Bước đầu tìm hiểu rối loạn nuốt và nhu cầu can thiệp phục hồi chức năng nuốt ở bệnh nhân tai biến mạch máu não

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não là một nhóm bệnh gây tử vong và tàn tật khá
phổ biến trên thế giới. Ở Mỹ mỗi năm có khoảng 700.000 - 750.000 bệnh
nhân tai biến mạch máu não mới và tái phát. Người ta ước tính hiện nay ở
Pháp có khoảng 8/1000 dân số bị tai biến mạch máu não [1],[2]. Ở Việt Nam,
tỷ lệ mắc tai biến mạch máu não đang gia tăng ở mức đáng lo ngại đối với cả
hai giới nam và nữ ở các lứa tuổi. Theo thống kê ở các bệnh viện tuyến tỉnh,
thành phố qua từng thời kỳ 3 - 5 năm cho thấy tỷ lệ bệnh nhân vào điều trị nội
trú tăng 1,7 - 2,5 lần [3],[4],[5],[6].
Tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não trong những thập kỷ gần đây
đang giảm dần ở một số nước Nhật, Nam Phi và một số nước Châu Âu, hầu
hết các nước công nghiệp hóa [7]. Tại Mỹ, theo ước tính đến 2020 thì tai biến
mạch máu não và bệnh mạch vành là hai nguyên nhân hàng đầu của chi phí
chăm sóc y tế [8]. Tại Ấn Độ, tỷ lệ tai biến mạch máu não 250 - 350/100 000
dân, tỷ lệ thành thị 105/100 000 dân Kolkata và nông thôn 262/100 000 dân
Bengal [9]. Trong đó, số bệnh nhân có di chứng nặng và nhẹ chiếm 50%, số
chết chiếm 24%, số sống và trở làm việc bình thường chiếm 26% [10].
Rối loạn nuốt là vấn đề thường gặp ở bệnh nhân tai biến mạch máu não
não cấp, chiếm khoảng 42 - 67% [11,12,13,14] gây hít sặc dẫn đến viêm phổi
với tỷ lệ lên đến 73,4% [15,16]. Viêm phổi tăng nguy cơ tử vong gấp 5,4 lần
[17]. Trong đó, rối loạn nuốt làm tăng nguy cơ viêm phổi gấp 3,17 lần và hít
sặc tăng nguy cơ viêm phổi gấp 6,95 - 11,57 lần, thậm chí gấp 18 lần
[12,13,15,18]. Phát hiện sớm rối loạn nuốt không những giúp hạn chế nguy cơ
viêm phổi hít mà còn giúp giảm nguy cơ suy dinh dưỡng, giảm thời gian nằm
viện và tỉ lệ tử vong. Vì vậy việc chẩn đoán và điều trị sớm rối loạn nuốt ở
bệnh nhân TBMMN đã được xem là một trong những biện pháp làm giảm
biến chứng cũng như tử vong [19],[20],[21].
Chẩn đoán tình trạng rối loạn nuốt phải dựa vào việc đánh giá lâm sàng

kết hợp với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (VFS, FEES,..) [22],[23].
Tuy nhiên không phải cơ sở y tế nào cũng có điều kiện được trang bị những
thiết bị chẩn đoán hình ảnh hiện đại này nên việc sử dụng các công cụ lượng
giá lâm sàng là phù hợp nhất. Các công cụ đánh giá nhanh tại giường chỉ có ý


2

nghĩa trong việc sàng lọc rối loạn nuốt tại các đơn vị cấp cứu. Do vậy việc áp
dụng các phương pháp lượng giá chi tiết tại giường bởi các chuyên viên ngôn
ngữ là rất cần thiết để quản lý rối loạn nuốt. Mann và cộng sự đã nghiên cứu
và đưa ra thang điểm lượng giá rối loạn nuốt MASA vào năm 2002 được coi
là một công cụ hiệu quả và có giá trị cho chuyên viên ngôn ngữ trong việc
chẩn đoán và điều trị rối loạn nuốt [24],[25],[26].
Điều trị rối loạn nuốt được miêu tả y văn đầu tiên vào giữa những năm
1970 sau đó đến đầu những năm 1990 đã có nhiều phương pháp điều trị khác
nhau phát triển một cách mạnh mẽ [27]. Có rất nhiều chiến lược cũng như
phương pháp điều trị rối loạn nuốt được đưa ra bao gồm các phương pháp bù
trừ, các kỹ thuật phục hồi chức năng, can thiệp xâm nhập và điều trị ngoại
khoa. Trong đó, bằng các nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng phục hồi chức
năng nuốt được xem là một phương pháp điều trị an toàn và đem lại hiệu quả
cao cho người bệnh giúp ngăn ngừa các biến chứng từ đó giảm tỷ lệ tử vong
một cách đáng kể [28],[29],[30].
Tại Việt Nam, việc nghiên cứu về vấn đề rối loạn nuốt sau TBMMN
còn rất mới mẻ, chủ yếu mới đề cập đến các phương pháp sàng lọc rối loạn
nuốt tại một số các đơn vị cấp cứu như: Nguyễn Thế Dũng (2009) tại bệnh
viện Bạch Mai, Phan Nhật Trí và Nguyễn Thị Thu Hương (2010) tại bệnh
viện Đa khoa Tỉnh Cà Mau [11],[12]. Việc lượng giá chi tiết tình trạng rối
loạn nuốt sau TBMMN bởi các chuyên viên ngôn ngữ giúp đưa ra chẩn đoán
xác định và kế hoạch điều trị can thiệp phục hồi chức năng hầu như chưa

được thực hiện. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Bước đầu tìm hiểu rối
loạn nuốt và nhu cầu can thiệp phục hồi chức năng nuốt ở bệnh nhân tai
biến mạch máu não” với mục tiêu sau:
1. Xác định tình trạng rối loạn nuốt của bệnh nhân TBMMN tại
Trung tâm phục hồi chức năng bằng thang điểm lượng giá
MASA.
2. Tìm hiểu nhu cầu về can thiệp phục hồi chức năng nuốt ở bệnh
nhân TBMMN.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ QUÁ TRÌNH NUỐT
1.1.1. Định nghĩa quá trình nuốt [30], [31], [32]
Nuốt là một hành động phức tạp và tinh tế, đòi hỏi sự phối hợp co và
giãn của nhiều nhóm cơ với mục đích tống xuất viên thức ăn từ khoang miệng
vào dạ dày.
1.1.2. Giải phẫu [33]
1.1.2.1. Miệng và lưỡi
* Miệng
Miệng là phần đầu trên của ống tiêu hóa. Những cấu trúc hợp nên
miệng bao gồm ổ miệng, các tuyến nước bọt, răng và lưỡi. Môi, má, khẩu cái
và lợi là những cấu trúc thuộc ổ miệng.
* Lưỡi
- Lưỡi bao gồm phần miệng và phần hầu ngăn cách nhau bằng một rãnh
hình chữ V ở mặt lưng gọi là rãnh tận cùng.
- Lưỡi được phân chia bởi một vách sợi nằm theo mặt phẳng đứng dọc,

rãnh giữa lưỡi ở mặt lưng lưỡi tương ứng vơi vách sợi này. Các cơ nội tại và
ngoại lai của lưỡi bám vào mặt bên của vách lưỡi.
1.1.2.2. Hầu
Hầu là một ống cơ - sợi được phủ bởi niêm mạc, dài chừng 12 - 14cm,
đi từ nền sọ tới đầu trên của thực quản ở ngang mức đốt sống cổ VI. Hầu nằm
trước cột sống cổ, nó mở thông với ổ mũi, ổ miệng, thanh quản và được chia
làm ba phần ứng với các ổ này: phần mũi, phần miệng và phần thanh quản.


4

Tỵ hầu
Khẩu hầu
Thanh hầu

Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc hầu
* Hình thể ngoài:
- Phần mũi của hầu hay tỵ hầu: phần này nằm sau lỗ mũi sau, trên khẩu
hầu và được ngăn cách với khẩu hầu bằng khẩu cái mềm trong lúc nuốt.
- Phần miệng của hầu hay khẩu hầu: thông ở dưới với thanh hầu và thông
ra trước với ổ miệng qua eo họng. Eo họng được giới hạn trên bởi lưỡi gà và
hai cung khẩu cái và ở dưới bởi mặt lưng lưỡi. Thành sau nằm trước các đốt
sống cổ II và III.
- Phần thanh quản của hầu hay thanh hầu: liên tiếp với khẩu hầu ở trên và
thực quản ở dưới, nó nằm trước các đốt sống cổ III, IV và V. Khi nuốt, nắp
thanh môn hạ xuống đậy lỗ vào thanh quản.
* Cấu tạo:
- Các cơ khít hầu dưới, giữa và trên bám ở phía trước vào thành bên của
mũi, miệng và thanh quản và từ đó mỗi cơ tỏa ra sau theo hình quạt để bám
vào vách giữa hầu, vách này đi từ nền sọ tới thực quản. Các cơ khít hầu đóng

vai trò quan trọng trong cơ chế nuốt.
1.1.2.3. Thanh quản
- Thanh quản là một phần của đường hô hấp, có hình ống, trên thông
với hầu, dưới nối với khí quản, có nhiệm vụ phát âm, dẫn khí và coi như một
cái van bảo vệ khí đạo (đặc biệt là trong khi nuốt). Nó nằm ở giữa cổ ngay
trước thanh hầu, ngang mức từ thân đốt sống cổ III đến IV.


5

* Cấu tạo
- Các sụn thanh quản gồm có 3 sụn đơn: sụn giáp, sụn nhẫn và sụn nắp
thanh môn, và 4 sụn đôi là: sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm và sụn thóc. Trong
đó sụn chêm và sụn thóc là những sụn phụ, nhỏ.
- Các cơ thanh quản:
+ Nhóm cơ làm hẹp thanh môn: cơ nhẫn phễu bên, cơ giáp phễu, cơ phễu
chéo và ngang, cơ phễu nắp thanh hầu.
+ Nhóm cơ làm rộng thanh môn: cơ nhẫn phễu sau, cơ giáp nắp thanh hầu.
+ Nhóm cơ làm căng và chùng dây thanh âm: cơ nhẫn giáp, cơ thanh âm.
- Cấu trúc trong thanh quản. Từ trên xuống:
+ Tiền đình thanh quản là khoang mở về phía trên.
+ Băng thanh thất.
+ Buồng Morgagni.
+ Thanh môn là khoang giữa hai dây thanh.
+ Hạ thanh môn là khoang mở về phía dưới vùng khí quản.
+ Hai xoang lê ở phía ngoài mở lên trên vào vùng hạ họng.
- Thần kinh: Do hai dây thần kinh thanh quản trên và dưới, tách từ dây
thần kinh X.
+ Dây thanh quản trên: cảm giác cho thanh quản ở phía trên nếp thanh âm
và vận động cơ nhẫn giáp.

+ Dây thanh quản dưới: hay dây quặt ngược vận động cho hầu hết các cơ
của thanh quản và cảm giác từ nếp thanh âm trở xuống. Thần kinh giao cảm
của thanh quản tách ở hạch giao cảm cổ giữa và cổ trên.


6

1.1.2.4. Thực quản
- Thực quản là ống dẫn thức ăn từ hầu đến dạ dày, hình trụ dẹt trước
sau, dài khoảng 25cm, phiá trên nối với hầu ngang mức đốt sống cổ VI, phía
dưới thông dạ dày ở tâm vị, ngang mức đốt sống ngực X.
- Về phương diện giải phẫu học, thực quản được chia làm 3 đoạn: đoạn cổ
dài khoảng 3cm, đoạn ngực dài khoảng 20 cm và đoạn bụng dài khoảng 2 cm.
1.1.3. Sinh lý của quá trình nhai và nuốt
1.1.3.1. Nhai [34]
Động tác này được thực hiện bởi răng: răng cửa để cắt, răng hàm để
nghiền. Các cơ hàm khi cùng làm việc sẽ làm cho hai hàm răng khít lại (cắn
răng). Hầu hết các cơ nhai đều do nhánh vận động của dây V chi phối. Trung
tâm nhai nằm ở thân não.
Phản xạ nhai diễn ra như sau: Thức ăn ép vào miệng ức chế các cơ nhai
làm hàm dưới trễ xuống và làm căng các cơ hàm, các cơ hàm co lại, hàm dưới
nâng lên làm hai hàm răng khít lại đồng thời ép viên thứ ăn vào miệng, các cơ
nhai lại bị ức chế.., cứ như vậy động tác nhai được lặp đi lặp lại.
Nhai rất quan trọng đối với sự tiêu hóa của thức ăn vì các enzym tiêu
hóa chỉ tác dụng trên bề mặt của các phân tử thức ăn. Sự nghiền thức ăn thành
những phần tử nhỏ rồi trộn lẫn với nước bọt vừa làm tăng diện tích tiếp xúc
của thức ăn với enzym tiêu hóa vừa làm cho thức ăn được vận chuyển dễ
dàng mà không làm tổn thương ống tiêu hóa. Riêng đối với rau quả, nhai còn
quan trọng ở chỗ nó phá vỡ màng bọc Xellulose để những thành phần dinh
dưỡng ở bên trong có thể được tiêu hóa và hấp thu. Những người không có

răng thường không thể ăn được thức ăn khô.
1.1.3.2. Nuốt [35],[36]
Nuốt là một động tác nửa tùy ý (có nhận thức) nửa tự động (không
nhận thức) có cơ chế phức tạp:


7

- Tùy ý: xảy ra khi chúng ta cảm thấy cần phải nuốt, trung bình 21 ml
đầy miệng để kích thích nuốt.
- Tự động: xảy ra khi thức ăn và nước uống kích thích phần sau lưỡi
hoặc cung khẩu cái, để kích thích tiết nước bọt khi miệng bị khô hoặc nuốt
nước bọt tích đọng trong miệng và hầu (1-2 ml).
Nuốt là một chuỗi điều phối tinh tế của các vận động cơ được chia
thành 4 giai đoạn:
- Giai đoạn chuẩn bị cho giai đoạn miệng: chú ý, có sự chuẩn bị cho
việc tiếp nhận thức ăn bao gồm hoạt động cắn và nhai. Thức ăn được xử lý
trong miệng và nhai khi cần để có thể giảm khối lượng thức ăn thành mật độ
có thể nuốt. Tại giai đoạn này viên thức ăn được hình thành do đã được nhào
trộn với nước bọt hoặc khối chất lỏng. Chính giai đoạn chuẩn bị này tạo ra sự
thích thú trong khi ăn.
- Giai đoạn miệng:
+ Kích thích vùng nhận cảm nuốt ở quanh vòm họng, đặc biệt trên các
cột hạnh nhân, xung động truyền về trung tâm nuốt ở hành não theo các sợi
cảm giác của dây tam thoa, dây số IX.
+ Lưỡi đẩy viên thức ăn/ ngụm nước uống ra sau, tại đây nó được đưa
vào vị trí để đi vào vùng hầu.
+ Giai đoạn này kéo dài 1 - 2 giây.
- Giai đoạn hầu:
+ Khẩu cái mềm được kéo lên trên để đóng lỗ mũi sau ngăn sự trào

ngược của thức ăn vào khoang mũi.
+ Các nếp gấp của vòm họng ở hai bên được kéo vào giữa tạo thành
một rãnh dọc để thức ăn qua đó vào họng sau. Rãnh này không cho những
thức ăn hoặc vật có kích thước lớn đi qua.


8

+ Các dây thanh âm nằm sát cạnh nhau, thanh quản bị kéo lên trên và ra
trước bởi các cơ cổ. Động tác này cùng với sự có mặt của các dây chằng làm
cho nắp thanh môn bị đưa ra sau che kín thanh môn, ngăn không cho thức ăn
đi vào khí quản.
+ Thanh quản bị kéo lên trên cũng làm mở rộng khe thực quản, cơ thắt
họng, thực quản giãn ra, đồng thời toàn bộ thành họng co lại đẩy thức ăn từ
họng vào thực quản.
Toàn bộ giai đoạn này kéo dài 2 - 3 giây.
- Giai đoạn thực quản: Chức năng chủ yếu của thực quản là đưa thức ăn
từ họng vào dạ dày nhờ các sóng nhu động. Thời gian thức ăn di chuyển trong
thực quản khoảng từ 8 - 10 giây. Các sóng nhu động của thực quản được kiểm
soát bởi đây thần kinh số IX, dây X và đám rối thần kinh Auerbach.
Khi sóng nhu động của thực quản đến gần dạ dày, cơ thắt dạ dày - thực
quản giãn ra, đồng thời với sự giãn của phần trên dạ dày, sóng nhu động ở
phía sau viên thức ăn đẩy nó vào dạ dày. Bình thường cơ thắt dạ dày - thực
quản ở trạng thái co trương lực để ngăn cản sự trào ngược của thức ăn, acid từ
dạ dày lên thực quản.
1.1.4. Chi phối thần kinh [37],[38],[39]
Nuốt là một hoạt động thần kinh trung gian thuộc trung ương có thể
được phân chia thành các vùng trên lều và dưới lều kiểm soát. Khu vực trên
lều kiểm soát hoạt động nuốt kéo dài từ vỏ não trước trán tới vỏ não vận động
cảm giác. Khu vực dưới lều hay thân não là trung tâm tạo mẫu cho quá trình

nuốt bao gồm phần lưng của hành não và phần bụng trước của hành não. Tại
phần lưng của hành não có bó từ nhân đơn độc do các sợi xuất phát từ nhân
cảm giác dây thần kinh sọ VII, IX, X, dây thần kinh thanh quản trên, nhân
cảm giác dây X tại cầu não và thể lưới. Nhân mơ hồ tại phần bụng của hành
não gửi tín hiệu đến các cơ thanh quản, hầu và thực quản.


9

Các vùng vỏ não và dưới vỏ là con đường quan trọng trong việc khởi
động nuốt. Các nghiên cứu sử dụng kích thích từ xuyên sọ để thăm dò các
vùng vận động của vỏ não và các cơ trong quá trình nuốt đã thấy rằng các cơ
miệng như cơ giáp móng được đại diện đối xứng giữa hai bán cầu đại não.
Trong khi đó các cơ vùng hầu họng được đại diện không đối xứng giữa hai
bán cầu đại não và hầu hết mọi người đều có một bán cầu ưu thế hơn. Ý nghĩa
của những nghiên cứu lâm sàng này đã chỉ ra hầu như khó nuốt hầu họng là
do tổn thương bán cầu não ưu thế.
Phần lưng và bụng của hành não kiểm soát quá trình nuốt được đại diện
ở cả hai bên và có sự liên kết với nhau. Cả hai bên có thể phối hợp hoạt động
trong pha hầu và thực quản, tuy nhiên do chúng có sự liên kết với nhau nên
vận động và cảm giác bình thường của mỗi bên thực quản cần có sự nguyên
vẹn của cả hai bên hành não. Ý nghĩa của nghiên cứu lâm sáng là tổn thương
hành tủy một bên có thể dẫn tới rối loạn vận động và cảm giác thực quản cả
hai bên.

Hình 1.2: Chi phối thần kinh điều khiển phản xạ nuốt


10

Bảng 1.1: Chi phối của dây thần kinh sọ trong hoạt động nuốt
Dây thần kinh
sọ
V (tam thoa)

Nhân vận động

Nhân cảm giác

- Cơ cắn, thái dương, chân bướm trong và - Thông tin về
ngoài, căng màn nhĩ, căng màn khẩu cái, cảm giác ở mặt,
hàm móng và bụng trước cơ nhị thân.

miệng, hàm

- Nhai, ép hạ và căng khẩu cái mềm, tạo dưới.
các động tác lên và ra trước của thanh
quản.
- Phân nhánh vận động kích hoạt tất cả các - Vị giác 2/3

VII (mặt)

cơ tạo nét mặt: cơ vòng miệng, cơ gò má trước lưỡi.
phải co lại trong giai đoạn miệng của quy
trình nuốt để ngăn không cho thức ăn trào
ra khỏi miệng.
- Các cơ mút phải tiếp tục căng trong quy
trình nuốt để ngăn không cho thức ăn đọng
giữa răng và má.
IX (thiệt hầu) - Vận động: chi phối cơ trâm hầu gây giãn - Cảm giác của

Dây hỗn hợp
Liên

quan

hầu, giúp nâng thanh quản và hầu.
3 - Tự động: tiết nước bọt.

hầu, khẩu cái
mềm/ khẩu hầu/

nhân: Nhân mơ

hạch hạnh nhân.

hồ, nhân nước

- Vị giác 1/3 sau

bọt dưới và nhân

lưỡi.

đơn độc.
X (lang thang)

- Cùng với dây thần kinh sọ IX chi phối -

Dây hỗn hợp

các cơ hầu, thanh quản, nâng khẩu cái và thanh quản trên

Liên quan các lưỡi gà.

chi

Thần
phối

kinh
cảm

nhân: nhân mơ - Thần kinh thanh quản trên chi phối vận giác thanh quản.


11

hồ, nhân lưng, động cơ nhẫn giáp.
nhân đơn độc.

- Thần kinh thanh quản quặt ngược chi

XI (dây phụ)

phối các cơ nội tại còn lại của thanh quản.
- Lưỡi gà, khẩu cái hầu và nâng khẩu cái - Phó giao cảm:
(cùng với dây X).

Cơ

trơn

phế

- Các cơ ức đòn chũm và cơ thang.

quản, thực quản,
tim, dạ dày

XII (hạ thiệt)

- Kích hoạt tất cả các cơ nội tại và ngoại
lai của lưỡi: cằm lưỡi, móng lưỡi và trâm
lưỡi.

1.2. MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ RỐI LOẠN NUỐT (DYSPHAGIA)
1.2.1. Tình trạng rối loạn nuốt sau tai biến mạch máu não trên thế giới và
Việt Nam
Rối loạn nuốt là một thuật ngữ dùng để chỉ sự suy giảm hoặc rối loạn
các giai đoạn miệng, hầu hoặc thực quản của quá trình nuốt. Rối loạn nuốt
bản thân nó không phải là một bệnh mà là hậu quả thứ phát của các bệnh lý có
nguồn gốc thần kinh, ung bướu, cấu trúc, tâm lý, hậu phẫu, bẩm sinh hoặc do
điều trị.
Rối loạn nuốt sau TBMMN rất thường gặp và phát hiện rối loạn nuốt là
một phần quan trọng của quản lý TBMMN cấp. Tỷ lệ rối loạn nuốt ở bệnh
nhân TBMMN cấp từ 52%, sau 1 tuần 25 - 30% [40],[41]. Rối loạn nuốt có
thể tồn tại nhiều tháng sau TBMMN, sau 6 tháng có thể thấy trên lâm sàng
của rối loạn nuốt từ 11-50% các trường hợp [42],[43],[44]. Tỷ lệ này dao
động khá lớn do nó phụ thuộc vào cách xác định rối loạn nuốt và thiết kế
nghiên cứu. Cơ quan Nghiên cứu y tế và chất lượng (AHRQ) ước tính rối loạn

nuốt do TBMMN và bệnh lý thần kinh ảnh hưởng đến khoảng 300,000 600,000 người mỗi năm tại Hoa Kỳ [16]. Trong đó, rối loạn nuốt giai đoạn


12

hầu họng sau TBMMN xảy ra trong khoảng 10% của tất cả các bệnh nhân cấp
tính đang điều trị nội trú, 30% tại các trung tâm phục hồi chức năng, và 50%
số bệnh nhân tại các cơ sở điều dưỡng. Tại Canada rối loạn nuốt thứ phát sau
TBMMN được ước tính có 20.000 người mới mắc mỗi năm. Những hậu quả
kinh tế của rối loạn nuốt đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe là rất lớn, chi
phí điều trị viêm phổi ở Canada đã được ước tính khoảng 1000 USD cho mỗi
ngày nằm viện. Bên cạnh sự suy giảm về mặt chức năng, rối loạn nuốt có thể
có những ảnh hưởng tiêu cực đáng kể cho chất lượng cuộc sống và sức khỏe
nói chung [13].
Tại Việt Nam, hiện chưa có một nghiên cứu nào có quy mô lớn và
mang tính chất tổng thể về thống kê tỷ lệ rối loạn nuốt sau TBMMN. Các
nghiên cứu này hầu hết được tiến hành tại các đơn vị cấp cứu của các bệnh
viện đa khoa trên đối tượng bệnh nhân TBMMN cấp bằng thang điểm sàng
lọc GUSS. Tác giả Nguyễn Thu Hương và Hoàng Khánh thống kê được tỷ lệ
33,33% trong số các bệnh nhân TBMMN cấp vào điều trị tại khoa Thần kinh
và Lão khoa tại bệnh viên Đa khoa Khánh Hòa từ 9/ 2006 - 6/ 2007 [45]. Tác
giả Phan Nhựt Trí và Nguyễn Thị Thu Hương thống kê được 81% rối loạn
nuốt ở những bệnh nhân TBMMN lần đầu tại bệnh viện Đa Khoa tỉnh Cà
Mau năm 2011 [12]. Tác giả Nguyễn Thế Dũng thống kê được 64,3% số bệnh
nhân TBMMN cấp ngày đầu tại Khoa cấp cứu A9 - Bệnh viện Bạch Mai có
rối loạn nuốt [11]. Như vậy tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào đề cập
đến vấn đề rối loạn nuốt trong giai đoạn phục hồi của TBMMN tại các đơn vị
phục hồi chức năng hoặc các bệnh viện điều dưỡng trong khi đó theo các
nghiên cứu nước ngoài thì tỷ lệ này không hề suy giảm gây ảnh hưởng
nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống cũng như tiên lượng bệnh.

1.2.2. Các triệu chứng lâm sàng gợi ý tình trạng rối loạn nuốt [17][22][31]


13

-

-

-

Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn giai đoạn miệng:
•

Tồn đọng thức ăn trong miệng.

•

Chảy nước dãi.

•

Trào ngược miệng/ mũi.

Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn trong giai đoạn hầu:
•

Chảy nước dãi.

•

Trào ngược qua mũi.

•

Khó khăn trong khởi đầu nuốt/ trì hoãn quá trình nuốt.

•

Ho hoặc sặc trong khi nuốt.

•

Thay đổi giọng nói hay tốc độ sau khi nuốt.

•

Ho chủ động không hiệu quả.

•

Sụt cân không rõ nguyên nhân.

Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn trong giai đoạn thực quản:
•

Cảm giác thức ăn còn đọng lại ở cổ họng/ ngực.

•

Chảy nước dãi.

•

Viêm phổi gần đây.

•

Sụt cân không rõ nguyên nhân.

•

Thay đổi thói quen ăn uống.

1.2.3. Chẩn đoán rối loạn nuốt [46], [47]
Việc chẩn đoán rối loạn nuốt căn cứ vào:
-

Thực hiện đánh giá lâm sàng bao gồm hai bước:


14

+ Bước 1: tiến hành nghiệm pháp sàng lọc rối loạn nuốt được thực hiện
bởi các nhân viên y tế được đào tạo cho việc sàng lọc tại các đơn vị
cấp cứu hoặc khoa phòng không phải đơn vị PHCN.
+ Bước 2: thực hiện các phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường đã
được chuẩn hóa bởi chuyên viên ngôn ngữ tại các đơn vị PHCN.
-

Lượng giá can thiệp cận lâm sàng khác (VEES, VFS): Nghiệm pháp
chuyên sâu được thực hiện bởi các chuyên gia.
Trong đó, phương pháp can thiệp cận lâm sàng VFS được coi là tiêu

chuẩn vàng trong chẩn đoán rối loạn nuốt.
1.2.3.1. Nghiệm pháp sàng lọc
Với những bằng chứng gần đây rằng việc xác định sớm tình trạng rối
loạn nuốt thông qua việc sàng lọc và lượng giá rối loạn nuốt làm giảm tần
suất mắc viêm phổi, thời gian nằm viện và chi phí tối thiểu ở bệnh nhân
TBMMN, Guideline về TBMMN được phát triển tại Canada, Mỹ, Anh, Úc và
những nước khác, nhấn mạnh việc xác định sớm tình trạng rối loạn nuốt bởi
các nghiệm pháp sàng lọc có giá trị [48],[49],[50]. Những Guideline khuyến
nghị những nhân viên y tế được đào tạo nên tiến hành sàng lọc rối loạn nuốt
sớm nhất có thể với những người bệnh TBMMN hay nghi ngờ TBMMN ngay
khi họ tỉnh táo. Những người bệnh được sàng lọc có tình trạng rối loạn nuốt
không nên cho ăn bằng đường miệng và được gửi đến các chuyên viên ngôn
ngữ để thực hiện lượng giá lâm sàng trong vòng 24 giờ.
Nghiệm pháp sàng lọc hay còn được gọi là phương pháp đánh giá lâm
sàng tại giường rút gọn, được thực hiện để xác định nguy cơ của rối loạn nuốt.
Phương pháp này chỉ dựa vào sự có mặt của các triệu chứng của rối loạn nuốt
từ đó khẳng định có hay không nguy cơ rối loạn nuốt.


15

Bảng 1.2: Một số phương pháp sàng lọc rối loạn nuốt tại giường]
Tác giả/ tên
phương pháp
Antonios et al.
2010

Lượng giá
nuốt của Mann
cải tiến
(MMASA)
[51]

Các thành phần và cách thức

tiến hành
150 bệnh nhân bị NMN cấp tính
được lượng giá nhanh bởi 2 chuyên
viên thần kinh sau nhập viện. Kết
quả được so sánh với kết quả lượng
giá bởi chuyên viên ngữ với thang
điểm MASA đầy đủ.
12 trong số 24 mục của thang điểm
MASA được sử dụng, điểm tối đa là
100.
Trapl và Cs Đánh giá sơ bộ (sự cẩn trọng, làm
2007
sạch họng, nuốt nước bọt)
Phương pháp Quan sát nuốt trực tiếp (dịch đặc,
sàng lọc
dịch lỏng, nước)
Gugging
Thang điểm: 0 (nặng) - 20 (không
(GUSS)
rối loạn nuốt)
[52]
Thử nghiệm trên 80 bệnh nhân

TBMN cấp.
Kết quả được so sánh với nội soi
bằng ống mềm.
Martino và Cs 311 bệnh nhân TBMMN (103 cấp,
2009
208 đang điều trị PHCN) được đưa
Phương pháp vào nghiên cứu. Phương pháp này
sàng lọc
được thiết kế để xác định có rối loạn
tại giường
nuốt hay không.
(TOR-BSST) Các mục bao gồm: Giọng nói trước
[53]
và sau uống nước, cử động của lưỡi,
uống nước.
Thang điểm: bình thường -4/4 mục,

Kết quả
Tần số rối loạn nuốt
được xác định khi sử
dụng thang điểm
MASA : 54 (36,2%)
Độ nhạy : 87 & 93%
Độ đặc hiệu : 86 &
84%

Xác đinh nguy cơ hít
phải dị vật.
Nhóm 1 gồm 50
bệnh nhân

Độ nhạy: 100%
Độ đặc hiệu: 50%
Nhóm 2 gồm 30
bệnh nhân
Độ nhạy: 100%
Độ đặc hiệu: 69%
Tần số rối loạn nuốt
được xác định bằng
phương pháp VFS là
39%
Độ nhạy: 91%
Độ dặc hiệu: 67%
Độ tin cậy ICC =
0,92
(95% CI: 0,85-0,96)


16

Tác giả/ tên
phương pháp

Edmiaston và
Cs
2009
USA
[54]

Các thành phần và cách thức
tiến hành

rối loạn ≥1/4 mục
Kết quả được so sánh với phương
pháp VFS.
300 bệnh nhân TBMMN được điều
dưỡng sàng lọc trong vòng 8-32 giờ
sau khi nhập viện.
Các mục bao gồm:
Glassgow < 13, liệt mặt, đi động của
lưỡi và khẩu cái kém. Nếu không có
các yếu tố trên thì tiến hành cho
bệnh nhân uống 3 oz nước. Nếu
không có biểu hiện rối loạn nuốt
trong khi uống nước thì bệnh nhân sẽ
được tiến hành sàng lọc.
Thang diểm : Bình thường -4/4 mục,
rối loạn ≥ ¼ mục.
Kết quả được so sánh với thang điểm
lượng giá MASA thực hiện bởi
chuyên viên ngôn ngữ.

Kết quả

Tần số rối loạn nuốt
được xác định khi sử
dụng thang điểm
MASA : 29%
Đánh giá nguy cơ
hít phải dị vật.
Độ nhạy : 94%
Độ đặc hiệu : 92,5%

1.2.3.2. Phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường
a. Sơ lược về lượng giá lâm sàng tại giường
Lượng giá lâm sàng tại giường là tổng hợp các đánh giá chi tiết về tình
trạng nuốt của người bệnh thông qua việc khai thác các thông tin bệnh sử, tiền
sử, lượng giá về vận động và cảm giác vùng miệng hầu, thực hiện các thử
nghiệm với các đồ ăn và thức uống khác nhau. Từ đó đưa ra được các thông
tin về các bất thường giải phẫu, sinh lý của pha miệng hầu và các giả thuyết
về rối loạn nuốt tại pha thực quản. Đây là nền tảng cho việc chẩn đoán và lựa
chọn phương pháp can thiệp, điều trị rối loạn nuốt thích hợp [49][55].


17

Bảng 1.3: Điểm khác nhau giữa nghiệm pháp sàng lọc và phương pháp
lượng giá lâm sàng tại giường.
Điểm khác
nhau
Mục đích

Nghiệm pháp sàng lọc

Lượng giá lâm sàng tại giường

(Screening test)
Có / không nguy cơ rối
loạn nuốt.
Tiên lượng.
Khuyến nghị can thiệp
tạm thời.

Phương

(Clinical bedside assessment)
Có/ không tình trạng rối loạn nuốt
và hít sặc.
Đánh giá mức độ rối loạn nuốt và
hít sặc.
Chẩn đoán giai đoạn rối loạn nuốt.
Tiên lượng.
Khuyến nghị ăn uống an toàn và
chiến lược điều trị.
Quan sát triệu chứng cơ Khai thác tiền sử bệnh.

pháp đánh

năng.

giá

Quan sát triệu chứng cơ năng và
khám thực thể (ý thức, cảm giác,
vận động của các cơ quan liên
quan đến quá trình nuốt).

Thực hiện thử nghiệm ăn Thực hiện thử nghiệm ăn uống để
uống để phát hiện các đánh giá các bất thường trong các
Giá trị
Người thực

dấu hiệu nguy hiểm.
giai đoạn của quá trình nuốt.
Độ nhạy cao
Độ đặc hiệu cao
Nhân viên y tế được Chuyên viên ngôn ngữ.

hiện

huấn luyện không phải

Thời gian

chuyên viên ngôn ngữ.
Nhanh trong vòng 15 – Cần nhiều thời gian hơn, ít nhất
20 phút.

trong 30 phút.


18

Việc lượng giá lâm sàng tại giường có thể được phân chia thành 8 phần
sau đây:





Thông tin bệnh sử
Quan sát thực thể.

Đánh giá khả năng giao tiếp, nhận thức và hành vi.
Lượng giá vận động, cảm giác của các dây thần kinh sọ và các cơ quan






tham gia trong quá trình nuốt.
Lượng giá với thức ăn: đánh giá các giai đoạn của quá trình nuốt.
Khuyến nghị cho các đánh giá khác.
Nhận định tổng quát và chẩn đoán.
Kế hoạch quản lý.

1.2.3.3. Các phương pháp đánh giá can thiệp cận lâm sàng
a. Chiếu điện quang có quay video (VFS - Videofluoroscopy)
Được biết như là nghiệm pháp nuốt barit cải tiến. VFS là tiêu chuẩn
vàng kinh điển để đánh giá quá trình nuốt [56]. Bệnh nhân đứng hoặc ngồi độ
dốc 45-90˚, uống barit được hòa vào nước hoặc cho vào thức ăn sau đó được
chiếu điện quang từ phía bên và phía trước, các hình ảnh được ghi lại trên
băng video [57].
VFS có lợi ích là quan sát và đánh giá được hình ảnh giải phẫu và các
giai đoạn của quá trình nuốt khi barit đi qua miệng - hầu - thực quản. Nó có
lợi thế là có thể chiếu lại với tốc độ chậm. Hít sặc xảy ra khi có hình ảnh barit
đi vào đường thở.
Bất lợi của VFS là BN phải chịu tia X, mặc dù liều thấp. Quy trình phải
được làm ở điều kiện lý tưởng, khó làm tại phòng bệnh và trong điều kiện cấp
cứu nên không thể làm một cách phổ biến. Tỷ trọng của barit khác với thức ăn
nên BN có thể không sặc barit nhưng vẫn có nguy cơ sặc thức ăn khác. Đánh
giá không làm được ở những BN không ngồi được [58].

19

Độ tin cậy (K value) từ 0,4 - 0,8. Tuy nhiên điều này còn liên quan tới
trình độ và kinh nghiệm của người đánh giá [59].

Hình1.3: Các giai đoạn của quá trình nuốt đánh giá bằng VFS
1. GĐ miệng; 2.GĐ hầu; 3,4. GĐ thực quản
b. Nội soi ống mềm đánh giá nuốt (FEES - Fibre Endoscoppic Evaluation
of Swallowing)
Được báo cáo lần đầu vào năm 1988. Dùng ống soi mềm đưa qua
đường mũi quan sát hầu họng, thanh quản sau ăn hoặc uống thức ăn có màu.
Ưu điểm: Rất an toàn, tỷ lệ chảy máu mũi là 1/1000 ca. Làm được tại
giường. Có thể đánh giá với nhiều loại thức ăn, đánh giá cả giải phẫu và cảm
giác vùng hầu họng [60].
Nhược điểm: Đòi hỏi phương tiện, trình độ của người thực hiện. Không
quan sát được giai đoạn miệng, không quan sát được viên thức ăn khi đi qua
hầu họng do các cơ vùng này co thắt khít khi nuốt.
So với VFS: độ nhạy > 0,88, độ dặc hiệu 0,5 - 0,92, giá trị dương tính
của chẩn đoán là 0,69 - 0,88, giá trị âm tính của chẩn đoán là 0,63 - 1,0 [61].


20

c. Đánh giá bằng bão hòa oxy mao mạch [62],[63]
- Đo SpO2 đầu ngón tay khi bệnh nhân làm nghiệm pháp nuốt chất lỏng.
- Chẩn đoán dương tính khi SpO2 giảm 2% giá trị ban đầu.
- Ưu điểm: dễ làm, nhanh, đơn giản, nhắc lại nhiều lần, không xâm nhập.
- Nhược điểm: độ tin cậy thấp, ảnh hưởng bởi tuổi tác, bệnh lý hô hấp,

hút thuốc lá,..
- Độ nhạy: 0,73 - 0,87, độ dặc hiệu: 0,39 - 0,87.
1.2.4. Điều trị rối loạn nuốt [64],[65]
1.2.4.1. Kỹ thuật bù trừ
Kỹ thuật bù trừ được định nghĩa là những kỹ thuật khi được áp dụng sẽ
ngay lập tức cải thiện một cách hiệu quả hoặc tạo sự an toàn trong việc nuốt
nhưng chỉ mang tính nhất thời. Người ta phân loại các kỹ thuật bù trừ theo
một số dạng sau đây:
- Thay đổi tư thế:
+ Gập cằm xuống: giúp các cấu trúc phía trước dịch chuyển ra sau, gây
hẹp đường đi vào thanh quản, giảm khoảng cách giữa nắp thanh môn và vách
hầu giúp bảo vệ đường thở.
+ Ngước cằm lên: Sử dụng trọng lực để đưa thức ăn từ miệng xuống hầu.
+ Đầu xoay về bên yếu: Đóng bên yếu và hướng thức ăn về bên mạnh, tạo
lực ép lên thành bên của thanh quản.
+ Đầu nghiêng sang bên mạnh: Sử dụng trọng lực để giữ thức ăn bên
mạnh của miệng và hầu
+ Nằm xuống: Thay đổi ảnh hưởng của trọng lực lên chất đọng lại. Có ích
khi có tình trạng đọng trong hầu sau nuốt, vì giảm nâng thanh quản hoặc giảm
co cơ hầu 2 bên.
- Gia tăng nhận thức về cảm giác: Hữu ích khi các rối loạn cảm giác gây
ra chậm khởi động giai đoạn miệng, chậm kích hoạt giai đoạn hầu của nuốt do


21

kích hoạt giai đoạn hầu của nuốt và giảm thời gian của giai đoạn vận chuyển
trong miệng bằng cách tác động như một kích thích đánh thức cuống não và
các trung tâm ở vỏ não. Thúc đẩy cảm giác bao gồm:
+ Kích thích xúc giác nhiệt

+ Viên thức ăn chua
+ Viên thức ăn có kết cấu
+ Viên thức ăn lạnh.
+ Viên thức ăn cac-bon hóa
1.2.4.2. Kỹ thuật phục hồi chức năng [27],[36],[65],[66].
Kỹ thuật phục hồi chức năng được định nghĩa là những kỹ thuật điều trị,
trong đó, khi được thực hiện trong quá trình thời gian, dẫn đến thay đổi trong
sinh lý của cơ chế nuốt. Có thể phân loại như sau:
• Các bài tập vận động miệng
- Mục đích: tăng sức mạnh, độ bền cơ vân của lưỡi, môi, hàm.
- Động tác lặp lại: thụ động, tích cực, đối kháng, lặp đi lặp lại.
• Các bài tập làm sạch họng và giảm tồn đọng: Nuốt gắng sức, nuốt trên
thanh môn, nuốt siêu trên thanh môn, nghiệm pháp Masako, nghiệm pháp
Mendelson, bài tập Shaker.
• Các bài tập khép dây thanh.
1.2.4.3. Thủ thuật xâm lấn
* Không cho ăn bằng đường miệng
- Các phương thức cho ăn qua ruột (Enteral feeding option)
+ Ống sonde miệng - dạ dày (Orogastric - Tube)
+ Ống sonde mũi - dạ dày (Nasogatric - Tube)
+ Mở dạ dày qua da qua nội soi (Percutaneous endoscopic gastrotomy)
+ Mở hỗng tràng qua da qua nội soi (Percutaneous endoscopic jejunostomy)
- Nuôi dưỡng hoàn toàn ngoài ruột (Total parenteral nutrition - TPO).


22

* Điều trị ngoại khoa
- Điều trị hít phải dị vật:
+ Cắt cơ nhẫn hầu.

+ Đưa nếp thanh âm vào giữa.
+ Tiêm Botox.
- Điều trị hít phải dị vật kháng trị:
+ Cắt bỏ thanh quản.
+ Đặt ống nội thanh quản.
- Điều trị hít phải dị vật có tiềm năng phục hồi:
+ Vạt đóng nắp thanh môn.
+ Đóng thanh môn.
+ Chuyển hướng khí quản - thực quản
+ Tách thanh quản - khí quản.
1.2.4.4. Điều trị thuốc
- Dùng Atropin để làm giảm chảy nước bọt nhưng khiến bệnh nhân khó
nuốt nhiều hơn.
1.3. VAI TRÒ CỦA LƯỢNG GIÁ LÂM SÀNG TẠI GIƯỜNG VÀ
THANG ĐIỂM MASA TRONG CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN NUỐT
1.3.1. Nghiên cứu ở nước ngoài
Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cao của rối loạn nuốt sau TBMMN và các
biến chứng liên quan nhấn mạnh sự cần thiết để xác định và đánh giá tình trạng
rối loạn nuốt sớm. Hiệp hội tai biến mạch máu não Mỹ (ASA) khuyến cáo nên
tiến hành một đánh giá lâm sàng toàn diện cho bất kỳ bệnh nhân TBMMN nào
nghi ngờ có rối loạn nuốt [67]. Tuy nhiên việc xác định những bệnh nhân có
nguy cơ gặp phải tình trạng rối loạn nuốt sau TBMMN vẫn còn là một vấn đề
khó [68].


23

Một số phương pháp đã được đề xuất cho việc đánh giá rối loạn nuốt
sau TBMMN nhưng hiện vẫn chưa có sự đồng thuận cho một phương pháp
lượng giá chuẩn hóa. Các nhà nghiên cứu đã sử dụng các phương pháp đánh

giá khác nhau, từ những quan sát các triệu chứng chủ quan như ho sau khi
uống chất lỏng, để đánh giá tổng thể về chức năng, hoặc sử dụng các phương
tiện can thiệp chẩn đoán hình ảnh (VFS, FEES). Tuy nhiên, bất kể sử dụng
phương pháp nào, một công cụ lượng giá nên dễ dàng sử dụng, có giá trị và
phải được chứng minh có độ tin cậy cao trong việc chẩn đoán rối loạn nuốt
sau TBMMN. Hơn nữa, một phương pháp như vậy cần có khả năng xác định
mức độ nghiêm trọng của tình trạng rối loạn nuốt.
Mặc dù phương pháp chiếu điện quang có quay video được coi là tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán rối loạn nuốt nhưng theo các tác giả Ramsey (2003)
và Martino (2006) quan điểm này không được công nhận một cách rộng rãi
[26] [58]. Các phương thức thực hiện chiếu điện quang có quay video khác
nhau giữa các chuyên gia và các đơn vị nghiên cứu. Ngoài ra, độ tin cậy ước
tính cho việc giải thích các kết quả nghiên cứu về sinh lý học từ kỹ thuật này
là rất thấp. Ước tính có độ tin cậy cao chỉ được báo cáo cho một biến duy nhất
là việc xác định tình trạng hít sặc [69]. Ngoài ra, các thức ăn pha trộn chất
phóng xạ không mô phỏng giống với điều kiện ăn uống bình thường và
thường đánh giá thấp thời gian cần thiết cho bệnh nhân để tiêu thụ thực phẩm.
Mặc dù các tiếp xúc với bức xạ trong một lần đánh giá được coi là chấp nhận
được nhưng lặp lại thường xuyên can thiệp này là điều không mong muốn.
Hơn nữa, những hạn chế về thể chất hoặc nhận thức của bệnh nhân có thể
hoàn toàn ngăn cản sử dụng kỹ thuật đánh giá này.
Martino, Pron và Diamant (2000) báo cáo kết quả điều tra chỉ ra rằng
có 71% số chuyên viên ngôn ngữ đã thực hiện một đánh giá lâm sàng hoàn
chỉnh kiểm tra tình trạng nuốt và chỉ có 36% sử dụng các phương can thiệp


24

chẩn đoán hình ảnh [70]. Hơn nữa, các phương pháp can thiệp chẩn đoán
đoán hình ảnh hầu hết đều không được thực hiện trong một đánh giá lâm sàng

tổng thể và không phải cơ sở y tế nào cũng được trang bị các thiết bị chẩn
đoán này. Như vậy, kết quả của nghiên cứu này cho thấy mạnh mẽ rằng việc
lượng giá lâm sàng nuốt là phương pháp đánh giá chính của các bác sĩ trong
thực hành lâm sàng. Trong đó thang điểm MASA đáp ứng đầy đủ các tiêu
chuẩn của một đánh giá lâm sàng toàn diện đã được chứng minh độ tin cậy cao
và có giá trị trong chẩn đoán rối loạn nuốt ở bệnh nhân TBMMN được thể hiện
qua các nghiên cứu so sánh với các phương pháp can thiệp chẩn đoán hình ảnh
khác [68].
Mann và cộng sự (2002) đã tiến hành nghiên cứu trên 128 bệnh nhân sau
TBMMN cấp được đánh giá lâm sàng bằng thang điểm lượng giá MASA, kết
quả được so sánh với phương pháp chiếu điện quang có quay video. Bệnh nhân
được theo dõi trong vòng 6 tháng sau TBMMN, MASA được chứng minh có
giá trị so với các phương pháp chiếu điện quang có quay video trong chẩn đoán
rối loạn nuốt với độ nhạy 73%, độ dặc hiệu 89%; chẩn đoán hít sặc với độ nhạy
93%, độ đặc hiệu 67%. Công cụ lâm sàng này cung cấp độ tin cậy cao trong
chẩn đoán rối loạn nuốt (kappa: 0,82), hít sặc (kappa: 0,75) [24].
Marlís González-Fernández và cộng sự (2011) đã nghiên cứu giá trị
chẩn đoán nguy cơ hít sặc của việc sử dụng đánh giá lâm sàng bằng thang
điểm MASA với phương pháp nội soi bằng ống mềm trên 133 bệnh nhân từ
tháng 1 đến tháng 7 năm 2007. FEES xác định 51 bệnh nhân (38,4%) có tình
trạng hít sặc, trong khi đó MASA xác định 54 bệnh nhân (40,6 %) là có tình
trạng hít sặc và 19 bệnh nhân (14,3%) có mức độ hít sặc từ trung bình đến
nặng. Phân tích ROC đã chứng minh diện tích dưới đường cong là 0.74, 95 %
CI [0,66; 0,82] cho ORR và 0.51, 95 % CI [0,41; 0,61] , cho tổng điểm. Điểm


25

ROC cho rằng MASA xác định nguy cơ tương đối tốt hơn ở dự đoán hít sặc
dựa vào FEES [71].

Thang điểm MASA cung cấp tổng điểm và các chỉ tiêu đánh giá mức
độ nghiêm trọng của rối loạn nuốt và hít sặc. Đồng thời nó được ghi nhận để
đánh giá tình trạng nuốt qua thời gian. MASA đã và đang tiếp tục được sử
dụng trong một số nghiên cứu có quy mô lớn của rối loạn nuốt. Hơn nữa
MASA được coi là phương pháp đánh giá lâm sàng đơn giản đã được báo cáo
bởi một số tác giả để thuận tiện cho việc đánh giá tình trạng rối loạn nuốt sau
TBMMN và tăng cường hiệu quả với nguồn trang thiết bị hạn chế [72],[73].
1.3.2. Nghiên cứu trong nước
Ở Việt Nam, vấn đề rối loạn nuốt còn rất mới mẻ và hầu hết mới chỉ
nghiên cứu ở mức độ sàng lọc tại các đơn vị cấp cứu trong giai đoạn cấp bởi
đối tượng điều dưỡng. Việc lượng giá lâm sàng chi tiết về rối loạn nuốt bởi
các chuyên viên ngôn ngữ chưa được tiến hành và triển khai tại các đơn vị
phục hồi chức năng. Một phần do nước ta còn hạn chế về cơ sở vật chất và
nguồn nhân lực được đào tạo về vấn đề này. Tuy nhiên, các nghiên cứu ban
đầu tại các bệnh viện Bạch Mai, Cà Mau về sàng lọc rối loạn nuốt đã đưa ra
một con số rối loạn nuốt đáng kể sau TBMMN.
1.4. NHU CẦU CAN THIỆP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG NUỐT
1.4.1. Rối loạn nuốt và biến chứng
1.4.1.1. Hít sặc (Aspiration)
Hít sặc là hiện tượng thức ăn, dị vật xâm nhập vào đường thở dưới dây
thanh âm thật. Hít sặc rất hay thường gặp sau TBMMN, tỷ lệ gặp ở khoảng
một nửa bệnh nhân TBMMN cấp (43 - 54%) [65][74]. Ở bệnh nhân
TBMMN, tình trạng rối loạn nuốt do giảm phản xạ nuốt và giảm vận động,
cảm giác của lưỡi và hầu họng làm rối loạn quá trình vận chuyển thức ăn từ
miệng qua hầu họng vào thực quản và xuống dạ dày. Tình trạng thức ăn vận