủ động tiếp cận
với người dân đang và sẽ tham gia BHYT. Công tác tuyên truyền, phổ biến chính
sách, pháp lệnh về BHYT chưa được quan tâm đúng mức, hiệu quả cao [2].
Trước tình hình trên, ngày 22/11/2012, Bộ Chính trị đã ban hành Nghị quyết
số 21-NQ/TW về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT
giai đoạn 2012 – 2020, trong đó Đảng ta nêu rõ quan điểm về BHYT như sau [2]:
- BHYT là một trong hai chính sách quan trọng, là trụ cột chính của hệ thống
an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, đảm bảo ổn định
chính trị - xã hội và phát triễn kinh tế - xã hội.
- Mở rộng và hoàn thiện chế độ, chính sách BHYT để có bước đi, lộ trình
phù hợp với phát triễn kinh tế - xã hội của đất nước. Phát triển hệ thống BHYT
đồng bộ với phát triển các dịch vụ xã hội, đáp ứng ngày càng tốt hơn nhu cầu của
nhân dân; tạo điều kiện thuận lợi cho mọi người tham gia và thụ hưởng các chế độ
BHYT.

- BHYT phải tuân theo nguyên tắc có đóng, có hưởng, quyền lợi tương ứng
với nghĩa vụ, có sự chia sẽ giữa các thành viên, bảo đảm công bằng và bền vững
của hệ thống BHYT.

13


- Thực hiện tốt các chế độ, chính sách BHYT là trách nhiệm của các cấp ủy
đảng, chính quyền, đoàn thể, tổ chức xã hội, doanh nghiệp và của mỗi người dân.
1.3. QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỄN BHYT TẠI VIỆT
NAM
Trên con đường phát triển của đất nước, nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe của
nhân dân là rất quan trọng. Vì vậy, BHYT không những là chủ trương đúng đắng
của Đảng và Nhà nước mà còn là sự lựa chọn của nhân dân. BHYT Việt Nam ra
đời xuất phát từ yêu cầu của đời sống kinh tế - xã hội hiện đại phát triển, nó đã tác
động một cách tích cực đến các lĩnh vực khác của đời sống kinh tế - xã hội, góp
phần đảm bảo an sinh xã hội. BHYT được coi là một công cụ để thực hiện bảo đảm
công bằng xã hội trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của toàn dân [2].
Sau thời kỳ xóa bỏ chế độ bao cấp, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ)
đã ban hành Quyết định số 45-HĐBT ngày 24/4/1989 về việc thu một phần viện
phí để cải thiện điều kiện phục vụ cho bệnh nhân. Trong thời gian này, Việt Nam
bắt đầu thí điểm thực hiện BHYT tại 4 tỉnh, thành phố là Hải Phòng, Vĩnh Phú
(hiện nay là Vĩnh Phúc và Phú Thọ), Quảng Trị, Bến Tre, đại diện cho các khu vực:
miền Bắc, miền Trung Du Bắc Bộ, miền Trung và Miền Nam [2].
Sau 3 năm thí điểm thực hiện BHYT, ngày 15/8/1992, chính sách BHYT đầu
tiên Việt Nam ra đời, đánh dấu bằng nghị định 229-HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng
ban hành kèm theo Điều lệ BHYT. Chính sách BHYT mới ban hành đã khẳng định,
nguyên tắc của BHYT do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp
của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội, để tăng cường chất lượng trong KCB.
BHYT đã trải qua 4 giai đoạn [2]:

- Giai đoạn 1992 – 1998: Nghị định số 299-HĐBT ban hành Điều lệ BHYT
Tổ chức hệ thống: BHYT Việt Nam trực thuộc BYT, BHYT các tỉnh trực
thuộc Sở Y tế; Quỹ BHYT do BHYT địa phương quản lý. Giám sát việc hoạt động
14


BHYT là Hội đồng quản trị tại địa phương, bao gồm đại diện ngành Y tê, Tài
chính, Lao động; đại diện đơn vị sử dụng người lao động [2].
- Giai đoạn 1998 – 2005: Nghị định 58/1998/NĐ-CP ban hành Điều lệ
BHYT.
Ngày 13/8/1998, sau 6 năm triển khai thực hiện, Chính phủ đã ban hành Nghị
định số 58/1998/CP quy định Điều lệ BHYT. Quy định mới đã sửa đổi, bổ sung
một số quy định để phù hợp với tình hình thực tế khi số người tham gia BHYT cao
hơn, yêu cầu kiểm soát chi phí chặt chẽ hơn [2].
Điều lệ BHYT mới ban hành một lần nữa lại khẳng định, BHYT là một chính
sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người
sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân dùng để thanh toán chi
phí KCB cho mọi người có thẻ BHYT khi ốm đau [2].
- Giai đoạn 2005 – 2009: Nghị định 63/2005/NĐ-CP ban hành Điều lệ
BHYT.
Thực hiện cải cách tổ chức bộ máy của Chính phủ trong tình hình mới sau
khi Thủ tướng Chính phủ phê duyệt chương trình tổng thể cải cách hành chính Nhà
nước giai đoạn 2001 – 2010; Nhằm phục vụ và đáp ứng yêu cầu tốt hơn cho người
tham gia BHXH và BHYT (bao gồm bắt buộc và tự nguyện) và tạo điều kiện thuận
lợi cho cơ quan, đơn vị, tổ chức sử dụng người lao động đóng BHXH, BHYT theo
quy định của pháp luật; Đồng thời phát triển và nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn
lực của cả hệ thống BHXH và BHYT. Ngày 24/01/2002: Hệ thống BHYT Việt
Nam đã sát nhập cào hệ thống BHXH Việt Nam theo Quyết định số 20/2002/QĐTTg của Thủ tướng Chính phủ. Quỹ BHYT là quỹ thành phần của quỹ BHXH,
quản lý tập trung, thống nhất, dân chủ và công khai theo quy chế quản lý tài chính
đối với BHXH Việt Nam [2].

15


Ngày 16/5/2005, Chính phủ ban hành Nghị định số 63/2005/NĐ-CP kèm
theo Điều lệ BHYT trên cơ sở kế thừa Nghị định 58 có sửa đổi, bổ sung, một số
điều quy định để phù hợp với cơ cấu tổ chức của hệ thống BHXH và tình hình phát
triển của xã hội [2].
- Giai đoạn 2009 - 2014: Luật BHYT.
Qua 17 năm thực hiện, số người tham gia BHYT ngày càng tăng, BHYT
ngày càng trở thành nhu cầu khách quan trong xã hội. Để thực hiện mục tiêu tiến
tới lộ trình BHYT toàn dân, ngày 14/11/2008, Luật BHYT ra đời, quy định về chế
độ, chính sách BHYT [2].
Luật BHYT là văn bản có giá trị pháp lý cao nhất quy định về BHYT
nhằm đáp ứng yêu cầu khách quan của quá trình phát triển kinh tế thị trường
theo định hướng XHCN và bước đi quan trọng tạo tiền đề tiến tới BHYT toàn
dân tạo điều kiện thuận lợi cho việc thực hiện chính sách y tế công bằng, hiệu
quả và phát triễn [2], [4].
1.4. BẢO HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ QUỐC GIA TRÊN THẾ GIỚI
1.4.1. Bảo hiểm y tế ở Cộng hòa liên bang Đức
Đức là quốc gia đã thực hiện chính sách BHYT lâu đời trên 100 năm, là nước
đầu tiên trên thế giới ban hành Luật Bảo hiểm y tế vào năm 1883, áp dụng bắt buộc
đối với các đối tượng gồm: Công dân, cán bộ công chức nhà nước, người hường trợ
cấp thất nghiệp, nông dân, nghệ sĩ, phòng viên báo chí, người lao động làm nghề
thủ công, sinh viên, người hưu trí [1].
- Hiên nay Đức đang áp dụng chính sách BHYT toàn dân. Có tổng cộng 1152
quỹ BHYT trên toàn quốc, các quỹ này hoạt động độc lập và tự cân đối thu chi, quỹ
được tổ chức theo địa bàn dân cư hay nhóm nghề nghiệp, các quỹ này thanh toán
cho bệnh viện thỏa thuận theo hợp đồng riêng [1].

16


- Mức đóng BHYT ở Đức là 13,2% tổng thu nhập, Chính phủ cho triển khai
BHYT với phương thức “cùng chi trả” cho người có thẻ BHYT khi sử dụng dịch vụ
y tế [1].
- Người có thẻ BHYT chỉ phải chi trả 10% giá trị đơn thuốc được cấp, còn
khi điều trị nội trú trong bệnh viện, người bệnh chỉ phải chi trả 11 danh mục mỗi
ngày, chi phí còn lại sẽ do quỹ BHYT thanh toán [1].
Hiện nay Đức đã loại bỏ phương thức chi trả theo bảng giá dịch vụ và áp
dụng phương thức thanh toán như: Khoán quỹ ngoại trú cho hội đồng bác sĩ ngoại
trú, thanh toán theo giá ngày giường bệnh bình quân và tiến tới thanh toán rộng rãi
theo nhóm chẩn đoán [1].
1.4.2. Bảo hiểm y tế Mỹ
Mỹ là nước duy nhất trên thế giới mà chính sách BHYT dựa chủ yếu trên
BHYT thương mại. Chính phủ chỉ tổ chức và quản lý các quỹ “KCB cho người
nghèo” (Medicaid) và “chương trình KCB cho người già” (Medicare), hai chương
trình này được cung cấp ngân sách hoạt động từ Chính phủ [1].
Luật bảo hiểm y tế của Mỹ bắt buộc người lao động phải tham gia BHYT [1].
Mỹ là một trong số quốc gia có chi phí y tế rất cao, trung bình khoảng 3600
USD/ năm cho mỗi người dân. Để khống chế và quản lý chi phí y tế, BHYT ở Mỹ
áp dụng phương thức chi trả theo nhóm chẩn đoán. Sự quản lý và giám sát BHYT ở
Mỹ tương đối chặt chẽ [1].
1.4.3. Bảo hiểm y tế Cộng hòa Pháp
Cộng hòa Pháp là một trong nhiều nước phát triển ở Châu Âu đã thực hiện
BHYT toàn dân. Hệ thống BHYT Pháp bắt đầu hình thành từ năm 1928, lúc đó chỉ
thưc hiện BHYT cho người lao động trong ngành công nghiệp và thương mại, chỉ
đến năm 1945 mới bắt đầu hướng tới BHYT toàn dân, quá trình ấy kéo dài trên 30

17