Nhận xét, đánh giá kết quả điều trị và các tai biến trước và sau phẫu thuật gãy kín trên lồi cẫu xương cánh tay trẻ em bằng ghim đinh kín dưới màn tăng sang

1

Đặt vấn đề
Gãy trên lồi cầu xơng cánh tay (Supracondylar fractures of the humerus)
là loại gãy xơng chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại gãy xơng ở trẻ em [7], [24],
[35], [37], [47], [80]. Thống kê của đa số các tác giả trong nớc và nớc ngoài cho
thấy, gãy trên lồi cầu xơng cánh tay chiếm tỷ lệ từ 22,5-25% tổng số gãy xơng
trẻ em và chiếm khoảng 50-65% trong gãy xơng vùng khuỷu [47], [59], [80].
Tại một số trung tâm phẫu thuật chỉnh hình, tỷ lệ này còn gặp cao hơn. Tại Bệnh
viện Quân Y103, thời gian từ 1992-1994 trong 319 bệnh nhân gãy xơng vùng
khuỷu có tới 257 bệnh nhân gãy trên lồi cầu xơng cánh tay chiếm 80,56%. Trong
257 bệnh nhân này có 253 BN<16 tuổi chiếm tỷ lệ 98,44% [32]. Theo báo cáo
của Nguyễn Ngọc Hng năm 2000, tại Viện Nhi Trung ơng trong 127 bệnh nhi đơc điều trị phẫu thuật gãy xơng vùng khuỷu có 93 bệnh nhi gãy trên lồi cầu xơng
cánh tay chiếm 73,2% [11]. Nhận xét trong thời gian bốn năm tại bệnh viện Trẻ
em Hải Phòng số bệnh nhi gãy trên lồi cầu xơng cánh tay di lệch xơng chiếm
23,55% tổng số bệnh nhi gãy xơng đợc điều trị nội trú [5].
Đối với gãy trên lồi cầu xơng cánh tay trẻ em, do đặc điểm tổn thơng và
nếu không đợc điều trị tốt, các biến chứng cũng thờng xảy ra: Biến chứng tức thì
nh rối loạn dinh dỡng, thơng tổn mạch máu thần kinh, hội chứng chèn ép
khoang Nắn không đạt kết quả, dễ di lệch thứ phát. Một số biến chứng xa nh
chồi xơng , cẳng tay vẹo trong (cubitus varus ) còn rất phổ biến [24], [35], [74],
[77]. Đặc biệt với các trờng hợp cứng khớp khuỷu kéo dài, hội chứng Volkmann
thờng để lại di chứng nặng nề [24], [37], [42]. Chính vì vậy cho đến nay ngời ta
vẫn cho rằng vấn đề điều trị gãy trên lồi cầu xơng cánh tay trẻ em thực sự còn là
một vấn đề cần chú trọng ngay cả đối vối những nhà điều trị chấn thơng chỉnh
hình có kinh nghiệm [4].


2

Hầu hết các gãy trên lồi cầu xơng cánh tay trẻ em đợc điều trị bảo tồn

bằng kéo nắn bó bột có kết quả [32], [33], [35], [36]. Tuy vậy, vối các gãy trên
lồi cầu xơng cánh tay trẻ em có di lệch lớn, kéo nắn cố định bằng bột không kết
quả, các trờng hợp có tai biến mạch máu, thần kinh, gãy hở, gãy di lệch có chèn
ép khoang,.. thì chỉ định phẫu thuật vẫn đợc đăt ra [34], [42], [45]... Do thói
quen, trang thiết bi dụng cụ chuyên khoa, kinh nghiệm của phẫu thuật viên ở
từng cơ sở phẫu thuật...chỉ định các phơng pháp điều trị vẫn còn những vấn đề
luôn đợc bàn luận. Thực tế điều trị bệnh nhi gãy trên lồi cầu xơng cánh tay buộc
chúng ta phải quan tâm tới: Bảo tồn khi nào? Chỉ định phẫu thuật khi nào? Kết
quả gần và xa về các mặt hình thể giải phẫu, sự liền xơng và chức năng vận động
của chi thể sau điều trị. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu các bệnh nhi gãy
trên lồi cầu xơng cánh tay đợc chỉ định điều trị bằng phẫu thuật kết xơng tại
bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội từ 1/2014-11/2014 nhằm mục đích:
Nhn xột, ỏnh giỏ kt qu iu tr v cỏc tai bin trc v sau phu
thut góy kớn trờn li cu xng cỏnh tay tr em bng ghim inh kớn di
mn tng sang.


3

Chơng 1

Tổng quan

1.1. Sơ lợc giải phẫu và chức năng sinh lý vùng khuỷu

1.1.1. Sơ lợc giải phẫu
1.1.1.1. Cấu trúc xơng

A. Mặt trớc

B. Mặt sau

Hình 1.1. Đầu dới xơng cánh tay [31]
Xơng cánh tay là một xơng ống dài có hình lăng trụ ở trên, hình tam giác
và bẹt ở dới theo hớng từ bờ trên cơ ngực to tới trên lồi cầu. Giới hạn bởi hai đầu,
đầu trên tròn có chỏm tiếp khớp với ổ chảo xơng bả vai, đầu xơng tiếp với thân
xơng bởi cổ phẫu thuật. Đầu dới bẹt, bè ra hai bên và hơi cong ra sau, có diện
trên khớp, hố trên khớp và mỏm trên khớp [8], [19], [30], [31].


4

* Diện trên khớp
Khớp khuỷu đợc tạo bởi đầu dới xơng cánh tay khớp nối với đầu trên hai
xơng cẳng tay nên diện trên khớp có hai phần:
Phần ngoài hình tròn hơi ngửng ra phía trớc đợc gọi là lồi cầu tiếp khớp
với đầu trên xơng quay.
Phần trong hình ròng rọc có bờ trong xuống thấp hơn bờ ngoài, tiếp khớp
với đầu trên xơng trụ.
Giữa lồi cầu và ròng rọc có rãnh ròng rọc lồi cầu.
* Hố trên khớp
Có 3 hố: 2 ở mặt trớc và 1 ở mặt sau.
- Hố quay hay còn gọi là hố lồi cầu nằm ở trên lồi cầu, khi gấp cẳng tay
vành của chỏm xơng quay sẽ nằm trong hố đó.
- Hố vẹt nằm ở trên ròng rọc và ở mặt trớc để nhận mỏm vẹt của xơng trụ
khi gấp cẳng tay.
- Hố khuỷu nằm ở trên ròng rọc nhng ở mặt sau, khi duỗi khuỷu mỏm
khuỷu sẽ nằm trong hố đó.
* Mỏm trên khớp
- Mỏm trên lồi cầu ngoài nằm ở ngoài khớp khuỷu, có 6 cơ bám vào và

gọi là khối cơ trên lồi cầu ngoài.
- Mỏm trên lồi cầu trong hay còn gọi là mỏm trên ròng rọc, to hơn, và
cũng có 6 cơ bám vào gọi là khối cơ trên ròng rọc.
* Sụn tiếp hợp, các điểm cốt hoá phụ và sự cốt hoá
+ Tiếp giáp giữa thân xơng cứng với phần xơng xốp là sụn tiếp hợp (còn
gọi là sụn phát triển) có vai trò phát triển xơng theo chiều dọc. Với trẻ nhỏ, đây
là vùng yếu nhất về cơ học của xơng nên hay bị thơng tổn khi chấn thơng [25],
[60], [66], [78].
+ Có bốn trung tâm cốt hoá phụ ở đầu dới xơng cánh tay và đợc phân bố
nh sau:
- Điểm mỏm trên lồi cầu ngoài.
- Điểm lồi cầu ngoài.


5

- Điểm ròng rọc (lồi cầu trong).
- Điểm mỏm trên ròng rọc.
Hình 1.2. Các trung tâm cốt hoá
Hình 1.2: Các
phụ của đầu dới xơng cánh tay
trung tâm cốt hoá phụ
[93]:
của đầu dới xơng cánh
1. Khi trẻ 19 tháng.
tay [93]:
2. Khi trẻ 6 tuổi.
1. Khi trẻ 19
3. Khi trẻ 9 tuổi.
tháng.

4. Khi trẻ 13 tuổi
2. Khi trẻ 6 tuổi.
3. Khi trẻ 9 tuổi.
4. Khi trẻ 13 tuổi.
Về thời gian cốt hoá, theo R. Merle dAubigne và J. Evard, điểm lồi cầu
ngoài phát hiện ra từ 19 tháng đến 2 tuổi, điểm mỏm trên ròng rọc phát hiện ra
lúc 6 tuổi, điểm ròng rọc lúc 8- 9 tuổi, điểm mỏm trên lồi cầu ngoài phát hiện ra
muộn nhất, vào lúc 10- 13 tuổi [93]. Cùng với sự cốt hoá này, các tác giả cũng
quan sát đợc điểm cốt hoá đầu trên xơng quay lúc 4 tuổi và đầu trên xơng trụ lúc
10 tuổi.
Trong quá trình phát triển, điểm cốt hoá của lồi cầu thờng không đồng nhất
và do nhiều ổ nhỏ hợp thành . Mỏm trên lồi cầu không dính trực tiếp ngay với xơng
cánh tay nh mỏm trên ròng rọc, mà nó dính trớc tiên vào khối lồi cầu. Trong trờng
hợp có chấn thơng, các điểm cốt hoá cần đợc xác định để không nhầm với mảnh xơng di lệch và khi xử trí cố gắng tránh tổn thơng thêm [39].
Các điểm cốt hoá cùng với sụn tiếp hợp chỉ dính hoàn toàn vào thân xơng
lúc 19-20 tuổi. Thân xơng chọc xuống nh một cái chêm ở giữa hai điểm trong và
ngoài, bao bọc quanh thân xơng là lớp cốt mạc rất dày, có vai trò phát triển xơng
to ra theo chiều ngang, nên từ 4 đến 5 tuổi trở đi vì chấn thơng mà đầu xơng bị
bong ra thì chỉ bong một phần chứ không bong toàn bộ và qua trình liền xơng
cũng diễn ra thuận lợi. Riêng mỏm trên lồi cầu thờng bị bong ra vì dính vào thân
xơng chậm hơn cả.


6

1.1.1.2. Ph¬ng tiÖn nèi khíp


7

Hình 1.3. Các dây chằng vùng khớp khuỷu [31].
- Bao khớp: Bám từ trên bờ sụn khớp của đầu dới xơng cánh tay xuống bờ
sụn khớp đầu trên xơng trụ và cổ xơng quay.
- Các dây chằng: Dây chằng bên giữa, dây chằng bên trong, dây chằng bên
ngoài, dây chằng trớc, dây chằng sau. Các dây chằng này rất chắc, ngoài ra còn
có các dây chằng ở khớp quay trụ trên mà động tác chính là giữ chỏm xơng quay
khi xoay.


8

Sự vững chắc của khớp đợc tạo nên bởi sự tơng thích của các diện khớp và
các dây chằng là chính, ngoài ra còn khoảng 10% là do bao khớp.
1.1.1.3. Cân cơ, mạch máu, dây thần kinh vùng khuỷu
* Da và cân: ở vùng khuỷu, da và tổ chức dới da có thể vận động tự do
trên lớp cân sâu, da mỏng ở phía trớc nhng dày hơn ở phía sau, đặc biệt ở mỏm
khuỷu. Lớp cân có cân sâu không chỉ bao mỗi nhóm cơ mà còn ràng buộc các
nhóm cơ với nhau. Đây là điều cần chú ý khi gãy trên lồi cầu có di lệch các
đoạn gãy, máu chảy lan rộng trong các lớp cơ ở phía dới cân sẽ rất nguy hiểm vì
dễ gây tình trạng chèn ép và thiếu máu nuôi, nguyên nhân gây nên hội chứng
Volkmann.
* Cơ: Những cơ chính vận động vùng khuỷu là cơ tam đầu cánh tay, cơ
cánh tay trớc và cơ nhị đầu.
Mặt trớc khuỷu có 3 nhóm cơ: Nhóm cơ bám ở mỏm trên lồi cầu gồm các
cơ chạy ra mặt sau cẳng tay; nhóm cơ bám ở mỏm trên ròng rọc gồm các cơ
chạy ra mặt trớc cẳng tay; nhóm giữa gồm 2 cơ nằm chồng lên nhau là cơ cánh
tay trớc và cơ nhị đầu cánh tay.
Mặt sau khuỷu ở giữa ngay sát dới da là mỏm khuỷu và gân cơ tam đầu
cánh tay bám vào phần ngang và 2 bên bờ mỏm khuỷu.
Khi gãy xơng, các cơ này co kéo tạo nên các di lệch điển hình.

* Mạch máu, thần kinh
+ Mặt trớc khuỷu:
Ngay dới da là lớp tĩnh mạch nông vùng khuỷu có hình chữ M.
Các nhóm cơ ở mặt trớc khuỷu tay hình thành 2 máng hay 2 rãnh mạch
thần kinh:
- Rãnh nhị đầu ngoài có dây TK quay cảm giác đi qua, rãnh này là đờng
rạch để đi vào khớp và cắt chỏm xơng quay khi cần thiết.
- Rãnh nhị đầu trong có động mạch cánh tay và dây TK giữa đi qua, là đờng rạch vào bộc lộ mạch máu và dây TK.


9

Hình 1.4. Động mạch và thần kinh vùng khuỷu (nhìn trớc) [31]
+ Mặt sau khuỷu:
- Phía trong mỏm khuỷu là rãnh khuỷu ròng rọc có dây TK trụ đi qua.
- Phía ngoài mỏm khuỷu ở trên khớp khuỷu có nghành sau của dây TK quay
vận động. Đó là những thành phần dễ tổn thơng khi gãy TLCXCT và cần lu ý khi
tiến hành phẫu thuật. Đặc biệt là động mạch cánh tay và dây TK giữa nằm ở trớc
trong đầu dới xơng cánh tay rất dễ bị tổn thơng trong gãy TLCXCT thể ỡn, do đầu
trung tâm gãy vát nhọn di lệch ra trớc chọc vào [18], [24].
Cũng cần lu ý cơ cánh tay trớc nằm sát mặt trớc xơng cánh tay thờng bị
đầu xơng gãy làm dập nát, dẫn tới xơ hoá hoặc cốt hoá gây hạn chế vận động
khớp khuỷu sau này.


10

Hình 1.5. Động mạch và thần kinh vùng khuỷu (nhìn sau) [31].
1.1.2. Chức năng sinh lý vùng khuỷu
Với 3 khớp thành phần là khớp ròng rọc trụ, khớp lồi cầu - quay và

khớp quay - trụ trên, khớp khuỷu đợc coi là một khớp bản lề, động tác chính là
gấp và duỗi cẳng tay [51].
+ Gấp duỗi cẳng tay: Phụ thuộc khớp ròng rọc trụ. Bình thờng biên độ
gấp duỗi khuỷu đạt 1400. Gấp hết đợc 135 - 1500, duỗi hết đợc đến 00. Khi duỗi
cẳng tay, trục của cẳng tay lệch ra ngoài so với trục của cánh tay, góc lệch từ 0 260, trung bình 140. Duỗi hoàn toàn khớp khuỷu thờng vợt quá 10 - 150 ở những
ngời có cơ yếu và dây chằng bao khớp lỏng lẻo và gấp đạt 145 - 1500.
+ Sấp ngửa cẳng tay: Phụ thuộc vào vận động của khớp lồi cầu quay,
khớp quay trụ trên và cả khớp quay trụ dới. Sấp cẳng tay 80 - 900, ngửa cẳng tay
80 - 900, biên độ sấp ngửa cẳng tay tổng cộng đạt 160 - 1800.
Theo Morrey và cộng sự thì hầu hết các hoạt động sống hàng ngày đợc
thực hiện với các động tác của khớp khuỷu tay trong biên độ gấp duỗi hữu hiệu


11

là 1000 ( gấp khuỷu từ 30 - 1300 ) và xoay cẳng tay 1000 ( 500 sấp và 500 ngửa).
Điều này rất hữu ích vì nó giúp ta chọn đợc vị trí cơ năng tối u khi cố định khớp
khuỷu cũng nh đánh giá kết quả sau điều trị.
1.1.3. Sự liên quan giữa đặc điểm giải phẫu với cơ chế gãy TLCXCT trẻ em
Về cấu trúc, xơng trẻ em mềm do tỷ lệ chất khoáng thấp hơn ở ngời lớn,
chỉ tới sau tuổi dậy thì, thành phần xơng trẻ em mới gần tơng tự ngời lớn
(Brabakhe, Gundolin). Do có nhiều lỗ rất xốp, ống Haver lớn, nên xơng trẻ em
chịu đợc góc biến dạng và lực nén ép rất lớn (Rang, 1974). Mặt khác do cốt mạc
rất dầy, nên ở trẻ em hay gặp gãy cành xanh, khi đó, sự liên tục của cốt mạc
không mất đi. Trên thực tế, gãy TLCXCT trẻ em gặp nhiều nhất trong các loại
gãy xơng của trẻ em. Do đó đã có rất nhiều nhà giải phẫu, tổ chức học và phẫu
thuật viên quan tâm nghiên cứu cấu trúc xơng vùng trên lồi cầu xơng cánh tay và
nguyên nhân cơ chế loại chấn thơng này.
* Theo Hensikson, có 3 yếu tố làm cho trẻ em dễ gãy TLCXCT là:
+ Dây chằng vùng khớp khuỷu

ở một số trẻ em (chủ yếu 6-7 tuổi) dây chằng còn lỏng lẻo, do đó khớp
khuỷu thờng duỗi quá mức. Chính vì vậy ở những trẻ em này khi bị ngã chống
tay trong t thế khuỷu duỗi dễ gãy TLCXCT hơn những trẻ em có khớp khuỷu
bình thờng. Khi trẻ lớn hơn nữa, dây chằng chặt hơn làm khả năng gãy xơng
giảm đi.
+ Mối liên quan cấu trúc khớp khuỷu
Bao khớp và dây chằng trớc khớp khuỷu thờng căng nhất trong duỗi quá
mức. Lực chấn thơng gián tiếp qua mỏm khuỷu của xơng trụ vào hố khuỷu,
sẽ tác động làm gãy khu vực trên lồi cầu là khu vực mỏng vầ yếu của đầu dới xơng cánh tay trẻ em.
+ Cấu trúc của xơng cánh tay khu vực trên lồi cầu
Với trẻ em trên 6 tuổi có sự thay đổi lớn về cấu trúc xơng khu vực trên lồi
cầu xơng cánh tay, đờng kính trớc sau giảm và không thành hình trụ nh ở ngời


12

lớn, hành xơng kéo dài về hai phía . Từ lúc hình thành xơng mới, cột xơng, bó
xơng xác định không rõ ràng và mỏng, vỏ xơng rất yếu. Xơng liên tục phát triển
nhng lại không theo chiều trớc sau, mà lại thực hiện ở trong và ở ngoài. Do vậy
tạo nên khuyết xơng ở trớc trong khu vực hố vẹt. Đây là điểm yếu của xơng dễ bị
gãy do chấn thơng trực tiếp hoặc gián tiếp do ngã cao chống tay xuống đất, sức
nặng của cơ thể dồn từ trên xuống.
Với cánh tay tuổi thành niên có sự cốt hoá ở tâm đầu xơng, cấu trúc đầu
dới xơng cánh tay rộng ở cả trong và ở ngoài, nhô lên ở cả trớc và sau tạo cho vỏ
xơng trên lồi cầu vững dần lên.
Đến tuổi trởng thành, đầu dới xơng cánh tay vững hơn cả, nhng đến tuổi già
vùng này lại trở thành vùng xơng yếu vì xơng xốp dần, vỏ mỏng, nhất là ở vùng hố
vẹt và hố khuỷu. Những ngời ít vận động thì xơng lại càng yếu thêm.
Chính vì những yếu tố trên nên với cùng một lực và cơ chế chấn thơng, ở
trẻ em hay gặp gãy TLCXCT, còn ngời lớn thờng gặp sai khớp khuỷu.

* Boehler [13] cũng cho rằng, cơ chế gãy vùng trên lồi cầu xơng cánh tay
khi chấn thơng là do duỗi hay gấp quá mức khớp khuỷu. Khi ngã chống tay với
t thế duỗi quá mức khớp khuỷu ra sau, ở trẻ em hay gãy TLCXCT thể ỡn, còn ở
ngời lớn ít khi gãy xơng mà chủ yếu gây trật khớp khuỷu ra sau. Ngợc lại, cơ
chế gấp khuỷu quá mức do ngã chống khuỷu trực tiếp ít gặp trong gãy TLCXCT
trẻ em, nhng lại là nguyên nhân chính gây nên gãy đầu dới xơng cánh tay ở ngời
lớn. Cũng bởi cơ chế này, do tác động chêm, chèn theo chiều từ trên xuống của
thân xơng mà đầu gãy ngoại vi trong một số trờng hợp bị tách ra theo chiều trớc
sau tạo ra các đờng gãy hình chữ Y, chữ T.
* Mihran O. (1972), Sharrard (1979) , Kaye E. Wilkins (1984).. nghiên
cứu tổ chức học vùng khuỷu cũng cho thấy vùng sụn tiếp hợp và các tâm cốt hoá
là yếu hơn cả so với những vùng có liên quan tới vận động của khớp khuỷu. Do
vậy, khi chấn thơng vùng khớp khuỷu thì khả năng gây bong sụn tiếp hợp và gãy
xơng ở vùng này là nhiều hơn cả [60], [66], [78].


13

* Nghiên cứu của Ombredanne về đặc điểm xơng vùng trên lồi cầu cho
thấy, đoạn này xơng bè rộng, phía trớc có hố vẹt, phía sau có hố khuỷu nên
mỏng, yếu, dễ gãy.

a

b

c

Hình 1.6. Điểm yếu đầu dới xơng cánh tay theo Ombredanne
a. Hố vẹt; b. Hố khuỷu; c. Nhìn nghiêng

1.2. đặc điểm bệnh lý gãy TLCXCT trẻ em

1.2.1. Khái niệm, dịch tễ học gãy TLCXCT trẻ em
Gãy TLCXCT trẻ em là một loại gãy khá phổ biến, có thể gặp ở bất cứ
tuổi nào. Thống kê hàng năm trung bình tại bệnh viện Việt Đức Hà Nội gặp từ
200 đến 220 BN [7], [33], [35], [36]. Trong một báo cáo của Boyd & Altenberg
cho thấy có trên 50% số ca gãy TLCXCT trẻ em từ 2 đến 8 tuổi trong tổng số
465 ca chấn thơng vùng khuỷu đợc theo dõi [59]. Đây là loại gẫy hay kèm biến
chứng mạch máu, thần kinh và hay gây rối loạn tới máu nuôi dỡng chi [13], [24],
[42].
Trớc đây nhiều tác giả đã đa ra ý kiến là có gì khác nhau giữa gãy trên lồi
cầu xơng cánh tay ở trẻ em với gãy ngang lồi cầu xơng cánh tay ở trẻ em. Nói
chung có rất ít sự khác nhau và thờng hai loại gãy này chỉ là một, vì trên thực tế
bệnh học chấn thơng, cách điều trị, biến chứng và dự phòng của hai loại gãy này


14

đều giống nhau. Do vậy, các tác giả đều thống nhất dùng thuật ngữ gãy trên lồi
cầu xơng cánh tay để mô tả loại gãy này [53].
Đặc trng cơ bản của gãy TLCXCT điển hình là gãy ở vùng chuyển tiếp
giữa hành xơng (metaphysis) và thân xơng (diaphyssis), đây là loại gãy ngoại
khớp [24]; tuy vậy, theo Boehler, không nên tuyệt đối hoá khi đánh giá, mà còn
đợc phân loại cả với những trờng hợp gãy phức tạp hình chữ Y, chữ T, chữ V,
gãy nhiều mảnh có đi vào khớp, hoặc có tổn thơng sụn tiếp hợp (physis) khi đờng gãy đi qua [13].
Trong các loại gãy xơng thờng gặp nhất ở đầu dới xơng cánh tay là gãy
trên lồi cầu, gãy lồi cầu ngoài và gãy mỏm trên ròng rọc, thì gãy TLCXCT là loại
gãy chiếm tỷ lệ cao nhất ở trẻ em [47], [80].
Về nguyên nhân, những tổn thơng xơng trong gãy TLCXCT thờng xuất
hiện do ngã chống tay khuỷu ở t thế duỗi, lực chấn thơng đợc truyền dọc theo xơng quay và xơng trụ để tác động tới đầu dới xơng cánh tay, gây nên gãy ở chỗ

yếu trên lồi cầu.
Phần lớn đầu gãy ngoại vi và mỏm khuỷu di lệch ra sau so với đầu gãy
trung tâm- gọi là gãy thể ỡn hay gãy duỗi, thờng có di lệch sang bên và có thể có
cả di lệch xoay. Rất hiếm gặp loại gãy đầu ngoại vi di lệch ra trớc, tuy nhiên loại
gẫy này cũng chiếm khoảng 5% (Kaye E.Wilkins gặp 97,7% gãy TLCXCT trẻ
em thể ỡn, chỉ có 2,3% là thể gấp ) [24], [60].
Trẻ trai hay gặp hơn trẻ gái và do sự chống đỡ vụng về của tay trái trong
khi tay phải thờng đang bận cầm một vật gì, nên bên trái bị gãy nhiều hơn
(chiếm 60-70 % các trờng hợp ) [24].
ở ngời lớn, trái lại, hiếm gặp gãy xơng vùng này khi ngã (gọi là gãy đầu
dới xơng cánh tay), nếu có gặp thờng là gãy gấp, do ngã ngửa ra sau,
hai tay chống khuỷu, di lệch ngợc lại: đầu dới ra trớc, đầu trên ra sau.
Sau chấn thơng, trẻ thờng bị đau chói ở vùng gãy xơng và bị mất cơ năng
hoàn toàn. Hầu hết BN gãy duỗi, khi đến khám thờng thấy BN tay lành đỡ tay


15

đau, khuỷu gấp chừng 600. Vùng trên khuỷu sng nề to, nhanh và sớm, có vết bầm
tím do máu tụ ở phía trớc 1/3 dới cánh tay [18], chóng xuất hiện các nốt phỏng
do rối loạn tới máu nuôi [24], nếu nhẹ nhàng gấp khuỷu vẫn có thể đạt đến 70 800. Sờ vùng nếp khuỷu phía trớc có đầu xơng nhọn chồi ở dới da (đôi khi đe doạ
mạch máu thần kinh hoặc chọc thủng da). ở phía sau, nhìn nghiêng, thấy đầu dới xơng cánh tay và khuỷu di lệch ra sau. Do đầu dới ngắn và di lệch ra sau nên
dễ nhầm với trật khớp khuỷu. Tuy vậy, trong gãy TLCXCT, các mốc xơng của
tam giác Hueter vẫn cân đối, không có dấu hiệu lò so và gân cơ tam đầu không
căng nh trong trật khớp khuỷu [18], [24]. Do sự co kéo của cơ gấp và cơ sấp
cẳng tay, đầu gãy ngoại vi còn bị nghiêng gấp góc vào trong.
Do sng nề nhanh, các mốc xơng mờ đi làm cho việc thăm khám lâm sàng
găp khó khăn [24]. Cần lu ý kiểm tra, nếu phát hiện thấy mạch quay yếu hoặc
mất, tình trạng hồi lu mao mạch ở phía ngoại vi kém, chi lạnh tím là đã có chèn
ép mạch máu, cần có biện pháp xử trí càng sớm càng tốt [13], [42]. Nếu có điều

kiện nên chụp động mạch cánh tay, kiểm tra Doppler mạch[38]..để can thiệp
phẫu thuật khi cần. Khoảng 5% tổng số BN có biến chứng thần kinh có thể phát
hiện sớm bằng khám vận động và cảm giác tại các vùng chi phối đặc trng của
từng dây TK quay, giữa, trụ. Liệt thần kinh điều trị đúng thờng hồi phục hoàn
toàn [24], [96], [97] .
Gãy TLCXCT trẻ em cần đợc điều trị đúng đắn và kịp thời, nhằm hạn chế
đợc các biến chứng và di chứng có thể xảy ra cho các cháu.
1.2.2. Đặc điểm gãy xơng trẻ em
+ ở Trẻ em hay gặp gãy cành xanh. Tổn thơng gãy vụn ở trẻ em ít gặp hơn
ở ngời lớn nhng hay gặp gãy xơng kèm theo tổn thơng sụn tiếp hợp, do sụn tiếp
hợp có độ liên kết yếu hơn gân bình thờng, thậm chí cả đối với dây chằng và bao
khớp (Sharrard 1979 gặp 15%, Staufer U.G 1975 gặp 10% gãy xơng kèm thơng


16

tổn sụn tiếp hợp trong tổng số gãy xơng trẻ em) [78]. Tổn thơng sụn tiếp hợp có
thể dẫn tới rối loạn phát triển xơng.
+ Trong quá trình liền xơng và sau liền xơng, những biến dạng về giải
phẫu dần trở lại gần với bình thờng, do khả năng tự sửa chữa của xơng trẻ em rất
lớn. Trẻ càng nhỏ, ổ gãy càng gần sụn tiếp hợp (nhng không tổn thơng sụn tiếp
hợp), thì khả năng tự sửa chữa càng lớn. Biến dạng gập góc ở mặt vận động giáp
với các khớp bản lề thì khả năng tự sửa chữa nhanh hơn các vùng khác, nhng khả
năng sửa chữa tự phát theo những hớng khác nh cubitus varus sau gãy TLCXCT
hầu nh không thực hiện đợc. Biến dạng xoay khả năng tự sửa chữa thờng khó
khăn hơn.Trẻ càng nhỏ khả năng liền xơng càng nhanh, hiếm gặp không liền xơng. Có thể chấp nhận đợc một số di lệch chồng hoặc ép bên, vì tự ổ gãy kích
thích sự phát triển vợt trội của xơng do tăng cấp máu cho sụn tiếp hợp.
Chính vì những yếu tố trên , trong đại đa số các trờng hợp gãy TLCXCT
trẻ em, phẫu thuật để nắn chỉnh lại ổ gãy không có chỉ định. Sự can thiệp phẫu
thuật thờng làm chậm liền xơng hơn bình thờng và những sang chấn lớn khi phãu

thuật thờng làm ảnh hởng đến sự phát triển của xơng.
1.2.3. Thơng tổn giải phẫu bệnh và phân loại gãy TLCXCT trẻ em
1.2.3.1. Đờng gãy xơng
+ Đờng gãy kinh điển: Là đờng gãy ngoại khớp, đi từ mỏm trên ròng rọc
ở phía trong, ngang qua phần mỏng nhất của xơng, giữa hố khuỷu ở trớc và hố
vẹt ở sau, tận cùng là mỏm trên lồi cầu ở phía ngoài. Đờng gãy thờng chếch từ trớc ra sau và từ dới lên trên, nó gây vỡ hai bờ bên của bản xơng rất dày ở chung
quanh và mỏng ở giữa. Đờng gãy này thờng làm cho đoạn dới di lệch ra sau và
lên trên. Đa số bệnh nhân gặp đờng gãy này.
+ Đờng gãy thay đổi
- Đờng gãy cao: Đi ngang qua trên hố vẹt và hố khuỷu.
- Đờng gãy thân xơng xuống đầu xơng: Đi chếch từ ngoài vào trong, từ
trên xuống dới.


17

Cả 2 loại này đều ít gặp.
- Đờng gãy thấp: Là những đờng gãy nội khớp, bong sụn tiếp hợp, gãy
xuyên lồi cầu...cũng ít gặp.
*Ngoài gãy trên lồi cầu với đờng gãy ngang, gãy chéo vát đơn thuần, còn
có thể có các đờng gãy phức tạp với đầu ngoại vi bị tách làm nhiều mảnh, gãy
hình chữ T, Y, V mà Kocher đã mô tả. Với loại này, đờng gãy đi vào khớp
khuỷu, thơng tổn thờng nặng nề, tiên lợng hồi phục chức năng khớp khuỷu cũng
hạn chế.
1.2.3.2. Di lệch mảnh gãy
* Theo Marion- Lagrange (1969), trong gãy TLCXCT trẻ em, đoạn ngoại
vi có 5 hình thái di lệch:
- Di lệch sang bên: Ra trớc, ra sau, vào trong, ra ngoài.
- Di lệch theo trục: Chồng lên nhau, giãn cách xa nhau.
- Di lệch gấp góc: Hai đẫu xơng gãy làm thành một góc với nhau.

- Di lệch xoay: Sấp hoặc ngửa.
- Phối hợp các loại di lệch với nhau.
Trên thực tế, theo cơ chế chấn thơng khi khuỷu tay đang gấp hay duỗi, ta
có 2 loại gãy điển hình với đờng gãy và di lệch hoàn toàn trái ngợc nhau:
+ Gãy duỗi: Do chấn thơng gián tiếp, bệnh nhân ngã chống gan tay ra trớc, khi khuỷu duỗi, mỏm vẹt thúc vào ròng rọc làm gãy một chỗ yếu của xơng là
vùng trên lồi cầu [13], [24]. Đờng gãy chéo từ trớc dới đến sau trên.


18

Hình 1.7. Minh hoạ của F. GUILLOT về các hình thái di lệch cơ bản của
gãy TLCXCT trẻ em [95].
Trong các trờng hợp điển hình, giữa các đoạn gãy có gấp góc mở vào
trong và ra sau. Các cơ gấp và sấp ở cẳng tay co kéo làm đầu dới không những di
lệch ra sau, mà còn xoay vào trong và nghiêng gấp góc vào trong [ Boehler]. Cơ
tam đầu cũng co kéo đoạn dới ra sau, lên trên càng làm tăng di lệch gấp góc mở
ra sau. Sự di lệch của đoan dới có thể làm căng dây TK quay ở phía sau (Merle
dAugbine). Đầu trên nhọn chọc ra trớc, nếu di lệch quá nhiều, đầu nhọn của
đoạn trung tâm sẽ chọc thủng phần mềm phía trớc ở nếp khuỷu và đe doạ bó
mạch thần kinh (V. Pointillart).


19

+ Gãy gấp: Ngợc lại, do chấn thơng trực tiếp, thờng bệnh nhân ngã ra sau,
chống lên khuỷu tay đang gấp nhọn. Đờng gãy chạy chéo từ sau dới đến trớc
trên, đầu dới di lệch ra trớc và xoay vào trong, hai đoạn gãy tạo góc mở vào
trong, đầu trên nhọn di lệch ra sau có thể đâm thủng gân cơ tam đầu và làm
thủng da. Thờng không bị tổn thơng mạch máu thần kinh [24].
1.2.3.3. Phân loại giải phẫu bệnh tổn thơng xơng

+ Theo cơ chế chấn thơng khi khớp khuỷu đang gấp hoặc duỗi ta có 2
thể gãy:
- Gãy duỗi: Hay gặp, tỷ lệ gặp của Kaye E.Wilkins là 97,7%, L. Bohler
(1969) là 90,5%, của Gottschalk (1977) là 98%.
- Gãy gấp: Rất ít gặp.
+ Theo mức độ di lệch các đầu gãy
* Gartland chia làm 3 độ:
+ Độ I

: Gãy không di lệch.

+ Độ II

: Gãy di lệch không hoàn toàn.

+ Độ III

: Gãy di lệch hoàn toàn.

* Dimeglio chia làm 4 độ:
+ Độ I

: Gãy không di lệch.

+ Độ II

: Gãy ít di lệch.

+ Độ III

: Gãy di lệch nhiều, nhng còn tiếp xúc giữa hai đầu gãy.

+ Độ IV

: Gãy hoàn toàn di lệch rất lớn.

* Badlon phân loại theo tổn thơng giải phẫu bệnh trên XQ làm 4 độ:
+ Độ I

: Gãy không di lệch.

+ Độ II

: Thấy đờng gãy nhng không di lệch.

+ Độ III

: Di lệch trên 2cm, thấy ở cả 2 phim.

+ Độ IV

: Di lệch hoàn toàn và gián cách lớn


20

1.2.3.4. Sụn tiếp hợp
Gãy TLCXCT trẻ em tuy đại
đa số chỉ tập trung ở vùng hành xơng
(Metaphysis) tiếp giáp thân xơng

(Diaphysis), nhng đôi khi cũng gặp
gãy xơng kèm theo thơng tổn sụn
tiếp hợp (physis).
Tuỳ theo các mức độ tổn thơng sụn tiếp hợp, các tác giả phân
loại có khác nhau: Poucher chia 3
loại, Poland chia làm 4 nhóm,
Aitken chia làm 3 nhóm, Muller AO
chia 3 nhóm [82], Salter và Harris
chia làm 5 nhóm [25], [66], [76].
Chúng tôi tán thành phân loại của
Salter và Harris vì đây là cách phân
loại phù hợp với thực tế thực hành
của điều trị thơng tổn sụn tiếp hợp,
Hình 1.8. Phân loại gãy TLCXCT trẻ

dựa trên cơ chế tổn thơng, mối liên

em trên XQ theo Dimeglio [95].

quan đờng gãy với lớp phát triển của
sụn tiếp hợp và tiên lợng rối loạn
phát triển xơng [66] .

* Phân loại của Salter - Harris [76]: Có 5 nhóm nh sau:
+Nhóm 1: Lực chấn thơng giằng giật hoặc dịch chuyển, làm bong sụn
phát triển, có thể di lệch ít hoặc không di lệch. Đờng gãy nằm ở chỗ yếu nhất
của xơng, là tổ chức xơng nằm sát sụn phát triển về phía thân xơng. Nếu không
gây thêm thơng tổn do nắn thô bạo, thì sau nắn vào tốt, xơng có thể phát triển
bình thờng.

21

+ Nhóm II: Gãy bong
sụn phát triển, kèm
theo gãy một mẩu
hành xơng hình tam
giác, mảnh gãy này
dính với đầu xơng.
Gãy thờng di lệch.
+ Nhóm III:
Đờng gãy bong sụn
phát triển, tách rời đầu
xơng, đi vào khớp, khi
di lệch làm hỏng quan
hệ khớp.
+ Nhóm IV:
Đờng gãy dọc, đi qua
hành xơng, qua đĩa
sụn phát triển và qua
đầu xơng đi vào khớp,
có thể làm hỏng quan
hệ khớp.
+ Nhóm V:
Hình 1.9. Phân loại tổn thơng sụn tiếp hợp theo SALTER & HARRIS [76].
Hiếm gặp, thờng chẩn đoán hồi cứu trên XQ. Đây là loại gãy lún ở đĩa
sụn, ép lớp tế bào mầm của đĩa sụn, làm hỏng đĩa sụn.
*Phân loại của AO/ASIF :
+ Nhóm A: - A1 (Tổn thơng tơng tự nhóm I của Salter - Harris).
- A2 (Tổn thơng tơng tự nhóm II của Salter - Harris).

+ Nhóm B: - B1 (Tổn thơng tơng tự nhóm III của Salter - Harris).
- B2 (Tổn thơng tơng tự nhóm IV của Salter - Harris).


22

- B3: Đờng gãy đi
chéo từ hành xơng đi
qua

sụn

tiếp

hợp

xuống đầu xơng rồi
lại ra vỏ xơng nhng
không phạm khớp.
- B4: Vết thơng làm
mất một mảnh hành xơng qua sụn tiếp hợp
thẳng xuống mặt khớp,
gặp trong gãy mở.
+ Nhóm C: - C1 (Tổn
thơng tơng tự nhóm IV
của Salter - Harris).

Hình 1.10. Phân loại tổn thơng sụn phát triển theo AO/ ASIF [82].
1.2.3.5. Phần mềm
- Màng xơng

Tất cả các loại gãy dù có di lệch hay không di lệch, đều có tổn th ơng tới
màng xơng. Sự tổn thơng có thể chỉ là bong màng xơng giới hạn, hoặc dập nát
màng xơng hoàn toàn (trong gãy độ III, IV).
- Các cơ


23

Trong gãy có di lệch lớn, các cơ trực tiếp bị đe doạ, nhất là cơ cánh tay trớc. Mức độ tổn thơng có thể bị xé rách bao cơ, xé rách nhiều hay ít thân cơ, dập
nát tụ máu trong cơ, hoặc bị xen vào giữa hai đầu xơng gãy.
- Thơng tổn mạch máu, thần kinh
Rất hay gặp trong gãy duỗi. Đây là một vấn đề đợc quan tâm hàng đầu
trong gãy TLCXCT trẻ em, vì nó có thể gây nên những biến chứng nguy hiểm
nh hội chứng Volkmann.
+ Động mạch cánh tay: Thờng bị đụng dập do cạnh trớc của thân xơng
cánh tay. Bình thờng động mạch có cơ cánh tay trớc che chở, nhng khi cơ cánh
tay trớc bị dập nát thì động mạch cánh tay trực tiếp tiếp xúc với đầu xơng. Mức
độ tổn thơng có thể là đụng dập, dập nát hay đứt mạch, nghẽn mạch.
+ Dây TK giữa: Trong chấn thơng, những yếu tố cơ học có thể gây nên
tổn thơng TK giữa, thờng là do đầu trên của đoạn gãy bị nâng lên làm căng dây
TK giữa. Mức độ tổn thơng có thể là đụng dập hay chèn ép.
+ Dây TK quay: Do di lệch lớn, dây TK quay bị căng ra ở mặt trớc đoạn
trên của ổ gãy. Mức độ có thể là đụng dập hay chèn ép, đôi khi dây TK quay bị
rách.
+ Dây TK trụ: Tổn thơng dây TK trụ gặp trong trờng hợp gãy gấp, đoạn
gãy dới di lệch ra trớc có thể kéo theo cả dây TK trụ và thân xơng cánh tay di
lệch ra sau, làm tổn thơng dây TK trụ.
- Thơng tổn ở da
+ Gãy hở TLCXCT trẻ em rất hiếm gặp (khoảng 5-6%) và chỉ gặp trong
các trờng hợp có di lệch rất lớn, do những chấn thơng rất mạnh, đầu trên xơng

cánh tay đâm ra phía trớc làm rách cơ và da, làm lộ xơng ra ngoài.
+ Loạn dỡng: Thờng gặp tổn thơng phỏng nớc do sng nề lớn và bệnh nhân
đến muộn, hoặc đã đợc xoa bóp rợu cồn và thuốc đông y.


24

1.2.4. Những biến chứng sớm của gãy TLCXCT trẻ em
1.2.4.1. Biến chứng mạch máu
Trong gãy TLCXCT trẻ em chỉ có một số ít trờng hợp động mạch bị tổn
thơng, phần lớn không bị rách đứt, mà bị chèn gấp. Sau chấn thơng gãy rời hoặc
có di lệch, động mạch có thể bị di lệch ra sau qua khe gãy và đến khi nắn chỉnh
thì bị dập (Brinckmann, Staples).
Tuy nhiên, nguy cơ quan trọng nhất của loại gãy này đợc J.Bohler nêu rõ
ở Hội nghị lần thứ 56 của Hội CTCH Tây Đức năm 1969 là nguy cơ thiếu máu
nuôi theo một cơ chế khác, đó là tình trạng chèn ép các mạch máu do sng nề lớn
sau chấn thơng. Các quan sát trên lâm sàng cho thấy, sau gãy TLCXCT trẻ em,
vùng khuỷu sng nề rất nhanh, đo chu vi trung bình có thể thấy to gấp đôi ở
những trờng hợp gãy độ III, IV.
Do đặc điểm cấu trúc của vùng khuỷu, sự sng nề này gây tăng áp lực rất
mạnh ở trong tổ chức, có thể gần bằng áp lực gây tắc các mạch máu nhỏ. Khi đó,
chỉ cần một tác động gây tăng thêm áp lực từ bên ngoài vào, ví dụ do t thế hoặc
do bó bột vòng tròn chèn ép, thì việc tới máu nuôi tổ chức sẽ bị ngừng trệ, chủ
yếu là các cơ khu gấp các ngón tay. Các nghiên cứu của Johna và Poigenfurst
cho thấy trong nhiều trờng hợp, các mảnh gãy sau đó đã đợc nắn và cố định
chính xác vẫn thấy có cản trở tới máu nuôi ở các động mạch nhỏ mặc dù sự lu
thông máu ở các động mạch lớn vẫn còn. Đó là do dòng máu trở về của các tĩnh
mạch vùng khuỷu bị cản trở gây ra ứ trệ. Trên lâm sàng thấy các ngón tay sng
nề, tím, lạnh, trên mặt da sớm xuất hiện các nốt phổng. Những trẻ lớn thờng kêu
đau dữ dội ở trong sâu.

Các cản trở lu thông máu do xơng di lệch chèn ép hay do sng nề và máu tụ
dới cân, hoặc do bó bột quá chặt, gây nên tình trạng rối loạn chuyển hoá trong
môi trờng thiếu O2 và ứ đọng CO2 vi quan và tổ chức, làm tổ chức các cơ khu
cẳng tay trớc bị thoái hoá hoại tử và sau đó bị xơ hoá mạnh. Khi TK bị dính hoặc
bị chèn ép thứ phát trong sẹo xơ, còn xuất hiện thêm các rối loạn dinh dỡng thần


25

kinh. Đó là cơ sở của hội chứng co cứng do thiếu máu nuôi mà Volkmann đã mô
tả.
Trong điều trị, để dự phòng biến chứng trên, nhiều tác giả khuyên nên nắn
sớm và đúng mảnh gãy, sau nắn nên treo cao chi, máng bột cố định cần để hở
phía trớc. Bohler coi trọng bó bột rạch dọc cắt đứt hết các sợi băng bột đến tận
da. Khi mạch quay yếu không đợc bất động trong t thế gấp khuỷu nhiều. Trong
trờng hợp mạch quay yếu nhiều, không nên bó bột mà nên kéo liên tục và để
khuỷu duỗi hơn, để chi cao. Theo dõi sát tình trạng mạch quay, màu da bàn tay,
cảm giác và vận động các ngón, nếu đau dữ dội và sâu trong cơ là có dấu hiệu
báo động. Nếu sau khi đã nắn vào đợc mảnh gãy và tháo lỏng bột mà vẫn không
sờ thấy mạch quay hoặc sau nắn thấy mạch quay đột ngột mất, nắn lại không
kết quả thì phải nhanh chóng mổ kiểm tra phía trớc nếp khuỷu và kết xơng luôn,
không đợc để muộn sẽ mất khả năng hồi phục.
1.2.4.2. Biến chứng thần kinh
Biến chứng thần kinh gặp trong khoảng 5% tổng số gãy TLCXCT trẻ em,
ở gãy duỗi hay gặp tổn thơng TK giữa và TK quay, ở gãy gấp hay tổn thơng TK
trụ [24], [96], [97]. Những trờng hợp liệt phối hợp ít gặp hơn. J.P.Binet (1963)
vói 573 ca gãy TLCXCT trẻ em có 32 ca biến chứng TK trong đó có 18 ca TK
quay, 9 ca TK giữa, 4 ca TK trụ và 1 ca phối hợp cả TK trụ và giữa. Hofmann
(1968) qua 226 ca gãy cũng có 8 ca liệt TK. Passini với 340 ca gãy thì có 15 ca
liệt TK giữa, 5 ca TK quay, 4 ca TK trụ và 4 ca liệt phối hợp.

Các biểu hiện tổn thơng TK cần đợc phát hiện trên lâm sàng để có thái độ
xử trí kịp thời. Trong cấp cứu chấn thơng thờng ít có điều kiện tiến hành các
thăm dò chức năng đối với TK, nhất là tại các cơ sở. Tổn thơng từng dây TK có
dấu hiệu lâm sàng riêng biệt [28]:
*TK giữa