Nghiên cứu can thiệp lối sống dựa vào cộng đồng để phòng chống bệnh đái tháo đường typ 2 (2)

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế Thế giới thì Thế kỷ 21 là thế kỷ của các bệnh không
lây nhiễm. Trong khi các bệnh lây nhiễm từng bước được khống chế và đẩy
lùi thì các bệnh không lây như tim mạch, tâm thần, ung thư v.v… và đặc biệt
là rối loạn chuyển hóa glucid và lipid ngày càng tăng.
Rối loạn lipid máu (RLLP) là tình trạng thay đổi một hay nhiều thành
phần lipid máu dẫn đến tăng nguy cơ mắc bệnh, chủ yếu là bệnh lý tim
mạch.Tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh ở các nước đang phát triển trong đó có Việt
Nam. Ở Mỹ, theo NCEP - ATP II năm 1993 thì 25% người trưởng thành từ 20
tuổi trở lên có cholesterol toàn phần ≥ 6,2 mmol/l [44]. Ở Việt Nam đã có
nhiều công trình nghiên cứu về các chỉ số lipid máu ở người bình thường,
người ĐTĐ. Nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự (2006) cho thấy: tỷ lệ
RLLP ở bệnh nhân lần đầu tiên phát hiện ĐTĐ tại Bệnh viện Nội tiết Trung
ương là 65,3%, trong đó 40% tăng cholesterol, 53% tăng triglycerid, 20% giảm
lipoprotein tỷ trọng cao, 42,9% tăng lipoprotein tỷ trọng thấp [3]. Nghiên cứu
của Phạm Thị Hồng Hoa (2010) thì tỷ lê RLLP ở bệnh nhân ĐTĐ là 68%[14].
Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính. Bệnh có tốc
độ gia tăng nhanh chóng trên thế giới, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Giai
đoạn bắt đầu có rối loạn chuyển hóa glucose gọi là tiền ĐTĐ. Tiền ĐTĐ là tình
trạng đường huyết cao hơn mức bình thường nhưng chưa cao đến mức chẩn
đoán ĐTĐ. Tiền ĐTĐ cũng được biết tới với cái tên rối loạn đường huyết lúc
đói (IFG) hoặc rối loạn dung nạp glucose (IGT).
RLLP thường gặp ở người tiền ĐTĐ. Nghiên cứu của Trần Thị Đoàn cho
thấy tỷ lệ này là trên 70% [9]. Cả tiền ĐTĐ và RLLP đều có thể can thiệp bằng
thay đổi lối sống được. Việt Nam có tốc độ đô thị hóa nhanh chóng, sự thay đổi


2

lối sống và thói quen ít vận động thể lực làm gia tăng tỷ lệ tiền ĐTĐ và RLLP
ở người tiền ĐTĐ… Các nghiên cứu về RLLP ở người tiền ĐTĐ còn ít ở Việt
Nam nhất là nghiên cứu ở quần thể dân cư các tỉnh. Ninh Bình là 1 tỉnh có tốc
độ phát triển kinh tế, xã hội và đô thị hóa rất nhanh. Viện ĐTĐ và rối loạn
chuyển hóa đang có dự án D-START: “Nghiên cứu can thiệp lối sống dựa vào
cộng đồng để phòng chống bệnh đái tháo đường typ 2” tại Ninh Bình.
Để có được những số liệu về RLLP ở người tiền ĐTĐ ở cộng đồng dân
cư; để góp phần ngăn chặn tiền ĐTĐ tiến triển thành bệnh ĐTĐ và hạn chế
các biến chứng của bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm các
mục tiêu:

1. Xác định tỉ lệ rối loạn lipid máu ở người

tiền đái tháo đường tại

Ninh Bình.

2. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến rối loạn lipid máu ở người
tiền Đái tháo đường.


3

I. TỔNG QUAN
1.1. Tiền đái tháo đường
Năm 1980, Tổ chức Y tế thế giới mô tả những trường hợp giảm dung
nạp glucose (IGT) với tên gọi tiền ĐTĐ. Năm 1997, ADA bổ sung thêm
những trường hợp rối loạn glucose lúc đói (IFG) vào nhóm tiền ĐTĐ. Khái
niệm tiền ĐTĐ đã được cơ quan dịch vụ sức khỏe và con người của Mỹ
(HHS) và ADA đưa ra vào tháng 3 năm 2002 nhằm nâng cao nhận thức của

cộng đồng về căn bệnh ngày càng lan rộng này [35].
1.1.1. Định nghĩa
Tiền ĐTĐ là tình trạng đường huyết cao hơn mức bình thường nhưng
chưa đến mức chẩn đoán bệnh ĐTĐ. Được phát hiện khi làm xét nghiệm
đường huyết lúc đói hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDNG). Tiền ĐTĐ
bao gồm: rối loạn dung nạp glucose (Impaired Glucose Tolerance - IGT) và rối
loạn glucose máu lúc đói (Impaired fasting Glucose - IFG).
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
- Theo WHO năm 2006:
+ IGT: nếu mức glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau NPDNG
máu đường uống từ 7,8 mmol/l (140 mg/dl) đến 11,0 mmol/l (198mg/dl) và
glucose huyết tương lúc đói < 110mg/dl (6,1 mmol/l).
+ IFG: nếu lượng glucose huyết tương lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 6,1
mmol/l (110 mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125 mg/dl) và lượng glucose huyết tương
ở thời điểm 2 giờ của NPDNG dưới 7,8 mmol/l (< 140 mg/dl)[67].
- Nghiêm pháp dung nạp glucose [5]:
Mẫu 1: Xét nghiệm glucose máu lúc đói (sau khi ăn trên 8 giờ), bệnh
nhân ăn từ tối hôm trước, sau đó không ăn thêm gì, không uống nước giải
khát có đường, sáng ngày hôm sau đến lấy máu xét nghiệm.


4

Mẫu 2: Ngay sau khi lấy máu xét nghiệm glucose lúc đói, cho bệnh nhân
uống 75 gam glucose pha trong 250 ml nước sạch, bệnh nhân phải uống hết
trong vòng 5 phút. Hai giờ sau khi uống, lấy máu xét nghiệm glucose lần thứ 2.
- Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA-2003) chẩn đoán xác
định tiền ĐTĐ khi có ít nhất một trong hai tiêu chuẩn sau:
+ Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu mức glucose huyết tương ở
thời điểm 2 giờ sau NPDNG máu đường uống từ 7,8 mmol/l (140 mg/dl)

đến 11,0 mmol/l (198mg/dl) và glucose huyết tương lúc đói < 100mg/dl
(5,6mmol/l).
+ Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): nếu lượng glucose huyết tương lúc
đói (sau ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l (100 mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125 mg/dl) và
lượng glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của NPDNG máu dưới 7,8
mmol/l (< 140 mg/dl)[35].
- Năm 2010 ADA đề xuất thêm 1 tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ dựa
vào HbA1c, mức chẩn đoán là: 5,7 - 6,4% [17].
Bảng 1.1. Tóm tắt các dạng rối loạn chuyển hóa glucose.
Đường huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucose mg/dl
(mmol/l)

Xét nghiệm

Đường huyết
tương lúc đói
mg/dl
(mmol/l)

140 - 199

≥ 200

(7,8)

(7,8 – 11,0)

(11,1)

< 100

Bình

(5,6)

thường

100 - 125
(5,6 – 6,9)
≥ 126 (7,0)

1.2. Lipid máu

<140

RLĐH đói

RLDNG
RLĐH đói và
RLDNG
ĐTĐ

ĐTĐ


5

1.2.1. Sơ lược về chuyển hóa lipid trong cơ thể
Lipid chính có mặt trong huyết tương là acid béo, triglycerid (TG),
cholesterol (TC) và phospholipid. Một số thành phần khác của lipid có khả

năng hòa tan trong huyết tương và có mặt với số lượng ít hơn nhưng giữ vai
trò sinh lý quan trọng bao gồm các hormon steroid, các vitamin tan trong
lipid.
Trong huyết tương các lipid chính không lưu thông ở dạng tự do vì
chúng không hòa tan trong nước. Các acid béo tự do được gắn kết với
albumin, còn cholesterol, triglycerid và phospholipid được chuyên chở
dưới hình thức các tiểu phân tử lipoprotein [10], [31], [65].
1.2.1.1. Cấu trúc của lipoprotein.

Hình 1.1. Cấu trúc của lipoprotein [65].
Lipoprotein là một phức hợp gắn kết lipid với một số protein hoặc peptid
đặc hiệu gọi là apolipoprotein hay apoprotein. Lipoprotein là những tiểu phân
tử hình cầu gồm phần lõi kỵ nước có chứa TG, cholesteryl ester (cholesterol có


6

gắn các acid béo) không phân cực, được bao chung quanh bởi lớp vỏ mỏng kỵ
nước có chứa phospholipid, cholesterol tự do và apoprotein đặc hiệu (hình 1.1)
[10], [31].
1.2.1.2. Phân loại lipoprotein.
Lipoprotein được phân loại theo tỷ trọng tăng dần: chylomicron,
lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL), lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) và
lipoprotein tỷ trọng cao (HDL). Ngoài ra còn có một số dạng trung gian như
chylomicron tàn dư, lipoprotein tỷ trọng trung gian (IDL). Vai trò chính của của
chylomicron và VLDL là chuyên chở TG, còn LDL và HDL chuyên chở
cholesterol (bảng 1.1).
Bảng 1.2. Thành phần lipid và apoprotein của các lipoprotein.
Lipoprotein

Thành phần lipid (%)

Apoprotein

Cholesterol

Triglycerid

Chylomicron

1,5 – 4

86 – 94

B - 48, A - I, A - IV

VLDL

18 – 22

55 – 65

B - 100, E, C

IDL

34 – 42

15 – 27

LDL

40 – 50

8 – 12

B-100

HDL

17 – 23

3–6

A-I, A-II, C

Lipoprotein
(a)

50

B - 100, một ít C và
E

B - 100, apoprotein
(a)

1.2.1.3. Chuyển hóa lipoprotein.
* Đường chuyên chở lipid ngoại sinh
Lipid hấp thụ từ thức ăn qua ruột được chuyển vào chylomicron. Phần

lõi của chylomicron chứa 90% TG, còn lại là cholesteryl ester. Men


7

lipoprotein lipase ở tế bào nội mạc mao mạch thủy phân một lượng lớn TG
của chylomicron thành acid béo tự do và glycerol để chuyển cho tế bào mỡ.
Lúc này chylomicron chứa trong lõi TG và cholesterol với tỷ lệ tương
đương nhau và được gọi là chylomicron tàn dư. Chylomicron tàn dư được
thu nạp vào tế bào gan nhờ các thụ thể đặc hiệu với apoE và apoB-48 (hình
1.2) [30], [31].
Chylomicron tàn
dư giàu Cho
Gan

R
u
PL: Phospholipase ; FFA: Acid béo tự do
Hình 1.2. Đường chuyên chở lipid ngoại sinh [54].
* Đường chuyên chở lipid nội sinh
Gan là nơi tổng hợp các phân tử VLDL, trong lõi chứa chủ yếu TG và một
lượng nhỏ cholesteryl ester, vỏ chứa apoprotein B-100, một ít apoprotein C và
apoprotein E. VLDL mất dần TG do bị thuỷ phân bởi men lipoprotein lipase ở
bề mặt nội mạc mao mạch và men lipase của gan và cũng mất dần các
apoprotein bề mặt. VLDL mới đầu trở thành IDL và cuối cùng là LDL. LDL


8

chỉ chứa cholesteryl ester trong lõi và apoprotein B-100 trên bề mặt, nó cung

cấp cholesterol cho các mô. LDL được thu nạp vào tế bào nhờ gắn kết với thụ
thể đặc hiệu với apoB. Khoảng 50% LDL bị phân huỷ ở mô ngoài gan và 50%
phân huỷ tại gan. Một phần IDL cũng được thu nạp vào tế bào gan (hình 1.3)
[10], [31].
Gan

VLDL tàn
dư
Mô ngoại vi
FFA: acid béo tự do ; HTGL: Lipase TG gan
Hình 1.3. Đường chuyên chở lipid nội sinh[54].
* Vai trò vận chuyển cholesterol trở về của HDL
Các phân tử HDL được sản xuất ở gan, ruột hoặc được hình thành từ các
chất bề mặt của chylomicron và VLDL (chủ yếu là apoprotein A - I), chúng
thu nhận rất nhiều cholesterol từ màng các tế bào dư cholesterol và từ các
lipoprotein khác và trở thành HDL2 hình cầu có kích thước nhỏ. HDL2 nhận
TG của VLDL và trở thành HDL 3 kích thước lớn hơn. HDL 3 lại chuyển
cholesterol cho VLDL, IDL và như vậy cholesterol sẽ được chuyên chở
gián tiếp qua trung gian VLDL, IDL đến gan. TG trong HDL 3 bị lipase gan
phân huỷ và HDL3 lại trở thành HDL2 để sẵn sàng thu nhận cholesterol tự


VLDL

9

do vào các mô và chu trình HDL2 - HDL3 lại lặp lại (hình 1.4) [10], [31].
Gan
Cholesterol tự
do

Cholesterol mật +
acid mật

Mạch máu
CEPT: Cholesteryl ester chuyển protein
LCAT: Lecethin cholesterol acyl tranferase

Hình 1.4. Chuyển hóa và vai trò vận chuyển cholesterol trở về của HDL [54].
1.2.2. Rối loạn chuyển hóa lipid máu
Rối loạn lipid máu được đánh giá chủ yếu thông qua thành phần lipid
trong huyết tương. RLLP là tình trạng thay đổi về số lượng và chất lượng
một hay nhiều thành phần lipid máu dẫn đến tăng nguy cơ mắc bệnh, chủ
yếu là bệnh xơ vữa động mạch như tăng TG, TC, LDL-C, tăng typ LDL hạt
nhỏ và đặc, giảm HDL-C [10], [31].
1.2.3. Giá trị bình thường và các chỉ tiêu đánh giá rối loạn lipid máu.
Bảng 1.3. Phân loại rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn của hội tim mạch
Việt Nam (2006) [27].
Thành phần lipid máu(mmol/l)

Bình thường

Có rối loạn

TC

< 5,2

≥ 5,2

TG

< 1,7

≥ 1,7

HDL-C

> 1,0

≤ 1,0

LDL-C

< 3,1

≥ 3,1


10

Bảng 1.4. Đánh giá rối loạn lipid theo tiêu chuẩn của Hiệp hội xơ vữa
động mạch Châu Âu (European Atherosclerosis Society – EAS) [5].
Thành phần lipid máu(mmol/l)

Rối loạn

TC

≥ 5,2

TG

≥ 1,7

HDL-C

< 0,9 với nam; < 1,1 với nữ

LDL-C

≥ 3,4

Bảng 1.5. Khuyến cáo thành phần lipid máu đối với bệnh nhân ĐTĐ có
bệnh mạch vành. Theo Hiệp Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Hiệp Hội
nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) năm 2007 [ 27].
Thông số

Yêu cầu

Cholesterol toàn phần (TC)

< 4,5 mmol/l (175mg/dl)

LDL-C

< 1,8 mmol/l (70 mg/dl)

HDL-C nam giới

≥ 1,0 mmol/l (40mg/dl)

HDL-C nữ giới

≥ 1,2 mmol/l (46 mg/dl)

Triglycerid

< 1,7 mmol/l (150 mg/dl)

TC/ HDL-C

<3

Bảng 1.6. Một số chỉ tiêu cho người bệnh ĐTĐ của Hội nội tiết ĐTĐ
Việt Nam (2009) [16], [27].
Kiểm soát lipid máu

Các thành phần lipid máu
(mmol/l)

Tốt

Chấp
nhận

Kém

TC

< 4,5

4,5 – 5,2

> 5,2


11

TG

1,5

1,5 – 2,2

> 2,2

HDL-C

>1,1

≥ 0,9

< 0,9

LDL-C

< 2,5

2,5 – 3,4

≥ 3,4

Non HDL-C

<3,4

3,44,1

>4,1

1.2.4. Rối loạn lipid máu và một số yếu tố liên quan
1.2.4.1. Tuổi và giới
Ở người trưởng thành TC, LDL-C và TG máu có xu hướng tăng dần đến
tuổi 50 - 54 ở nam và 60 - 64 ở nữ. Từ sau độ tuổi này ở cả hai giới các thành
phần lipid máu tương đối ổn định. Trong khi đó HDL-C là thành phần lipid
tương đối ổn định trong suốt tuổi trưởng thành. Nam giới có TC và LDL-C
máu cao hơn nữ giới cùng tuổi bắt đầu từ tuổi trưởng thành đến 50 - 60 tuổi,
sau độ tuổi này nữ giới lại có 2 chỉ số này cao hơn nam giới. HDL-C ở nữ thì
luôn luôn cao hơn so với nam khoảng 0,25 mmol/l ở tất cả các độ tuổi [50],
[55].
1.2.4.2. Thừa cân và béo phì
Thừa cân và béo phì là tình trạng dư thừa mỡ trong cơ thể. Các chỉ số
thường được sử dụng để đánh giá tình trạng thừa cân và béo phì là chỉ số
khối cơ thể (BMI), vòng eo (VE) và tỷ số vòng eo/vòng hông.
Về mặt cơ chế, RLLP trong béo trung tâm liên quan đến tăng nồng độ
các acid béo tự do trong máu làm kích thích gan tăng sản xuất và bài tiết
VLDL dẫn đến tăng TG máu. Tăng VLDL trong máu làm tăng chuyển TG
từ VLDL cho LDL, HDL và ngược lại làm tăng chuyển cholesteryl ester từ
LDL và HDL cho VLDL, như thế LDL và HDL trở lên giàu TG và chứa ít

12

cholesteryl ester. Tăng acid béo tự do và VLDL trong máu lại làm tăng hoạt
tính của lipase gan, enzym này thuỷ phân TG của LDL và HDL. Kết quả là
hình thành LDL hạt nhỏ và đặc có tính gây xơ vữa động mạch cao và HDL 3
hạt nhỏ có khả năng chống xơ vữa động mạch kém (giảm HDL 2 có khả
năng chống xơ vữa động mạch [38], [39],[40].
Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy thừa cân và béo phì có liên quan
đến tăng TG, TC, LDL-C, TC/HDL-C và giảm HDL-C. Mức độ liên quan
giữa thừa cân và béo phì với RLLP có sự khác nhau khi dùng các chỉ số khác
nhau (BMI, hay VE) để đánh giá thừa cân và béo phì, có sự khác nhau với các
chỉ số lipid máu khác nhau và có sự khác nhau giữa các nhóm chủng tộc và
giới [41]. Mối liên quan hằng định nhất giữa lipid máu và thừa cân, béo phì là
giữa béo trung tâm với HDL-C và TG, phù hợp với cơ chế nêu trên.
* Phân loại béo phì dựa vào BMI
Bảng 1.7. Phân loại béo phì dựa vào BMI và số đo vòng eo áp dụng cho
người trưởng thành Châu Á [59].
Phân loại

BMI (kg/m2)

Gầy

< 18,5

Bình thường

18,5 – 22,9

Béo

Nguy cơ

23,0 - 24,9

Béo độ 1

≥ 23 25,0- 29,9

Béo độ 2

≥ 30

Yếu tố phối hợp (Số đo vòng eo)
Nam < 90 cm
Nam ≥ 90 cm
Nữ < 80 cm
Thấp (nhưng là yếu tố
nguy cơ bệnh lý khác)

Nữ ≥ 80 cm
Trung bình

Trung bình

Có tăng cân

Tăng cân

Tăng vừa phải

Béo vừa phải

Béo nhiều

Béo nhiều

Béo quá

* Phân loại béo phì dựa theo vòng eo và tỷ lệ E/H.
+ Béo phì dạng nam khi VE > 90cm đối với nam; > 80cm đối với nữ.
+ Hoặc E/H > 0,9 đối với nam; > 0,85 đối với nữ.
1.2.4.3. Tăng huyết áp


13

Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa
tăng huyết áp và RLLP.
Bảng 1.8. Phân loại tăng huyết áp (HA) theo J.N.C VII (2003) [51].
Phân loại

HA tâm trương

HA tâm thu (mmHg)

(mmHg)

Bình thường

< 120

Và < 80

Tiền tăng HA

120 - 139

Và/Hoặc 80 - 90

Tăng HA giai đoạn I

140 - 159

Và/Hoặc 90 - 99

Tăng HA giai đoạn II

≥ 160

Và/Hoặc ≥ 100

Bảng 1.9. Tiêu chuẩn đánh giá kiểm soát huyết áp theo J.N.C VII – 2003 [51].
Đánh giá kiểm soát huyết áp
Chỉ số
Huyết áp (mmHg)

Tối ưu

Khá

Kém

< 130/80

130/80 - 140/90

≥ 140/90


14

1.3. Mối liên quan giữa chuyển hóa lipid, dung nạp glucose và hội chứng
kháng insulin
1.3.1. Sinh bệnh học rối loạn lipid trong tiền ĐTĐ
Tình trạng bắt đầu tăng glucose máu ở tiền ĐTĐ sẽ diễn biến đồng thời
thương tổn chức năng tế bào bêta và tăng đề kháng insulin ở ngoại biên, gia
tăng nguy cơ biến chứng tim mạch.
Bất thường chuyển hóa trước tiên là tình trạng kháng insulin ở nhiều
mô của cơ thể, cụ thể ở gan, mô mỡ, cơ, sự tích tụ acid béo tự do ở mô mỡ
cũng như các mô khác như gan, cơ, tụy (tích tụ mỡ nội tạng). Sự lắng đọng
mỡ ở nội tạng từ đó làm phóng thích các adipocytokine tiền viêm như TNFα,
interleukin - 6, leptin, và các chất khác như MCP - 1(macrophages and
monocytes chemoattratant protein), PAI - 1 (plasminogen activator inhibitor),
adiponectine, adipsin và ASP (acylation stimulating protein), resistin… các
chất này góp phần gây đề kháng insulin. Chính sự đề kháng insulin kèm tăng
insulin máu gây nên nhiều tác hại lên hệ tim mạch như tăng huyết áp, thay đổi
chức năng nội mạc mạch máu, rối loạn lipid máu, thay đổi chức năng tiểu cầu

và sự đông máu [27].
RLLP thường liên quan đến tình trạng kháng insulin, tăng insulin máu,
ngoài ra có một số yếu tố khác cũng tham gia vào cơ chế này như yếu tố di
truyền, tuổi, chế độ dinh dưỡng, thuốc hạ glucose máu [65], [66].
1.3.2. Biến đổi lipid máu sau ăn ở người tiền ĐTĐ
Ở người glucose máu bình thường, tăng insulin cấp sau bữa ăn đã hạn
chế sản xuất VLDL ở gan. Những hạt VLDL - 1 (giống chylomicron) chỉ
được giải phóng trong tình trạng đói, khi lipid thức ăn không có sẵn. Vì vậy
chức năng của insulin ở người bình thường là duy trì sự thăng bằng của
lipoprotein giàu TG thu được từ gan và ruột. Ở người tiền ĐTĐ sự điều chỉnh


15

này bị thất bại, tăng tổng hợp VLDL ở gan gây tăng TG máu [62]. Tăng quá
mức lipid máu sau ăn dẫn tới sự cạnh tranh giữa chylomicron và những hạt
VLDL lưu hành có nguồn gốc từ gan đối với cơ chế vận chuyển thông
thường. Chylomicron có kích thước lớn hơn, có ái lực cao hơn đối với enzym
lipoprotein lipase chiếm chỗ của VLDL. Sự tích tụ VLDL quá nhiều làm bão
hòa xúc tác thủy phân lipid, có thể gây nên tràn dưỡng chấp huyết sau ăn dẫn
tới những đợt tăng TG. Kháng insulin gây giảm ức chế quá trình tổng hợp
VLDL ở gan và tăng giải phóng acid béo tự do sau ăn dẫn tới tăng tổng hợp
VLDL [30],[31].
1.3.3. Sự bất thường về chuyển hóa lipoprotein ở người tiền ĐTĐ
* Chuyển hóa VLDL
Theo Reaven GM, xuất phát từ kháng insulin gây tăng insulin máu. Từ
đó sẽ tăng tổng hợp VLDL khi tăng acid béo tự do và tăng glucose, cuối cùng
làm tăng TG máu [56].
Béo phì, nhất là béo bụng, thường đi kèm đề kháng insulin sẽ gây ra
tăng acid béo tự do ở gan. Acid béo tự do làm tăng chuyển hoá tạo glucose

mới làm tăng glucose máu dẫn tới tăng tổng hợp TG.
Tăng TG máu là kết quả của tăng bài tiết VLDL do quá trình dị hóa
VLDL có thể bị tổn thương, mặc dù mức lipoprotein lipase (LPL) vẫn bình
thường. Trong trường hợp này phần nhiều là do hoạt tính của lipoprotein
lipase bị giảm. Những người bệnh dạng này thiếu hụt insulin thường chiếm
ưu thế và luôn đi kèm với kháng insulin [5], [39].
Tăng VLDL và TG liên quan đến sự gia tăng các acid béo không este
hóa, các acid béo này nếu không được thu nhận tại các tế bào ngoại biên sẽ lại
được thu nhận tại gan để chuyển thành VLDL - TG.
Chuyển hóa LDL:


16

Ở người tiền ĐTĐ, mặc dù có tăng tổng hợp VLDL nhưng hàm lượng
LDL ít thay đổi do chuyển hóa VLDL thành LDL giảm. Tuy nhiên thành phần
của nó có thay đổi như: tăng triglycerid, tăng tỷ lệ cholesterol/ApoB, tăng tỷ
lệ triglycerid/protein và giảm đường kính. Sự thay đổi này tạo ra những hạt
LDL nhỏ và đặc, có đường kính < 25,5nm [62].
Vai trò trong sinh bệnh học của hình thái bệnh lý này được gắn với mức
TG huyết tương và có tương quan nghịch với kích thước của các hạt LDL.
Thậm chí khi mức TG huyết tương là tương đối thấp, các hạt nhỏ đậm đặc
cũng thường được tìm thấy. LDL có thể được tái cấu trúc thành hạt nhỏ, đậm
đặc hơn bởi lipase gan có thể tăng lên khi glucose máu tăng. Kích thước hạt
LDL có tương quan nghịch với mức độ của thành phần HbA1c [5].
* Chuyển hóa HDL:
Ở người glucose máu cao, hàm lượng HDL thấp, đặc biệt HDL2. Tăng
hàm lượng insulin lúc đói dẫn tới tăng thoái hóa của HDL, giảm HDL-C
huyết tương. Hơn nữa hoạt động của enzym lipoprotein lipase giảm gây giảm
thoái hóa VLDL có thể làm cho HDL-C thấp, bởi HDL3 được tổng hợp từ

thành phần bề mặt của VLDL, dẫn đến giảm nồng độ HDL-C trong huyết
tương [39].
Tăng thoái hóa HDL có thể xảy ra khi tăng TG. Do tăng vận chuyển
TG tới HDL2, hình thành HDL2 giàu TG rất nhạy cảm với sự thoái hóa do
enzym lipase ở gan [42].
Về mặt thành phần, do tăng acid béo tự do và VLDL máu lại làm tăng
hoạt tính của lipase gan, enzym này thuỷ phân TG của LDL, HDL và HDL 3
có khả năng chống xơ vữa động mạch kém (giảm HDL2 có khả năng chống
xơ vữa động mạch). Có sự tương quan nghịch giữa HDL và TG huyết tương.
1.3.4. Hội chứng kháng insulin


17

Kháng insulin là tình trạng giảm đáp ứng sinh học của tế bào, cơ quan,
tổ chức đối với tác động của insulin [5], [37], [46].
1.3.4.2. Kháng insulin và một số vấn đề liên quan
Kháng insulin cùng với chuỗi chuyển hóa của nó gồm tăng glucose
máu, rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết áp… tập hợp thành hội chứng X
hay hội chứng chuyển hóa. Có nhiếu tranh cãi về tính thống nhất của hội
chứng này, nhưng lại đều thừa nhận vai trò của kháng insulin có liên quan
chặt chẽ, thậm chí có vai trò trung tâm trong mối liên quan với các rối loạn
khác trong hội chứng [5], [46], [63].
* Tăng glucose máu
* Tăng insulin máu
* Tăng huyết áp
* Rối loạn chuyển hóa lipid
* Giảm hoạt tính fibrin
Kháng
* Rối

loạn chức năng nội mô
insulin
* Tăng xơ vữa động mạch
Nguy cơ bệnh lý
tim mạch

Sơ đồ 1.1: Kháng insulin và các rối loạn khác
* Kháng Insulin và rối loạn lipid máu
Kháng insulin ở gan và ở ngoại vi là một trong những nguyên nhân gây
rối loạn lipid máu, bởi vì insulin và sự nhạy cảm của insulin liên quan tới
lipoprotein lipase, giảm enzym lipase của gan làm tăng hàm lượng acid béo tự


18

do và tăng tiết VLDL [56], [63]. Kháng insulin gây tăng TG, tăng LDL nhỏ
đậm đặc và giảm HDL.
Có nhiều bằng chứng cho thấy mối liên quan nghịch giữa hàm lượng
insulin huyết tương và hàm lượng HDL-C ở người khỏe mạnh, người béo và
người ĐTĐ [56], [63], [66]. Cả TG và HDL liên quan đến tính nhạy cảm hoặc
kháng của insulin, trong đó TG là một trong những yếu tố quyết định [59],
[60]. Giảm HDL huyết tương được tính bằng tỷ lệ thoái hóa ApoAI/ HDL
vượt quá tỷ lệ tổng hợp ApoAI/ HDL. Cơ chế tế bào chính xác cho sự điều
chỉnh của insulin tới chuyển hóa HDL chưa rõ. Tăng insulin máu và tăng
glucose máu làm tăng tổng hợp cholesterol (+28,6%, p<0,05), nếu chỉ tăng
glucose máu đơn thuần thì không thấy tăng tổng hợp cholesterol [66].
* Kháng insulin và tăng huyết áp
Thận tăng giữ Na+
Hệ thần kinh giao cảm
Biến đổi vận chuyển ion và thành phần tế bào

Tăng hoạt động của yếu tố tăng trưởng

* Chỉ số đánh giá kháng insulin
Tính chỉ số HOMA- IR: (Homeostasis Model Assessment Insulin
Resistance): chỉ số kháng insulin theo phương pháp đánh giá ổn định nội môi
do Matthews và cộng sự đề xuất lần đầu năm 1995. Công thức tính như sau:
HOMA- IR =

Io(µU/mL) × Go (mmol/L)
22,5
Io: Nồng độ isulin máu đo lúc đói
Go: Nồng độ glucse máu đo lúc đói [37].

1.4. Tình hình nghiên cứu rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ, tiền ĐTĐ
Có rất nhiều công trình nghiên cứu về rối loạn lipid máu ở người bình
thường, người ĐTĐ, người tăng huyết áp.


19

Có thể gặp 70 - 90% bệnh nhân ĐTĐ typ2 có RLLP, các thông số bệnh
lý thường thấy là tăng tỷ số TC/ HDL-C, tăng TG, giảm HDL-C.
Đặng Tú Cẩm, Nguyễn Trung Chính, Trần Đức Thọ (1998) nghiên cứu
trên 37 bệnh nhân ĐTĐ tuổi từ 55 - 76 thấy các thành phần lipid máu ở giới
hạn bệnh lý gặp ở đa số bệnh nhân; 94,5% có tăng tỷ lệ TC/HDL-C; 91,8% có
giảm nồng độ HDL-C; 81,82 tăng TG; 29,79% tăng TC [6].
Nguyễn Kim Lương (2001) nghiên cứu RLLP trên bệnh nhân ĐTĐ
typ2 thấy RLLP nổi bật là tăng TG và giảm HDL-C [20].
Tạ Văn Bình và cộng sự (2006) nghiên cứu RLLP ở bệnh nhân lần đầu
tiên phát hiện ĐTĐ cho thấy tỷ lệ RLLP là 65,3%. Tăng TG là 53%, tăng TC là

40%, tăng LDL-C là 42,9%, tăng nonHDL-C là 41,3%, giảm HDL-C là 20%
[3].
Nguyễn Đức Ngọ (2007) nghiên cứu mối liên quan giữa kháng insulin
với béo phì và RLLP cho thấy 58,8% có tăng TG [23].
Phạm Minh - Trần Hữu Dàng (2006) đánh giá tình trạng RLLP ở phụ
nữ mãn kinh cho kết quả tỷ lệ tăng TC là 58,82%, tăng TG là 45,09%, giảm
HDL-C là 5,8% và tăng LDL-C là 37,25% [21].
Trương Quang Phổ (2008) nghiên cứu RLLP trên bệnh nhân ĐTĐ có
THA tỷ lệ RLLP là 62,4% [24].
Nguyễn Thị Thuý Hằng (2010) nghiên cứu RLLP và tình hình kiểm
soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện
Saint paul tỷ lệ RLLP là 86% [13].
Nghiên cứu của Thanh Xuân Anh (2011) nghiên cứu tình trạng RLLP ở
người trưởng thành ở Thái Bình năm 2009 thì tỷ lệ RLLP là 52,9% [1].
Phạm Thị Hồng Hoa (2010), nghiên cứu kết quả kiểm soát một số chỉ
số lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ typ2 được quản lý
và điều trị ngoại trú, tỷ lệ RLLP là 68%[14].


20

Trần Thị Đoàn (2011) nghiên cứu trên 160 bệnh nhân tiền ĐTĐ đến
khám và điều trị tại viện Nội tiết trung ương có 79,4% có RLLP, chủ yếu có 1
hoặc 2 chỉ số bị rối loạn chiếm tỷ lệ 60,6%. Tăng TG là 51,9%, giảm HDL-C
là 40,6%; tăng TC là 21,2%, tăng LDL-C: 22,5%; tăng nonHDL-C là 25%[9].
1.5. Đặc điểm của địa điểm tiến hành nghiên cứu
Chúng tôi chọn Ninh Bình tiến hành nghiên cứu vì là một tỉnh nằm ở cửa
ngõ cực nam miền Bắc và khu vực đồng bằng Bắc Bộ; cách Hà Nội 93 km về
phía Nam. Ninh Bình có khoảng 1 triệu dân với diện tích 1400km 2 (điều tra
dân số 01/04/2009). Ninh Bình có 1 thành phố, 1 thị xã và 6 huyện (147 đơn

vị hành chính cấp xã gồm 125 xã, 15 phường và 7 thị trấn). Nguồn: Niên
giám thông kê Ninh Bình năm 2008.
Với vị trí đặc biệt về giao thông, địa hình và lịch sử văn hóa, Ninh Bình
là tỉnh có tiềm năng du lịch phong phú và đa dạng.Tốc độ đô thị hóa nhanh
chóng, Ninh Bình được ví như một Việt Nam thu nhỏ.
Trong mục tiêu phát triển văn hoá - xã hội giai đoạn 2006-2020, tỉnh
phấn đấu: Đến năm 2015, gần 100% người dân khu vực nông thôn được dùng
nước sạch. Bộ mặt nông thôn mới có tiến bộ căn bản và hệ thống đô thị, đặc
biệt là thành phố, thị xã phát triển ở tầm cao mới, đáp ứng yêu cầu phát triển
của đất nước trong thời kỳ hội nhập và phát triển. Tỉnh phấn đấu đạt chuẩn
quốc gia về phổ cập giáo dục trung học, 100% trường học được kiên cố hoá
và chất lượng giáo dục đào tạo có bước tiến bộ căn bản ngay trong giai đoạn
2010-2015. Nhanh chóng hoàn thiện bệnh viện tuyến tỉnh, nâng cấp bệnh viện
tuyến huyện và trạm y tế xã, đảm bảo phòng bệnh là chính, chữa bệnh là quan
trọng. Phấn đấu đạt trên 11 bác sỹ/1 vạn dân, 40 giường bệnh/1 vạn dân vào
năm 2020. Tăng tỷ lệ lao động qua đào tạo và tỷ lệ lao động công nghiệp,
dịch vụ, giảm tỷ lệ lao động nông nghiệp bằng tỷ lệ cả nước vào năm 2020;


21

phấn đấu cơ bản xoá hộ nghèo (theo tiêu chí năm 2005) và phát triển hài hoà
giữa ba vùng trong tỉnh. lực lượng lao động công nghiệp và du lịch được phát
triển cả về số lượng và chất lượng, đáp ứng yêu cầu sản xuất, kinh doanh. Sự
thay đổi về môi trường sống cùng với sự thay đổi nhanh chóng về lối sống
của người dân Ninh Bình đang là một trong những yếu tố thuận lợi làm tăng
nhanh tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ.

Hình 1.5. Sơ đồ tỉnh Ninh Bình

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu:
Nghiên cứu tiến hành tại 7 phường của Thành phố Ninh Bình và Thị xã
Tam Điệp là Bích Đào, Nam Bình, Ninh Phong, Ninh Sơn, Nam Sơn, Trung
Sơn, Yên Bình


22

2.1.2. Thời gian nghiên cứu: 12 tháng
Từ tháng 7/2013 đến tháng 7/2014.
2.2. Đối tượng nghiên cứu.
2.2.1. Đối tượng lựa chọn
Đối tượng nghiên cứu được lựa chọn là 948 người gồm cả nam và nữ
độ tuổi từ 30 đến 69 tuổi (sinh từ 1/7/1945 đến 1/7/1984), được xác định là
tiền đái tháo đường. Chẩn đoán tiền ĐTĐ theo tiêu chuẩn của ADA năm 2003
khi có ít nhất một trong hai tiêu chuẩn sau:
+ Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu mức glucose huyết tương ở
thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose từ 7,8 mmol/l đến 11,0
mmol/l và glucose huyết tương lúc đói < 5,6mmol/l.
+ Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): nếu lượng glucose huyết tương lúc
đói (sau ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l đến 6,9 mmol/l và lượng glucose huyết tương
ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose dưới 7,8 mmol/l [35].
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Đối tượng mắc các bệnh nội tiết có ảnh hưởng đến rối loạn chuyển hóa
lipid: hội chứng thận hư, suy giáp, basedow, bệnh lý cấp tính khác….
- Phụ nữ có thai.
- Các đối tượng đã được chẩn đoán và điều trị đái tháo đường trước thời

điểm nghiên cứu.
- Đối tượng đang mắc bệnh tâm thần, bệnh ác tính và các bệnh có ảnh
hưởng đến chuyển hóa lipid máu khác như bệnh nhiễm trùng, bệnh lý cấp tính…
- Đang dùng các thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose máu,
lipid máu.
- Đối tượng đã ăn trước khi đến hoặc ăn sau 21 giờ ngày trước khám.
- Đối tượng không đồng ý tham gia nghiên cứu.


23

2.3. Phương pháp nghiên cứu.
* Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu sử dụng phương pháp điều tra mô tả cắt ngang
Những bệnh nhân (BN) có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn vào
nghiên cứu. Quy trình thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống
nhất, bao gồm:

-

Hỏi bệnh.

-

Khám lâm sàng.

-

Xét nghiệm.

2.4. Các kỹ thuật thu thập số liệu
Thời gian thu thập: vào buổi sáng, từ 6-10h sáng, các đối tượng đều
được xét nghiệm máu ít nhất sau ăn là 8 tiếng.
2.4.1. Cách đo chiều cao đứng
- Dụng cụ: Thước đứng Microstoise với độ chính xác 0,1cm.
- Cách đo: BN được đo bỏ mũ, nơ, guốc, dép, đứng thẳng với tư thế
thoải mái, hai chân chụm hình chữ V, gót chân sát mặt sau của thước, mắt
nhìn thẳng về phía trước, 2 tay thả lỏng tự nhiên. Đảm bảo ba điểm cơ sở
chạm vào thước đo là vùng chẩm, mông và gót chân. Kéo Eker gắn sẵn trên
thước đo cho lên quá đầu, hạ dần xuống đến khi chạm đỉnh đầu. Đọc kết quả
và ghi số centimet với một số lẻ.
2.4.2. Cách đo cân nặng
- Dụng cụ: Cân bằng cân điện tử SECA với độ chính xác 0,1 kg. Cân
được kiểm tra và hiệu chỉnh trước khi sử dụng.
- Cách cân: Cân được đặt lên 1 mặt phẳng chắc chắn, điều chỉnh cân về
0. BN cởi bỏ giày, dép, áo khoác đứng giữa bàn cân, bỏ bất cứ vật gì trong túi.


24

BN đứng lên cân, nhìn về phía trước, 2 tay để dọc thân mình, không cử động,
trọng lượng dồn đều cả hai chân. Kết quả cân được ghi theo đơn vị kg chính
xác đến 0,1 kg.
2.4.3. Đo vòng eo
- Dụng cụ: Đo bằng thước dây không co giãn có chia vạch đến hàng mm.
- Cách đo: Đo ở điểm hẹp nhất trong khoảng cạnh dưới bờ sườn và
mào xương chậu. Người đo đứng phía trước BN và để thước ở chỗ hẹp nhất
nằm trong khoảng bờ sườn dưới và mào xương chậu, phải để thước nằm
ngang quanh lưng, nếu không có chỗ hẹp rõ ràng, đo trực tiếp trên da ở điểm

giữa bờ sườn dưới và mào chậu (không đo trên quần áo). BN để 2 tay dọc bên
mình (lòng bàn tay hướng vào trong) và thở ra, lấy số đo chính xác tới 0,1cm.
2.4.4. Cách đo huyết áp
- Dụng cụ: Máy đo huyết áp kế đồng hồ, hiệu ALP K2 ADULT CUFF
do Nhật bản sản xuất. Được kiểm tra và hiệu chỉnh trước khi sử dụng.
- Cách đo: BN được nghỉ ngơi trước khi đo ít nhất 15 phút, nằm ngửa,
nới rộng quần áo, nằm im không cử động, không nói chuyện, cánh tay trái
hoặc phải dang ra một góc khoảng 750, khuỷu, cẳng tay và bàn tay trái ngửa
trên giường, cánh tay trần (hoặc xắn tay áo) đủ để băng cuốn cánh tay nằm ở
trên nếp khuỷu 2 cm. Điều chỉnh để vị trí của cánh tay ở mặt phẳng ngang với
tim. Bật máy đo và ghi kết quả của huyết áp tâm thu, tâm trương. Đo 2 lần
cách nhau 5 phút, lấy giá trị trung bình để xác định trị số huyết áp tâm thu,
huyết áp tâm trương.
2.4.5. Các xét nghiệm sinh hóa.
Đối tượng nghiên cứu ngồi, lấy máu ở khuỷu tay. Thời gian lấy máu lúc
đói (8 - 14 giờ sau khi ăn), ăn từ tối ngày hôm trước, sau đó không ăn gì
thêm, không uống nước giải khát có đường, sáng ngày hôm sau nhịn ăn đến


25

lấy máu trong khoảng từ 6 giờ 30 phút đến 9 giờ 30 phút sáng. Lấy máu làm
xét nghiệm theo một kỹ thuật thống nhất:
- Xét nghiệm TC, TG, HDL-C, LDL-C bằng máy Cobas C311 của hãng
Roche theo phương pháp enzym so màu.
Non HDL-C = Cholesterol TP- ( HDL-C).
- Xét nghiệm insulin máu bằng máy sinh hóa miễn dịch Cobas E411 của
hãng Roche.
2.5. Các tiêu chuẩn đánh giá được sử dụng trong nghiên cứu.
2.5.1. Tiêu chuẩn, phân loại chỉ số khối cơ thể (BMI).

Chỉ số khối cơ thể (BMI - Body Mass Index) được tính theo công thức.
BMI =

Cân nặng (kg)
[Chiều cao (m)] 2

Tiêu chuẩn phân loại thừa cân - béo phì trong nghiên cứu của chúng tôi
dựa vào Khuyến nghị của cơ quan khu vực Tây Thái Bình Dương thuộc Tổ
chức Y tế Thế giới (WPRO) và Hội nghiên cứu béo phì quốc tế phối hợp với
Viện nghiên cứu bệnh đái tháo đường quốc tế (IDI) đề ra tiêu chuẩn phân loại
thừa cân - béo phì dành cho những người trưởng thành châu Á [41].