Chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp trên siêu âm Doppler ở bệnh nhân Basedow điều trị bằng 131I tại bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

VŨ THỊ HIÊN

CHỈ SỐ HUYẾT ĐỘNG TẠI ĐỘNG MẠCH TUYẾN GIÁP
TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER Ở BỆNH NHÂN BASEDOW
ĐIỀU TRỊ BẰNG 131I TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. Nguyễn Thu Hƣơng

THÁI NGUYÊN – 2014
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

/>

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, toàn bộ số
liệu và kết quả trong luận văn này là trung thực, chính xác.
Nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm.
HỌC VIÊN

Vũ Thị Hiên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

/>

LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng chân thành tôi xin trân trọng bày tỏ lời cảm ơn tới:
- Đảng ủy, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
- Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
- Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học và Hội đồng đánh giá luận văn cấp
trường - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
- Đảng ủy, Ban Giám hiệu Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và thực hiện đề tài.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thu Hƣơng, người
thầy đã tận tình hướng dẫn, giảng dạy, giúp đỡ tôi phương pháp nghiên cứu,
tư duy khoa học để hoàn thành luận văn.
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn tới:
- Các thầy cô giáo trong Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái
Nguyên đã hướng dẫn giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt thời gian học tập.
- Tập thể các y, bác sĩ trong Khoa Y học hạt nhân, Khoa Chẩn đoán hình
ảnh, đặc biệt là bác sĩ Vũ Xuân Hùng, bác sĩ Nguyễn Thành Lam, bác sĩ
Nguyễn Đình Kiên, bác sĩ Dương Thị Quyên - Bệnh viện Đa khoa Trung
ương Thái Nguyên đã hết lòng tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập, lấy số liệu thực hiện luận văn.
- Tập thể Bộ môn Nội - Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã động
viên, tạo điều kiện cho tôi học tập.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn những tình cảm và sự động viên,
giúp đỡ nhiệt tình của gia đình, người thân và bạn bè.
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2014

HỌC VIÊN

Vũ Thị Hiên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

/>

i

MỤC LỤC
Trang phụ bìa ......................................................................................................
Lời cam đoan ...................................................................................................... .
Lời cảm ơn ..........................................................................................................
Mục lục ............................................................................................................... i
Danh mục các chữ viết tắt ................................................................................ .ii
Danh mục các bảng ......................................................................................... iii
Danh mục các biểu đồ ...................................................................................... iv
Danh mục các ảnh ............................................................................................ .v
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................................... 1

Chƣơng 1 TỔNG QUAN ................................................................................ 3
1.1. Khái quát về bệnh Basedow ................................................................................... 3
1.1.1. Khái niệm ................................................................................................ 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow ...................................................... 3
1.2. Phương pháp điều trị bệnh Basedow ................................................................... 5
1.2.1. Điều trị nội khoa...................................................................................... 5
1.2.2. Điều trị ngoại khoa .................................................................................. 5
1.2.3. Điều trị bằng iod phóng xạ 131I ............................................................... 6
1.3. Biến đổi huyết động tại động mạch tuyến giáp ở bệnh nhân Basedow ..... 14
1.3.1. Sơ lược giải phẫu động mạch tuyến giáp và phương pháp xác định các
chỉ số huyết động tại tuyến ..................................................................... 14
1.3.2. Giá trị chẩn đoán dựa vào các chỉ số huyết động tại tuyến giáp ........... 17

1.3.3. Giá trị của các chỉ số huyết động trong chỉ định, theo dõi điều trị ....... 23
1.3.4. Giá trị của các CSHĐ trong tiên lượng bệnh ........................................ 26
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................................ 28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng ............................................................. 28


ii

2.1.2. Tiêu chí loại trừ đối tượng .................................................................... 28
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................................... 28
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................................... 29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 29
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu ......................................................................... 29
2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................... 29
2.3.4. Kỹ thuật thu thập số liệu ....................................................................... 30
2.3.5. Các bước nghiên cứu ............................................................................. 33
2.3.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu ................ 35
2.3.7. Xử lý số liệu .......................................................................................... 37
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 38
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 40
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN Basedow điều trị bằng 131I ..... 40
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 40
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của BN trước và sau điều trị ...... 41
3.1.3. So sánh một số đặc điểm cận lâm sàng trước và sau điều trị ................ 46
3.2. Mối liên quan giữa chỉ số huyết động với một số đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng trước và sau điều trị ..................................................................... 49
Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 55
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân Basedow
điều trị bằng 131I .................................................................................................... 55

4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới đối tượng nghiên cứu ............................................ 55
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của BN Basedow trước và sau
điều trị ..................................................................................................... 56
4.1.3. Biến đổi một số đặc điểm cận lâm sàng và giá trị của các chỉ số
huyết động trước và sau điều trị .............................................................. 59
4.2. Mối liên quan giữa CSHĐ với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .... 63


iii

KẾT LUẬN .................................................................................................... 71
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 73
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG CÓ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN VĂN.............................................................................. 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 75
PHỤ LỤC ...........................................................................................................


ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CSHĐ

: Chỉ số huyết động

ĐT

: Điều trị

EDV

: Vận tốc cuối tâm trương (End diastolic velocity)

FT4

: Free T4

HMTG : Hormon tuyến giáp
KGTH : Kháng giáp tổng hợp
MBF

: Vận tốc trung bình dòng chảy (Mean Blood Flow)

MD

: Mật độ mạch máu (Microvessel Density)

PDV

: Vận tốc đỉnh tâm trương (Peak Diastolic Velocity)

PI

: Chỉ số đập (Pulsatility Index)

PSV

: Vận tốc đỉnh tâm thu (Peak Systolic Velocity)

RI

: Chỉ số trở kháng (Resistive Index)

TCT

: Thụ cảm thể

TG

: Tuyến giáp

T3

: Triiodothyronin

T4

: Tetraiodothyronin (Thyroxin)

TRAb

: TSH - Receptor Antibodies

TSH

: Thyroid - Stimulating Hormon


iii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Phân chia độ to của tuyến giáp ....................................................... 35
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn bình giáp ...................................................................... 36
Bảng 2.3. Tiêu chuẩn suy giáp ........................................................................ 36
Bảng 2.4. Giá trị bình thường của các chỉ số hormon tại Khoa Xét nghiệm
Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên ............................... 36
Bảng 2.5. Giá trị bình thường của các chỉ số xét nghiệm máu tại Khoa Xét
nghiệm Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên .................. 37
Bảng 2.6. Đơn vị tính các chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp ........ 37
Bảng 3.1. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân trước và sau điều trị.............. 41
Bảng 3.2. Triệu chứng thực thể của bệnh nhân trước và sau điều trị ............. 42
Bảng 3.3. Một số chỉ số xét nghiệm máu trước và sau điều trị............................ 44
Bảng 3.4. Xét nghiệm hormon tuyến giáp và TSH trước và sau điều trị........ 45
Bảng 3.5. So sánh giá trị trung bình của một số xét nghiệm trước và sau điều trị .. 46
Bảng 3.6. So sánh giá trị trung bình của hormon trước và sau điều trị .......... 46
Bảng 3.7. So sánh giá trị trung bình của thể tích tuyến giáp trên siêu âm
trước và sau điều trị ........................................................................ 47
Bảng 3.8. So sánh chỉ số huyết động trước và sau điều trị ............................. 47
Bảng 3.9. So sánh giá trị trung bình của các chỉ số huyết động giữa hai
thùy tuyến giáp trước điều trị.......................................................... 49
Bảng 3.10. So sánh các chỉ số huyết động ở bệnh nhân theo giới .................. 49
Bảng 3.11. So sánh các chỉ số huyết động ở bệnh nhân theo nhóm tuổi............ 50
Bảng 3.12. Mối liên quan của CSHĐ với tần số tim trước điều trị ................ 50
Bảng 3.13. Mối liên quan của các chỉ số huyết động với tần số tim sau điều trị .. 51

iv

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa chỉ số huyết động với thể tích tuyến giáp ..... 51
Bảng 3.15. Mối tương quan giữa chỉ số huyết động với T3 ............................ 52
Bảng 3.16. Mối tương quan giữa các chỉ số huyết động với FT4 ................... 53
Bảng 3.17. Mối tương quan giữa các chỉ số huyết động với TSH .................. 54
Bảng 3.18. So sánh các chỉ số huyết động ở các nhóm bệnh nhân sau điều trị ...... 54


iv

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ..................................................... 40
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ..................................................... 40
Biểu đồ 3.3. Thể tích tuyến giáp trên siêu âm trước điều trị .......................... 43
Biểu đồ 3.4. Thể tích tuyến giáp trên siêu âm sau điều trị ............................. 43
Biểu đồ 3.5. Một số đặc điểm của bệnh nhân đánh giá sau điều trị ............... 45
Đồ thị 3.6. Biểu thị mối tương quan giữa MBF với T3 trước điều trị...............52
Đồ thị 3.7. Biểu thị mối tương quan giữa MBF với T3 sau điều trị ............... 52
Đồ thị 3.8. Biểu thị mối tương quan giữa PSV với FT4 trước điều trị ...............53
Đồ thị 3.9. Biểu thị mối tương quan giữa PSV với FT4 sau điều trị .............. 53


v

DANH MỤC CÁC ẢNH

Ảnh 1.1. Giải phẫu mạch máu TG nhìn từ trước và sau ................................. 15
Ảnh 1.2. Phương pháp siêu âm xác định các CSHĐ tại động mạch TG ........ 16

Ảnh 2.1. Máy siêu âm PHILIPS VERSION B.O.5. ....................................... 31
Ảnh 2.2. Siêm âm mạch máu TG trên BN Hoàng Thị TH số BA UB1075 ... 31
Ảnh 2.3. Dung dịch Na 131I ............................................................................. 34
Ảnh 3.1. Hình ảnh tuyến giáp ở bệnh nhân trước và sau điều trị ................... 47
Ảnh 4.1. Hình ảnh tuyến giáp ở bệnh nhân trước và sau điều trị ................... 60
Ảnh 4.2. Hình ảnh siêu âm động mạch TG ở BN trước và sau điều trị ......... 61


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Basedow là bệnh cường chức năng tuyến giáp xuất hiện theo cơ chế
miễn dịch. Dưới tác dụng của các kháng thể kháng thụ thể Thyroid Stimulating - Hormon, hormon tuyến giáp được tổng hợp và giải phóng vào
máu với nồng độ cao, tác động lên các cơ quan và tổ chức tạo ra tình trạng
nhiễm độc hocmon tuyến giáp [13]. Biểu hiện đặc trưng ở bệnh nhân cường
chức năng tuyến giáp nói chung và bệnh nhân Basedow nói riêng đó là sự
biến đổi của tuyến giáp cả về chức năng và hình thái, cấu trúc. Về mặt chức
năng, hormon tuyến giáp được tăng cường tổng hợp tại tuyến và giải phóng
vào máu gây ra bệnh cảnh lâm sàng toàn thân. Về mặt cấu trúc, tuyến giáp ở
bệnh nhân Basedow phì đại, cường sản làm cho tuyến giáp to ra không chỉ
tăng sinh nhu mô tuyến giáp mà hệ thống mạch máu tại tuyến cũng phát triển
nhiều hơn [13], [19]. Hiện tượng tăng cường hệ thống mạch máu tân tạo tại
tuyến giáp để đáp ứng sự gia tăng về chức năng, tăng tổng hợp, chuyển hóa
tại chỗ và toàn thân đã biến tuyến giáp thành bướu mạch. Tăng nồng độ
hormon tuyến giáp đã làm cho hệ tim mạch cũng gia tăng hoạt động dẫn đến
các biểu hiện điển hình như tim tăng động, tăng sức co bóp, cung lượng tim
và phân suất tống máu. Những biến đổi trên dẫn đến rối loạn huyết động toàn
thân và tại tuyến giáp [21], [24], [25].
Y học hiện nay có ba phương pháp điều trị bệnh Basedow. Mỗi phương
pháp điều trị đều có những ưu - nhược điểm nhất định được giới chuyên môn

phân tích. Yêu cầu chung đặt ra đối với kết quả điều trị bệnh Basedow là nồng
độ của hormon tuyến giáp dần trở về bình thường đạt được tình trạng bình giáp
hoặc khỏi bệnh [3], [12], [19]. Cùng với sự bình thường hóa của chức năng
tuyến giáp thì hình thái và cấu trúc của tuyến cũng thay đổi. Giảm khối lượng và
hệ thống mạch máu tân tạo tại tuyến giáp vừa là biểu hiện vừa là bằng chứng
đánh giá sự ổn định, tiên lượng bệnh [9], [30], [49].


2

Sử dụng

131

I để điều trị cường chức năng tuyến giáp do Basedow là

phương pháp hiện đang được áp dụng rộng rãi và mang lại hiệu quả rõ rệt. Xạ
trị bằng iod phóng xạ

131

I giúp đạt bình giáp nhanh hơn, giảm cả nồng độ

hormon và thể tích tuyến giáp [3], [12], [14].
Trong bệnh Basedow, tình trạng huyết động tại tuyến giáp liên quan đến
mức độ bệnh, là cơ sở quan trọng để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh
Basedow. Chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp của bệnh nhân sau mỗi
phương pháp điều trị cũng có giá trị giúp đánh giá hiệu quả điều trị và tiên
lượng bệnh sau khi ngừng điều trị. Các chỉ số huyết động xác định bằng
phương pháp siêu âm Doppler tại động mạch tuyến giáp bao gồm vận tốc

đỉnh tâm thu, vận tốc cuối tâm trương, vận tốc trung bình dòng chảy, chỉ số
trở kháng và chỉ số đập biến đổi dưới tác dụng của biện pháp điều trị và liên
quan với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân [30], [48],
[59]. Đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân
Basedow điều trị bằng 131I tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
2. Xác định mối liên quan giữa các chỉ số huyết động tại động mạch
tuyến giáp với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow
trước và sau điều trị bằng 131I.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái quát về bệnh Basedow
1.1.1. Khái niệm
Bệnh Basedow là bệnh cường chức năng, phì đại và cường sản tuyến
giáp (TG). Những biến đổi bệnh lí trong các cơ quan và tổ chức là do tác dụng
của hormon tuyến giáp (HMTG) tiết quá nhiều vào trong máu. Trong những
năm của hai thập kỉ gần đây, bệnh Basedow được xếp vào là một bệnh có cơ
chế tự miễn dịch nên định nghĩa đã có phần thay đổi.
Bệnh Basedow là bệnh cường chức năng TG (hyperthyroidism), kết hợp
với bướu phì đại lan tỏa (hyperplastic diffusely goiter) do kháng thể kháng
trực tiếp receptor tiếp nhận TSH (Thyroid - Stimulating - Hormon), kháng thể
này tác động như một chủ vận của TSH. Bệnh mang nhiều tên gọi khác nhau
tùy từng châu lục, tập quán quen dùng ở từng quốc gia:
- Bệnh Graves (Grave disease).
- Bệnh bướu giáp có lồi mắt (Esophthalmic goiter).
- Bệnh Basedow.

- Bệnh Parry.
- Bệnh cường chức năng tuyến giáp tự miễn dịch.
Bệnh Graves được dùng rộng rãi ở các nước nói tiếng Anh. Ở các nước
châu Âu thường sử dụng tên: Bệnh Basedow. Ở nước ta dùng bệnh Basedow
để chỉ bệnh bướu TG lan tỏa nhiễm độc. Bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi 20 - 40,
nữ chiếm đa số [13], [19].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow
Theo quan niệm về miễn dịch học: Bệnh Basedow hiện nay được công
nhận là một rối loạn tự miễn dịch cơ quan đặc hiệu, với đặc điểm có kháng
thể kháng receptor tiếp nhận TSH (TSH receptor antibody), kháng thể này có
tác dụng kích thích TG (thyroid stimulating immunoglobulin – TSI). Trước


4

đây còn nghi ngờ về tăng TSH trong bệnh Basedow, nhưng hiện nay trên
quan điểm rút ra từ các nghiên cứu về miễn dịch, người ta thấy rằng TSH
giảm ở tất cả các bệnh nhân Basedow [13] và TSH giảm không liên quan tới
sự suy giảm nhận thức ở tuổi già [34], thay vào đó là TSAb (thyroid stimulating antibody). Khi nghiên cứu trên BN (bệnh nhân) Basedow, các tác
giả đã phát hiện sự có mặt của IgG ở hầu hết bệnh nhân bị Basedow do cường
chức năng TG. Những kháng thể khác kháng TSH - Recptor không phải kích
thích mà lại có tác dụng ức chế tác động của TSH đã phát hiện ở bệnh nhân
Basedow. Cả kháng thể kích thích và kháng thể ức chế TG đều được gọi
chung là kháng thể kháng recptor tiếp nhận TSH” (TRAb = TSH - Rceptor
Antibodies) [12], [13].
Tăng tiết HMTG là nguyên nhân cơ bản trong cơ chế sinh của bệnh
Basedow. Người ta đã xác nhận, ở những bệnh nhân này có tăng tương đối
nhiều nồng độ T3 (Triiodothyronine) có hoạt tính sinh học mạnh hơn vài lần
so với T4 (Thyroxin). Cường chức năng TG là yếu tố cơ bản trong cơ chế
bệnh sinh, được chứng minh bằng những yếu tố sau đây:

- Điều trị có kết quả bệnh Basedow bằng phẫu thuật cắt tuyến giáp gần
hết hoặc hoàn toàn.
- Điều trị bằng các thuốc kháng giáp tổng hợp, hoặc bằng các tia phóng
xạ để ức chế chức năng TG.
- Những biến đổi hình thái trong TG chứng tỏ có tình trạng cường chức
năng tuyến, tăng tỷ lệ phần trăm đào thải và hấp thu iod phóng xạ của TG ở
BN bị Basedow.
- Đã gây được thực nghiệm bệnh này bằng cách tiêm hocmon giáp cho
động vật [13].
Chính tình trạng tăng HMTG trong máu gây nên những thay đổi ở các cơ
quan, tổ chức gọi là nhiễm độc giáp và gây nên các hình thái lâm sàng như
biến đổi tại da, mắt, tim mạch, hô hấp, thần kinh, tiêu hóa…[13].


5

1.2. Phƣơng pháp điều trị bệnh Basedow
Hiện nay có ba phương pháp điều trị cơ bản. Cả ba phương pháp đều
nhằm mục đích làm giảm lượng hormon mà TG có khả năng sinh ra. Mỗi
phương pháp đều có những ưu nhược điểm khác nhau [12], [13], [19].
1.2.1. Điều trị nội khoa
Trong điều trị Basedow, dù lựa chọn phương pháp nào thì nội khoa vẫn
là một phương pháp hữu hiệu để đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp và là
cơ sở để giúp các phương pháp điều trị khác đạt kết quả tốt hơn. Trong điều trị
nội khoa, thuốc kháng giáp trạng tổng hợp vẫn là loại thuốc căn bản hàng đầu,
các thuốc khác chỉ có vai trò hỗ trợ. Mỗi loại thuốc tác dụng theo một cơ chế
khác nhau. Việc điều trị được chia làm hai giai đoạn: Tấn công và duy trì. Thời
gian điều trị khá dài từ 6 - 12 tháng, nếu điều trị càng lâu tỉ lệ tái phát càng thấp.
Điều trị nội khoa đem lại một số ích lợi cho BN như ít biến chứng, không phải
trải qua cuộc phẫu thuật. Tuy nhiên, cũng có những điểm bất lợi như tỉ lệ tái phát

cao, bệnh nhân bị một số biến chứng do dùng thuốc kháng giáp tổng hợp lâu dài
và nhất là bướu giáp vẫn tồn tại gây mất thẩm mĩ. Nhiều trường hợp đây lại là
nguyên nhân chính khiến BN đi điều trị [13], [17], [19].
1.2.2. Điều trị ngoại khoa
Cắt bỏ TG bán phần là phương pháp điều trị cổ điển nhất đối với bệnh
Basedow. Hiện nay, theo tài liệu và kinh nghiệm của các thầy thuốc ngoại
khoa, người ta thường phẫu thuật cho bệnh nhân thuộc 4 nhóm sau [13], [17]:
1) Bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc ít nhất 3 - 6 tháng, nếu ngừng
điều trị bệnh sẽ tái phát, tình trạng cường giáp tuy ổn định nhưng bướu giáp
không nhỏ lại, thậm chí còn to thêm.
2) Bệnh Basedow với bướu giáp to, có các biểu hiện chèn ép gây khó thở
hoặc ảnh hưởng xấu đến thẩm mĩ của BN.


6

3) Bệnh nhân có bướu giáp, không bị dị ứng hay phản ứng với các loại
thuốc dùng để chuẩn bị phẫu thuật, bệnh nhân Basedow nhưng không trong
tình trạng thai nghén.
4) Những BN tuy đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, nhưng cần phải phẫu
thuật để tránh bệnh tái phát và vì những lí do rất tế nhị nhưng thực tế như kinh
tế, nghề nghiệp, xã hội, thẩm mĩ. Theo một số chuyên gia hàng đầu về
Basedow thì những lí do này chiếm một tỉ lệ rất lớn trong số BN đến khám và
yêu cầu phẫu thuật.
Nhược điểm của phẫu thuật:
- Có một tỉ lệ suy giáp cần phải điều trị bằng hormon giáp thay thế.
- Có một tỉ lệ bị cường giáp tái phát, nếu phẫu thuật tuyến giáp không cắt
bỏ nhiều. Có thể gây tổn thương cấu trúc gần tuyến giáp bao gồm các dây
thần kinh đến thanh quản và tuyến cận giáp.
Nghiên cứu trên 7000 BN Basedow được điều trị bằng phương pháp

phẫu thuật trong 35 nghiên cứu cho thấy: 0,9% tái phát liệt thanh quản, 1%
suy tuyến cận giáp, 7,9% tái phát bệnh [52].
Theo nghiên cứu của một số tác giả cho thấy, ngày nay cùng với sự tiến
bộ trong ngành hóa dược, gây mê hồi sức và kỹ thuật mổ, phương pháp phẫu
thuật TG gần toàn bộ đã giảm tai biến.
1.2.3. Điều trị bằng iod phóng xạ 131I
Năm 1942, lần đầu tiên trên thế giới tại Bệnh viện Massachusett ở Hoa
Kỳ, hai bác sĩ là Herts và Roberst đã dùng iod phóng xạ

131

I để điều trị bệnh

cường giáp trạng và ở Việt Nam năm 1978 Khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện
Bạch Mai là cơ sở đầu tiên sử dụng
[3], [10], [11]. Điều trị bằng

131

131

I để điều trị thành công bệnh Basedow

I có nhiều ưu điểm: Kinh tế, tương đối đơn

giản, ít tai biến và hiệu quả cao [10], [11], [15]. Mục đích của điều trị là làm
cho bướu giáp nhỏ lại, đưa tuyến giáp từ cường năng về bình giáp [3]. Cho


7

đến nay trải qua hơn 60 năm sử dụng

131

I, hàng triệu BN Basedow đã được

điều trị thành công bằng iod phóng xạ [10]. Tỉ lệ BN ổn định và cải thiện các
triệu chứng lâm sàng lên tới 92,3% sau xạ trị lần đầu [55].
Do những ưu điểm của

131

I trong điều trị cường chức năng TG là đơn

giản, dễ thực hiện, kinh tế, đảm bảo thẩm mĩ, hiệu quả cao nên ngày nay các
cơ sở y học hạt nhân của nước ta đã áp dụng rộng rãi phương pháp điều trị
này cho BN Basedow, kể cả trẻ em [5], [10], [14].
Nguyên lí của phương pháp là sử dụng bức xạ β của 131I đề làm cho bướu
giáp nhỏ lại, đưa bệnh nhân từ trạng thái cường năng TG về trạng thái bình
giáp. Dưới tác dụng ion hóa của tia β tế bào bướu tuyến bị phá hủy hoặc tổn
thương giảm sinh, chết dần, các mạch máu nhỏ trong tuyến bị xơ hóa [2], [3].
Người ta gọi đây là phương pháp phẫu thuật không cần dao, tạo nên tính thẩm
mỹ cao, không để lại bất kỳ một vết sẹo nào trên cổ người bệnh [10].
Tuy nhiên, hiệu quả điều trị của phương pháp tùy thuộc vào liều

131

I

được sử dụng, thể trạng người bệnh, tính nhạy cảm bức xạ ở mô TG của
BN… Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Ủy ban Năng lượng nguyên tử Quốc
tế (IAEA) đã khuyến cáo: “Đây là phương pháp điều trị đơn giản, rẻ tiền, an
toàn và hiệu quả” [3], [5], [17].
131

I thường được dùng ở dạng dung dịch hoặc viên nang natri iodua.

131

I

là chất phóng xạ phát tia gamma có năng lượng 364 keV và tia β có năng
lượng cực đại 610 keV, quãng đường đi trong mô TG khoảng 2 - 3 mm,
truyền năng lượng làm cho tế bào tổn thương. Dưới tác dụng ion của tia β, các
tế bào tuyến bị hủy hoại hoặc giảm sinh, chết dần. Các mạch máu nhỏ trong
tuyến bị sơ hóa, dẫn đến giảm tưới máu cho nhu mô tuyến, kết quả là tuyến
nhỏ lại, giảm chức năng. Nhiều tác giả cho rằng tia β của

131

I tác dụng lên

khâu sinh sản tế bào hơn là giảm hoạt động chức năng của tế bào tuyến. Nồng
độ 131I trong tổ chức tuyến cường năng cao gấp hàng nghìn lần so với tổ chức


8

xung quanh, quãng đường đi của tia β ngắn nên không ảnh hưởng đến các tổ

chức lân cận [2], [3], [17].
1.2.3.1. Chỉ định, chống chỉ định, phương pháp xác định liều
* Chỉ định: Chỉ định tốt cho các BN Basedow (bướu giáp lan tỏa nhiễm
độc). Những BN có bướu nhân độc (bướu nhân cường năng) thì phải chẩn
đoán chính xác và phải loại trừ chắc chắn không phải ung thư TG. Điều trị
bằng iod phóng xạ được chỉ định cho BN được chẩn đoán xác định Basedow
chưa qua bất kì phương pháp điều trị nào, hoặc tái phát sau điều trị nội khoa,
tái phát sau phẫu thuật, biến chứng sau điều trị nội khoa (dị ứng, nhiễm độc
gan, giảm bạch cầu, suy tủy xương sau điều trị bằng thuốc kháng giáp), hoặc
BN không còn chỉ định phẫu thuật… Trước đây chỉ điều trị cho bệnh nhân
ngoài độ tuổi sinh đẻ, nay chỉ định rộng rãi hơn. Gần đây chỉ định cho cả bệnh
nhân ở độ tuổi thanh, thiếu niên nếu không thể điều trị bằng các phương pháp
khác [2], [3], [17].
* Chống chỉ định [2], [3], [13]:
+ Phụ nữ có thai, phụ nữ đang cho con bú vì iod phóng xạ bài tiết qua
sữa, nếu cần thiết thì phải cai sữa cho con trước khi điều trị.
+ Bệnh nhân có bướu giáp quá to, có dấu hiệu chèn ép rõ, cần phải phẫu
thuật giải phóng đường thở trước.
+ Bệnh nhân nhiễm độc giáp nặng, có nguy cơ xảy ra cơn bão giáp, phải
điều trị nội khoa trước, khi tình trạng BN ổn định mới điều trị bằng 131I.
+ Bạch cầu quá thấp hoặc quá cao (< 3G/l hoặc > 10G/l).
* Có 3 phương pháp tính liều như sau [2], [3], [17]:
- Phương pháp dùng liều cố định:
+ Có thể dùng liều cố định mà không cần phải quan tâm đến yếu tố khác
vì họ cho rằng dùng liều cố định sẽ đơn giản hơn và hiệu quả điều trị cũng
không khác với các liều khác. Đây là phương pháp đơn thuần dựa vào kinh
nghiệm chủ quan của thầy thuốc [3], [17].


9

+ Dùng liều cố định nhưng mềm dẻo hơn, nghĩa là có tăng liều nếu thấy
bướu to, dấu hiệu lâm sàng nặng và giảm liều nếu bệnh nhẹ và với tuổi trẻ.
- Phương pháp µCi/g [3], [5]:
+ Phương pháp này có tính đến kích thước, độ tập trung của tuyến nhưng
với 1 liều cố định trên gam TG. Nhiều cơ sở dùng 80µCi/g, với liều này,
tuyến giáp hấp thu 1 liều khoảng 70Gy tùy theo tình trạng bệnh có thể dùng
tới 200µCi/g.
+ Công thức tính như sau: D (µCi) = ( C x V x 100) / U24h (%).
Hoặc tính: D (mCi) = (C x V) / U24h.
Trong đó:
C: Nồng độ 131I tính theo gam TG.
D: Tổng liều 131I.
V: Thể tích (ml) hoặc trọng lượng (g) của tuyến.
U24: Là độ tập trung 131I tại tuyến đo lúc 24 giờ.
Cách tính liều theo công thức làm giảm tỷ lệ nhược giáp [5].
- Phương pháp tính liều hấp thu ở TG:
Liều hấp thu tính bằng Gy/g TG có thể tính tương đương với liều µCi/g.
Trong công thức này có đưa thêm một yếu tố mới: Thời gian bán thải hiệu lực
(Teff). Trong thực tế, không có điều kiện để đo cho từng BN, nên công thức
này ít được ứng dụng.
Phương pháp tính theo µCi/g là phương pháp có cơ sở khoa học và dễ
thực hiện trong thực tế lâm sàng.
Một trong những yếu tố quan trọng liên quan đến tính liều là khối lượng
tuyến giáp. Có nhiều cách đánh giá khác nhau như [2], [3], [17]:
+ Khám lâm sàng: Bằng cách sờ nắn và đánh giá qua kinh nghiệm thực
tế. Phương pháp này có sai số khoảng 25%.
+ Dựa vào xạ hình TG: 1954 Allen và Goodwin đưa ra công thức tính
khối lượng tuyến giáp dựa vào xạ hình như sau:

10

V= F x h x k
Trong đó:
V: Khối lượng TG (g).
F: Diện tích tuyến giáp trên xạ hình (cm2).
H: Chiều cao thùy tuyến trên xạ (cm).
K: Hệ số thức nghiệm = 0,33.
Cách tính này có sai số khoảng 10 - 25%.
+ Dựa vào siêu âm, công thức tính của Guterkunst đã được Tổ chức Y tế
Thế giới UNICEF/IDD công nhận năm 1992 [9], [16]:
V = 0,479 x a x b x c
Trong đó:
- V: Thể tích mỗi thùy tuyến giáp.
- a: Chiều cao (dài) của một thùy (cm).
- b: Chiều rông (ngang) của một thùy (cm).
- c: Chiều dày (sâu) của một thùy (cm).
0,479: Hệ số điều chỉnh nhiều tác giả sử dụng.
Hiện nay, người ta thường phối hợp siêu âm và sờ nắn bằng tay để xác
định khối lượng TG.
Nếu trước đây công bố tuyến giáp có thể tích 15 đến 20g, thì trong một
số công bố gần đây, thể tích TG người bình thường xác định trên siêu âm
trung bình dưới 15g [3], [17]. Theo Trần Bá Thoại người Việt Nam có thể tích
TG = 16 ± 2cm3, người có thể tích TG quá 20cm3 là có bướu giáp [16].
1.2.3.2. Quy trình điều trị
- Quy trình điều trị bằng

131

I khá đơn giản. BN sau khi được chẩn đoán

xác định và có chỉ định điều trị sẽ được uống

131

I dưới dạng dung dịch lỏng

hoặc dưới dạng viên nang. Sau đó được trở về sinh hoạt tại gia đình và có thể
đi lại trên các phương tiện giao thông công cộng như xe buýt, taxi, tàu hỏa..,
nếu tình trạng bệnh của những BN này không quá nặng [3], [10], [17].


11

- Nếu có điều trị cho BN bằng PTU, phải ngừng 1 tuần trước khi dùng
131

I, PTU có thể ảnh hưởng đến sự hữu cơ hóa iod và gây tăng iod niệu, giảm

hiệu quả của 131I [3], [17].
- Thông thường mỗi BN chỉ cần 1 lần uống thuốc (1 liều 131I), tuy nhiên
có những trường hợp phải uống 2 hoặc 3 lần do tình trạng bệnh quá nặng
hoặc thầy thuốc chủ động phân ra nhiều liều để người bệnh có thể dung nạp
được thuốc hoặc nhằm tránh biến chứng, do vậy sau điều tri 131I việc tái khám
là rất quan trọng [3], [5], [19].
-

131

I thường phát huy hiệu quả điều trị 6 - 8 tuần sau khi uống. Vì vậy

đánh giá kết quả điều trị thường sau 3 - 4 tháng [3], [19]. Theo nhiều thống kê
cho thấy có hơn 85% BN hết các triệu chứng cường giáp sau 3 - 5 tháng nhận
liều điều trị bằng

131

I. Hơn 95% BN có bướu cổ trở về bình thường hoặc nhỏ

lại, trên 80% BN tăng cân. Các triệu chứng run tay, rối loạn tiêu hóa… được
cải thiện rõ rệt ở 100% BN sau điều trị bằng 131I [17].
- Theo dõi sau điều trị: Trong năm đầu thường được kiểm tra lại sau 3, 6
và 12 tháng. Từ năm thứ hai trở đi sau 6 tháng hoặc 1 năm khám lại một lần.
Các tiêu chuẩn đánh giá dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng (T3,T4, FT4, TSH,
công thức máu, độ tập trung 131I, siêu âm và xạ hình TG…). [1], [2], [3], [19].
Nghiên cứu xác nhận sau điều trị Basedow bằng

131

I, số BN chưa ổn định có

nồng độ TSH thấp hơn (74%) so với số BN ổn định (55%), từ đó đưa ra kết
luận: Nồng độ TSH có liên quan tới sự tái phát bệnh [53]. Cần theo dõi nồng
độ TSH một cách thường xuyên từ tháng thứ 6 tiếp theo sau xạ trị [65].
1.2.3.3. Biến chứng sau điều trị Basedow bằng 131
- Cơn cường giáp kịch phát: Là biến chứng nguy hiểm nhất thường xảy
ra từ ngày thứ ba đến ngày thứ sáu sau uống do bức xạ phá vỡ các nang TG và
giải phóng HMTG ồ ạt vào máu [3], [17].
- Nhược giáp: Là biến chứng hay gặp xảy ra sau vài tháng điều trị, trung

bình là 7 - 24 tháng sau xạ [65], có tỉ lệ tăng lên theo thời gian [15], [19]. Tỉ lệ


12

nhược giáp nói chung sau nhiều năm còn cao nhưng có 1 tỉ lệ nhược giáp
thoáng qua tự hồi phục. Tuy nhiên biến chứng này có thể kiểm soát được
bằng hocmon giáp trạng thay thế [5], [17]. Theo thống kê tỉ lệ nhược năng sau
điều trị ở bệnh viện Bạch Mai là 3% sau 1 năm, 14,8% sau 10 năm [8].
- Suy giáp là hình thái hay gặp nhất sau điều trị bệnh Basedow bằng 131I
[1], [19]. Với liều trung bình 8,74 ± 3.88mCi, tỉ lệ suy giáp sớm sau điều trị 6
tháng là 9.7%, sau 1 năm là 10.8%, sau 5 - 10 năm là 17.4% [12]. Tỉ lệ suy
giáp xuất hiện tăng dần theo thời gian, trung bình là 1 - 1,8 năm [65]. Khi TG
hấp thu một liều > 30Gy thì sẽ có nguy cơ suy giáp [45].
- Đột biến về gen và ung thư: Quan điểm hiện nay đặc biệt là các nước
phát triển như Mỹ thì điều trị Basedow bằng

131

I cho cả trẻ em và thanh niên

đều có kết quả tốt, không có bằng chứng nào cho thấy hậu quả di truyền với
những bệnh nhân này [1], [10], [17]. Iod phóng xạ sẽ được cơ thể đào thải
nhanh qua con đường tự nhiên (nước tiểu…), nên có thể tránh được nguy cơ
ung thư TG một cách chủ động [11].
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị, có những yếu tố xác định
và tiên đoán được nhưng cũng có nhiều yếu tố rất khó xác định và còn nhiều
tranh cãi. Với mục đích đưa ra được liều lí tưởng của

131

I để điều trị cho BN

cường giáp, Sztal - Mazer S và cộng sự đã nghiên cứu trên 258 BN chia thành
3 nhóm: nhóm 1 liều 132I < 15mci có tỉ lệ suy giáp là 73%, nhóm 2 liều 131I từ
16 – 20mci có tỉ lệ suy giáp là 84,9%, nhóm 3 liều

131

I > 21mci có tỉ lệ suy

giáp là 89,0% [58].
1.2.3.4. Một số kết quả điều trị bệnh Basedow bằng 131I
Tại Bệnh viện Y học phóng xạ và U bướu quân đội, trong 10 năm từ
1999 đến 2009 đã điều trị cho gần 8000 BN Basedow bằng dược chất phóng
xạ

131

I, trong đó có 5170 ca đến tái khám, tuổi từ 7 đến 73 (trung bình 36,9 ±

11,9), 843 nam (16,3%), 4327 nữ (83,7%). Các BN nhận liều điều trị trung


13

bình 8,23 ± 1,03 mCi, thấp nhất 4mCi, cao nhất 17mCi. Sau liều điều trị lần
thứ nhất 3 đến 6 tháng các BN được đánh giá lại tình trạng bệnh. Nếu BN còn
cường giáp nhẹ, thể tích tuyến giáp nhỏ sẽ được điều trị bổ sung bằng thuốc
kháng giáp và tiếp tục theo dõi. Nếu BN còn cường giáp mức độ trung bình

hoặc nặng, thể tích TG lớn sẽ được dùng liều

131

I thứ 2 hoặc thứ 3. Có 897

BN (17,4%) phải điều trị lần thứ 2 và 105 BN (2%) phải điều trị lần thứ 3, đặc
biệt có 4 BN chỉ đạt được bình giáp sau khi nhận liều

131

I thứ 4. Các BN này

đều có tình trạng cường giáp nặng, thể tích bướu giáp lớn trên 100ml, cá biệt
có trường hợp thể tích TG lên tới 198ml. Tổng hợp lại họ thấy số lần điều trị
trung bình là 1,19 lần [5].
470 trường hợp có cường giáp (9,1%), 2818 trường hợp bình giáp
(54,5%) và 1882 BN nhược giáp (36,4%). Tình trạng nhược giáp được coi là
khỏi bệnh vì có thể kiểm soát bằng levothyroxine (T4). Như vậy tỉ lệ khỏi
bệnh có thể coi là 91,9%. Nhìn chung bệnh thường trở về bình giáp từ tháng
thứ 3 trở đi [5].
Tại Bệnh viện 103, từ 2005 - 2009 đã điều trị cho 196 BN Basedow, liều
131

I trung bình là 6,1 ± 1,5mCi (5-10 mCi), 88% BN hết cường giáp sau một

lần điều trị. 17/196 (8,7%) BN hết cường giáp sau hai lần điều trị và 5 BN
(2,5%) hết cường giáp sau ba lần điều trị. Theo dõi 6 - 30 tháng có 14/196 BN
bị suy giáp (7,1%).

131

I với liều điều trị Bsaedow không ảnh hưởng đến số

lượng tế bào máu ngoại vi, là phương pháp điều trị an toàn, đơn giản, hiệu
quả và kinh tế [14].
Ở Việt Nam, theo tổng kết 20 năm điều trị cường giáp bằng 131I tại Bệnh
viện Bạch Mai với liều trung bình 6,25 ± 1,25mCi, thu được kết quả 80%
khỏi bệnh sau 1 lần điều trị, 15% sau 2 lần điều trị, 5% sau 3 lần điều trị [17].
Theo tác giả Lê Minh Thanh nghiên cứu 1080 BN Basedow sau nhiều
năm điều trị bằng

131

I đã đưa ra kết quả: Khỏi bệnh là 86%, chưa khỏi chiếm


14

1%, nhược giáp có 13%, tỉ lệ nhược giáp sau điều trị trên một năm không phụ
thuộc vào liều điều trị. Tuy nhiên tỉ lệ nhược giáp lại tăng dần theo thời gian,
tỉ lệ nhược giáp tích lũy là 2,16% mỗi năm [15].
Theo thống kê của WHO, BN cường giáp điều trị bằng

131

I đạt kết quả

rất tốt 73,48%, tốt 18,33%, không kết quả 7,39%, biến chứng 0,79% [17].
Tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, điều trị 250 BN (187 BN đã được

theo dõi đầy đủ), liều điều trị trung bình 4,54 ± 1,6mCi, 163 BN trở lại bình
giáp sau một lần điều trị, đạt 87,16%, 22 BN còn tình trạng cường giáp chiếm
11,76% (số BN này trở lại bình giáp sau khi điều trị bổ sung lần 2), 2 BN có
biểu hiện suy giáp (chiếm 1,07%) [17].
Kết quả thể hiện qua các chỉ số lâm sàng và xét nghiệm, các triệu chứng
thần kinh hết chậm, dấu hiệu lồi mắt ít thay đổi. Nếu BN chưa khỏi thì điều trị
liều bổ sung 3 tháng sau liều thứ nhất [17]. Nghiên cứu 543 BN Basedow
được điều trị bằng 131I tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện
Bạch Mai. Kết quả cho thấy sau lần điều trị đầu có 85,1% BN đạt được trạng
thái bình giáp, 14,9% phải điều trị 2 lần và 3,5% phải điều trị 3 lần. Số lần
điều trị trung bình là 1,18. Sau điều trị 6 - 24 tháng, có 88,8% BN bình giáp,
11,2% nhược giáp, không còn BN cường giáp [18].
1.3. Biến đổi huyết động tại động mạch tuyến giáp ở bệnh nhân Basedow
1.3.1. Sơ lược giải phẫu động mạch tuyến giáp và phương pháp xác định
các chỉ số huyết động tại tuyến
Tuyến giáp là cơ quan rất giàu hệ thống mạch máu, trong mỗi phút lượng
máu đến TG lớn gấp 5 lần trọng lượng của tuyến, đây là nơi được cung cấp
nhiều máu nhất so với các cơ quan khác trong cơ thể.
Động mạch nuôi dưỡng TG gồm có 4 động mạch: Động mạch giáp trên
phải và trái, động mạch giáp dưới phải và trái.