Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ thoát vịđĩa đệm cột sống cổ tại Bệnh viện Bạch Mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ không thường gặp như cột sống thắt
lưng song gây nhiều triệu chứng về thần kinh, mạch máu, không dễ chẩn
đoán và gây nhiều phiền toái cho bệnh nhân. Tỷ lệ bệnh này ở Bắc Mỹ ,
theo nghiên cứu của Kelsey là 5,5/100.000 người mỗi năm [1]. Tại Việt
Nam theo Trần Ngọc Ân thoát vị đĩa đệm cổ gặp tới 40% trong số thoát vị
cột sống nói chung.
Ở Việt Nam, thoát vị đĩa đệm cổ chưa được quan tâm và nghiên cứu
nhiều trong giới y học cũng nh trong cộng đồng. TVĐĐ cổ chỉ được chú ý
chẩn đoán và điều trị từ những năm 90 của thế kỷ XX. Tiếp đó là các công
trình nghiên cứu của Hà Kim Trung, Dương Chạm Uyên, Võ Xuân Sơn
(1999), Nguyễn Đức Hiệp (2000), Hồ Hữu Lương (2003), Nguyễn Đức Liên
(2007) [2], [3], [4], [5], [6] về các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh lý
thoát vị đĩa đệm cổ.
Do đặc điểm giải phẫu của cột sống cổ có liên quan cả với tủy sống và rễ
thần kinh cả chi trên và chi dưới, nên hình ảnh lâm sàng rất đa dạng, phong
phú, thay đổi tùy thuộc vị trí, thể loại, mức độ thoát vị, giai đoạn của bệnh
cũng như tuổi và giới của bệnh nhân. Hiện nay, cộng hưởng từ là phương
pháp chẩn đoán hình ảnh hữu hiệu để phát hiện tình trạng thoát vị đĩa đệm,
mức độ chèn ép, vị trí chèn ép...
Tại Việt nam, đã có một số nghiên cứu về lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và
điều trị cột sống cổ song chưa nhiều [5], [7], [4] [8], [9], [10], [11]. Với tổn
thương tại cột sống cổ, tùy theo triệu chứng, tùy giạ đoạn mà bệnh nhân đến
khám tại các khoa nội chung, chuyên khoa nội xương khớp, nội thần kinh,
phẫu thuật thần kinh, chấn thương chỉnh hình ... [12], [13]. Hầu như chưa có


2

nghiên cứu nào đề cập đến các thông số đánh giá mức độ nặng của bệnh. Xuất
phát từ vấn đề nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị
đĩa đệm cột sống cổ tại Bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị
đĩa đệm cột sống cổ điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai
2. Khảo sát mối liên quan giữa đặc điểm cộng hưởng từ thoát vị cột
sống cổ với các đặc điểm lâm sàng.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới

- Vào thập niên 50 của thế kỷ XVI . Andreas Vealius là người đầu tiên đã
mô tả giải phẫu đĩa đệm(ĐĐ) . Sau đó các tác giả như Cotunio (1764),
Virchow (1857), và Luschka(1958) đã mô tả sự khác nhau giữa ĐĐ CSC với
vùng khác [15].
- Về bệnh lý, trước thế kỷ XX bệnh lý cột sống cổ ít được nghiên cứu, nhất
là đĩa đệm. Lần đầu tiên trên thế giới Guitzeit (1927) đã mô tả bệnh lý TVĐĐ
cổ, nhân một trường hợp chèn ép rễ thần kinh cổ 6 do đĩa đệm.
- Về chẩn đoán, Năm 1934 Mixter và Barr mới thực sự mô tả kỹ lâm sàng,
giải phẫu bệnh của TVĐĐ
- Năm 1971 Housfield người Anh đã cho ra đời máy chụp cắt lớp vi tính
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) được tiến hành trên người từ đầu những năm

80. Chụp cộng hưởng từ cho phép thấy được hình ảnh không gian 3 chiều, cắt
ở các bình diện khác nhau, thấy được hình ảnh chèn ép do đĩa đệm và mức độ
chèn ép, đây là phương pháp an toàn .
Về điều trị, năm 1934 Mixter và Barr đã báo cáo 4 trường hợp thoát vị
cột sống cổ được phẫu thuật [16]. Năm 1950 Badgley, Cloward, Robinson,
Smith đã phẫu thuật đường mổ phía trước lấy ĐĐ cột sống cổ kèm với kết
xương giữa 2 thân đốt sống [17], [18], [19], [20], sau đó Hirsch (1960),
Roberson (1973) đã phẫu thuật đường mổ trước lấy ĐĐ nhưng không kết
hợp xương.


4

1.1.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, TVĐĐ cổ được chú ý chẩn đoán và điều trị từ những
năm 90 của thế kỷ XX .Việc chẩn đoán áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hiện
đại, như Cắt lớp vi tính, Cộng hưởng từ.
Năm 1999, Hoàng Đức Kiệt, Trần Trung, đã công bố nghiên cứu chẩn
đoán TVĐĐ cổ bằng chụp cộng hưởng từ qua 90 ca và rất nhiều công trình
nghiên cứu khác [21], [22], [5].
Điều trị phẫu thuật đã được tiến hành ở một số trung tâm lớn như. Bệnh
viện Việt Đức, Chợ Rẫy từ năm 1996. Tại hội nghị Phẫu thuật thần kinh Việt Úc
(Bệnh viện Chợ Rẫy) đã công bố kết qủa mổ 64 trường hợp TVĐĐ cổ [1].
1.2. Giải phẫu sinh lý đoạn cột sống cổ
Theo vị trí giải phẫu và chức năng cột sống có từ 33-35 đốt sống được
chia thành các đoạn (cổ, ngực, thắt lưng, cùng cụt ) trong đó đoạn cột sống cổ
gồm 7 đốt sống, cong lồi ra trước và rất di động [23].
1.2.1. Giải phẫu đại thể cột sống cổ

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu đốt sống cổ

5

Cột sống cổ gồm 7 đốt sống, 5 đĩa đệm và 1 ĐĐ chuyển đoạn (ĐĐ cổlưng C7-D11). Mỗi đốt sống gồm 3 phần chính: Thân, cung sau, và các mỏm.
Giữa cung và thân có các lỗ đốt sống, khi các đốt sống chồng lên nhau tạo
thành cột sống thì các lỗ này hợp thành ống sống, có tuỷ sống nằm trong [23],
[24], [25].
Thân đốt sống có hình trụ, mặt trên và mặt dưới viền xung quanh bởi gờ
xương, các mặt này giáp với nhau với ĐĐ. Mặt trên thân đốt từ C3-C7 có
thêm 2 mỏm móc có chiều cao 3,5mm ôm lấy góc dưới của thân đốt sống phía
trên, hình thành khớp mỏm móc-đốt sống (khớp Luschka), có vai trò giữ ĐĐ
không lệch sang 2 bên, là đặc điểm riêng của vùng cổ [23], [24], [25].
Cột sống cổ có 5 ĐĐ và một ĐĐ chuyển đoạn (ĐĐ cổ –lưng), giữa C1C2 không có ĐĐ. ĐĐ có hình thấu kính 2 mặt lồi, nằm trong khoang gian đốt,
bao gồm: nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn [2], [25], [26], [27].
Xung quanh tổ chức xương là dây chằng, bao gồm: dây chằng dọc trước,
dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng liên gai và dây chằng trên gai. Dây chằng
dọc trước rất khoẻ và dày nên rất ít xảy ra thoát vị trước. Các sợi của dây
chằng dọc sau ở vùng cổ không tập trung dày đặc ở vùng giữa mà trải đều
trong phạm vi mặt trước của ống sống, cùng với sự có mặt của mỏm móc nên
ít gặp TVCSC ở lỗ gian đốt sống mà hay gặp TVĐĐ trung tâm và cạnh trung
tâm [12], [14], [28]. Dây chằng vàng là tổ chức sợi đàn hồi màu vàng phủ mặt
sau ống sống ngăn cản sự gấp quá mức và đột ngột của đốt sống và cũng hạn
chế sự nén ép quá mức của các ĐĐ, nên cũng ngăn cản TV ra sau. Tuy nhiên
cốt hoá dây chằng vàng là nguyên nhân chính gây hẹp ống sống cổ từ phía sau
[13], [12], [4], [14].
Tuỷ sống nằm trong ống sống, được bao bọc bởi 3 màng: Màng cứng,
màng nhện, màng mềm. Giữa màng nhện và màng mềm là khoang dưới
nhện,chứa dịch não tuỷ. Tuỷ sống có 8 khoanh tuỷ, cấu tạo gồm chất xám ở
trong và chất trắng ở ngoài. Phía trước chất xám có sừng trước chi phối vận

6

động tách ra rễ vận động, phía sau sống chi phối cảm giác tách ra rễ cảm
giác, hợp nhau ở hạch gai, sau đó tách ra các dây thần kinh sống chui ra ở lỗ
tiếp hợp. Ở vùng cổ các rễ chạy ngang sang bên (rễ C1 thoát ra phía trên đốt
sống C1, còn rễ C8 thoát ra ở giữa đốt sống C7-D1) nên mức của tuỷ sống và
rễ ngang nhau [29], [23], [24], [30].

Hình 1.2: Cột sống cổ thẳng

Hình 1.3. Cột sống cổ nghiêng


7

1.2.2. Giải phẫu chức năng đĩa đệm cột sống cổ
1.2.2.1. Cấu trúc đĩa đệm

Hình 1.4. Hình ảnh đĩa đệm cột sống cổ
Luschka (1858) là người đầu tiên mô tả giải phẫu ĐĐ. ĐĐ gồm 3 phần:
nhân nhầy, vòng sợi và 2 tấm sụn.
* Nhân nhầy: Nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của ĐĐ, cách
mép ngoài của vòng sợi 3-4mm, chiếm khoảng 40% bề mặt của ĐĐ cắt
ngang. Nhân nhầy có hình thấu kính hai mặt lồi. Khi cột sống vận động thì
nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phía đối diện và đồng thời vòng sợi cũng
chun giãn. Đây chính là một trong các nguyên nhân làm cho nhân nhầy ở đoạn
cột sống cổ dễ lồi ra sau [5], [2], [30].
* Vòng sợi: Gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm được cấu tạo bằng những

sợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau kiểu xoắn ốc. Các bó sợi của
vòng sợi tạo thành nhiều lớp, giữa các lớp có các vách ngăn đựợc gọi là yếu
tố đàn hồi. Khi có lực đè nén thì các bó này chuyển động trượt lên nhau tạo
nên tính chun giãn của vòng sợi và có tác dụng hấp thu lực tác động.
* Mâm sụn: Là cấu trúc thuộc về thân đốt sống nhưng có liên quan chức
năng dinh dưỡng trực tiếp với đĩa đệm.
1.2.2.2. Đặc điểm giải phẫu chức năng của tủy cổ


8

Tủy cổ dài 14 cm, nằm trong ống sống được ba màng bao bọc: màng
cứng, màng nhện, màng nuôi và dịch não - tủy.
Hình thể trong: tủy gồm hai phần phần chất xám ở trung tâm, phần chất
trắng ở ngoại vi. Chất xám là nơi chứa đựng một lượng lớn các tế bào thần
kinh chia ra làm nhiều lớp và mỗi lớp có một chức năng riêng biệt bao gồm
chi phối vận động, cảm giác, thần kinh thực vật. Chất trắng được tạo thành từ
cỏc bú dẫn truyền bao quanh trục xám, tủy cổ có một chỗ phình gọi là phình
cổ tương ứng với đám rối cổ [31], [32].
Tủy cổ gồm tám khoanh tủy, được ký hiệu từ C 1 đến C8 và chia thành
hai phần:

Tủy cổ cao từ C1 đến C4.
Tủy cổ thấp từ C5 đến C8.

1.2.2.3. Hệ thống thần kinh cổ và sự chi phối

Hình 1.5. Liên quan giải phẫu của đốt sống cổ C4

9

Mỗi khoanh tủy cho ra một đôi rễ vận động, một đôi rễ cảm giác. Các
rễ trước và rễ sau của khoanh tủy hợp lại tạo thành dây thần kinh sống. Từ các
rễ của khoanh tủy cao sẽ tạo nên đám rối thần kinh cổ, chi phối cảm giác vùng
chẩm gáy và vận động các cơ vùng cổ. Từ các rễ của khoanh tủy thấp tạo ra
đám rối thần kinh cánh tay. Đám rối này có bảy ngành cùng: thần kinh cơ- bì,
thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh quay, thần kinh nách, thần kinh bì- cánh
tay trong, thần kinh bì- cẳng tay trong, chi phối vận động và cảm giác hai tay.
Hạch giao cảm cổ phân nhánh cho các dây thần kinh sống. Khi thần kinh
giao cảm này bị kích thích sẽ gây chóng mặt, nhức đầu, ù tai, đỏ mặt, loạn
cảm họng...
Sự chi phối vận động, cảm giác, phản xạ thần kinh cổ được tóm tắt như sau:
Định khu rối
Vận động
loạn cảm giác
Vùng chẩm, tai và
C2
Cơ trâm- móng
sau tai
Cơ gối, cơ
C3 Vùng gáy, cổ
thẳng đầu sau
Rễ

C4

Vùng vai, cơ
hoành

C5 Vùng cơ delta
Mặt ngoài cánh
C6 tay, cẳng tay đến
tận ngón cái
Mặt sau cánh tay,
cẳng tay, bàn tay,
C7
đến tận ngón tay
2; 3
Mặt trong cánh
C8 tay đến hai ngón
trong cùng

Động tác vận động

Phản xạ

Há miệng
Ngửa, cúi đầu
Nghiêng đầu hai bên,
di động lồng ngực

Cơ delta
Cơ nhị đầu,
cánh tay
trước, sấp dài
Tam đầu, trụ
sau, trụ quay,
duỗi các ngón,
duỗi và dạng

ngón cái
Cơ gấp ngón
tay và bàn tay

Dạng vai

Nhị đầu

Gấp cẳng tay,

Nhị đầu,
trâm quay

Duỗi cẳng tay, duỗi
các ngón, duỗi và
dạng ngón cái

Tam đầu

Gấp cổ tay, gấp các
ngón và gấp ngón
vào bàn tay

Trụ úp


10

Hình 1.6. Sơ đồ phân bố thần kinh cảm giác cơ thể
Mạch máu:

Mạch máu nuôi đốt sống cổ: Nhánh động mạch cổ lên, động mạch cổ
sâu, động mạch đốt sống.


11

Mạch máu nuôi tủy cổ chủ yếu do động mạch đốt sống, tách ra từ động
mạch dưới đòn, chạy trong các lỗ ngang từ đốt sống C6 đến C1 rồi vào trong sọ.
Hệ thống các động mạch tủy sống: gồm một động mạch tủy trước và
hai động mạch tủy sau. Động mạch tủy trước bắt từ động mạch đốt sống cung
cấp máu cho 2/3 trước tủy. Động mạch tủy sau bắt nguồn từ động mạch tiểu
não sau dưới cung cấp máu cho vùng sau của tủy.
Hệ thống động mạch rễ: bắt nguồn từ động mạch đốt sống sau nối với
hệ thống tủy cùng tên tạo thành hai mạng lưới mạch máu trước và sau tủy [2],
[33], [30], [34].
1.2.2.4 Chức năng cơ học của đĩa đệm:
* Chức năng giảm xóc: Đĩa đệm được coi như chiếc (lò xo sinh học )
có tác dụng giảm xóc nghĩa là làm giảm bớt lực chấn động phát sinh khi
chạy, nhảy hoặc mang vác nặng [15].
* Chức năng làm trục cột sống
Cột sống cử động được là nhờ ĐĐ và các khớp nối các đốt sống với nhau.
Sự đàn hồi của ĐĐ đảm bảo cho cột sống quay được xung quanh 3 trục [26].
- Trục ngang: Cột sống gấp, cúi về trước và ưỡn ra sau.
- Trục dọc: Cột sống nghiêng sang trái và sang phải
- Trục đứng: Cột sống quay quanh trục, tức là xoay nghiêng sang 2 bên
* Chức năng tạo hình dáng cột sống.
1.3. Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm cổ
1.3.1. Bệnh nguyên
Chức năng giảm sóc của ĐĐ trở lên vô cùng quan trọng vì trong cơ chế
này các ĐĐ nói chung và đặc biệt là các ĐĐ C5-C6 và L4-L5 phải chịu toàn

bộ sức nặng của cơ thể và tải trọng. Hậu quả làm cho ĐĐ phải chịu áp lực cao
thường xuyên nên mạch máu bị dồn ra khỏi ĐĐ. Do đó loạn dưỡng và thoái
hoá sớm xuất hiện [5], [2], [33].


12

Một số nghề nghiệp phải thường xuyên mang vác nặng, tư thế lao động
phải ngồi nhiều như thợ may, lái xe… Bên cạnh đó yếu tố miễn dịch di
truyền, nhiễm khuẩn CSC đã thúc đẩy nhanh quá trình thoái hoá ĐĐ cột sông
cổ. chỉ cần một chấn thương nhẹ hoặc một tác động nhẹ của tải trọng không
cân đối cũng có thể gây ra TVĐĐ [32], [15], [19].
1.3.2. Bệnh sinh
TVĐĐ là hậu qủa của quá trình thoái hoá, nhưng không phải ĐĐ nào
thoái hoá đều có biểu hiện thoát vị [2].
Naylor nghiên cứu các mẫu ĐĐ thoát vị thấy ở vòng sợi có sự giảm đáng
kể collagen và tăng các protein không tạo keo, còn ở nhân nhầy thì có sự tăng
collagen. Sự giáng hoá phức hợp mucopolysaccharide của nhân dẫn tới tăng
các phân tử nhỏ, tác động tới tính thẩm thấu của đĩa, hậu quả là đĩa bị tăng áp
lực, dẫn tới rách vòng sợi và gây ra thoát vị [5], [35].
Tóm lại, ĐĐ là mô được nuôi dưỡng kém nên các ĐĐ cổ sớm bị loạn dưỡng
và thoái hoá (thoái hoá sinh học). Vì vậy, thoái hoá ĐĐ là nguyên nhân cơ bản
bên trong, còn tác động vi chấn thương cơ học là nguyên nhân khởi phát bên
ngoài, sự phối hợp hai yếu tố đó là nguồn gốc phát sinh TVĐĐ [19], [2], [5].
1.4. Lâm sàng và chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
1.4.1. Phân loại thoát vị đĩa đệm
1.4.1.1. Phân Phân loại theo liên quan với rễ thần kinh, tủy sống:
Rothman và Marvel chia làm 3 loại:
 Thoát vị trung tâm chủ yếu chèn ép tủy sống gây ra bệnh lý tủy.
 Thoát vi cạnh trung tâm chèn ép cả tủy sống và rễ thần kinh gây ra

bệnh lý rễ tủy.
 Thoát vị cạnh bên chủ yếu chèn ép vào rễ thần kinh, gây ra bệnh lý rễ.


13

1.4.1.2. Phân độ theo liên quan với dây chằng dọc sau:
* Wegener OH (1995) chia thoát vị đĩa đệm ra hai độ:
Độ 1: Thoát vị nằm dưới dưới dây chằng dọc sau (dây chằng dọc sau
còn nguyên vẹn, chưa bị rách
Độ 2: Thoát vị qua dây chằng dọc sau (dây chằng dọc sau đã bị rách,
khối thoát vị chui qua chỗ rách vào trong ống sống).
* Wood II GW (1992) chia thoát vị đĩa đệm làm bốn độ: theo sự tương
quan giửa khối thoát vị của nhân nhày với vòng sụn và dây chằng dọc sau.

Hình 1.7. Phân loại thoát vị đĩa đệm theo mối tương quan
với dây chằng dọc sau
Nguồn: Theo MoCulloch J.A và Young Y.H (1998)
- Độ 1: Phồng đĩa đệm, vòng sợi chưa bị rách hết, nhân nhày vẫn còn
nằm trong vòng sợi nhưng lệch vị trí.
- Độ 2: Lồi đĩa đệm hay dạng tiền thoát vị, khối thoát vị đã xé rách
vòng sợi, nằm ở trước dây chằng dọc sau.
- Độ 3: Thoát vị đĩa đệm thực sự, là khối thoát vị đã chui qua dây chằng
dọc sau, nhưng vẫn còn dính liền với phần nhân nhày nằm trước dây chằng
dọc sau.


14

- Độ 4: Thoát vị đĩa đệm có mảnh rời, là có một phần khối thoát vị tách

rời khỏi phần đĩa đệm nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sau
than đốt sống. Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi khi
xuyên qua màng cứng gây chèn ép tủy.
Cách phân loại này liên quan chặt chẻ với chỉ định và kết quả điều trị. Vì
tỷ lệ bệnh nhân phồng và lồi đĩa đệm rất cao, nhưng không nhất thiết phẩu
thuật. Ngược lại phẩu thuật có kết quả cao nhất ở nhóm thoát vị có mảnh rời
và sau đó là nhóm thoát vị đĩa đệm thật sự.
1.4.2 Triệu chứng lâm sàng
Tuỳ thuộc vào vị trí, thể loại, mức độ TVCSC mà biểu hiện lâm sàng
thường gặp là: hội chứng chèn ép rễ đơn thuần, hội chứng chèn ép tuỷ đơn
thuần, hội chứng chèn ép rễ-tuỷ phối hợp. Đa số các tác giả chỉ mô tả ba hội
chứng này [5], [28]
1.4.2.1. Hội chứng chèn ép rễ đơn thuần:
Các triệu chứng đau, rối loạn cảm giác, vận động và phản xạ tương ứng
với vùng phân bố của rễ thần kinh cổ bị tổn thương, teo cơ khi rễ bị chèn ép
lâu ngày.
Đau kiểu rễ cổ: là triệu chứng thường gặp và xuất hiện sớm nhất, đau
lan truyền theo một nhóm rễ thần kinh cổ bị tổn thương, có thể một bên hoặc
hai bên.
Tính chất đau: đau nhức nhối, đau như điện giật, đau tăng lên khi ho hắt
hơi, khi vận động cột sống cổ. Đau lan từ gáy xuống cánh tay, cẳng tay, có thể
đến các ngón, hoặc đau đầu vùng chẩm gáy tùy theo rễ tổn thương.
Một số nghiệm pháp căng rễ: dấu hiệu bấm chuông, dấu hiệu Lhermitte,
dấu hiệu Spurling:


15

Dấu hiệu bấm chuông: khi ấn vào cạnh sống nơi xuất chiếu của rễ thần
kinh (hoặc ấn vào khe liên đốt), bệnh nhân thấy đau lan truyền hoặc giật mạnh

xuống dọc theo dây thần kinh.
Dấu hiệu Spurling: bệnh nhân ngồi hoặc nằm nghiêng đầu về bên đau,
thầy thuốc dùng tay ép lên đỉnh đầu bệnh nhân, đau xuất hiện ở rễ bị tổn
thương do làm hẹp lỗ ghép.
Dấu hiệu Lhermitte: Khi bệnh nhân cúi đầu có cảm giác như điện giật
bất ngờ lan từ cột sống cổ tới lưng.
Rối loạn cảm giác kiểu rễ.
Đây là triệu chứng chủ quan của người bệnh nhưng là triệu chứng hay
gặp. Bệnh nhân thường tờ bỡ và giảm cảm giác vùng bả vai hoặc tờ bỡ như
kiến bò lòng bàn tay và các ngón tay. Vùng rối loạn cảm giác rất có giá trị
chẩn đoán rễ tổn thương [36].
Liệt kiểu ngoại vi do tổn thương rễ.
Phụ thuộc vào vị trí tổn thương. Các triệu chứng này thấy rõ ở chi trên.
Liệt thường không hoàn toàn. Bệnh nhân khó thực hiện các động tác như
dạng vai (do tổn thương rễ C5), gấp cẳng tay (do tổn thương rễ C6), duỗi cẳng
tay (do tổn thương rễ C7)....
Rối loạn phản xạ: là bằng chứng khách quan của chèn ép rễ thần kinh.
Khám có thể thấy: giảm phản xạ gân cơ nhị đầu do tổn thương rễ C 5, giảm
hoặc mất phản xạ trâm- quay do tổn thương rễ C 6, giảm hoăc mất phản xạ gân
cơ tam đầu do tổn thương rễ C7.
Teo cơ chi trên: rễ thần kinh nào bị tổn thương thỡ nhúm cơ do nó chi
phối bị teo.


16

1.4.2.2 Hội chứng(HC) chèn ép tuỷ đơn thuần
* RL vận động: Là triệu chứng xuất hiện sớm và nổi bật nhất của hội
chứng tuỷ. Bệnh cảnh lâm sàng có thể bao gồm cả RL vận động chi trên và
RL vận động chi dưới nhưng cũng có thể không đầy đủ và thường là bệnh

cảnh rầm rộ với bệnh cảnh liệt tứ chi, khi đó cần phải phẫu thuật sớm [4].
* RL cảm giác: Tê bì ở đầu gối, bắp chân hay gót chân có thể xảy ra, hay
gặp nhất là tê bì ở bàn tay, chủ yêú ở đầu ngón tay, có thể trở lên nghiêm
trọng làm cản trở vận động của các ngón tay.
* RL phản xạ: Dấu hiệu lâm sàng có thể gây ra bởi sự tổn thương chất
xám hay chất trắng của tuỷ sống. Giảm PX gân xương, yếu cơ và RL cảm
giác chi trên là triệu chứng của tổn thương chất xám. Tăng PX gân cơ bao
gồm: Dấu hiệu Hoffmann (+) cũng có thể tìm thấy ở chi trên [33], [30], [32].
* Các dấu hiệu chèn ép tuỷ khác: rối loạn cơ tròn có thể gặp
1.4.3. Chẩn đoán
Các triệu chứng lâm sàng rất quan trọng trong việc định hướng chẩn
đoán và theo dõi tiến triển bệnh. Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò thiết yếu
trong các chỉ định phẩu thuật.
1.4.3.1. Chụp Xquang qui ước
Thường sử dụng hai tư thế là phim thẳng và phim nghiêng, cho phép
đánh giá được trục cột sống (đường cong sinh lý), so sánh được vị trí, kích
thước của các đốt sống, khoang gian đốt và đĩa đệm, đánh giá được mật độ
và cấu trúc xương, các dị tật bẩm sinh… Đôi khi tiến hành chụp chếch 3/4
để đánh giá kích thước lỗ tiếp hợp và các khớp đốt sống phía sau [ 6], [35],
[33], [37].


17

Hình 1.8 . Hình thoái hóa cột sống cổ (trên phim chụp X quang cột sống cổ)
1.4.3.2. Chụp tuỷ cản quang
Ngày nay ít dùng phương pháp này do đã có các phương pháp khác hiện
đại và an toàn hơn
1.4.3.3. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cắt lớp ống tuỷ cản quang
Năm 1971 Housfield và Ambrose đã tìm ra kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính

(CT: Computer Tomorgraphy) là bước tiến lớn trong chẩn đoán các bệnh lý
sọ não và cột sống. Có 2 phương pháp chụp CT là: Không tiêm thuốc cản
quang và có tiêm thuốc cản quang [2], [15].
* Phương pháp chup CT không tiêm thuốc cản quang: Nhược điểm là
không phân biệt được đĩa đệm TV với cốt hoá dây chằng dọc sau, và hay bị
nhiễu do vai bệnh nhân [2], [16].
* Phương pháp chụp CT có tiêm thuốc cản quang. Cho thấy các hình
thái khác nhau của TVĐĐ, có thể TV trung tâm, thoát vị cạnh trung tâm, hay
TV bên với sự xâm lấn vào lỗ tiếp hợp. Hình ảnh đĩa đệm TV là hình giảm tỷ
trọng tại lát cắt ở khe liên đốt. Phương pháp này còn cho phép thấy được hình
ảnh tĩnh mạch, hình ảnh gai xương hay thoái hoá khớp móc ( Khớp Luschka).
* Chụp CT phối hợp tiêm thuốc cản quang ống tuỷ (CTM) được Di
Chiro và Chelliger đề xuất năm 1976, cho phép chẩn đoán vị trí và mức độ
TV, kích thước của ống sống và lỗ gian đốt sống, các biến đổi của đốt sống
hoặc tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ. Phương pháp này được chỉ định khi
không chụp được cộng hưởng từ hoặc khi cần biết rõ hơn về xương. Nhưng


18

đây là phương pháp can thiệp nên phải nằm viện qua đêm và hình ảnh từ đốt
sống C4- D1 hay bị nhiễu do vai bệnh nhân [16].
1.4.3.4. Chụp cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ cho phép đánh giá được cả tủy sống, rễ thần kinh,
đĩa đệm, dịch não tủy, dây chằng và mạch máu [38] Phương pháp này rất an
toàn, không phải dùng thủ thuật can thiệp, không dung thuốc cản quang và
không gây nhiễm xạ cho bệnh nhân và thầy thuốc [39]. Các tác giả đều kết
luận: Chụp cộng hưởng từ la xét nghiệm số 1 để đánh giá về cột sống, đặc
biệt trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, cho phép loại trừ các tổn
thương bên trong tủy sống, tuy nhiên giá thành còn tương đối cao [40], [41].

Mỏm nha
Thân đốt sống
Đĩa đệm

Tuỷ sống
Dây chằng dọc
sau

Đốt sống C7

Dịch Não tủy
Dây chằng vàng

Lỗ tiếp hợp

Chất xám

Hình 1.9. Hình ảnh CHT bình thường của cột sống cổ


19

Thông thường, việc chụp cộng hưởng từ cột sống cổ gồm chụp ảnh định
hướng, ảnh T1 và T2 cắt dọc và cắt ngang. Ngoài ra có thể chụp cộng hưởng
từ tủy sống hoặc chụp động mạch đốt sống [42]. Trên ảnh cộng hưởng từ, đĩa
đệm có ranh giới rõ, là tổ chức giảm tín hiệu trên ảnh T1, tăng tín hiệu trên
ảnh T2 do có nhiều nước. Khối thoát vị đĩa đệm là phần đồng tín hiệu với đĩa
đệm nhô ra phía sau so với bờ sau than đốt sống và không ngấm thuốc đối
quang từ. Các ảnh cắt dọc giúp đánh giá toàn bộ cột sống cổ, vị trí và số tầng

thoát vị. Các ảnh cắt ngang cho thấy các kiểu thoát vị trung tâm, cạnh trung
tâm và lỗ ghép. Phối hợp cả cắt dọc và cắt ngang đánh giá được mức độ thoát
vị chèn ép vào tủy sống và rễ thần kinh, gây đè ép khoang dịch não tủy và phù
tủy cùng mức [40], [43].
Dưới đây là bảng đặc điểm bình thường của các mô vùng cột sống cổ
trên hình ảnh cộng hưởng từ:
MÔ
Vỏ xương

T1
Tín hiệu

T2
Tín hiệu

STIR
Tín hiệu

Echo
Tín hiệu

Tủy xương

rất thấp
Tín hiệu

rất thấp
Tín hiệu

rất thấp

Tín hiệu

rất thấp
Tín hiệu

trung bình
Tín hiệu

trung bình
Tăng tín hiệu

trung bình
Tăng tín hiệu

trung bình
Tăng tín hiệu

trung bình
Giảm tín hiệu
Tăng tín hiệu

Tăng tín hiệu
Tăng tín hiệu

Tăng tín hiệu
Giảm tín hiệu

Tăng tín hiệu
Tín hiệu

Tín hiệu

trung bình
Tín hiệu

Đĩa đệm
Dịch não-tủy
Mỡ
Tủy sống
Dây chằng
Cơ

Tín hiệu

Tín hiệu

trung bình
trung bình
trung bình
trung bình
Giảm tín hiệu Giảm tín hiệu Giảm tín hiệu Giảm tín hiệu
Tín hiệu
Tín hiệu
Giảm tín hiệu
Tín hiệu
trung bình

trung bình

trung bình

trung bình

Theo Moller [44], có một số kích thước của ống sống cổ quan trọng
trong lâm sàng, bao gồm: đường kính trước sau của ống sống trên ảnh T2 cắt
dọc là: C1 ≥ 21mm; C2 ≥ 20mm; C3 ≥ 17mm; từ C4 đến C7 là 14mm. Đường


20

kính tủy cổ trên ảnh T2 cắt dọc lớn hơn 6-7mm. Đường kính ngang của ống
sống trên mặt cắt ngang là trên 20mm. Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ C2
đến C7. Nhiều tác giả nghiên cứu vai trò của hẹp ống sống cổ trong bệnh lý
thoát vị đĩa đệm cột sống cổ và sử dụng đường kính trước sau của ống sống
giữa C4-C6 để tiên lượng bệnh [45], [46], [47], [48]. Các bệnh nhân có đường
kính ống sống dưới 10mm được coi là hẹp ống sống cổ va dễ có biểu hiện lâm
sàng khi bị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ hơn các bệnh nhân có đường kính
ống sống trên 13mm. Việc đánh giá đường kính ống sống liên quan đến chỉ
định, tiên lượng, lựa chọn phẩu thuật.
Năm 2009, Morishita Y và các cộng
sự , trong phương pháp nghiên cứu đã đo
đường kính ống sống bằng cách chụp cộng
hưởng từ theo mặt phẳng đứng dọc ở
những bệnh nhân đau vùng cột sống cổ mà
không có triệu chứng thần kinh, độ tuổi
trung bình từ 17 đến 93, đã đưa ra kết luận:
đường kính trước - sau của cột dịch nãotủy ở ngang mức của một cuống đốt sống
nhất định chính là đường kính trước-sau của ống sống ở ngang cùng mức đó
(trên hình chụp cộng hưởng từ chụp theo mặt phẳng đứng dọc )
INCLUDEPICTURE

" />" \* MERGEFORMATINET

Hình 1.10. Cách đo đường kính trước sau ống sống cổ
Muhle và cộng sự [52] phân loại hẹp ống sống cổ theo hệ thống phân độ
sau: độ 0, bình thường; độ 1, xoá một phần khoang dưới nhện trước hoặc sau;
độ 2, xoá hoàn toàn khoang dưới nhện phía trước hoặc sau; độ 3, chèn ép
hoặc đẩy tuỷ cổ. tuy nhiên phân độ này còn nhiều hạn chế như: Thứ nhất,
định nghĩa xoá một phần khoang dưới nhện rất không rõ ràng. Thứ hai, chúng
tôi bắt gặp những trường hợp vẫn còn các (kẽ) dịch não tuỷ bao quanh tuỷ
sống cho dù ống sống bị hẹp nặng hoặc tuỷ sống bị biến dạng nặng. Kết quả


21

là định nghĩa xoá hoàn toàn cũng không thực tế. Thứ ba, hệ thống phân loại
này không đưa ra đánh giá nào đối với thay đổi tín hiệu là một dấu hiệu tốt
của bệnh lý tuỷ bị chèn ép. Đến năm 2011 Yusuhn Kang và cộng sự [53] đã
tiến hành nghiên cứu và đưa ra phân độ mới về hẹp ống sống trên hình ảnh
chụp cộng hưởng từ T2 cắt đứng dọc, dựa trên phân độ Muhle. Độ 0 là không
có dấu hiệu hẹp ống sống (Hình A). Độ 1 là xoá gần hoàn toàn khoang dưới
nhện, bao gồm xoá khoang dưới nhện ước đoán trên 50% mà không có dấu
hiệu biến dạng tuỷ sống (Hình B). Độ 2 là hẹp ống trung tâm có biến dạng tuỷ
sống nhưng chưa có thay đổi tín hiệu tuỷ sống (Hình C). Độ 3 là có thay đổi
tín hiệu tuỷ sống gần chỗ chèn ép thấy trong các ảnh T2W (Hình D).

(A)

(C)

(B)

(D)

Hình 1.11. Phân độ mới về hẹp ống sống theo Yusuhn Kang và cộng sự
(2011).
A. Không có dấu hiệu hẹp ống sống độ O .


22

B. (B) cho thấy hẹp ống sống độ I khoang dịch não tủy bị xóa trên 50%,
thoát vị ở các đĩa đệm C4-C5, C5-C6,C6-C7, đầu các mũi tên.
C. (C). Hẹp ống sống độ II ở vị trí thoát vị C4-C5 mũi tên trắng chưa làm
thay đổi tín hiệu tủy ngang thoát vị, hẹp ống sống độ 1 ở vị trí C5-C6,
C6-C7.
D. (D) Hẹp ống sống độ III ở vị trí C5-C6 có tăng tín hiệu tủy tại T2 đứng
dọc ngang mức thoát vị.
Phân độ này có liên quan đến hội chứng chèn ép tủy trên lâm sàng, giúp
các nhà ngoại khoa tiên lượng tốt hơn trước các cuộc phẫu thuật, cũng như so
sánh kết quả trước và sau khi phẫu thuật.

Hình 1.12. Ống sống cổ và các thành phần liên quan.
Chống chỉ định với người mang dụng cụ kim loại trong người ( máy tạo
nhịp, van tim nhân tạo…) Tình trạng bệnh quá nặng cần có máy hồi sức bên
cạnh [49], [5], [3].
Tóm lại chụp cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá
trị cao cho TVCSC, gần như là tiêu chuẩn chẩn đoán vì cho hình ảnh trực tiếp


23

đĩa đệm cũng như rễ thần kinh trong ống sống và ngoại vi, có thể phát hiện
TV khi không có triệu chứng.
1.4.3.5. Ghi điện cơ
Ghi điện cơ ít có giá trị trong chẩn đoán TVCSC, nhưng có thể giúp
chẩn đoán phân biệt bệnh lý rễ với bệnh lý thần kinh ngoại vi [50], [51]. Ghi
điện cơ đi kèm chụp cộng hưởng từ có hình ảnh chèn ép rễ, làm tăng độ chính
xác chẩn đoán, nhưng chèn ép rễ có thể tồn tại ngay cả khi điện cơ đồ bình
thường [47].
Ngoài ra, có một số xét nghiệm giúp chẩn đoán phân biệt như: công thức
máu, xquang tim phổi, dịch não tủy, phản ứng BCG, đo độ loãng xương….
1.4.4. Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt TVCSC với các bệnh lý bên trong và bên
ngoài CSC, bao gồm: viêm, u, nhiễm khuẩn, chấn thương và các bệnh lý thoái
hóa. Cũng có khi TVCSC tồn tại đồng thời với các bệnh lý khác. Korovessis
đã thông báo một trường hợp TVĐĐ cột sống ở 3 mức đồng thời với bệnh xơ
cứng rải rác.
* Các bệnh lý bên trong CSC
- Các khối U
- Xơ cứng cột bên teo cơ
- Bệnh xơ cứng rải rác
- Viêm nhiều khớp dạng thấp
- Viêm xương do vi khuẩn
1.5. Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
1.5.1. Điều trị nội khoa
* Chế độ bất động trong thời kỳ cấp tính
* Vật lý trị liệu và các liệu pháp phản xạ


24

* Dùng thuốc
* Kéo giãn cột sống cổ
1.5.2. Điều trị ngoại khoa

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
- Bao gồm 56 bệnh nhân trên 18 tuổi được chẩn đoán xác định là Thoát vị
đĩa đệm cột sống cổ, tại Bệnh Viện Bạch Mai và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng12/2013 đến tháng 08/2014
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được lựa chọn theo tiêu chuẩn sau:
2.1.2.1. Lâm sàng có hội chứng cột sống cổ và hoặc một trong ba hội chứng sau:
Hội chứng chèn ép rễ.
Hội chứng chèn ép tủy cổ.
Hội chứng chèn ép rễ tủy kết hợp.
2.1.2.2 Cận lâm sàng
Tất cả những bệnh nhân trên phim chụp cộng hưởng từ cột sống cổ có
biểu hiện TVCSC
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ
Những bệnh nhân có TVCSC kết hợp với bệnh lý tại cột sống cổ (viêm
đĩa đệm đốt sống, u nội tủy...) hoặc các bệnh lý nội khoa khác (viêm khớp

dạng thấp, viêm cộ sống dính khớp...)

2.2. Phương pháp nghiên cứu