Đánh giá sự biến đổi chỉ số tim cổ chân (CAVI) ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát sau một năm điều trị duy trì đạt huyết áp mục tiêu

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo báo cáo của Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO), tăng huyết áp
(THA) ảnh hưởng đến một tỷ người trên toàn thế giới. Là nguyên nhân của
nhồi máu cơ tim và đột quỵ não. Các nghiên cứu đã ước tính rằng, THA là
nguyên nhân tử vong của chín triệu người mỗi năm trên toàn thế giới. Số đo
huyết áp (HA) tâm thu cũng như tâm trương đều là những yếu tố dự báo mạnh
các biến cố mạch vành, đặc biệt ở người cao tuổi ,.
Xơ vữa mạch máu là một trong những nguyên nhân chính gây nên
những biến cố Tim Mạch như: Nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim thiếu máu cục
bộ... Rất nhiều nghiên cứu cho thấy, tăng huyết áp làm tăng nồng độ
angiotesin II, giảm sản xuất NO trong máu, đây là những nguyên nhân dẫn
đến rối loạn chức năng nội mạc, tạo điều kiện hình thành mảng xơ vữa động
mạch. Do đó, ở bệnh nhân THA mức độ vữa xơ động mạch nặng nề hơn so
với người bình thường ,,,, .
Vì vậy, kiểm soát tốt THA đã được chứng minh làm giảm các biến cố
tim mạch cũng như tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch. Phân tích gộp
các thử nghiệm cho thấy, giảm HA tâm trương từ 5-6 mmHg ở mức >90
mmHg làm giảm 14% bệnh mạch vành và 21% tử vong do nguyên nhân
tim mạch .
Chụp động mạch qua da có bơm thuốc cản quang tuy được coi là “tiêu
chuẩn vàng” trong đánh giá mức độ xơ vữa và hẹp động mạch nhưng đây lại là
một phương pháp thăm dò chảy máu và đòi hỏi trình độ kĩ thuật cao cũng như
điều kiện cơ sở vật chất hiện đại. Do vậy, nhiều phương pháp thăm dò không
chảy máu đánh giá mức độ xơ vữa động mạch đã được nghiên cứu. Chỉ số độ
dày thành mạch – IMT của động mạch cảnh đo trên siêu âm được chứng minh


2

là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh mạch vành . Vận tốc lan truyền sóng
mạch – PWV và thông số beta dựa trên sự biến thiên đường kính lòng mạch
cũng là những thông số có giá trị dự báo xơ vữa động mạch vành , . Tuy
nhiên, PWV phụ thuộc thiết yếu vào huyết áp nên kết quả thay đổi tùy theo
huyết áp của bệnh nhân. Thông số beta mặc dù dựa vào sự biến thiên đường
kính lòng mạch đáp ứng với biến thiên huyết áp nên không phụ thuộc vào
huyết áp nhưng nhược điểm là thông số này thể hiện đặc tính cục bộ của một
đoạn động mạch chứ không phải toàn bộ chiều dài động mạch và phương
pháp này cũng đòi hỏi một máy siêu âm chuyên dụng.
Từ năm 2004, tại Nhật Bản một thông số độ cứng động mạch mới đã
được phát triển nhằm khắc phục được những hạn chế trên, đó là chỉ số tim –
cổ chân (Cardio-Ankle Vascular Index – CAVI). Nguyên lí của CAVI dựa
trên thông số beta của Kozaburo Hayashi và phương trình Bramwell-Hill ,
cho phép đánh giá xơ vữa từ động mạch chủ tới các động mạch chi dưới.
CAVI độc lập với huyết áp ,,, tương quan với mức độ xơ vữa động mạch chặt
chẽ hơn IMT ,, PWV , và thông số beta . Shirai K. đối chiếu CAVI với giải
phẫu bệnh động mạch chủ của cùng một đối tượng nhận thấy những trường
hợp CAVI >7,3 có tổn thương bề mặt của động mạch chủ và những trường
hợp CAVI >11,0 có xơ vữa động mạch ở giai đoạn nặng . Ở bệnh nhân THA,
các nghiên cứu còn cho thấy, khi điều trị kiểm soát được huyết áp, hay dùng
các thuốc chống xơ vữa động mạch như nhóm statin thì CAVI giảm theo ,.
Okura T. và cộng sự chứng minh CAVI là chỉ số lâm sàng hữu ích đánh giá
xơ vữa động mạch và xơ cứng tiểu động mạch ở bệnh nhân THA nguyên phát
. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy CAVI tăng cao ở nhóm bệnh nhân có
các yếu tố nguy cơ khác của xơ vữa động mạch như rối loạn lipid máu, đái
tháo đường, hút thuốc lá và CAVI giảm khi các yếu tố nguy cơ này được
kiểm soát. Đặc biệt, CAVI đo đạc đơn giản và dễ áp dụng rộng rãi trong điều

3

kiện thực hành lâm sàng. Vì vậy, CAVI có giá trị như một thử nghiệm thường
qui để chẩn đoán và theo dõi điều trị của xơ vữa động mạch.
Ở Việt Nam, hiện tại chưa có nghiên cứu nào về sự biến đổi CAVI ở
bệnh nhân THA sau điều trị. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm hai
mục tiêu:
1.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tăng huyết áp

2.

nguyên phát sau một năm điều trị duy trì đạt huyết áp mục tiêu.
Đánh giá sự biến đổi chỉ số tim-cổ chân (CAVI) ở bệnh nhân tăng huyết
áp nguyên phát sau một năm điều trị duy trì đạt huyết áp mục tiêu.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình tăng huyết áp trên thế giới.
Tăng huyết áp là một bệnh mạn tính phổ biến nhất trên thế giới. THA
không chỉ có ảnh hưởng lớn đến gánh nặng bệnh lý tim mạch mà cũng có ảnh


4

hưởng nhiều đến gánh nặng bệnh tật toàn cầu. Theo tài liệu của Tổ chức Y tế
Thế giới THA là một trong sáu yếu tố nguy cơ chính ảnh hưởng tới phân bố
gánh nặng bệnh tật toàn cầu .
Tần suất Tăng Huyết Áp trong cộng đồng ngày càng gia tăng và hiện tại

đang ở mức đáng báo động, đặc biệt ở các nước phát triển. Tại các nước đang
phát triển, đang có xu thế chuyển đổi hình thái mô hình bệnh tật. Tỷ trọng bệnh
nhân bị mắc bệnh mạn tính đang có xu hướng thay thế dần tỷ lệ các bệnh
nhiễm trùng và tỷ lệ bệnh nhân bị Tăng Huyết Áp là một trong những xu thế
đó. Tần suất THA có sự thay đổi khác nhau ở các châu lục , .
Cụ thể:
+ Các nước Châu Âu: Tăng Huyết Áp có tỷ lệ 22% ở Canada (1992);
38,8% ở Anh (1998); 38,4% ở Thụy Điển (1999); 26,3% ở Ai Cập (1991).
+ Các nước Châu Mỹ La Tinh: 28,7% ở Hoa Kỳ (2000), 45,9% ở CuBa.
+ Ở Các nước Đông Nam Á, Châu Á: 20,5% ở Thái Lan (2001); 26,6%
ở Singapore (1998) và 27,2% ở Trung Quốc (2001).
+ Châu Phi: 15,4% ở Cameroon (1995).
Từ những năm 70, chính phủ Hoa Kỳ và các cơ quan chức năng đã sớm
đề xuất và thực hiện các biện pháp can thiệp cho THA và kết quả họ đã làm
giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh cũng như tỷ lệ tử vong do các bệnh tim mạch có
liên quan đến THA. Từ năm 1970 đến 1994, nhờ các chương trình can thiệp và
quản lý các yếu tố nguy cơ và THA nên tỷ lệ tử vong do tai biến mạch não đã
giảm được 50-60 %, do bệnh động mạch vành cũng giảm khoảng 40 - 50 %.
1.2. Tình hình Tăng Huyết Áp và quản lý huyết áp tại Việt Nam
Tăng huyết áp tại Việt Nam ngày càng gia tăng. Theo thống kê của
Đặng Văn Chung năm 1960, tần suất THA ở người lớn phía Bắc Việt Nam


5

chỉ là 1% và hơn 30 năm sau (1992) theo điều tra trên toàn quốc của Trần Đỗ
Trinh và cộng sự thì tỷ lệ này đã là 11,7%, tăng lên hơn 11 lần và mỗi năm
tăng trung bình 0,33% . Và mười năm sau (2002), theo điều tra dịch tễ học
THA và các yếu tố nguy cơ tại 4 tỉnh phía Bắc Việt nam ở người dân ≥ 25
tuổi thì tần suất THA đã tăng đến 16,3% trung bình mỗi năm tăng 0,46%.

Như vậy, tốc độ gia tăng về tỷ lệ THA trong cộng đồng ngày càng tăng cao.
Tỷ lệ THA ở vùng thành thị là 22,7% cao hơn vùng nông thôn là 12,3% .
Với dân số ước tính năm 2007 khoảng 84 triệu người, thì Việt Nam có
khoảng 6,85 triệu người bị THA. Nếu không có các biện pháp dự phòng và quản
lý hữu hiệu thì đến năm 2025 sẽ có khoảng 10 triệu người Việt Nam bị THA.
Theo nghiên cứu của Phạm Việt Tuân, thống kê tỷ lệ bệnh nhân THA
phải nằm điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch Việt Nam trung bình trong 5 năm
(Từ năm 2002 đến 2007) là: 20,4% . Tại bệnh viện Nhân dân 115 thành phố Hồ
Chí Minh, năm 1995 chỉ có 482 bệnh nhân THA vào viện điều trị đến năm 2006
có 2850 bệnh nhân bị THA.
Có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh THA trong cộng đồng như: tuổi
cao, hút thuốc lá, uống nhiều rượu/ bia, khẩu phần ăn không hợp lý (ăn mặn,
ăn nhiều chất béo), ít hoạt động thể lực, béo phì, căng thẳng trong cuộc sống,
rối loạn lipid máu, tiểu đường, tiền sử gia đình có người bị THA. Phần lớn
những yếu tố nguy cơ này có thể kiểm soát được khi người dân có hiểu biết
đúng và biết được cách phòng tránh..
Các biến chứng của THA là rất nặng nề như tai biến mạch máu não,
nhồi máu cơ tim, suy tim, suy thận, mù loà. Những biến chứng này có ảnh
hưởng lớn đến người bệnh, gây tàn phế và trở thành gánh nặng về tinh thần
cũng như vật chất của gia đình bệnh nhân và xã hội.


6

Năm 2005, Nguyễn Quang Tuấn nghiên cứu 149 bệnh nhân bị nhồi
máu cơ tim vào điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam thấy 46,4% những bệnh
nhân nhồi máu cơ tim này là do THA.
1.3. Chẩn đoán và điều trị Tăng Huyết Áp
1.3.1. Định nghĩa Tăng Huyết Áp
Theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization – WHO), Hội

Tăng Huyết Áp Châu Âu (European Society of Hypertension – ESH) và Liên
ủy ban quốc gia về phòng ngừa, phát hiện, lượng giá và điều trị bệnh THA
Hoa Kỳ (The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of Hight Blood Pressure - JNC VII) đã
thống nhất, với người lớn ≥ 18 tuổi:
- Chẩn đoán là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg
và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg.
- Gọi là tăng huyết áp tâm thu đơn độc (Isolate Systolic Hypertension -ISH)
khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và huyết áp tâm trương < 90 mmHg.
- Gọi là tăng huyết áp tâm trương đơn độc (Isolate Diastolic Hypertension IDH) khi huyết áp tâm thu < 140 mmHg và huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg .
1.3.2. Các phương pháp đo huyết áp
• Các loại máy đo huyết áp
* Huyết áp kế thủy ngân
* Huyết áp kế bằng hơi
* Huyết áp kế phối hợp
* Dao động kế


7

1.3.3. Các phương thức đo huyết áp
* Đo huyết áp tại phòng khám
Huyết áp có thể được đo bằng một huyết áp kế thủy ngân. Các máy đo
huyết áp không xâm nhập khác (dụng cụ đo dựa vào áp lực khí kèm ống nghe
hoặc dụng cụ đo dạng sóng bán tự động) có thể sử dụng. Tuy nhiên các dụng
cụ này phải được chuẩn hóa và độ chính xác phải được kiểm tra thường xuyên
bằng cách đối chiếu với giá trị của huyết áp kế thủy ngân.
Tiến trình đo huyết áp chung:
- Để bệnh nhân ngồi 5 phút trong một phòng yên tĩnh trước khi bắt
đầu đo .

- Tư thế ngồi đo huyết áp là thường quy.
- Đối với người già và bệnh nhân đái tháo đường, khi khám lần đầu
thì nên đo cả huyết áp tư thế đứng.
- Cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để ở trên bàn mức ngang tim, thả lỏng
tay và không nói chuyện trong khi đo.
- Đo ít nhất hai lần cách nhau 1-2 phút, nếu hai lần đo này quá khác
biệt thì tiếp tục đo thêm vài lần nữa.
- Dùng băng quấn tay đạt tiêu chuẩn.
- Băng quốn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào. Mép dưới
băng quấn trên lằn khuỷu 3 cm.
- Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lên
tiếp 30 mmHg nữa và sau đó hạ cột thủy ngân từ từ (2mm/giây).
- Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định huyết
áp tâm thu.
- Chọn huyết áp tâm trương là thời điểm tiếng đập biến mất (pha V).


8

- Đo huyết áp cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác
biệt gây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên. Khi đó giá trị bên cao
hơn được theo dõi sử dụng lâu dài sau này.
- Tính huyết áp dựa trên trung bình hai lần đo, nếu giữa hai lần đo
đầu tiên chênh lệch nhiều > 5mm thì đo thêm nhiều lần nữa.
- Không bao giờ điều trị THA khi chỉ dựa vào kết quả một lần đo huyết áp .
• Theo dõi huyết áp tại nhà
Nên dùng máy đo đã chuẩn hóa và đo đúng quy trình. Không dùng loại
đo ở cổ tay vì không chính xác. Tiện lợi của việc theo dõi huyết áp tại nhà là
ghi được các số đo huyết áp khi thức trong nhiều ngày, giảm được hiệu ứng
THA áo choàng trắng. Điều quan trọng của đo huyết áp tại nhà là giúp bệnh

nhân biết con số huyết áp của mình khi điều trị.
Do vậy, đo huyết áp tại nhà vào các khoảng thời gian thích hợp trước và
suốt quá trình điều trị cũng có thể được khuyến khích bởi vì đây là phương pháp
tương đối cũ và có thể cải thiện sự gắn kết bệnh nhân và điều trị. Một số điểm
lưu ý khi đo huyết áp tại nhà:
- Sử dụng các máy đo chính xác đã chuẩn hóa, không dùng các loại
máy quấn ngang cổ tay. Khi đo cánh tay của bệnh nhân phải đặt ngang mức
nhĩ phải.
- Khuyến khích sử dụng các máy đo bán tự động và tự động vì huyết áp
kế thủy ngân sẽ làm cho bệnh nhân khó khăn trong sử dụng và có thể sai sót
trong động tác nghe, đặc biệt là người già.
- Tránh yêu cầu bệnh nhân đo nhiều lần quá mức cần thiết, nhưng cần
thiết phải đo vài lần trước khi dùng thuốc và trong suốt quá trình điều trị.
- Hướng dẫn rõ ràng cho bệnh nhân về tính chất cần thiết ghi chép cẩn
thận để cung cấp đầy đủ và chính xác giá trị đo được và tránh tự mình thay
đổi các chế độ điều trị.


9

• Theo dõi huyết áp lưu động ( Huyết áp 24 giờ)
Huyết áp lưu động cung cấp thông tin nhiều hơn huyết áp đo tại nhà
hoặc phòng khám.
1.3.4. Chỉ định các phương pháp đo huyết áp
 Huyết áp đo được tại phòng khám hoặc tại các trung tâm y tế được sử
dụng như là thông số tham khảo .


Theo dõi huyết áp 24 giờ có thể được xem như là bổ trợ lâm sàng.

 Tự đo huyết áp tại nhà được khuyến cáo áp dụng, nhằm giảm thiểu
những sai số mắc phải do “ Hội chứng áo choàng trắng” gây ra.
1.3.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ THA
Khi bệnh nhân có trị số huyết áp ≥ 140/90 mmHg. Sau khám sàng lọc
lâm sàng ít nhất 2 lần khác nhau. Mỗi lần khám huyết áp được đo ít nhất 2 lần
Áp dụng phân độ THA theo khuyến cáo của hội Tim Mạch Việt Nam
năm 2010.
Bảng 1.1. Phân độ THA
Phân loại

HA tâm thu

HA tâm trương

(mmHg)

(mmHg)

HA tối ưu

< 120

< 80

HA bình thường

< 130

< 85

HA bình thường cao

130-139

85-89

Tăng HA độ 1 ( nhẹ)

140-159

90-99

Tăng HA độ 2 ( trung bình)

160-179

100-109

≥180

≥ 110

Tăng HA độ 3 ( nặng)
Tăng HA tâm thu đơn độc
1.3.6. Điều trị tăng huyết áp
Mục tiêu điều trị là :
- Giảm tối đa nguy cơ tim mạch.

≥ 140

10

- Đạt huyết áp mục tiêu <140/90 mmHg cho tất cả các bệnh nhân và
< 130/80 mmHg cho bệnh nhân đái tháo đường và nguy cơ cao hoặc
rất cao.
Việc áp dụng điều trị còn dựa trên phân độ yếu tố nguy cơ, cần can
thiệp với nhóm có nguy cơ cao.
Bảng 1.2. Bảng xử trí THA theo phân độ nguy cơ tim mạch
Những yếu tố
nguy cơ, tổn
Bình
Bình thường
thương cơ quan
THA độ 1
thường
cao
và bệnh cảnh
lâm sàng
Không có yếu tố Không điều Không điều Thay đổi lối
nguy cơ
trị HA
trị HA
sống
vài
tháng,
rồi
dùng
thuốc
nếu

HA
không giảm
Có 1-2 yếu tố Thay đổi Thay đổi lối Thay đổi lối
nguy cơ
lối sống
sống
sống vài
tháng, rồi
dùng thuốc
nếu HA
không giảm
Có ≥ 3 yếu tố Thay đổi Thay đổi lối Thay đổi lối
nguy cơ, hội lối sống
sống
sống + xét
chứng
chuyển
dùng thuốc
hóa, cơ quan đích
hoặc đái tháo
đường
Đái tháo đường Thay đổi Thay đổi lối Thay đổi lối
lối sống
sống + xét sống + dùng
dùng thuốc
thuốc
Có tình trạng đi Thay đổi Thay đổi lối Thay đổi lối
kèm, hoặc bệnh lối sống + sống + dùng sống + dùng
thận
dùng thuốc thuốc ngay

thuốc ngay
ngay

THA độ 2

THA độ 3

Thay đổi lối Thay đổi lối
sống vài tuần sống và dùng
rồi
dùng thuốc ngay
thuốc nếu HA
không giảm
Thay đổi lối Thay đổi lối
sống vài tuần sống và dùng
rồi dùng
thuốc ngay
thuốc nếu HA
không giảm
Thay đổi lối Thay đổi lối
sống + dùng sống +dùng
thuốc
thuốc ngay

Thay đổi lối
sống + dùng
thuốc
Thay đổi lối
sống + dùng
thuốc ngay

Thay đổi lối
sống +dùng
thuốc ngay
Thay đổi lối
sống + dùng
thuốc ngay


11

1.3.7. Điều trị THA không dùng thuốc
Trong các nghiên cứu lâm sàng, với nhiều cách điều chỉnh lối sống đã
cho thấy giảm được huyết áp và tỷ lệ mới mắc THA. Điều chỉnh lối sống bao
gồm giảm cân ở người quá cân, hoạt động thể lực, giảm lượng rượu uống vào,
ăn nhiều trái cây tươi và rau quả, giảm hàm lượng chất béo bão hòa, giảm
thức ăn chứa natri và tăng cường thức ăn chứa kali.
Khi sự tuân thủ tối ưu, huyết áp tâm thu giảm > 10mmHg. Biện pháp
điều chỉnh lối sống được điều chỉnh cho tất cả các bệnh nhân THA. Vì vậy,
bất chấp huyết áp thế nào, tất cả các cá nhân cần phải lựa chọn điều chỉnh lối
sống phù hợp cho mình.
Giảm cân nặng bằng chế độ ăn ít năng lượng giúp giảm huyết áp, cải
thiện tình trạng kháng insulin, đái tháo đường, rối loạn lipid máu và phì đại
thất trái.
1.3.8. Điều trị bằng thuốc.
1.3.8.1. Thuốc được khuyến cáo sử dụng.
Mục đích dùng thuốc là nhằm hạ huyết áp vì huyết áp càng cao nguy cơ
càng lớn, có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp.
Việc chọn lựa thuốc hoặc phối hợp cần dựa vào các nguyên tắc như sau:
1. Bệnh nhân đã quen dùng nhóm thuốc đó.

2. Tác dụng đặc hiệu của nhóm thuốc đó trên nguy cơ tim mạch của
bệnh nhân.
3. Sự có mặt tổn thương cơ quan cận lâm sàng, bệnh tim mạch, bệnh
thận hoặc đái tháo đường.
4. Sự xuất hiện các rối loạn làm hạn chế sử dụng nhóm thuốc đó.
5. Tác dụng tương tác thuốc.
6. Giá thành thuốc.
7. Ưu thế thuốc có tác dụng 24 giờ với liều duy nhất trong ngày.
8. Các tác dụng phụ của thuốc.


12

1.3.8.2. Chọn lựa thuốc đầu tiên,
Khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt nam và ESC/ESH vẫn duy trì lựa chọn
chẹn beta cùng các nhóm thuốc khác. Việc chỉ định chẹn beta hạn chế khi bệnh
nhân có kèm theo hộ chứng chuyển hóa, đái tháo đường có nguy cơ cao.
1.3.8.3. Sự phối hợp thuốc ,
Được khuyến khích và chú ý vì những công trình nghiên cứu cho thấy
hầu hết bệnh nhân cần ít nhất hai loại phối hợp nhất là khi HA ở mức 2 và 3
hoặc có nguy cơ cao hoặc rất cao. Sự phối hợp này hiện nay đang được
nghiên cứu và cân nhắc, khuyến cáo qua các thử nghiệm lâm sàng và có sự
thay đổi qua các thời kỳ.
Hiện nay, hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu cũng thể hiện sự
thay đổi trong phối hợp thuốc điều trị THA. Năm 2003, phối hợp giữa lợi tiểu
và chẹn beta hay giữa chẹn beta và chẹn a được xem là một trong những phối
hợp thuốc có thể sử dụng ngay từ đầu. Nhưng quan niệm này đã thay đổi, việc
kết hợp giữa lợi tiểu với chẹn beta làm giảm sự dung nạp đường và làm tăng
nguy cơ tiểu đường mới mắc. Chẹn α hiện được xếp vào nhóm thuốc hạ áp
hàng 2, do đó chỉ được sử dụng khi phải điều trị phối hợp nhiều thuốc (≥ 4

thuốc), hoặc điều trị cho các bệnh nhân phình/bóc tách động mạch chủ, sau
đột quỵ, THA khó kiểm soát kèm đái tháo đường.... Xu hướng hiện nay là nếu
không có chống chỉ định bắt buộc, phối hợp thuốc ức chế hệ RAA với chẹn
kênh calcium hoặc lợi tiểu nên là lựa chọn hàng đầu, đặc biệt ở những bệnh
nhân có nguy cơ phát triển đái tháo đường (hình 1.1).


13

Hình 1.1. Xu hướng phối hợp thuốc trong điều trị THA
Thuốc phối hợp đầu tiên nên là ACEI/ARB + chẹn kênh calcium cho
những BN nguy cơ cao có chỉ định phối hợp thuốc ngay từ đầu (IA).
Với BN đã dùng phối hợp ACEI/ARB + lợi tiểu không hiệu quả, nên
dừng lợi tiểu và thay bằng chẹn kênh calcium (IIB).
Các phối hợp khác thường dùng:
+ Lợi tiểu + ARB/ACEI/chẹn kênh calcium.
+ Chẹn beta với chẹn kênh calcium.
Phối hợp lợi tiểu + chẹn beta nên tránh ở các bệnh nhân có hội chứng
chuyển hóa và nguy cơ tiểu đường cao, trừ khi có lý do đặc biệt.
Các thuốc chẹn beta, chẹn α có thể dùng trong phối hợp nhiều thuốc
tùy theo lâm sàng.
Việc phối hợp 2 thuốc có thể dưới dạng 2 viên rời hoặc phối hợp 2
thuốc trong cùng 1 viên. Cách phối hợp trong 1 viên với liều định sẵn hiện
nay được sử dụng khá phổ biến, thường là các phối hợp giữa ACEi/ARB với


14

lợi tiểu thiazide, hoặc ACEi/ARB với chẹn kênh calcium, hoặc lợi tiểu quai
với lợi tiểu giữ kali. Viên phối hợp cố định giữa ACEi/ARB với Amlodipine

ngày càng được sử dụng rộng rãi
1.3.8.4. Các thuốc điều trị THA
a. Thuốc lợi tiểu:
Bao gồm
+ Thuốc lợi tiểu nhóm thiazide
+ Thuốc lợi giữ kali
b. Thuốc chẹn beta.
c. Thuốc chẹn kênh canxi.
d. Thuốc ức chế men chuyển
e. Thuốc ức chế thụ thể angiotensine
f. Thuốc chẹn thụ thể alpha
g. Các thuốc liệt giao cảm và các thuốc ức chế thần kinh trung ương
Nhóm tác động trên đồng vận giao cảm alpha trung ương:
+ Ức chế adrenergic ngoại biên.
+ Các thuốc dãn mạch khác.
1.4. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của vữa xơ động mạch
Xơ vữa động mạch là nguyên nhân hay gặp nhất của tổn thương động
mạch. Những lớp thượng tâm mạc là những vị trí chính bị xơ vữa động mạch.
Sự phát triển không đều quá trình xơ vữa ở những điểm khác nhau của động
mạch gây hẹp từng đoạn. Vì xơ vữa động mạch làm hẹp lòng mạch gây thiếu
máu cục bộ khi nghỉ hoặc khi gắng sức. Sự không ổn định của mảng xơ vữa
gây ra cơn ĐTNKÔĐ ở mạch vành và nếu mảng xơ vữa bị vỡ ra, hoạt hoá quá
trình hình thành cục máu đông làm tắc cấp tính trong lòng mạch gây NMCT
cấp , gây nhồi máu não, tắc mạch ngoại biên.


15

1.4.1. Định nghĩa xơ vữa động mạch:
Theo WHO, xơ vữa động mạch là sự phối hợp của nhiều thay đổi ở lớp

nội mạc của các động mạch có kích thước lớn và trung bình, bao gồm sự tích
luỹ tại chỗ lipid, các phức hợp glucid, máu và các sản phẩm của máu, hình
thành tổ chức xơ và lắng đọng calci. Kèm theo các tổn thương trên là sự thay
đổi ở lớp áo giữa.
• Cơ chế bệnh sinh .
Cơ chế hình thành và tiến triển mảng xơ vữa: Yếu tố khởi phát sự hình
thành mảng xơ vữa động mạch là sự tổn thương làm mất tính toàn vẹn của lớp
tế bào nội mạc do các yếu tố nguy cơ như THA, rối loạn lipid máu, hút thuốc
lá,... Tiếp đó, các tiểu cầu sẽ bám dính vào thành mạch, các bạch cầu đơn
nhân cũng bám vào nội mạc và xuyên qua lớp nội mạc vào lớp dưới nội mạc
trở thành đại thực bào. Sự kết dính tiểu cầu lại hoạt hoá tiểu cầu tiết nhiều
chất khác nhau, trong đó có yếu tố tăng trưởng tiểu cầu (PDGF) là yếu tố kích
thích sự tăng sinh các tế bào cơ trơn tại vị trí bị tổn thương. Đại thực bào và tế
bào cơ trơn thu nhận tất cả LDL – Cholesterol hiện diện tại chỗ để trở thành
tế bào bọt. Các tế bào bọt này chứa đầy lipid mà chủ yếu là cholesterol ester
xếp dọc theo các sợi colagen và sợi chun rải rác nhiều nơi trên hệ thống động
mạch tạo thành các vệt mỡ hay vạch lipid. Các tế bào bọt tích luỹ đầy lipid
cho tới khi vỡ ra, giải phóng cholesterol và các enzym tiêu thể ra xung quanh
làm lan tràn mảng vữa và phát triển tổ chức xơ. Calci có thể thâm nhiễm thêm
vào mảng vữa gọi là hiện tượng vôi hoá. Mảng xơ vữa phát triển âm thầm và
gây hẹp dần lòng mạch. Khi có sự nứt, vỡ mảng xơ vữa làm lộ ra lớp dưới nội
mạc sẽ hoạt hoá quá trình đông máu hình thành cục máu đông tại chỗ, gây
hẹp, tắc lòng mạch. Đó là cơ chế gây ra hội chứng vành cấp, nhồi máu não và
tắc động mạch chi dưới cấp.


16

Rất nhiều nghiên cứu cho thấy giảm sản xuất NO và tăng quá trình chết
theo chương trình của tế bào nội mạc (Apoptosis) là một trong những nguyên

nhân chính gây loạn chức năng nội mạc dẫn đến hình thành mãng xơ vữa
động mạch.
Phân bố xơ vữa động mạch theo thời gian tiến triển và vị trí giải phẫu:
Xơ vữa động mạch tuy là bệnh toàn thể nhưng các tổn thương thực sự được
phân bố không đồng đều theo thời gian và vị trí giải phẫu, các mạch khác
nhau bị tổn thương ở các tuổi khác nhau và các mức độ khác nhau. Vị trí “ưa
chuộng” của mảng xơ vữa là những chỗ chịu đựng dòng máu xoáy như ngã ba
động mạch, khúc quanh động mạch, đoạn khởi đầu của nhánh ngang hoặc của
bàng hệ. Các vị trí xuất hiện xơ vữa theo trật tự thời gian từ sớm đến muộn
như sau:
(1) Động mạch chủ, đặc biệt là động mạch chủ bụng, bị tổn thương xơ
vữa động mạch sớm và nặng nhất, chiếm tỷ lệ lớn nhất của các tổn thương khác.
(2) ĐMV (các tổn thương rõ nhất ở các thân chính và các động mạch ở
thượng tâm mạc).
(3) Động mạch não.
(4) Động mạch thận: chủ yếu ở lỗ khởi đầu từ động mạch chủ.
(5) Động mạch chi dưới.
1.4.2. Mối tương quan giữa Tăng Huyết Áp và xơ vữa
động mạch
Ở những bệnh nhân Tăng Huyết Áp xẩy ra hiện tượng giảm sản xuất
NO, và tăng quá trình ức chế NO đã được tiết ra.
Giảm sản xuất NO do:
(1) Giảm L-arginin là tiền chất tổng hợp nên NO synthase .
(2) Sản xuất nhiều trong tế bào ADMA (Asymetric dimethylArginine)
là chất ức chế cạnh tranh NO synthase, dẫn đến giảm sản xuất NO,.


17

(3) Thiếu cộng tố (cofactor) để tổng hợp eNOS (endothelial NO

synthase). Giảm hoạt tính của NO đã được tiết ra chủ yếu do tế bào dưới ảnh
hưởng của cao huyết áp sản sinh nhiều Superoxide O2 , .
Các tế bào nội mạc mạch máu nói chung, mạch vành nói riêng luôn
luôn diễn ra quá trình chết tế bào theo chương trình và tân tạo tế bào mới giúp
cho lớp nội mạc luôn liền mạch, duy trì các chức năng của lớp nội mạc. Dưới
ảnh hưởng của cao huyết áp các tế bào nội mạc chết theo chương trình
(apoptosis) nhiều hơn tạo điều kiện cho hình thành mảng xơ vữa động mạch .
Cơ chế chính làm quá trình apoptosis của nội mạc mạch chết theo chương
trình nhiều hơn là sự tăng tạo angiotensin II nhiều trong máu và trong mô tế
bào.

Hình 1.2: Quá trình Apoptosis của tế bào nội mạc (a) tế bào bình thường, (b)
co tế bào và cô đặc nhân, (c) chia nhỏ nhân tế bào và tế bào, sau đó các
mảng nhỏ được thực bào.


18

Tác giả Stefamie Dimmeler, đã nhận thấy Angiotensin II làm tăng tỷ lệ
apoptosis của tế bào nội mạc từ 1,7 ± 2% (nhóm chứng) lên 4,5 ±1,7% (nhóm
có Angiotensin II) (P<0,05). Trong nghiên cứu: khi tăng nồng độ angiotensin
II làm tăng tỷ lệ tế bào nội mạc bị apotosis, trong khi đó tế bào cơ trơn không
bị tăng tỷ lệ apotosis khi tăng nồng độ angiotensin II (H.1.2) .
Nghiên cứu của tác giả Makoto Usuii cho thấy giảm sản xuất NO làm
tăng phản ứng viêm, tăng MCP-1 dẫn đến dễ hình thành mảng xơ vữa động
mạch tại mạch vành. Khi ức chế tiếp nhận thể AT-1 thì phản ứng viêm không
xẩy ra, như vậy nếu giảm sự sản xuất angiotensin II sẽ dẫn đến giảm nguy cơ
xơ vữa động mạch . Tác giả Hiroshi Miyazaki tại khoa nội tim mạch-Đại học
Y khoa Kurume-Nhật nghiên cứu trên 118 người (tuổi từ 26 đến 77), trong đó
có 40 bệnh nhân cao huyết áp. Kết quả cho thấy nồng độ asymmetric

dimethylarginine (ADMA) tương quan thuận với chỉ số huyết áp của bệnh
nhân. ADMA là chất ức chế với NO synthase, làm giảm sản xuất NO; như
vậy khi huyết áp càng cao thì nội mạc sản xuất càng nhiều ADMA, gây ức
chế sản xuất NO .
Những nghiên cứu trên cho thấy khi tăng huyết áp làm tăng nồng độ
angiotesin II, giảm sản xuất NO, tăng stress oxy hóa, dẫn đến tăng LDL-oxy
hóa. Đồng thời angiotensin II cũng làm tăng quá trình apoptosis, làm màng tế
bào nội mạc không liền lạc, dẫn đến phân tử LDL oxy hóa dễ đi vào lớp dưới
nội mạc. Angiotensin II tác động lên tiếp nhân thể AT-1 làm tăng stress oxy
hóa và tăng phản ứng viêm, kích hoạt các phân tử kết dính như ICAM-1,
VCAM-1, phân tử hấp dẫn tế bào monocyte, tạo thành tế bào bọt dưới nội
mạc, cuối cùng là hình thành mảng xơ vữa động mạch (hình 1.2).


19

Hình 1.3: (A) Stress oxy hóa và apoptosis bắt đầu quá trình làm rối loạn chức
năng lớp nội mạc mạch vành. (B) hình thành tế bào bọt do macrophage thực
bào LDL oxy hóa. (C) hình thành mãng xơ vữa, (D) Bong tróc mãng xơ vữa
do tăng thể tích nhiều trong lõi Lipid, tăng phản ứng viêm, tăng apoptosis.
1.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh lý Tim Mạch
Có thể được chia thành 4 nhóm:
1.5.1. Các yếu tố liên quan đến lối sống
a.

Hút thuốc lá

b.

Thừa cân và béo phì

c.

Ít hoạt động thể lực

1.5.2. Các yếu tố bệnh lý
a.

ĐTĐ

b.

THA

c.

Rối loạn lipid máu


20

1.5.3. Các yếu tố tuổi, thể tạng
+ Tuổi
+ Giới
1.5.4. Một số yếu tố mới nổi
+ Viêm
+ Tăng homocystein máu
1.6. Nguyên lý hoạt động của hệ thống đo CAVI.
1.6.1. Nguyên lý hoạt động của hệ thống đo CAVI
Nguyên lí của CAVI dựa trên giả thuyết về thông số độ cứng β của

Kozaburo Hayashi và phương trình Bramwell-Hill.
Giả thuyết thông số độ cứng β của Hayashi:
β = ln(Ps/Pd)/(∆D/Dd)

(1)

Phương trình Bramwell-Hill 1878:
PWV2 = (∆P/ρ) x (V/∆V)

(2)

Trong đó: ρ: tỉ trọng máu, V: thể tích, ∆V: biến thiên thể tích, ∆P=Ps-Pd
Mặt khác, ta có liên hệ giữa biến thiên thể tích và biến thiên đường kính:
V/∆V = (D/∆D)/2

(3)

Thay thế (3) vào phương trình (2), ta được:
D/∆D = (2ρ/∆V) x PWV2 (4)
Như vậy, từ (1) và (4) ta được CAVI biểu diễn bởi phương trình:
CAVI = ln(Ps/Pd) x (2ρ/∆P) x PWV2
Từ phương tình trên ta thấy CAVI có nguồn gốc từ thông số β, được tính
theo PWV và sẽ được đo bằng độ dài động mạch với biến thiên huyết áp thay vì
đo bằng biến thiên đường kính động mạch. Nguyên lí CAVI được minh họa
trong hình 1.4.


21

Hình 1.4: Nguyên lí CAVI

1.6.2. Vài nét về máy đo CAVI VASERA VS - 1.500 N
• Cấu tạo của máy đo xơ vữa mạch máu VASERA VS- 1.500 N:
Là một sản phẩm được các kỹ sư của công ty Fukuda Deshi thiết kế và
phát triển.
Hệ thống máy bao gồm:
+ 01 bộ vi sử lý trung tâm, có hiện thị các thông số bởi màn hình
LCD.
+ Hệ thống các điện cực và bao đo huyết áp tứ chi.
+ Máy in nhiệt tích hợp trực tiếp trên thân máy cho phép in kết
quả trên giấy in nhiệt.
+ Máy có khả năng liên kết dữ liệu với máy tính, chia sẻ dữ liệu qua
mạng Internet thông qua hệ thống kết nối trực tiếp, lưu trữ số liệu trên thẻ
nhớ SD.


22

2 Điện cực
điện tim
Màn hình
LCD
Thân máy

4 cuff huyết
áp cổ chân &
cánh tay; 2
cufff ngón
chân và các
dây nối
Hình 1.5. Hình ảnh máy đo xơ vữa VASERA VS- 1.500 N

• Các tính năng của máy đo xơ vữa VASERA VS- 1.500 N
Máy đo xơ vữa VASERA VS- 1.500 N có nhiều tính năng đánh giá mức độ
xơ vữa mạch máu như:
+ Tính năng đánh giá chỉ số CAVI: Chỉ số tim – cổ chân
+ Tính năng đo vận tốc lan truyền sóng mạch ( PWV).
+ Chỉ số cổ chân – cánh tay ( ABI).
+ Chỉ số ngón chân – cánh tay ( TBI).
1.7. Vai trò của chỉ số CAVI trong đánh giá xơ vữa động mạch
Xơ vữa động mạch là một trong những nguyên nhân gây ra biến cố tim
mạch, sự phát triển âm thầm theo thời gian của mảng xơ vữa sẽ làm nặng nề
thêm những biến chứng tim mạch.


23

Đánh giá và theo dõi sự phát triển của xơ vữa động mạch đòi hỏi phải
được tiến hành thường xuyên, đặc biệt ở những bệnh nhân thuộc nhóm có
nguy cơ cao như: THA, ĐTĐ, hút thuốc…Hiện nay, có nhiều phương tiện
chẩn đoán, đánh giá tình trạng xơ vữa mạch máu. Chỉ số CAVI đang dần nổi
lên là: phương pháp đánh giá, theo dõi xơ vữa mạch có tính ưu việt hơn các
phương pháp đánh giá khác. Tính ưu việt này thể hiện ở:
+ Là phương pháp đánh giá xơ vữa mạch không xâm nhập.
+ Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
+ Chi phí rẻ.
+ Dễ sử dụng, có thể áp dụng rộng rãi trong cộng đồng do tính cơ động
của hệ thống đo.
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về vai trò của chỉ số CAVI trong
đánh giá độ cứng thành mạch.
Tại Nhật Bản, năm 2008 Koichiro Kadota và cộng sự đã nghiên cứu, sử
dụng chỉ số CAVI để đánh giá độ cứng thành mạch trên 1.014 người lớn.

Nghiên cứu đã tiến hành đánh giá, so sánh độ cứng thành mạch giữa các
nhóm bệnh nhân khác nhau: THA, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, độ tuổi,
giới tính. Qua nghiên cứu này tác giả và cộng sự đã đưa ra khuyến cáo: CAVI
là công cụ theo dõi, khảo sát, sàng lọc một cách thích hợp trong việc theo dõi
tiến triển của xơ vữa mạch máu .
Tại Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh gía về độ cứng
thành mạch, tuy nhiên đến thời điểm hiện tại chưa có nghiên cứu sử dụng chỉ
số CAVI để đánh giá, theo dõi và đánh giá tình trạng xơ vữa của thành mạch.
1.8. Sự biến đổi chỉ số CAVI ở bệnh nhân THA và các yếu tố nguy cơ tim mạch.
Hiện tại, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đề cập đến những sự biến
đổi này.


24

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sự biến đổi chỉ số CAVI ở
những bệnh nhân THA và yếu tố nguy cơ tim mạch.
1.8.1. Sự biến đổi chỉ số CAVI ở bệnh nhân THA
Khi nghiên cứu trên 53 bệnh nhân bị THA, điều trị có kiểm soát trong
vòng 12 tháng bởi 2 nhóm thuốc: nhóm chẹn thụ thể angiotensin (sử dụng
thuốc: candesartan) và nhóm chẹn kênh Canxi (sử dụng Amlodipin), Kanako
Bokuda và cộng sự đã sử dụng chỉ số CAVI nhằm so sánh, đánh giá sự biến
đổi về độ cứng thành mạch giữa 2 nhóm nghiên cứu. Kết quả cho thấy, sau 12
tháng điều trị có kiểm soát, đạt huyết áp mục tiêu, chỉ số CAVI giữa nhóm
nghiên cứu có sự biến đổi khác nhau. Chỉ số CAVI giảm đáng kể từ 8,7
xuống 7,7 (giảm 11%) sau 12 tháng điều trị, tuy nhiên đối với nhóm sử dụng
thuốc chẹn kênh Canxi lại không sự biến đổi chỉ số CAVI mặc dù huyết áp
kiểm soát đạt chỉ số như nhau trong vòng 12 tháng .
Năm 2010, nhằm nghiên cứu, đánh giá sự biến đổi chỉ số CAVI ở bệnh
THA, Kinouchi và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 100 bệnh nhân THA

được sử dụng Telmisartan để điều trị. Trong đó, liều lượng thuốc được điều
chỉnh nhằm đạt huyết áp mục tiêu duy trì trong 12 tháng. Tác giả Kinouchi và
cộng sự đã đưa đến kết luận: Telmisartan đã giúp cải thiện độ cứng thành
mạch (thay đổi chỉ số CAVI) .
Nghiên cứu, so sánh sự biến đổi chỉ số CAVI, giữa các nhóm bệnh
nhân dùng phối hợp thuốc theo hướng dẫn mới về điều trị THA của ESC là
nghiên cứu của tác giả Shuumarjav Uurtuya và cộng sự tiến hành năm 2009.
Trong nghiên cứu này, tác giả đã phân tách thành 2 nhóm nghiên cứu dựa vào
thuốc sử dụng điều trị kết hợp ban đầu gồm: nhóm dùng thuốc chẹn thụ thể
angiotensin kết hợp với chẹn kênh canxi, nhóm dùng: chẹn thụ thể
angiotensin kết hợp lợi tiểu thiazid. Chỉ số CAVI được đánh giá 3 tháng/ 1


25

lần, kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng đã cho thấy: có sự biến đổi chỉ
số CAVI giữa 2 nhóm nghiên cứu. Sự biến đổi độ cứng thành mạch của nhóm
chẹn thụ thể angiotensin kết hợp với chẹn kênh canxi tốt hơn so với nhóm kết
hợp lợi tiểu, đồng thời ít đem lại những biến đổi về các chỉ số sinh hóa như:
rối loạn lipid, rối loạn glucose huyết .
1.8.2. Chỉ số CAVI và các yếu tố nguy cơ tim mạch
khác.
* Đái tháo đường
Các nghiên cứu nhận thấy CAVI cao hơn khi bệnh nhân có đái tháo
đường. Phần lớn các nghiên cứu nhận thấy rằng đái tháo đường là một yếu tố
mạnh mẽ làm tăng CAVI ở những người có tuổi.
Các nghiên cứu gần đây chứng minh liệu pháp Insulin làm giảm CAVI
trong khi làm giảm mức glucose máu. Nagayama và cộng sự nhận thấy
Glimepiride làm giảm CAVI theo sau tác dụng hạ mức glucose máu. Ohira và
cộng sự thấy rằng tiêm Insulin cũng làm giảm CAVI đi cùng với giảm mức

glucose máu. Những quan sát lâm sàng đó đã gợi ý rằng CAVI là một chỉ số
sinh lí học nhạy cảm để theo dõi áp lực lên thành động mạch của mức glucose
máu cao, có thể do nhiễm độc glucose. Mức glucose máu cao có thể điều
chỉnh thành động mạch tăng độ cứng trong một thời gian tương đối ngắn, kết
quả là làm tăng CAVI. Sự gia tăng này có thể đảo ngược, bởi vì việc kiểm
soát mức glucose máu làm giảm CAVI trong một khoảng thời gian khá
nhanh. Các nghiên cứu sâu hơn cần được tiến hành để làm sáng tỏ cơ chế rằng
mức glucose cao hay nhiễm độc glucose thúc đẩy xơ cứng động mạch.
* Rối loạn chuyển hóa lipid máu
CAVI và rối loạn lipid máu không có mối tương quan chặt chẽ; tuy
nhiên, Takaki thấy CAVI liên quan với mức LDL-Cholesterol cũng như tỉ lệ
Cholesterol/HDL-Cholesterol. Tăng lipid máu tự nó không tức thì làm tăng